呕血、便血、腹痛、黄疸PPT课件

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1、消 化 道 症 状 学 消 化 道 症 状 学 教 学 目 的 ： 重 点 讲 授 呕 血 、 便 血 、 腹 痛 、 黄 疸 的 临 床 表 现 ，强 调 症 状 分 析 对 诊 断 疾 病 的 重 要 性 。 教 学 要 求 1： 掌 握 呕 血 与 便 血 的 临 床 表 现 及 意 义 、 伴 随 症 状 ； 熟 悉 呕 血 、 便 血 的 原 因 ； 熟 悉 呕 血 出 血 量 与 活 动 性 判 断 。 消 化 道 出 血（ gasteointestinal hemorrhage） 定 义 ： 消 化 道 出 血 （ 除 外 口 腔 的 消 化 道 ， 即 食 管到 肛 门 ） 主

2、 要 表 现 为 呕 血 和 /或 便 血 。 可 分 为 : 1、 上 消 化 道 出 血 指 屈 氏 （ Treitz） 韧 带 以 上 的 消 化 道 ， 包 括 食 管 、胃 、 十 二 指 肠 及 肝 、 胰 腺 、 胆 道 等 病 变 引 起 的 出血 ， 包 括 胃 肠 吻 合 术 后 的 空 肠 病 变 出 血 ， 排 除 口腔 、 鼻 、 咽 喉 部 出 血 和 咯 血 。 2、 下 消 化 道 出 血 指 屈 氏 韧 带 以 下 的 消 化 道 病 变 引 起 的 出 血 。 呕 血 (Hematemesis)定 义 ： 是 上 消 化 道 疾 病 （ 指 屈 氏 韧 带

3、以 上 的 消 化 器 官 ，包 括 食 管 、 胃 、 十 二 指 肠 、 肝 、 胆 、 胰 疾 病 ） 或 全身 性 疾 病 所 致 的 急 性 上 消 化 道 出 血 ， 血 液 经 口 腔 呕出 。 病 因 1、 食 管 疾 病 ： 食 道 静 脉 曲 张 破 裂 、 炎 症 、 肿 瘤 、 溃 疡 、外 伤 。 2、 胃 十 二 指 肠 疾 病 ： 消 化 性 溃 疡 、 急 性 胃 粘 膜 病 变 、胃 炎 、 胃 癌 。 3、 肝 脏 疾 病 ： 肝 硬 化 门 脉 高 压 所 致 的 食道 下 段 、 胃 底 静 脉 曲 张 破 裂 出 血 。4、 胆 道 、 胰 腺 疾 病

4、 ： 胆 总 管 壶 腹 部 肿 瘤 、胆 道 寄 生 虫 、 急 性 胰 腺 炎 、 胰 腺 癌 。5、 全 身 性 疾 病 ： 血 液 病 ， 流 行 性 出 血 热 ，钩 体 病 ， 结 缔 组 织 病 ， 尿 毒 症 ， 等 。 胃 溃 疡 食 管 静 脉 曲 张 胃 癌 1、 呕 血 与 黑 便2、 失 血 性 周 围 循 环 衰 竭 ： 心 悸 、 出 冷 汗 ， 脉 搏 快 而 弱 ， 血压 下 降 。3、 出 血 量 的 估 计 ： u出 血 量 占 循 环 血 容 量 10 以 下 时 ， 患 者 无 明 显 的 临 床 表 现 ；u出 血 量 占 循 环 血 容 量 10

5、20 时 ， 可 用 头 晕 、 无 力 等 症 状 ， 多无 血 压 和 脉 搏 等 变 化 ；u出 血 量 达 循 环 血 容 量 20 以 上 时 ， 则 有 心 悸 、 冷 汗 ， 心 率 、 脉 搏增 快 等 急 性 失 血 症 状 ；u若 出 血 量 达 循 环 血 容 量 30 以 上 时 ， 则 有 神 志 不 清 、 面 色 苍 白 、心 率 加 快 、 脉 搏 细 弱 、 血 压 下 降 、 呼 吸 急 促 等 急 性 周 围 循 环 衰 竭的 表 现 。 临 床 表 现 伴 随 症 状 1 上 腹 痛 中 青 年 人 ， 慢 性 反 复 发 作 的 上 腹 痛 ， 具 有

