咯血-科室业务学习.ppt

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1、咯血的诊断与处理 石狮市医院感染性疾病科 咯血（ hemoptysis） 指喉及喉以下呼吸道任何 部位 的出血，经 口 排出者 喉 定 义 1.口腔与鼻咽部 2.呕血 喉 咯血与其它部位出血的鉴别 鉴别时须先检查口腔与鼻咽部，观察局部 有无出血灶，鼻出血多自前鼻孔流出，常 在鼻中隔前下方发现出血灶； 鼻腔后部出血，尤其是出血量较多，易与 咯血混淆。此时由于血液经后鼻孔沿软腭 与咽后壁下流，使患者在咽部有异物感， 用鼻咽镜检查即可确诊。 其次，还需要与呕血进行鉴别。 呕血是指上消化道出血经口腔呕出， 出血部位多见于食管、胃及十二指肠。 对于咯血与呕血可根据病史、 体征及其他检查方法进行鉴别 【

2、病因与发生机制 】 咯血原因很多，主要见 于呼吸系统和心血管疾病。 肺部疾病 支气管疾病 心血管疾病 其他 1支气管疾病： 支气管扩张症 支气管肺癌 病因与发病机制 支气管肺癌 损伤支气管黏膜 病灶处毛细血管通 透性增高 黏膜下血管破裂 发 病 机 制 我国 最常见 的咯血原因 ： 肺结核 发病机制： 小量咯血：毛细血管通透性增高，血液渗出 中量咯血：小血管管壁破溃 大量咯血：动静脉瘘破裂，小动脉瘤破裂 2 肺部疾病： 在我国，引起咯血的首要原因仍为肺结核。发生 咯血的肺结核多为浸润型、空洞型肺结核和干酪 性肺炎，急性血型播散性肺结核较少出现咯血。 肺结核咯血的机制为结核病变使毛细血管通透性

3、增高，血液渗出，导致痰中带血或小血块；如病 变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血； 如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继 发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则 造成大量咯血，甚至危及生命 。 肺 炎 多见二尖瓣狭窄，其次先心 病致肺动脉高压或原发性高 血压 发病机制： (1)肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂 (2)支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 3 心血管疾病： 血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 4.其他：血液病、气管或支气管子宫内膜异位症等 【 临床表现 】 1、年龄 2、咯血量 3、颜色和性状 1.年龄 青壮年咯血常见于肺结核、支气管扩张症、二尖 瓣

4、狭窄等 40岁以上有长期吸烟史 (纸烟 20支日 20以上 年 )者，应高度注意支气管肺癌的可能性 儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意 特发性含铁血黄素沉着症的可能。 2.咯血量 小量咯血：每日咯血量在 100ml以内 中等量咯血：每日 100500ml 大量咯血：每日咯血量 500ml以上 （或一次咯血量 300500ml） 大量咯血主要见于空洞型肺结核、支气管扩张症 和慢性肺脓肿。 支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血， 呈持续或间断性。 慢性支气管炎和支原体肺炎也可出现痰中带血或 血性痰，但常伴有剧烈咳嗽。 3.颜色和性状 鲜红 ：肺结核、支扩、支气管结核等 铁锈色 ：肺炎球

5、菌肺炎、肺吸虫病、 肺泡出血 砖红色胶冻样 ：肺炎杆菌肺炎 暗红色 ：二狭肺淤血 浆液性粉红色泡沫样 ：左心衰肺水肿 粘稠暗红色 ：肺梗塞 4.伴 随 症 状 咯血伴： 1、 发热 见于肺炎、肺结核、肺脓肿等。 2、 胸痛 见于大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺 癌 3、 呛咳 见于支气管肺癌，支原体肺炎。 4、 脓痰 见于支气管扩张，肺脓肿等。 5、 皮肤粘膜出血 见于血液病。 6、 黄疸 见于钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺梗 塞 7、 杵状指 见于支气管扩张，肺脓肿，肺癌等。 【 问诊要点 】 1、确定是否咯血 2、发病年龄及咯血性状 3、伴随症状 4、个人史 检查 3.支气管镜检查 2.X线检

