医疗质量管理和管理工具课件

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1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内 容n1、4.2.5，4.2.5.1，4.2.5.2n2、质量概念n3、医疗质量概念 医疗质量目标n4、医疗质量管理：制度 流程 能力 意愿n5、质量管理基本要求：确立质量方针、制定质量 目标、建立教育体系、建立考核体系、建立质控队伍、建立质控信息n6、医疗质量管理工具：ISO，TQM，精细化，临床 路径（CP），PDCA（4.2.6.1）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）年版）n425 医院职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进

2、的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）年版）n4251 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。n【】1医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培 训与教育。【院部（科教科）【院部（科教科）】2医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理 常用技术工具。【院部（科教科）】【院部（科教科）】n【】符合“”，并医院领导与职能部门能将管理工具运用 于日常质量管理活动，有案例说

3、明。【院部（各职【院部（各职 能科室）】能科室）】n【】符合“”，并对落实情况进行追踪与评价，医院管理 工作有持续改进。【院部（科教科）】【院部（科教科）】资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）年版）n4252 科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。n【】科室质量管理小组人员，接受质量管理培训，具有相 关质量管理技能。【院部（科教科）】【院部（科教科）】n【】符合“”，并应用质量管理技能开展质量管理与改进 活动，有案例说明。【院部（各科室）】【院部（各科室）】n【】符合“”，并科室管理工作有

4、持续改进。【院部【院部（各（各 科室）】科室）】资料仅供参考,不当之处，请联系改正。质质 量量 概概 念念n质量=医疗和服务的优劣程度n 符合性质量（合格的产品质量）n n 适用性质量（适合患者需要）n质量的递进层次 n 满意性质量（以患者为关注焦点）n n 卓越性质量（超越患者的期望）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医医 院院 质质 量量 概概 念念n医院质量n医院质量=技术质量+功能质量=医疗效果+病人满意特异性医学服务-诊断、治疗、护 理、康复、保健、预防 非特异性医学服务-营养卫生、心 里、生活服务资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医医 疗疗 质质 量量 概概 念念n医疗质量医疗

5、质量=医疗效果医疗效果+医疗服务的优劣程度医疗服务的优劣程度n狭义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性。n广义的医疗质量：医疗服务的及时性、有效性、安全性，还强调患者满意度、工作效率、医疗技术、经济效果 （投入/产出比）、医疗连续性、系统性资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理概念医院（疗）质量管理概念n医院（疗）质量管理：为提高患者对医疗技术、医疗服务、医疗效果和医疗价格的满意度而进行的组织和控制活动。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理概念医院（疗）质量管理概念n广义的医院质量管理概念：包括基础质量、环节质量和终末质量，涉及的范围包括医疗技术质量、

6、医疗服务质量和管理质量的全方位、系统化的质量管理。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理概念医院（疗）质量管理概念n广义医院（疗）质量管理的保障措施：1、医院（疗）质量管理是医院管理的最重要内容。2、院长是医院（疗）质量管理的第一责任人。3、建立质量管理体系。4、转变质量管理的意识和观念。5、注重员工质量教育。6、建立数据化的信息平台。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理理念医院（疗）质量管理理念n制度制度：决定质量发展方向n流程流程：决定质量发展效率n能力能力：决定从量变到质变n意愿意愿：决定质量能否发展资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理

7、理念医院（疗）质量管理理念n医院（疗）质量管理效率：执行力能力能力意愿意愿流程流程制度制度执行力执行力资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理基础医院（疗）质量管理基础n确立质量方针n制定质量目标n建立教育体系n建立考核体系n建立质控队伍n建立信息平台资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-ISO9001质量管理体系质量管理体系ISO：international organization standardization（ISO，国际标准化组织）ISO 9001：是是国国际际标标准准化化组组织织专专门门为为包包括括医医院院在在内内的的十十二

8、二种种服服务务行行业业建建立立质质量量管管理理体体系系的的国国际际标标准准，为为医医疗疗质质量量管管理理提提供供了了可可借借签签的的标标准准化化指指导导方方法法和和实实践践经经验验，有有利利于于质质量量控控制制的的标标准准化化和和规规范化。范化。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-ISO9001质量管理体系质量管理体系nISO9001质量管理体系：案例资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-ISO9001质量管理体系质量管理体系nISO9001的八大管理原则n1、以患者为关注焦点n2、领导作用n3、全员参与

9、n4、过程方法n5、管理的系统方法n6、持续改进n7、基于事实的决策方法n8、互利的供方关系资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-ISO9001质量管理体系质量管理体系n案例分析：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-全面质量管理（全面质量管理（TQM）n全面质量管理全面质量管理（Total Quality Management，TQM）全面质量管理全面质量管理(TQM)：TQM的的创创始始人人美美国国的的菲菲根根堡堡姆姆（A.V.Feignbaum）：“为为了了能能够够在在最最经经济济的的水水平平上上并并