6、 一 定 周 期 性 与 节 律 性 ， 多 为消 化 性 溃 疡 ； 中 老 年 人 ， 慢 性 上 腹 痛 ， 疼 痛 无 明 显 规 律 性 并 伴 有 厌 食 、 消 瘦 或 贫 血者 ， 应 警 惕 胃 癌 。 2 肝 脾 肿 大 脾 肿 大 ， 皮 肤 有 蜘 蛛 痣 、 肝 掌 、 腹 壁 静 脉 曲 张 或 有 腹 水 ， 化 验 有 肝 功能 障 碍 ， 提 示 肝 硬 化 门 脉 高 压 ； 肝 区 疼 痛 、 肝 大 、 质 地 坚 硬 、 表 面 凹 凸 不 平 或 有 结 节 ， 血 AFP阳 性 者多 为 肝 癌 。 3 黄 疸 黄 疸 、 寒 战 、 发 热 伴

7、右 上 腹 绞 痛 而 呕 血 者 ， 可 能 由 胆 道 疾 病 所 引 起 ； 黄 疸 、 发 热 及 全 身 皮 肤 黏 膜 有 出 血 倾 向 者 ， 见 于 某 些 感 染 性 疾 病 ， 如败 血 症 及 钩 端 螺 旋 体 病 等 。 4 皮 肤 黏 膜 出 血 常 与 血 液 疾 病 及 凝 血 功 能 障 碍 性 疾 病 有 关 。 5 头 晕 、 黑 朦 、 口 渴 、 冷 汗 提 示 血 容 量 不 足 。 伴 有 肠 鸣 、 黑 便 者 ，提 示 有 活 动 性 出 血 。 6 其 他 ： 近 期 有 服 用 非 甾 体 类 抗 炎 药 物 史 、 酗 酒 史 、 大

8、面 积 烧 伤 、颅 脑 手 术 、 脑 血 管 疾 病 和 严 重 外 伤 伴 呕 血 者 ， 应 考 虑 急 性 胃 黏 膜 病 变 。 在 剧 烈 呕 吐 后 继 而 呕 血 ， 应 注 意 食 管 贲 门 黏 膜 撕 裂 。 *呕 血 问 诊 要 点 1、 确 定 是 否 为 呕 血 ： 排 除 鼻 、 咽 、 口 腔 等 部 位 出 血 、 食 物 与 药 物 (服用 铁 剂 或 食 入 动 物 血 )。2、 呕 血 的 诱 因 ： 饮 酒 、 饮 食 不 节3、 呕 血 的 颜 色 ： 推 测 出 血 的 部 位 、 速 度 。4、 患 者 的 一 般 情 况 （ 神 志 、 面

9、色 、 口 渴 、 心 悸 、 出 汗 、 头 晕 、 黑 曚 ） ：出 血 量 的 判 断5、 伴 随 症 状6、 既 往 有 无 消 化 系 统 病 史 呕 血 与 咯 血 鉴 别 思 考 题 1、 呕 血 与 咯 血 怎 样 相 鉴 别 ？ 2、 呕 血 的 特 点 和 临 床 意 义 ？ 下 消 化 道 出 血便 血 Hematochezia定 义 ： 消 化 道 出 血 ， 血液 由 肛 门 排 出 。 病 因 及 临 床 表 现便 血 一 般 分 为 鲜 血 便 、 柏 油 样 便 、 隐 血 便 三 类 。 、 鲜 血 便 ： 病 因 ： 结 肠 癌 、 结 肠 息 肉 、 溃

10、疡 性 结 肠 炎 、 痢 疾 、伤 寒 、 副 伤 寒 、 血 友 病 等 。u 便 后 滴 血 -痔 疮 、 肛 裂 、 直 肠 肿 瘤 。 色 鲜 红 ，不 与 大 便 混 合 、 附 着 于 大 便 表 面u 结 肠 炎 症 -血 便 、 粘 液 脓 血 便u 结 直 肠 癌 -也 可 排 出 脓 血 或 粘 液 血 便u 小 肠 病 变 -水 样 血 便u 右 半 结 肠 癌 -暗 红 色 与 粪 便 相 混 、 柏 油 样 便 ： 上 消 化 道 或 小 肠 出 血 并 在 肠 内停 留 时 间 较 长 ， 红 细 胞 破 坏 后 ， 血 红 蛋 白 在 肠 内与 硫 化 物 结