6、查 1.血常规、有关凝血机制的检查、瘤细 胞、肺吸虫卵、痰普通培养及真菌培养 等，对明确咯血的病因帮助很大。 治 疗 咯血急诊治疗的目的是： 制止出血； 预防气道阻塞； 维持患者的生命功能。 一般疗法 1、镇静、休息和对症治疗。 2、中量咯血者，应定时测量血压、脉搏、呼吸。 鼓励患者轻微咳嗽，将血液咯出，以免滞留于呼 吸道内。为防止患者用力大便，加重咯血，应保 持大便通畅。 大咯血的紧急处理 1、保证气道开放 2、安排实验室检查 3、配血：在适当时间用新鲜冰冻血浆纠正 基础凝血病。 4、适当应用止咳、镇静剂 5、应用静脉注射药物：如止血药，抗生素 咯血的急诊处理原则 根据咯血轻重和咯血持续的时

7、间，因人施治 初始治疗集中在 ABC复苏 同步监测心脏、动脉血氧、血压 建立通畅的静脉通路 气道控制 大部分死亡是由于血块吸入气道引起的窒息和缺 氧所致 咯血的急诊处理 必要的检查 患侧卧位： 活动性大咯血患者应保持侧卧位，患侧朝下， 减少肺内出血灶血液流入对侧 必需吸氧： 使血氧饱和度在 95以上 严密的监护 必要的镇静、镇咳 咯血的急诊处理 纠正凝血功能障碍： 新鲜血浆 2U， 血小板减少者应予血小板 气道管理与通气支持 对持续性咯血、呼吸功能不断恶化患者应行气 管插管，内径至少 8mm， 或使用双腔导管，便 于积血抽吸，避免气道堵塞 循环支持： 对低血压病人应输注晶体液 脑垂体后叶素 垂

8、体后叶素有“内科止血钳”之称，无禁忌症应 首先使用 5 6u加生理盐水稀释后静脉注射， 10u加生理盐 水或 25%葡萄糖水 20-30ml， 缓慢静注（ 10-15分 钟注完），而后 20u加 5%葡萄糖水 500ml静注维 持治疗，总量以不超过每天 40u为宜 。 禁忌症：高血压、冠心病、孕妇、对该药过敏。 注射过程中出现头疼，面色苍白、出汗、胸闷、 心悸、恶心、腹部不适，血压升高，应减慢注射 速度，仍无好转，停止注射 30 酚妥拉明 5 10mg 50葡萄糖 20 40ml静脉注射。然后再用 10 20mg 5葡萄糖 250 500ml中静滴。每日 1次， 多在用药 3 5天内咯血停止。

9、在病因治疗的基础上多不 用其它止血药物，有效率可达 84.3。临床上对各种原 因引起的咯血均有效，尤其适用于咯血伴有高血压，冠 心病患者。治疗中体会到先静注而后静滴疗效最好，可 使肺血管的压力持续性降低，疗效更佳。常见的副反应 为可致低血压，个别有面红、心悸、心动过速等。对失 血性休克、低血压、严重的器质性心脏病、肾功能不全 者，慎用或禁用。用药期间如有血液动力学监测，更为 安全 普鲁卡因 扩血管药、扩血管、降低肺动脉压，减少回心血 量，降低肺循环压力（将低肺血容量）。躯体血 管扩张，是肺内血流向四肢，躯干起到“内放血” 作用，且可和垂体后叶素联应用。 50-100mg加入 5%葡萄糖 40m

10、l缓慢静推， 150- 300mg加 5%葡萄糖 500ml静滴维持 此类扩血管药还有酚妥拉明、酚苄明、阿托品、 654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用 应用普鲁卡因，注意皮试 糖皮质激素 非特异性“抗炎”作用（抗病理上充血、水肿、 渗出等），使血管张力增加，降低毛细血管通 透性，减少渗出，降低肝素水平，缩短凝血时 间，对肺炎和肺结核等的咯血可应用，效果好 有人主张短期（ 3-5天）用较大剂量，有人主张 一般剂量强的松 30mg/日 1-2w一疗程，但一定 注意强有效抗痨、抗炎对因治疗 33 善得定 又名奥曲肽， 属生长抑素的同类物， 生长抑素通过其 受体起作用使肺动脉压下降。同时生长

11、抑素还作 用于末 梢神经突触部位， 肺血管压力下降， 达到止血作用。其 次善得定具有激素活性， 可维持细胞膜的稳定性， 保护 未受损的黏膜及促进黏膜再生， 使出血创面迅速愈合有 利于咯血停止 ， 达到止血 目的。善得定尚有促进血小 板凝 集和血块收缩等功能。善得定 100 m g静脉， 然后 每小时 2 5g微泵静脉推注维持直至出血停止后 2 4 h 。 34 结果 显效 (用药后 24 h内咯血完全停止 )15例 (71.4 )，有效 (用药后 24-48 h内咯血基本停止或 仅有少量咯血 )4例 (19.0 )， 无效 (用药后 72 h内 咯血未见明显减少或大咯血不止 )2例 (10 )