10、考考虑虑到到充充分分满满足足用用户户要要求求的的条条件件下下进进行行市市场场研研究究、设设计计、生生产产和和服服务务，把把企企业业的的内内部部各各部部门门的的研研制制质质量量、维维持持质质量量和和提提高高质质量量的的活活动动构构成为一体的一种有效的体系。成为一体的一种有效的体系。”资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-全面质量管理（全面质量管理（TQM）n案例资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-全面质量管理（全面质量管理（TQM）n建立全面质量管理（TQM）体系的6个步骤：n1、分析质量环n2、研究具体的

11、组织结构n3、形成文件体系n4、全员培训n5、质量体系审核n6、质量体系复审资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-全面质量管理（全面质量管理（TQM）n全面质量管理（TQM）中的三全含义三全三全全体员工全体员工全范围全范围全过程资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-全面质量管理（全面质量管理（TQM）n案例分析资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-精细化管理精细化管理n“精细化管理”案例资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工

12、具-精细化管理精细化管理n精细化管理n精心是态度，精细是过程，精品是成绩!n精细化是一种意识、一种观念、一种态度、一种精益求精的文化！n质量文化资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-精细化管理精细化管理n精细化管理的内涵：精、准、细、严资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-精细化管理精细化管理n案例分析资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-临床路径（临床路径（Clinical Pathway，CP）临床路径（Clinical Pathway，CP）临床路径（临床路

13、径（CP）：）：是是在在定定额额预预付付制制度度下下，规规范范单单一一病病种种医医疗疗过过程程，使使其其标标准准化化，减减少少因因医医务务人人员员不不同同导导致致的的个个体体差差异异，有有利利于于过过程程标标准准化化，充充分分利利用用卫卫生生资资源源，使使患患者者获获得得最最佳佳的的医医疗疗护护理理服务。服务。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-临床路径（临床路径（Clinical Pathway，CP）单病种质量管理：单病种质量管理：对对患患者者病病情情进进行行更更科科学学地地评评估估，采采取取更更有有针针对对性性的的措措施施，有有利利于于科科学

14、学、合合理理地地评评价价医医疗疗质质量量。可可用用于于比比较较不不同同医医疗疗单单位的工作质量和效益。位的工作质量和效益。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-临床路径（临床路径（Clinical Pathway，CP）n441 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调机制。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具医院（疗）质量管理工具-临床路径（临床路径（Clinical Pathway，CP）n4411 有临床路径工

15、作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。n【】1有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路 径实施小组并履行相应的职责。（医务科、护理部、各临床科室）（医务科、护理部、各临床科室）2有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。（医（医 务科、护理部、各临床科室）务科、护理部、各临床科室）3将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加 强质量管理的重要内容。（医务科、护理部、各临床科室）（医务科、护理部、各临床科室）4有 指定的部门负责上述工作。【院部（医务科、护理部、）】【院部（医务科、护理部、）】n【】符合

16、“”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明 确，有多部门间和科室间的协调机制。（医务科、护理部、各临（医务科、护理部、各临 床医技科室）床医技科室）n【】符合“”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。【院部【院部（医（医 务科、护理部、）】务科、护理部、）】资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）年版）n426 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三级综合医院评审标准实施细则三级综合医院评审标准实施细则 （2011

17、 年版）年版）n4261 有全员质量与安全教育和培训。n【】1根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计 划。（医务科）（医务科）2开展院、科两级的质量与安全教育和培训，有记 录。【院部（医务科、科教科）】【院部（医务科、科教科）】n【】符合“”，并定期开展形式多样的全员质量与安全教 育和培训。（医务科、科教科）（医务科、科教科）n【】符合“”，并培训效果明显。经过培训，全员牢固树 立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持 续改进质量管理工作，员工能够主动参与。【院【院 部（科教科、各科室）】部（科教科、各科室）】资料仅供参考,不当之处，请联系改正。质质 量量 的的 形形 成成质量冰山现

18、象与三层次结构质量冰山现象与三层次结构质质量量形形成成-深深在在水水下下质质量量表表现现-冰冰山山之之顶顶水面水面冰冰 山山资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医院（疗）质量管理工具-PDCA循环循环 PDCA循环模式作为科学的工作程序，最早由美国的统计学家休哈特提出，1950年由戴明（W.E.Deming）博士在推行全面质量管理工作中进行广泛的应用，被称为戴明环。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA循环循环nPPlan 计划，确定方针和目标，活动计划计划，确定方针和目标，活动计划.nDDo 执行，实地去做，实现计划内容执行，实地去做，实现计划内容.nCCheck 检查，总结执行结果，