11、合 成 硫 化 亚 铁 ， 使 粪 便 呈 黑 色 ， 由 于附 有 粘 液 而 发 亮 。 称 为 柏 油 样 便 (Tarry stool)。 原 因 ： 上 消 化 道 出 血 常 见 。 下 消 化 道 出 血 (主 要是 小 肠 )血 液 在 肠 内 停 留 长 ， 亦 可 产 生 柏 油 样 便 。 、 隐 血 便 ： 消 化 道 出 血 量 少 ， 每 日 在 5-10ml以 内 的 ， 不 引 起 大 便 颜 色 改 变 ， 只 有 靠隐 血 试 验 才 能 检 出 ， 称 为 隐 血 便 。 消 化 性 溃 疡 活 动 期 隐 血 试 验 阳 性 ， 缓 解 期 隐血 试 验

12、 阴 性 ， 消 化 道 肿 瘤 持 续 性 阳 性 。 伴 随 症 状 1 腹 痛 慢 性 反 复 上 腹 痛 ， 且 呈 周 期 性 与 节 律 性 ， 出 血 后 疼 痛 减 轻 ，见 于 消 化 性 溃 疡 ； 上 腹 绞 痛 或 有 黄 疸 伴 便 血 者 ， 应 考 虑 胆 道 出 血 ； 腹 痛 时 排 血 便 或 脓 血 便 ， 便 后 腹 痛 减 轻 ， 见 于 细 菌 性 痢 疾 、阿 米 巴 痢 疾 或 溃 疡 性 结 肠 炎 ； 腹 痛 伴 便 血 还 见 于 急 性 出 血 性 坏 死 性 肠 炎 、 肠 套 叠 、 肠 系膜 血 栓 形 成 或 栓 塞 、 膈 疝

13、等 。 2 里 急 后 重 (tenesmus) 即 肛 门 坠 胀 感 。 感 觉 排 便 未 净 ，排 便 频 繁 ， 但 每 次 排 便 量 甚 少 ， 且 排 便 后 未 感 轻 松 。 提 示 为 肛 门 、 直 肠 疾 病 ， 见 于 痢 疾 、 直 肠 炎 及 直 肠 癌 。 3 发 热 便 血 伴 发 热 常 见 于 传 染 性 疾 病 ， 如 败 血 症 、 流 行 性 出 血 热 、钩 端 螺 旋 体 病 或 部 分 恶 性 肿 瘤 ， 如 肠 道 淋 巴 瘤 、 白 血 病 等 。4 全 身 出 血 倾 向 便 血 伴 皮 肤 黏 膜 出 血 者 ， 可 见 于 急 性

14、传 染 性 疾 病 及 血 液疾 病 ， 如 重 症 肝 炎 、 流 行 性 出 血 热 、 白 血 病 、 过 敏 性 紫 癜 、血 友 病 等 。 5 皮 肤 改 变 皮 肤 有 蜘 蛛 痣 及 肝 掌 者 ， 便 血 可 能 与 肝 硬 化 门 脉 高 压 有 关 。 皮 肤 黏 膜 有 毛 细 血 管 扩 张 ， 提 示 便 血 可 能 由 遗 传 性 毛 细 血管 扩 张 症 所 致 。 6 腹 部 肿 块 便 血 伴 腹 部 肿 块 者 ， 应 考 虑 肠 道 恶 性 淋 巴 瘤 、 结 肠 癌 、 肠结 核 、 肠 套 叠 及 crohn病 等 。 伴 随 症 状 思 考 题 1