12、，总 有效率 (显效 +有效 )为 90.0。应用奥曲肽期间未发现明显不良反应。 价高 纠正凝血障碍的药物 鱼精蛋白注射液 50加入 25%葡萄糖 40ml缓慢 静推，每日 1-2次，连续使用不超过 72h， 为 肝素的拮抗剂，使之迅速失效，加速凝血 6-氨基乙酸 4-6g加入生理盐水 100ml或 5%葡 萄糖中， 15-30分钟滴完，以后 1g/h维持 12- 24小时或更长 ;还有维生素 K类、安络血、 维生素 C、 止血环酸、止血敏等 白眉蛇毒凝血酶 本品是从长白山白眉蝮蛇蛇毒中提取的一种白眉 蛇毒凝血酶，其中含有类凝血酶和类凝血激酶， 两种类酶为相似的酶作用物，在 Ca2+存在下，能

13、 活化因子 、 和 ，并刺激血小板的凝集；类 凝血激酶在血小板因子 存在下，可促使凝血酶 原变成凝血酶，也可活化因子 V，并影响因子 X。 动物试验结果显示，本品小剂量时表现为促凝作 用，大剂量时表现为抗凝作用。 有血栓病史者禁用。 卡络磺钠 本品能降低毛细管的通透性，增进毛细血管断裂 端的回缩作用，增加毛细血管对损伤的抵抗力， 常用于毛细血管通透性增加而产生的多种出血。 【 适应症 】 用于泌尿系统、上消化道、呼吸道和妇产科出血疾 病。对泌尿系统疗效较显著，亦可用于手术出血的 预防及治疗等。 【 不良反应 】 个别患者出现恶心、眩晕及注射部位红、痛， 未见严重不良反应。 38 莨菪类药物 阿

14、托品 lmg立即肌注，不用任何止血剂，一般在数分钟后 可见效。若 2 3小时后仍有咯血，可再注射 0.5mg，同时 给予病因治疗及其它支持疗法，有效率为 95，此方法 对肺结核及支气管扩张的咯血疗效最佳，而对支气管炎或 肺炎的咯血效果差。东莨菪碱 03mg 50葡萄糖 40ml缓 慢静推， 1 2小时后仍有咯血者可重复一次，必要时用东 莨菪碱 0.6mg 5葡萄糖 500ml中静滴维持疗效。有效率 92.5。副作用有口干、面红等，均不影响治疗。但对青 光眼，前列腺肥大合并咯血者禁用。以上治疗具有见效 快，疗效确切。可作为肺结核及支气管扩张咯血的首选药 。莨菪类药物治疗咯血的作用机制可能与其扩张

15、周围血 管，减少回心血量，以致降低肺动脉压，减少肺血流有 关。也有人认为可能是通过血流的波动转移，而起到止血 39 心痛定 每日 30 60mg，分 3 4次舌下含服， 3 5天为 1 疗程，有效率 93 1。治疗咯血疗效确切，安 全，副作用少，可作为各种原因所致咯血的常规 用药，对合并心力衰竭，支气管哮喘的咯血尤为 适用。 扩血管药治疗咯血的作用机制是因为它们能通过 直接或间接地松弛血管平滑肌的作用，使周围血 管扩张，回心血量减少，心排血量降低，外周阻 力下降，肺循环压力同时降低而终止咯血。 40 消心痛 可在原发病治疗的基础上，加服消心痛 10 20mg， 每日 3次口服或舌下含化。均能在

16、 2 3天内见效。 治疗中未见明显的不良反应。对难治性肺结核及 支气管扩张并咯血疗效较好。 41 氯丙嗪 10mg肌肉注射，每 4 6 小时 1次。若无效可增至 15mg 肌注，每 4 小时 1次。用后当天的咯血量可明显减少。 3 9天能完全停止。当日见效率为 80，总有效率为 95。常因用量小，未见明显的不良反应，仅个别老 年患者出现一过性低血压、流涎等，停药后可自行消 失。本方法尤其适用于高血压、冠心病、心功能不全 等合并咯血者。小剂量氯丙嗪除能止血外，尚可消除 患者咯血时的恐惧及焦虑，更有利于止血。临床上对 肺功能很差、呼吸衰竭、血液病及严重的肝、肾功能 障碍者应禁用。对低血容量性休克或