19、注重效果，检查，总结执行结果，注重效果，找出问题找出问题.nAAction 行动，对总结结果进行处理，未解行动，对总结结果进行处理，未解 决的进入下一个循环决的进入下一个循环.资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCAPDCA循环循环Plan计划计划 收集资料确定行动计划Do实施实施实施行动计划Check检查检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始从这里开始资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA：简表：简表 程程 序序 项目：项目：XXX 资资 料料 P 计划与标准计划与标准项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、

20、预案、对项目、规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室、人员、职责策、科室、人员、职责【“5W1H”即：为什么制定该措施（即：为什么制定该措施（Why)?达到什么目标达到什么目标（What)?在何处（在何处（Where)？由谁负责完成（？由谁负责完成（Who)?什么时什么时间完成（间完成（When)?如何完成（如何完成（How)?】D 培训培训 实施实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，稿，PPT，签名等），签名等）各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人

21、员执行、实施并记录 C 检检 查查 相关职能科室：每月督查记录相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录科室：自查记录 A 总总 结结 相关职能科室月、季、年总结，反馈意见相关职能科室月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见 持续改进持续改进 相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA循环的步骤循环的步骤nPDCAPDCA循环的循环的4 4个阶段可分为个阶段可分为8 8个步骤个步骤：n第一阶段：计划（第一

22、阶段：计划（P P）。）。nP P即计划，确定问题和目标，以及具体行动步即计划，确定问题和目标，以及具体行动步骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动骤的过程，是为了实现组织目标，对未来行动进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划，进行设计的活动过程，是制定计划、实施计划，以及检查评价计划的工作过程。以及检查评价计划的工作过程。n有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合有计划的工作有利于实现组织目标；有利于合理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控理利用资源，提高管理效率；同时也有利于控制工作等。任何计划都要考虑制工作等。任何计划都要考虑5W1H5W1H。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P

23、DCA循环的步骤循环的步骤n根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖根据计划的作用时间、规模、约束程度和覆盖面，可以将计划分为长期计划面，可以将计划分为长期计划(超过超过5 5年年)、中、中期计划（期计划（2-42-4年）、短期计划（年）、短期计划（1 1年内）；战略年内）；战略性计划和战术性计划；指令性计划和指导性计性计划和战术性计划；指令性计划和指导性计划；整体计划和局部计划等。划；整体计划和局部计划等。n计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准计划工作的现在方法有滚动计划法、标杆瞄准法等法等资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA循环的步骤循环的步骤n计划（计划（P P）阶段又可以具

24、体分为）阶段又可以具体分为4 4个步骤个步骤n （列问题、找原因、定目标、定方案）（列问题、找原因、定目标、定方案）n1 1）分析形势（问题、原因）分析形势（问题、原因）：分析形势时要考虑社会需：分析形势时要考虑社会需要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。要或服务对象的需求，考虑组织内部的实力和资源情况。可以进行可以进行SWOTSWOT分析：分析：nS S（strengthstrength）：）：组织内部的优势；组织内部的优势；nW W（weaknessweakness）：）：组织内部的劣势；组织内部的劣势；nO O（opportunitiesopportunities）：来源于组

25、织外部可能存在的机遇；）：来源于组织外部可能存在的机遇；nT T（threatsthreats）：）：来源于组织外部可能的威胁或不利来源于组织外部可能的威胁或不利 影响影响。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA循环的步骤循环的步骤|2 2）设定目标）设定目标：目标的表达应该是：目标的表达应该是“时间时间+要求要求+指标指标”。设。设立目标是应满足的条件，可以用立目标是应满足的条件，可以用SMARTSMART黄金原则黄金原则体现。体现。|S(specificS(specific)-)-明确性：具体标准，不能含糊和笼统。明确性：具体标准，不能含糊和笼统。|M(measurableM(mea

26、surable)-)-衡量性，可度量。衡量性，可度量。|A A（acceptableacceptable）-可接受性：目标是要能够被执行人可接受性：目标是要能够被执行人 所接受。所接受。|R R（realisticrealistic）-实际性：指在现实条件下是否可行、实际性：指在现实条件下是否可行、可操作。可操作。|T T（timedtimed）-时限性：完成目标的时间限制。时限性：完成目标的时间限制。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA循环的步骤循环的步骤n3 3）评估资源。）评估资源。n4 4）拟定被选方案，比较方案，选定计划方）拟定被选方案，比较方案，选定计划方 案，制定辅助计划