15、、 何 谓 柏 油 便 ？ 2、 何 谓 隐 血 便 ？ 腹 痛 教 学 要 求 2： 掌 握 急 慢 性 腹 痛 的 临 床 表 现 、 伴 随 症 状及 问 诊 要 点 ； 熟 悉 急 慢 性 腹 痛 的 定 义 、 病 因 ； 腹 痛 病 因临 床 上 一 般 可 将 腹 痛 按 起 病 缓 急 、病 程 长 短 分 为 急 性 与 慢 性 腹 痛 。 急 性 腹 痛1. 腹 腔 器 官 急 性 炎 症 ： 急 性 胃 炎 、 急 性 肠 炎 、 急 性 胰 腺 炎 、 急 性 出 血 坏 死 性 肠炎 、 急 性 胆 囊 炎 等2. 空 腔 脏 器 阻 塞 或 扩 张 ： 肠 梗 阻

16、、 胆 道 结 石 、 胆 道 蛔 虫 症 、 泌 尿 系 结 石 等3. 脏 器 扭 转 或 破 裂 ： 肠 扭 转 、 肠 绞 窄 、 胃 肠 穿 孔 、 肠 系 膜 或 大 网 膜 扭 转 、肝 破 裂 、 脾 破 裂 、 卵 巢 扭 转 、 异 位 妊 娠 等 急 性 腹 痛4.腹 膜 炎 症 ： 胃 肠 穿 孔 、 自 发 性 腹 膜 炎5.腹 腔 内 血 管 阻 塞 ： 缺 血 性 肠 病 、 夹 层 腹 主 动 脉瘤 、 门 静 脉 血 栓 形 成6.腹 壁 疾 病 ： 腹 壁 挫 伤 、 脓 肿 、 腹 壁 皮 肤 带 状 疱 疹7.胸 部 疾 病 所 致 的 腹 部 牵 涉

17、痛 ： 肺 炎 、 胸 膜 炎 、 肺 梗 塞 ； 心 绞 痛 、 心 肌 梗 塞 、 急 性 心 包炎 ； 食 管 裂 孔 疝8.全 身 性 疾 病 所 致 的 腹 痛 ： 腹 型 过 敏 性 紫 癜 、尿 毒 症 、 铅 中 毒 等 慢 性 腹 痛1. 腹 腔 脏 器 的 慢 性 炎 症 ： 慢 性 胃 炎 、 慢 性 胆 囊 炎 及 胆 道 感 染 慢 性 胰 腺 炎 、 结 核 性 腹 膜 炎 、 溃 疡 性 结 肠炎 等2. 消 化 道 运 动 障 碍 ： 胃 肠 痉 挛 、 胃 、 肠 、 胆 道 运 动 障 碍 等 慢 性 腹 痛3. 胃 、 十 二 指 肠 溃 疡胃 溃 疡 X

18、线 慢 性 腹 痛4. 腹 腔 脏 器 的 扭 转 或 梗 阻 ： 慢 性 胃 、 肠 扭 转5. 脏 器 包 膜 的 牵 张 ： 实 质 性 器 官 因 病 变 肿 胀 ， 导 致 包 膜张 力 增 加 而 发 生 的 腹 痛 ， 如 肝 瘀 血 、肝 炎 、 肝 脓 肿 、 肝 癌 等 。 慢 性 腹 痛6.中 毒 与 代 谢 障 碍 ： 铅 中 毒 、 尿 毒 症等7.肿 瘤 压 迫 及 浸 润 ： 以 恶 性 肿 瘤 居 多 ，可 能 与 肿 瘤 不 断 长 大 ， 压 迫 与 浸 润 感 觉 神经 有 关 。8.胃 肠 神 经 功 能 紊 乱 ： 胃 肠 神 经 症 腹 痛 发 生

19、机 制内 脏 性 腹 痛 ： 是 腹 内 某 一 器 官 的 痛觉 信 号 经 交 感 神 经 传 入 脊 髓 引 起 。 疼 痛 特 点 ： 疼 痛 部 位 不 确 切 ； 疼 痛 感 觉 模 糊 ， 多 为 痉 挛 、 不适 、 灼 痛 ； 常 伴 恶 心 、 呕 吐 、 出 汗 等 。 腹 痛 发 生 机 制 躯 体 性 腹 痛 ： 是 由 来 自 腹 膜 壁 层 及 腹 壁 的 痛 觉 信 号 ， 经体 神 经 传 至 脊 神 经 根 ， 反 映 到 相 应 的 脊 髓节 段 所 支 配 的 皮 肤 所 引 起 。 疼 痛 特 点 ： 定 位 准 确 ； 程 度 强 烈 而 持 续 ；