17、低血压时，应纠 正后再用。 42 垂体后叶素联合硝酸甘油 支气管镜检查治疗 短期内止血效果不佳，外伤后怀疑气管破裂，肺 切除后再出血，准备行支气管动脉栓塞者，可在 出血期间实行纤支镜检查。 可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血 酶、副肾素、立止血局部止血，操作中注意及时 清理气道，吸氧、检测生命体征 紧急外科手术 适应症：出血部位明确，内科综合治疗无效，有 窒息危险。 1、咯血量大于 600ml/12小时； 2、一次咯血量 200ml,24小时内反复发生 3、曾有大咯血窒息史 禁忌症： 1、有全身出血倾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狭窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明确 咯血窒息抢救

18、 咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 体弱 、 咳嗽无力 、 咳嗽反射功能差 、 无力将血 液咯出； 患者极度紧张 ， 诱发喉头痉挛 咯血窒息前的症状 胸闷、气憋唇甲紫 、面色苍白、冷汗淋漓、烦 躁不安、喉头噜噜作响 体位引流： 将患者取头低脚高 45俯卧位、拍背、 迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口 腔积血，取出假牙。 气管插管： 将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进 边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般 24-27cm将血 液吸出，直至窒息缓解。 支气管镜吸引： 采用硬质气管镜插入气管内吸引， 纤维支气管镜不易采用 内径细、管壁软、易被 阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜 必要时输血

19、 出现休克时： 抗休克治疗 紧急抢救措施 咯血住院指征 大咯血 咯血量不大，但原发病可能引起近 期大咯血 需要进行支气管镜检查 诊断明确的结核 需要外科手术 临床诊断思维程序 第一步 判断是否为咯血 （咯血与呕血的鉴别 ) 第二步 判断出血的部位 X线胸片和纤维支气管镜有助于 鉴别支气管或肺部病变。全身出血 性疾病，心血管疾病可根据病史、 体征协助判断。 第三步 判断是什么性质的病变 急性或亚急性起病，伴高热、寒战、胸痛 痰量多、粘液性 肺脓肿 铁锈色痰 肺炎 白色粘液痰， 有酵臭味或 胶冻状 肺真菌病 反复、小量咯血，痰中带血或中等量咯血 一般情况好 支气管扩张 （轻度） 慢性气管炎 （中度

20、支气管扩张可大 咯血） 低热、盗汗、消 瘦、无力 肺结核 X线检查确定 类型 刺激性咳嗽，伴有哮 鸣音， X线未见明显病 变 支气管内膜 结核 支气管镜 检查 中年以上发病，发热 体重下降，胸闷气短 声音嘶哑或上腔静脉 阻塞或 Horner综合征 少量咯血或大咯血 支气管肺癌 胸部 CT检查 组织活检 有接触粉尘工作职业 史，伴有不同程度的 呼吸困难 肺尘埃沉着症 胸部 X线检查 伴有心悸、气短、口 唇发绀、咯血或粉红 色泡沫样痰，心脏听 诊有明显杂音 风心病、先心病 （原发性肺动脉 高压、房间隔缺 损） 心脏超声检 查，心导管 检查 有进食未煮熟的石 蟹或喇蛄史，咳嗽、 胸痛、咯血，全身 情

21、况好，肺部体征 不明显 血中嗜酸细 胞增多，痰 中发现肺吸 虫卵 卫氏并殖吸虫病 （肺吸虫病） 慢 性 咳 嗽 、 咳 痰 、 胸 痛 第四步 判断出血量 大量咯血可出现心率增快，血压 下降，失血性休克；有时可引起窒 息。 第五步 目前有无活动性出血 根据出血量、颜色及生命体征状 况可以判断。 第六步 如何处理 针对病因进行治疗；对症治疗。 参 考 书 目 欧阳钦主编 .临床诊断学（年制规划教材） .人 民卫生出版社 叶任高等 . 内科学 . 第六版 . 北京 : 人民卫生出版 社 . 2006年 李玉明，王谨主译 .诊断学彩色图解 .第二版 . 天津科技翻译出版公司 .2002年 The end,thank you! 谢谢！