27、。编制预算，用预算的方案，制定辅助计划。编制预算，用预算的方 式使计划数字化。式使计划数字化。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n第二阶段：实施（第二阶段：实施（D D）n5 5）实施（）实施（D D阶段）：阶段）：按照制定的计划措按照制定的计划措施认真执行。施认真执行。PDCA循环的步骤循环的步骤资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA循环的步骤循环的步骤n第三阶段：检查（第三阶段：检查（C C）。）。n6 6）检查效果（）检查效果（C C阶段）：阶段）：根据计划的要求，根据计划的要求，检查实际执行的情况及结果，评估执行是否检查实际执行的情况及结果，评估执行是否严格及结果是否符合预期目

28、标。严格及结果是否符合预期目标。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA循环的步骤循环的步骤n第四阶段：处理（第四阶段：处理（A)A)。n7 7）制定巩固措施及总结和下一步打算（）制定巩固措施及总结和下一步打算（A A阶段阶段）：根据检查结果进行成效分析和评价，总结成：根据检查结果进行成效分析和评价，总结成功经验，反思失败教训。功经验，反思失败教训。n8 8）总结和下一步打算（）总结和下一步打算（A A阶段阶段）：）：（介于两（介于两循环之间）：循环之间）：提出这一循环中存在的问题，让提出这一循环中存在的问题，让其转入下一循环去解决。将本结果作为下一个其转入下一循环去解决。将本结果作为下一

29、个循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制循环的基本数据和资料，形成一定的标准、制度或规定，指导今后的工作。度或规定，指导今后的工作。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。医疗质量管理方法：医疗质量管理方法：PDCA PDCA循环八个步骤循环八个步骤检 查实 施计划对策 巩固成果处理遗留问题找问题找原因确定目标PDCA资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA循环的特点循环的特点 1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环P PD DA AC CP PA AD DC CP PA AC CD D资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA循环的特点循环的特点 2、PDCA循环是爬楼梯上升式

30、的循环，每转动一 周，质量就提高一步原有水平新的水平P PA AD DC CP PA AC C D D资料仅供参考,不当之处，请联系改正。原有水平改进 新目标新目标不断改进APDCAPCDACPD资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PLAN PLAN（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）（列问题、找原因、定目标、定计划）1.分析现状，找出存在的质量问题分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题确认问题1.2 收集和组织数据收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法设定目标和测量方法2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素分析产生质

31、量问题的各种原因或影响因素3.找出影响质量的主要因素找出影响质量的主要因素4.制定措施，提出行动计划制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法寻找可能的解决方法4.2 测试并选择测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源提出行动计划和相应的资源8个步骤DODO5.实施行动计划实施行动计划CHECKCHECK6.检查、评估结果（分析数据）检查、评估结果（分析数据）ACTIONACTION7.标准化（巩固）和进一步推广标准化（巩固）和进一步推广8.在下一个改进机会中重新使用在下一个改进机会中重新使用PDCA循环循环 PDCA小结小结资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA与质量持续改进

32、（与质量持续改进（CQI）n质量持续改进（质量持续改进（continuous quality improvement，CQI）nCQI采用采用FOCUS-PDCA相结合的方法。相结合的方法。即通过即通过FOCUS（F：发现问题；：发现问题；O：成立：成立CQI小组；小组；C：明确现行流程和规范；：明确现行流程和规范；U：问题的根本原因分析；：问题的根本原因分析；S：选择流程改：选择流程改进的方案进的方案）来立项。）来立项。n利用利用PDCA（计划、实施、检查、处理）（计划、实施、检查、处理）的工作模式来实现质量不断创新。的工作模式来实现质量不断创新。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。F-发现

33、问题发现问题 O-成立改进小组成立改进小组 C-明确现行流程和规范明确现行流程和规范 U-出现问题的根本原因分析出现问题的根本原因分析 S-选择可改进的流程选择可改进的流程 P计计计计划划划划D D实实实实施施施施C C检检检检查查查查A处处处处理理理理资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“F”阶段阶段 发现问题发现问题Find a process to improve n选择有待改进的问题n高风险、高频率、易出问题n确定CQI是解决该问题的最佳途径n定义问题的范畴资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“F”阶段阶段 发现问题发现问题Find a process to improve n领导层指

34、定的重要领域 XX年医院改进目标：降低门诊病人均次费用n内/外部顾客的抱怨 “CT预约排队时间太长了！”n不良事件或近似错误 严重不良事件资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“F”阶段阶段 发现问题发现问题Find a process to improven监控指标的不良趋势 某病区某年满意度调查的趋势图某病区某年满意度调查的趋势图 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“O”阶段阶段 成立成立CQI小组小组Organize a team that knows the processn确定确定CQI小组组长小组组长n从医院的不同层面恰当地选择小组成员从医院的不同层面恰当地选择小组成员n必要时确定