20、 可 有 局 部 腹 肌 强 直 ； 腹 痛 可 因 咳 嗽 、 体 位 变 化 而 加 重 腹 痛 发 生 机 制牵 涉 痛 （ referred pain） ： 是 内 脏 痛 觉 信 号 传 至 相 应 脊 髓 节 段 ， 引 起 该 节 段支 配 的 体 表 部 位 疼 痛 。 疼 痛 特 点 ： 疼 痛 定 位 明 确 ， 程 度 剧 烈 ， 局 部 有 压 痛 、 肌 紧 张 及 感 觉 过 敏等 。 牵 涉 痛 的 临 床 意 义 ： 牵 涉 痛 与 病 变 的 内 脏 有 一 定 解 剖 相 关性 ， 故 对 病 变 部 位 的 判 断 有 一 定 帮 助 。 胆 囊 疾 病

21、有 上 腹 痛 牵 涉 至 右 肩 胛 痛 心 绞 痛 牵 涉 至 左 上 肢 内 侧 阑 尾 炎 早 期 疼 痛 在 脐 周 ， 疼 痛 可 转 移 至 右 下 腹 麦 氏点 （ McBurney point） 。 临 床 表 现1.腹 痛 部 位 region2.腹 痛 性 质 和 程 度 quality 颜 色 正 常 或 变浅 不 同 程 度 肝 功 能 异 常 胆 汁 淤 积 性 黄 疸病 因 ： 肝 内 性 肝 内 阻 塞 性 胆 汁 淤 积 ： 如 肝 内 泥 沙 样 结 石 、 癌 栓 、 毛细 胆 管 性 肝 炎 、 原 发 性 胆 汁 性 肝 硬 化 肝 内 胆 汁 淤 积

22、 ： 病 毒 性 肝 炎 、 药 物 性 黄 疸 等 肝 外 性 ： 肝 外 胆 管 的 炎 症 水 肿 、 瘢 痕 形 成 、 蛔 虫 、 结石 、 肿 瘤 所 致 ， 总 胆 管 结 石 、 胰 头 癌 为 多 见 胆 汁 淤 积 性 黄 疸发 生 机 制 ： 胆 道 阻 塞 导 致 胆 管 压 力 升 高 ， 引 起 胆 管扩 张 小 胆 管 和 毛 细 胆 管 破 裂 CB返流 入 血 肝 内 胆 汁 淤 积 有 些 并 非 是 机 械 因 素 引 起 胆 总 管 阻 塞肝 内 胆 管 阻 塞胰 头 癌 非 结 合 胆 红 素胆 素 原 粪 胆 原尿 胆 原阻 塞 性 黄 疸 的 发

23、病 机 制特 点血液总 胆 红 素结 合 胆 红 素尿液尿 胆 红 素粪便粪 胆 原 尿 胆 红 素 衰 老 红 细 胞 破 坏血 红 蛋 白 “ 旁 路 性 ” 胆 红 素非 衰 老 红 细 胞 来 源与 血 浆 白 蛋 白 结 合肝 窦 与 白 蛋 白 分 离 小 胆 管总 胆 管肠 道 原 胆 元正 常 或 减 少 尿 胆 原 正 常 或 减 少体 循 环尿 胆 红 素 阳 性大 便 色 可 变 浅 Z蛋 白 Y蛋 白高尔基体 微粒体内多种酶UDGT毛 细 胆 管酯 化 胆 红 素1.胆 红 素 增 加2.肾 脏 尿 胆 元正 常 或 减 少 尿胆元 光 面 内 质 网非 酯 型 胆 红

24、 素 增 加酯 型 胆 红 素 排 泌障 碍 胆汁淤积性黄疸逆流入血黄 疸 肝细胞破损 胆 汁 淤 积 性 黄 疸临 床 表 现 ： 皮 肤 呈 暗 黄 色 ， 完 全 阻 塞 颜 色 更 深 ， 呈黄 绿 色 ， 伴 皮 肤 瘙 痒 心 动 过 缓 尿 色 深 粪 便 颜 色 变 浅 或 呈 白 陶 土 色 尿 液 颜 色深 黄粪 便 颜 色白 陶 土 色 皮 肤 颜 色深 黄 或 黄 绿临 床 表 现 胆 汁 淤 积 性 黄 疸实 验 室 检 查 ： 血 ： TB ， CB 尿 ： 尿 胆 红 素 (+)， 尿 胆 原 或 ( ) 粪 便 ： 粪 胆 素 或 消 失 血 清 碱 性 磷 酸

