出血和凝血机制的介绍.ppt

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1、出凝血监测 危重病医学教研室 第一节 概述 生理情况下，血液在循环系统中流动，一方面 必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面， 一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止 血目的。 正常止血机制包括：血管收缩与血小板反应、 凝血与抗凝系统、纤溶系统。 正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡， 平衡失调即导致异常的出血或血栓形成。 围手术期，由于原发疾病、基础疾病、手术麻 醉应缴、手术大出血后大量输血输液及手术后 严重并发症等因素，可通过影响小血管功能、 血小板数量与功能、凝血 /抗凝机制及纤维蛋白 溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形 成。所以，对出凝血功能的评价及临床与实验 室监测贯穿于整

2、个围手术期，以便及时了解病 情变化，采取有效的治疗措施。 本章主要介绍出凝血异常的临床监测、实验室 监测以及出凝血监测的临床应用。 ht t p: / /www.120sysdyy. com/jr sy/ htp:/ /www.120sysdyy. com/jr sy/by/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/jr sy/wh/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/jr sy/yf/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/jr sy/zd/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/jr sy/zl/ h

3、t t p: / /www.120sysdyy. com/jr sy/zz/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/kfal/沈阳性病医院 ht tp:/ / ht t p: / /www.120sysdyy. com/lylx/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/qt/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/qt/ azb/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/qt/ fl/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/qt/ lb/ ht t p: / /www.120sysdyy

4、. com/qt/ md/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/qt/ rt r/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/qt/ rxg/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/r dxw ht t p: / /www.120sysdyy. com/szqpz/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/szqpz/by/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/szqpz/wh/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/szqpz/yf/ ht t p: / /www

5、.120sysdyy. com/szqpz/zd/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/szqpz/zl/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/szqpz/zz/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/yydt / ht t p: / /www.120sysdyy. com/zjf c/ ht t p: / /www.120sysdyy. com/zljs/ 正常止血和凝血机制 一、止血机制 血管因素 血小板因素 凝血因素 （一）血管因素 血管损伤 血管收缩 胶原暴露 组织因子释放 出血 因子 激活 5-HT 血小板粘附 内

6、外源性凝血 血管外 TXA2 聚集 系统激活 血肿压迫 释放 血流缓慢 血小板血栓 止血血栓 止血 （二）血小板因素 血管损伤 血小板聚集 白色血栓 磷脂酶 血小板膜磷脂 花生四稀酸 血栓烷 （ TXA2） 血小板聚集 血管收缩 止血 （三）凝血因素 1、聚集变形的血小板膜磷脂重排提供了凝血 过程所需的磷脂表面 PF3。 2、组织损伤、组织因子释放。 3、因子 与胶原纤维接触，启动内、外源性 凝血系统，形成白色血栓为核心的纤维蛋白网。 4、在血栓收缩蛋白作用下，红细胞、白细胞 阻留于纤维蛋白网，形成红色血栓，紧贴血管 壁，堵住伤口，达到止血。 二、凝血机制 （一） .正常凝血机制 1.凝血因子

7、 : 凝血酶 因子 :I (纤维蛋白原 ) 纤维蛋白 A、 B肽 Ca2+ 纤维蛋白单体 纤维蛋白聚合体 II (凝血酶原 ) Xa 凝血酶原 凝血酶 AT-III 肽段 F 1+2 蛋白 C 蛋白 S III（组织因子） IV（钙离子） V（不稳定因子） VII(稳定因子 ) a.决定 PT(prothrombin time)值 b. V-k 肝功能 c.输注新鲜血浆可纠正 VII VIII (血友病甲因子 ) IX(血小板复合因子 II) X(stuart-prower因子 ) XI (血浆凝血致活酶前体 ) XII (Hageman因子 ) XIII (纤维蛋白稳定因子 ) PK (激肽

8、释放酶原 ) HMWK (高分子量激肽原 ) HMWK+XIIa XII PK 激肽释放酶 XIIa 2. 凝血途径 内原性 : XII XIIa 外 : 组织损伤 XI XIa VII IX IXa IXa.IV.VIII VIIa.III.IV PF3 PL X Xa APTT Xa (凝血活酶 ) II Xa.V.Ca2+ PT(prothrombin time) PL TT 凝血酶 (thrombin time) I 纤维蛋白单体 多聚体 Ca2+ XIIIa XIII 不可溶性 多聚体 (二）抗凝系统 1.抗凝因子 AT-III(抗凝血酶 III,Antithrombin-III)