35、一位协调员指导小组工作必要时确定一位协调员指导小组工作nCQI小组成员达成一致的改进目标小组成员达成一致的改进目标 610人资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“O”阶段阶段 成立成立CQI小组小组Organize a team that knows the processnCQI小组是临时性组织资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“C”阶段阶段 明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的明确现行流程和规范；查找最新知识和有用的信息信息 Clarify the current knowledge of the process n画出流程图画出流程图n识别该流程所涉及的人员、制度、方法、识别该流程

36、所涉及的人员、制度、方法、环境等信息环境等信息n找出关键质量特性（找出关键质量特性（KQC,Key Quality Characteristics）n建立流程监控指标并收集数据建立流程监控指标并收集数据资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“U”阶段阶段 问题的根本原因分析问题的根本原因分析Understand the causes of process variation n使用鱼骨图、排列图、散点图、控制图等工具分析数据n深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Analyze环境环境事项事项设备设备人员人员患者安全患者安全规定规定药材药材业务人员素质业务人

37、员素质手术手术麻醉麻醉患者人数患者人数患者病情患者病情人员责任心人员责任心患者年龄患者年龄血液制品血液制品业务业务人员数量人员数量 危急值危急值信息设备信息设备治疗设备治疗设备检查设备检查设备医疗耗材医疗耗材病房病房 病床病床相关药物相关药物鱼骨图鱼骨图安全教育安全教育 操作常规操作常规 规章制度规章制度安全流程安全流程安全计划安全计划安全目标安全目标等候区等候区监护人、陪人监护人、陪人 身份身份 沟通沟通 手卫生手卫生管理人员管理人员资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“S”阶段阶段 选择流程改进的方案选择流程改进的方案Select the process improvementn运用头脑风

38、暴法寻找所有可能的改进方案n分析后确定最佳改进方案n对达到目标的贡献最大，而花费和困难又较少n与医院宗旨相一致n一些措施可能需要获得批准后才能执行资料仅供参考,不当之处，请联系改正。方案1方案2方案3方案4关键问题资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“P”阶段阶段 计划阶段计划阶段Plan the improvement and continued data collectionn制定行动计划和资料收集与分析计划，制定行动计划和资料收集与分析计划，明确：明确：n谁在什么时间内完成哪些任务谁在什么时间内完成哪些任务n实施过程如何控制实施过程如何控制n实施多长时间实施多长时间n在改进过程的哪些环节

39、实施测量在改进过程的哪些环节实施测量n数据如何收集数据如何收集资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“D”阶段阶段 实施阶段实施阶段Do the improvement,data collection,and analysisn实施改进措施实施改进措施n收集数据收集数据资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“C”阶段阶段 检查阶段检查阶段Check and study the resultsn检验数据收集是否充分准确检验数据收集是否充分准确n比较预期目标与实际结果的差别比较预期目标与实际结果的差别n得出结论得出结论n保持对流程的改变保持对流程的改变n放弃改变放弃改变n进一步研究后定论进一步研究后定

40、论资料仅供参考,不当之处，请联系改正。“A”阶段阶段 处理阶段处理阶段Act to hold the gain and to continue to improve process资料仅供参考,不当之处，请联系改正。总总 结结计划（计划（P）是写你要做的）是写你要做的 执行（执行（D）是做你所写的）是做你所写的 检查（检查（C）是看你所做的）是看你所做的 处理（处理（A）是指导你下一步该怎么做）是指导你下一步该怎么做使用使用 PDCA 循环的方法进行质量管理与循环的方法进行质量管理与控制控制,形成质量管理的良性循环体系形成质量管理的良性循环体系,可使质量得到持续改进。可使质量得到持续改进。资料

41、仅供参考,不当之处，请联系改正。质量管理的常用方法与具体工具资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA循环的运用实例循环的运用实例 PDCA循环的运用实例循环的运用实例资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA举例举例1:n危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持续改进持续改进资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3.2.33.2.3接接获非非书面面的的患患者者“危危急急值”或或其其他他重重要要的的检查（验）结果果时，接接获者者必必须规范范、完完整整、准准确确地地记录患患者者识别信信息息、检查（验）结果和果和报告者的信息，复述确告者的信息，复述确认无无误后方可提供医后方可提供医师使用。使用

42、。3.2.3.13.2.3.1有有 危危 急急值 报 告告制制 度度 与与处 置置 流流程。程。【C】1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【B】符合“C”，并1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。2.信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【A】符合