25、 酶 先 天 性 非 溶 血 性 黄 疸 肝 细 胞 对 胆 红 素 的 摄 取 、 结 合 及 排 泄有 先 天 性 缺 陷 Gilbert综 合 征 肝 细 胞 摄 取 非 结 合 胆 红 素 功 能 障 碍 葡 萄 糖 醛 酸 转 移 酶 不 足 使 非 结 合 胆 红 素 增 高 肝 功 能 正 常 胆 囊 显 影 良 好 肝 活 组 织 检 查 无 异 常 Dubin-Johnson综 合 征 肝 细 胞 对 某 些 阴 离 子 排 泄 障 碍 肝 细 胞 对 结 合 胆 红 素 排 泄 障 碍 结 合 胆 红 素 增 高 口 服 法 胆 囊 造 影 常 不 显 影 肝 脏 外 观

26、呈 绿 黑 色 ， 活 检 见 肝 细 胞内 有 特 异 的 棕 褐 色 素 颗 粒 各 种 黄 疸 的 常 见 临 床 特 征面 色 苍 白 身 体 乏 力 头 昏发 烧 、 疲 乏 、 食 欲 减 退 腹 痛 、 皮 肤 痒 、 粪 色 浅 尿 色 深 体 征 的 影 响 因 素 胆 红 素 测 定 的 意 义u 实 验 室 还 有 哪 些 方 法 来 鉴 别 诊 断 黄 疸 ? 胆 红 素 升 高 原 因 ：生 成 过 多摄 取 、 结 合 和 排 泄 受 损胆 红 素 从 损 伤 的 肝 细 胞 或 胆 管 流 出 判 断 ：非 结 合 胆 红 素 还 是 结 合 胆 红 素 升 高肝

27、 功 能 检 查 是 否 有 异 常 黄 疸 实 验 室 检 查 的 方 法血 清 胆 红 素 的 测 定血 清 肝 酶 谱 的 检 测血 、 尿 常 规 的 检 查有 无黄 疸确 定类 型确 定 类 型 血 清 肝 酶 谱 的 检 测反 映 肝 细 胞 损 害 反 映 胆 汁 淤 积 肝 细 胞 胆 管 上 皮 细 胞碱 性 磷 酸酶 (ALP)谷 氨 酰 基 转移 酶 (GGT)丙 氨 酸 氨 基转 移 酶 (ALT)门 冬 氨 酸 氨 基转 移 酶 (AST) 血 液 常 规 检 验 （ Routine Blood Test） 球 型 红 细 胞 镰 刀 型 红 细 胞 疟 原 虫血细胞

28、分析仪血涂片镜检u 血 液 常 规 检 验 有 助 于 溶 血 性 黄 疸 的 诊 断 尿 液 成 份 分 析 （ Urinalysis） 尿 胆 红 素 尿 胆 红 素 尿 胆 原 尿 胆 红 素 u 尿 成 份 分 析 有 助 于 黄 疸 的 鉴 别 诊 断 三 种 黄 疸 的 实 验 室 鉴 别 血 清 尿液 粪 色 总 胆 红 素 非 结 合 胆 红 素 结 合 胆 红 素 CB/TB 尿 胆 原 尿 胆 红 素溶 血 性 正 常 或 轻 度 30-40% 变 浅 或 正 常胆 汁 瘀 积 性 正 常 或 轻 度 50-60% （ ） 浅 ， 陶 土 色 辅 助 检 查 B超 ： 肝