9、肝素 (Heparin) 低分子肝素 (Nadroparin) 蛋白 C 灭活 AT-III 凝血酶 , a,XIa,IXa,Xa,PK 肝素 灭活 蛋白 C 激活态 PC Va,VIIIa 增强纤溶活性 2.纤维蛋白分解 t-PA(组织纤溶酶原激活物 ,tissue plasminoge activator) 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白多聚体 碎片 X Y E D-二聚体 多肽 A、 B、 C D D 鱼精蛋白 +FDP(fibrin degradation product) 3P(+) FDP20mg/L D-二聚体 (+) 出 凝 临床监测 ： 为实验室监测提供线索 血 监 实验室监测：

10、 为疾病诊断提供依据 测 一、临床监测 主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、 过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。 详见下表： 出血病人的临床监测 项日 具体内容 出血情况 出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿 出血部位 皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关 节 出血状况 出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拨牙后或手术 后出血 出血诱因 出血与食物、接触物、药物等关系 过敏史 发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等 职业史 是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业 用药史 解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、止 血药 家族史

11、家族中有无类似出血情况 既往史 尿毒症、肝病、感染、恶性病史 体检 生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿大，腹 部、胸部体征等 （一）出血的原因 主要有两大类： 1、局部原因引起的出血 如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。 2、出凝血机制异常引起的出血 A 不能单纯用局部因素来解释的出血； B 自发性出 血或轻微创伤引起的出血不止； C 同时有多个部位出 血； D 有家族遗传史或常有出血史； E 伴有易引起出 血的全身性疾病，如严重肝病、尿毒症。 ht t p: / /www.sdwtrl. com /wtr l/ ht t p: / /www.sdwtrl. com /zy/

12、 ht t p: / /www.sdwtrl. com /yc/ ht t p: / /www.sdwtrl. com /yl/ ht t p: / /www.sdwtrl. com /shqh/ ht t p: / /www.sdwtrl. com /gwy/ ht t p: / / ht t p: / / ht t p: / / ht t p: / / ht t p: / / ht t p: / / ht t p: / / fujianyan/ ht t p: / / gjy/ ht t p: / / ndy/ ht t p: / / pqy/ ht t p: / / ydy/ ht t

13、p: / / zigongneimoyan/ ht t p: / / ht t p: / / ht t p: / / ht t p: / / ht t p: / / ou/ ht t p: / / ht t p: / / ht t p: / / ht t p: / / gwy/ ht t p: / / jiancha/ ht t p: / / shanghuanquhuan/ ht t p: / / wtr l/ ht t p: / / wut ongyinchan/ ht t p: / / yaoliu/ ht t p: / / yuyue/ ht t p: / / ht t p: / /

14、ht t p: / / xf / ht t p: / / ht t p: / / ht t p: / / （二）出凝血机制异常的环节分析 根据不同的临床出血特点，可从以下几个环节 进行分析： 1、血管因素 2、血小板计数异常或功能缺陷： A 原发或继 发性血小板减少症 B原发性血小板增多症 C 血 小板功能缺陷 3、凝血因子缺乏 4、纤维蛋白溶解亢进 （三）病情动态监测 病情动态监测包括： 出血部位的监测：皮肤、粘膜、伤口、消化 道、泌尿道、鼻咽部等； 凝血功能实验指标监测； 生命体征的监测； 警惕并发症的发生。 二、实验室监测 由于机体的止血凝血机制十分复杂， 参与止血凝血反应的因子极多，所

15、 以反映止血凝血功能的监测项目也 很多。不同的监测项目从不同的侧面 反映止血凝血功能的变化，但与围 手术期关系密切者主要有以下几个方 面： （一）检查血管壁和血小板相互作用 的实验 1、出血时间（ bleeding time， BT） 指皮肤被刺破后 出血至出血自然停止所需的时间。可粗略估计血管壁 和血小板的功能。结果与操作者有关，可重复性差， 与临床观察到的围手术期止血情况无相关性，目前已 少用。 2、毛细血管脆性试验（ capillary fragility， CFT）又 称束臂试验，用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细 血管受到一定的内在压力，根据新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的

16、脆性。正常值：男性 0 5 个，女性 O 10个。当毛细血管有缺陷时可呈阳性， 但它不能鉴别是毛细血管还是血小板功能缺陷。 ht t p: / / fkyz/ ht t p: / / byby/ ht t p: / / fkzl/ ht t p: / / gjb/ ht t p: / / jhsy/ ht t p: / / fkzx/ ht t p: / / gjb/ gjml/ ht t p: / / fkyz/ydy/ ht t p: / / fkzl/ zgjl/ ht t p: / / byby/ byjc/ ht t p: / / fkzx/cvmxf/ ht t p: / / jh