43、“B”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA举例举例1:危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持持 续改进续改进 检验科危急值管理制度如下：检验科危急值管理制度如下：检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器检验科在发现出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验危急值结果登记本上详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验检验日期、患者姓

44、名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（电话、联系时间（minmin）、报告人、备注等项目。）、报告人、备注等项目。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA举例举例1:危机值管理的危机值管理的PDCAPDCA持持 续改进续改进临床科室危急值管理制度如下：临床科室危急值管理制度如下：临床科室由医院统一制定危急值登记本，临床科室由医院统一制定危急值登记本，登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、登记内容包括检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、检验科报告科室床号、检验项目、检验结果、检验科

45、报告人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签人名字，接电话人员签名及时间，报告医师签名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不名及时间，处理方法，效果评估等。医务科不定期组织医院质量管理小组成员进行检查。定期组织医院质量管理小组成员进行检查。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。n某院2009年9月份制定了危机值管理的相关规定及流程.在执行了近一年中,发现还存在危机值管理执行不到位的情况,比如存在检验危机值未能及时处理的情况而造成病人家属的投诉及纠纷(发现问题).(经统计,漏报率在3%左右.)PDCA举例举例1:危机值管理的危机值管理的PDCA持续持续 改进改进资料仅供参考,不当之处，请联系改正。

46、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P-plann分析问题产生的原因分析问题产生的原因流程不合理流程不合理?制度不完善制度不完善?制度执行不到位制度执行不到位?召集检验科，临床科室主任、三级医师以召集检验科，临床科室主任、三级医师以 及护士长等人员召开会议，讨论问题产生及护士长等人员召开会议，讨论问题产生 的原因，并作好记录的原因，并作好记录(头脑风暴法头脑风暴法)。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P-plan：分析分析危机值管理不到位的原因危机值管理不到位的原因n列出所有的原因列出所有的原因:1.人员紧张人员紧张(3)2.工作量大工作量大(2)3.电脑速度慢电脑速度慢(1)4.设备陈旧设

47、备陈旧,处理速度慢处理速度慢(3)5.临床医师未引起足够的重视临床医师未引起足够的重视(8)6.流程存在缺陷流程存在缺陷(5)7.检验科与临床科室之间缺少沟通检验科与临床科室之间缺少沟通(9)资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P-plan：因果图：因果图资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P-plan：柏拉图：柏拉图资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P-plan：根据所分析的原因制定：根据所分析的原因制定整改的目标和计划整改的目标和计划n目标目标:制定更加合理优化的检验科危机值管理流制定更加合理优化的检验科危机值管理流程程,加强危机值管理的落实加强危机值管理的落实,减少检验科危机值减少检验

48、科危机值管理的环节漏洞，漏报率控制在管理的环节漏洞，漏报率控制在0.05%，减，减少医疗差错的发生。少医疗差错的发生。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P-plan:计计 划划n针对前述的三个最主要可控制因素制定:1、检验科与临床科室之间缺少沟通解决办法:每一个月召开临床科室与检验科之间的碰头会,就加强危机值管理进行协商,解决落实碰到的困难,作好会议记录(原始资料的积累)2、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P-plan:计计 划划 n临床医师未引起足够的重视 医教科组织临床危机值相关知识的培训，并进行考核，将危机值管理纳入医院综合目标责任制管理，严格落实，如果由于未严格按照危机值管理执行

49、而造成医疗纠纷的，严肃处理。（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累积）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P-plan:计划计划n流程存在缺陷流程存在缺陷 设计更合理优化的流设计更合理优化的流程，比如在原有流程程，比如在原有流程的基础上引进电脑强的基础上引进电脑强制报告程序，如果检制报告程序，如果检验科危机值发出电脑验科危机值发出电脑警示后，科室内电脑警示后，科室内电脑不能再进行其他操作，不能再进行其他操作，只能处理完危机值后只能处理完危机值后才能进行其它操作。才能进行其它操作。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P-plan:计划书计划书时间时间2012.09-2012.09-

50、2012.102012.102012.10-2012.10-2012.112012.112012.11-2012.11-2012.122012.122013.1-2013.1-2013.22013.2 P-Plan P-Plan 发现问题发现问题，分析，分析问题问题，制定目，制定目标标，计计划，划，设计设计流程流程 D-Do D-Do医医护护培培训训危机危机值值考核考核检验检验科与科与临临床科室床科室定期沟通定期沟通 C-Check C-Check 设计设计表表单单，进进行行危机危机值检查值检查，督促工作督促工作 A-Action A-Action效果效果评评价，根据价，根据效果将流程效果将流