29、内 外 阻 塞 X线 腹 部 平 片 ， 胆 道 造 影 ERCP 经 十 二 指 肠 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 ： 肝 外 胆 管 有 无 阻 塞 扩 张 ， 有 无 胰 腺 疾 病 。 PTC 经 皮 肝 穿 刺 胆 管 造 影 ： 肝 内 胆 管 有 无 阻 塞 扩 张 及 部 位 程 度 和 范 围 。 放 射 性 核 素 检 查 198金 或 99锝 肝 扫 描 肝 穿 刺 、 腹 腔 镜 CT： 肝 内 外 阻 塞 核 磁 共 振 ： 对 肝 脏 的 占 位 性 病 变 较 CT为 优 。 胰 胆 管 造 影 （ MRCP） ： 无 创 显 示 胆 管 形 态 结 构 。 伴

30、 随 症 状 伴 发 热 ： 急 性 胆 管 炎 、 肝 脓 肿 、 败 血症 、 急 性 病 毒 性 肝 炎 、 钩 端 螺 旋 体 病 伴 上 腹 剧 痛 ： 胆 道 结 石 (Charcot)、 肝脓 肿 、 胆 道 蛔 虫 病 、 原 发 性 肝 癌 伴 肝 肿 大 ： 病 毒 性 肝 炎 、 急 性 胆 道 感染 或 阻 塞 、 原 发 或 继 发 性 肝 癌 伴 胆 囊 肿 大 ： 胆 总 管 有 梗 阻 ， 见 于 胰头 癌 、 壶 腹 癌 、 胆 总 管 癌 伴 脾 肿 大 ： 病 毒 性 肝 炎 、 败 血 征 、 钩端 螺 旋 体 病 、 疟 疾 、 肝 硬 化 、 溶 血

31、 性贫 血 及 淋 巴 瘤 伴 腹 水 ： 肝 硬 化 、 重 症 肝 炎 、 肝 癌 伴 皮 肤 瘙 痒 : 胆 汁 淤 积 问 诊 要 点 确 定 是 否 黄 疸 黄 疸 的 起 病 黄 疸 的 伴 随 症 状 黄 疸 的 时 间 与 波 动 情 况 黄 疸 对 全 身 健 康 的 影 响 有 无 黄 疸 ？ 游 离 或 结 合 升 高 ？临 床 肝 功 能 检 查 定 性 诊 断定 位 诊 断定 因 诊 断 肝 内 、 肝 外 淤 胆 ？影 像 学 检 查 ： 肝 内 和 /或 肝 外 胆 管 扩 张病 因 学 诊 断鉴 别 诊 断 确 定 梗 阻 的 位 置 、 程 度 和 原 因 诊

32、 断 和 鉴 别 诊 断 （ 1） 病 史 年 龄 性 别 饮 食 和 营 养 职 业 与 环 境 家 庭 史 用 药 史 输 血 及 手 术 史 临 床 症 状 发 热 与 寒 战 消 化 道 症 状 腹 痛 皮 肤 瘙 痒 诊 断 和 鉴 别 诊 断 （ 2） 体 格 检 查 - 黄 疸 ： 色 调 、 持 续 时 间 、 深 度 - 肝 脏 - 胆 囊 肿 大 - 脾 肿 大 灰 色 或 白 色 粪 便 尿 液 颜 色 皮 肤 黄 色 瘤 淋 巴 结 肿 大 腹 水 腹 壁 静 脉 曲 张 、 蜘 蛛 痣 、 男 子 乳 房 发 育 、 杵 状 指 （ 肝 硬 化 ） 心 动 过 缓 （

33、 阻 塞 性 黄 疸 ） 诊 断 和 鉴 别 诊 断 ： 实 验 室 检 查 血 清 胆 红 素 、 尿 胆 红 素 血 清 酶 、 血 清 胆 固 醇 和 胆 固 醇 酯 血 清 脂 蛋 白 X（ LPX） 凝 血 酶 原 时 间 BSP试 验 血 清 乙 型 肝 炎 病 原 免 疫 球 蛋 白 和 自 身 抗 体 X线 检 查 、 影 像 检 查 、 病 理 检 查 肝 穿 刺 活 检 、 腹 腔 镜 检 查 、 剖 腹 探 查 实 验 诊 断 病 例 （ Case）医 生 如 何 运 用 实 验 室 检 查 对 他 们 进 行 诊 断 ？王 某 某 ， 男 ， 岁 ， 出 差 2月 回