51、程标标准化准化推广，危机推广，危机值值管理管理制度的制度的补补充。充。遗遗留留问题问题放在下一个放在下一个PDCAPDCA循循环环解决解决资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D-do：执行：执行n按计划书执行。按计划书执行。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。C-checkn检查的目的就是严格落实危机值相关管检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。将问题进行汇总。以便进行效果评价。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。C-check：医院危机值检查表单名称项目分值制度知晓情况1.危机值流程的知晓程度（

52、10分）2.危机值内危机值的含义（10分）登记本情况1.对照病例检查结果，查登记本登记情况缺一项扣10分。2查检验科与临床科室危机值登记本是否一致，如有遗漏扣10分。现场考核1.现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不知晓，或操作错误的扣20分2.考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分。效果 评估1.科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织的扣10分2.如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。安目标责任制处理。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。A-action（总结、固定、改进）（总结、固定、改进）n总结经验：总结经验：n比

53、如经过以上的整改，我院危机值的管比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至并且使得危机值漏报率降至0.05%以下以下甚至接近甚至接近0。就达到了预期的效果。结。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：果可以通过图示表示，如下：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA循环循环n遗留的问题进入下一个遗留的问题进入下一个PDCA循循环中去解决。环中去解决。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCAPDCA举例举例2 2：降低褥疮发病率降低褥疮发病率 某医院加强护理质量

54、管理某医院加强护理质量管理 降低褥疮发病率降低褥疮发病率 (PDCA(PDCA循环）循环）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA举例举例2：降低褥疮发病率降低褥疮发病率nP：分析：分析操作操作存在的问题存在的问题n 1、皮肤受压时间过久，大于、皮肤受压时间过久，大于2h。n 2 2、患者被褥潮湿、有渣屑，小便后未及、患者被褥潮湿、有渣屑，小便后未及 时更换。时更换。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P：分析：分析操作操作存在的问题存在的问题 3 3、护理操作方法粗暴，操作过程有推、拉、护理操作方法粗暴，操作过程有推、拉、拖等动作，轻重不一；按摩时未紧贴皮拖等动作，轻重不一；按摩时未紧贴

55、皮 肤，压力轻重不一，未做到环形按摩。肤，压力轻重不一，未做到环形按摩。4、年老体弱，久病卧床，高度水肿，恶病质、年老体弱，久病卧床，高度水肿，恶病质 等患者局部皮肤营养障碍。等患者局部皮肤营养障碍。PDCA举例举例2：降低褥疮发病率降低褥疮发病率资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P：分析：分析操作操作存在的问题存在的问题5 5、石膏、夹板使用长短不当，经磨擦致局部、石膏、夹板使用长短不当，经磨擦致局部 皮肤损伤。皮肤损伤。6 6、其他：气圈、气垫应用方法不当，如：充、其他：气圈、气垫应用方法不当，如：充 气不均，表面粗糙，放置错位。气不均，表面粗糙，放置错位。PDCA举例举例2：降低褥疮发

56、病率降低褥疮发病率资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P P：原因分析原因分析1 1、护士、护士：（1 1）责任心差，怕脏、怕累，交接班不）责任心差，怕脏、怕累，交接班不 清，工作不主动。清，工作不主动。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（2 2）未定时翻身，患者局部受压时间过久，）未定时翻身，患者局部受压时间过久，延长翻身时间。延长翻身时间。（3 3）素质较差，态度差，不耐心解释病情，个）素质较差，态度差，不耐心解释病情，个 别护士技术水平差，理论知识欠缺。别护士技术水平差，理论知识欠缺。P：原因分析：原因分析资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2、患者：、患者：营养障碍，消瘦，恶病质，年

57、营养障碍，消瘦，恶病质，年 老体弱，长期高热，水肿。老体弱，长期高热，水肿。3、管理：、管理：制度不严，人员配备不及时，制度不严，人员配备不及时，管理松懈。管理松懈。P:原因分析原因分析资料仅供参考,不当之处，请联系改正。P:制定褥疮护理计划制定褥疮护理计划 制定褥疮护理计划。制定褥疮护理计划。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。按褥疮护理计划，建立翻身记录卡，按褥疮护理计划，建立翻身记录卡，每周有病房护士长组织护理人员学习道每周有病房护士长组织护理人员学习道德思想、业务理论知识。德思想、业务理论知识。D:执行管理计划、措施执行管理计划、措施资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D:执行管理计划

58、、措施执行管理计划、措施 病房护士长每日参加护理床头交接班，病房护士长每日参加护理床头交接班，了解掌握皮肤护理制度实施了效果，并了解掌握皮肤护理制度实施了效果，并及时反馈信息。及时反馈信息。定期进行业务技术训练和理论考核定期进行业务技术训练和理论考核（每月（每月1 1次），稳步提高业务技术水平。次），稳步提高业务技术水平。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。D:执行管理计划、措施执行管理计划、措施n加强医德医风建设，提高整体服务素质。加强医德医风建设，提高整体服务素质。n严格经济考核管理制度，工效挂钩，奖罚严格经济考核管理制度，工效挂钩，奖罚 分明。分明。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。C

59、:检查、评估检查、评估n按规定对执行计划的情况、效果进行检查和评估。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。Action Action：1 1、褥疮发生率降低情况、褥疮发生率降低情况 2 2、肯定有效方面、肯定有效方面 3 3、去除无效方面、去除无效方面 4 4、改进不足方面、改进不足方面 A：总结、固定、改进：总结、固定、改进资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA举例举例3 “确立查对制度，识别患者身份确立查对制度，识别患者身份”程程 序序 项目：确立项目：确立 查对制查对制度，识别患者身份度，识别患者身份 资资 料料 P 计划与标准计划与标准就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份

60、标识，就诊患者施行统一标识的制度，门诊及住院患者身份标识，重点部门患者使用重点部门患者使用“腕带腕带”等标识患者身份，严格执行等标识患者身份，严格执行“查查对制度对制度”、“转科交接登记制度转科交接登记制度”及有创操作和介入诊疗告及有创操作和介入诊疗告知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。知工作，正确的方法、程序、流程，相关人员职责等。D 培训培训 实施实施科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，科教科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，讲稿，PPT，签名等），签名等）各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务

61、人员执行、实施并记录 C 检检 查查 医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）医务科、护理部、门诊部每月督查记录（尤其是重点部门）科室：自查记录科室：自查记录 A 总总 结结 医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见医务科、护理部医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见 改改 进进 医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）医务科、护理部：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）科室：整改措施（奖惩、再培训）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA举例举例4.1 执行手卫生规范，落实医院感染控制的

62、基本要求执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 程程 序序 项目：手卫生规范项目：手卫生规范 资资 料料 P 计划与标准计划与标准标准标准:卫生部医务人员手卫生规范；手清洁、手消毒、外科洗手操卫生部医务人员手卫生规范；手清洁、手消毒、外科洗手操作规程作规程,百色市人民医院医护人员手部清洗消毒规定百色市人民医院医护人员手部清洗消毒规定(2009年年12月月25日修订日修订)；意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员；意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合会职责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设

63、备符合要求；提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均要求；提高洗手依从性的办法；洗手依从性及正确性均95%D 培训培训 实施实施医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文字资料，讲稿，字资料，讲稿，PPT，签名等），签名等）各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C 检检 查查 医院感染管理科：手卫生每月督查记录医院感染管理科：手卫生每月督查记录各科室：手卫生自查记录各科室：手卫生自查记录记录洗手依从性及洗手正确率记录洗手依从性及洗手正确率 A

64、总总 结结 医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见 持续改进持续改进 医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA举例举例4.2 执行手卫生规范执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求（落实医院感染控制的基本要求（下一个下一个PDCA循环循环）程程 序序 项目：手卫生规范项目：手卫生规范 资资 料料 P 计划与标准计划与标

65、准标准标准:卫生部医务人员手卫生规范；手清洁、手消毒、外科洗手操卫生部医务人员手卫生规范；手清洁、手消毒、外科洗手操作规程作规程,百色市人民医院医护人员手部清洗消毒规定百色市人民医院医护人员手部清洗消毒规定(2009年年12月月25日修订日修订)；意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员；意外事件预案及处理程序；宣传图片；医院感染管理委员会职责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合会职责；感染管理科人员职责；各科医务人员职责；洗手设施设备符合要求；要求；提高洗手依从性及提高洗手依从性及正确性正确性的办法；的办法；洗手依从性及正确性均洗手依从性及正确性均95%D 培训

66、培训 实施实施医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文医院感染管理科、科教科：培训计划、培训内容、培训照片、记录（文字资料，讲稿，字资料，讲稿，PPT，签名等），签名等）各科室：培训记录各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录 C 检检 查查 医院感染管理科：手卫生每月督查记录医院感染管理科：手卫生每月督查记录 加强督查洗手依从性及正确性加强督查洗手依从性及正确性各科室：手卫生自查记录各科室：手卫生自查记录记录洗手依从性及洗手正确率记录洗手依从性及洗手正确率 A 总总 结结 医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见医院感染管理科：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见各科室：手卫生月、季、年总结，反馈意见 持续改进持续改进 医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）医院感染管理科：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）各科室：整改措施（奖惩、再培训）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA举例举例5n案例资料仅供参考,不当之处，请联系改正。PDCA举例举例5n案