34、家 ， 突 感 乏 力 ， 发 烧 ， 在 家 休 息 ，3日 后 出 现 皮 肤 黄 染 来 院 就 诊 。李 某 某 ， 女 ， 岁 ， 右 上 腹 疼 痛 近 1月 ， 近 日 发 热 ， 疼 痛 加 剧 ，皮 肤 黄 染 伴 瘙 痒 ， 被 家 人 送 来 急 诊 。周 某 之 子 ， 男 ， 天 ， 出 现 皮 肤 发 黄 ， 精 神 不 振 ， 转 儿 科 治 疗 。张 某 ， 女 ， 32岁 ， 为 美 容 吃 大 量 水 果 （ 广 柑 ） ， 发 现 皮 肤 渐 渐 变 黄 ， 来 美 容 科 就 诊 。 实 验 室 检 验 的 选 择肝功能试验血液常规检查尿液成份分析 黄

35、疸 的 实 验 室 鉴 别 诊 断项 目 正 常 溶 血 性 肝 细 胞 性 胆 汁 淤 积 性结 合 胆 红 素非 结 合 胆 红 素丙 氨 酸 转 氨 酶门 冬 氨 酸 转 氨 酶碱 性 磷 酸 酶谷 氨 酰 基 转 移 酶尿 胆 红 素 尿 胆 原血 红 蛋 白 影 像 学 检 查 Imaging TestB 超 检 查 CT 扫 描 磁 共 振 成 像 胆 管 造 影诊 断 结 石 、 占 位 性 病 变 ， 提 示 梗 阻 的 部 位 和 病 因 肝 穿 刺 活 检 Liver Biopsy确 诊 肝 内 胆 汁 淤 积 或 肝 实 质 病 变 黄 疸 病 人 的 诊 疗 路 径病

36、史 ， 体 检 ，实 验 室 常 规 检 查碱 性 磷 酸 酶 或转 氨 酶 异 常 ？胆 道 梗 阻 的临 床 可 能 性超 声 （ 或 CT扫 描 ） 异 常 检 查 溶 血 ， 遗 传性 高 胆 固 醇 血 症特 定 肝 病 的生 化 检 查观 察 ， 考 虑肝 活 检MRCP、 ERCP或 PTC治 疗 干 预 是小 胆 管不 扩 张胆 管扩 张胆 道 梗 阻无 胆 道 梗 阻 无否 发 病 机 制 形 成 机 制 ： 3个 原 因 （ 溶 血 、 肝 损 、 阻 塞 ） 鉴 别 方 法 ： 3个 方 面 （ 体 征 、 化 验 、 影 像 ）实 验 室 检 查 胆 红 素 检 查 ：

37、 判 断 是 否 发 病 、 鉴 别 及 程 度 血 清 酶 检 查 ： 确 定 肝 胆 病 因 并 形 成 诊 治 方 向 血 液 学 检 查 ： 诊 断 各 种 溶 血 性 黄 疸 思 考 题1 黄 疸 的 定 义 ？ 2 三 种 黄 疸 的 发 病 机 制 及 临 床 表 现 ？ 思 考 题 试 述 自 身 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 引 起 黄 疸 的 特 点 肝 硬 化 患 者 黄 疸 的 实 验 室 检 查 特 点 因 胆 总 管 结 石 导 致 完 全 梗 阻 的 临 床 表 现 特 点 （ 症 状 、体 征 和 实 验 室 检 查 ） 直 接 和 间 接 胆 红 素 的 区 别 溶 血 性 、 肝 细 胞 性 、 胆 汁 淤 积 性 黄 疸 的 鉴 别 名 词 解 释 ： 黄 疸 ； 隐 性 黄 疸 ； Dubin-Johhson综 合 征 ；胆 红 素 的 肠 肝 循 环 病 例 分 析 女 性 57岁 主 述 ： 腹 胀 、 腰 围 增 大 、 尿 少 1月 余 过 去 史 ： 无 肝 炎 或 血 吸 虫 感 染 史 体 检 ： 巩 膜 黄 染 ； 移 动 性 浊 音 （ +） MRI: 肝 硬 化 ， 肝 内 弥 漫 性 大 片 异 常 信 号灶 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 6 可 编 辑