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19、telet count， BPC） 指单位容积的血液中血小板的含量，正常值 （ 100 300) 109 L。若低于正常值表示血 小板减少，常见于原发性或继发性血小板减少 症。 2、血浆血小板第 4因子（ platelet factor 4， PF4） PF4为反映血小板激活的指标，正常值： 2.89 3.2g L。如 PF4大于正常值，常提示 血栓形成前期或血栓形成期。 （三）检查血液凝固机制的实验 1、全血凝固时间（ clotting time， CT） 又称 凝血时间，正常值： 5min 10min。主要反映 内源性凝血系统的凝血功能。 CT延长常见于： 凝血因子 、 、 缺乏症；严重的

20、凝血因子 、 V、 X和纤维蛋白原缺乏；纤溶活动亢进； 血液中有抗凝物质等。 CT缩短见于高凝状态。 2、激活全血凝固时间（ activatedcoagulation time， ACT） 又称硅藻土激活凝血时间（ celite activated clotting time），正常值： 90 130s。该法常用于 体外循环监测肝素抗凝效果，并用以计算鱼精 蛋白拮抗肝素的用量。 3、白陶土部分凝血活酶时间（ kaolin partial thromboplastin， KPTT）正常值： 32 42s。 KPTT 主要反映内源性凝血系统的凝血功能。 KPTT 较正常对照延长 10s以上有诊断意

21、义。 4、简易凝血活酶生成试验（ simple thromboplastin generation test， STGT） 用以检测内源性凝血过程 第一阶段的凝血因子有无缺陷。本试验较 KPTT敏感。正常值： 10s 14s。 5、凝血酶原时间（ prothrombin time， PT）正常 值： 12s 1s。 PT是主要反映外源性凝血系统 缺陷的筛选实验， PT是较正常对照延长 3s以上 有诊断意义。 PT延长表示凝血因子 、 V、 、 X缺乏，获得性凝血因子 、 V、 、 X缺乏常 见于严重肝病、 DIC、阻塞性黄疸或口服抗凝 药过量等。 6、血浆纤维蛋白原定量（ fibrinogen

22、， Fg） 2 4g L。 Fg降低见于 DIC消耗性低凝血期及 纤溶期、重症肝病等。 Fg增高见于血液高凝状 态。 （四）检查纤维蛋白溶解的试验 1、凝血酶凝固时间（ thrombin clotting time， TCT） 又称凝血酶时间（ thrombin time， TT），正常人为 16-18s，较正常对照组延长 3s以上有诊断意义。 TT延长见于血液 FDP增 多、血浆中肝素或肝素样物质含量增高，纤维 蛋白原浓度降低， DIC等。 2、血浆鱼精蛋白副凝试验（ plasma protamine paracoagu1ation test， 3P test） 阳性见于 DIC早期，但假阳

23、性率较高，需结 合临床具体分析。 3、纤维蛋白降解产物（ fibrinogen degradation products， FDP）和 D-二聚体 检测（ D-dimer， D-D） FDP正常值 O 6mg L。 FDP20mg L有诊断意义。 FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓 治疔、尿毒症等。 D-D是继发性纤溶的标志， 正常为阴性；阳性是诊断 DIC的辅助条件。 (五 )抗凝血酶 活性及抗原含量 （ antithrombin ， AT- III： C及 AT-III： Ag）测定 AT- ： C的正常值： 96 6 19.4； AT- ： Ag的正常值： 364 lmg L 83.

24、0rng L。 上述指标降低多见于 DIC、血栓形成、严重肝 病等。 （六）血栓弹性图（ thromboclastogram， TEG） 与声凝分析仪（ sonoclot analyzer， SCT） 两种检测方法都是通过描记离体血液凝固过 程图表来分析血小板与凝血功能，后者较前者 操作简单。 第二节 出凝血监测在围手术期的应用 围手术期出血大多是手术所致，但是凝血功 能障碍所致的出血往往容易被忽略。围手术期 出血应从两方面考虑，一是术前已存在凝血功 能障碍性疾病，这应根据疾病性质，认真作好 术前准备；二是术中或术后渗血不止，除术中 止血不彻底外，应考虑原有凝血功能障碍性疾 病的加重，或大量输

25、血、继发性血小板与凝血 因子碱少、 DIC及原发性纤溶等。 一、出凝血功能的术前评估 对有凝血功能障碍的病人进行手术前风险评 估，除应详细了解患者的症状、体征、病史、 家族史、既往史外，还应从以下两个方面进行 评估： 1、血小板数量与质量的评估 2、凝血因子评估 （一）血小板数量与质量的评估 如果血小板功能正常，则： 血小板 100 109 L以上，即使接受大手术也 无异常出血； 血小板（ 50 100） 109 L，严重外伤时，患 者有可能因血小板数量减少发生出血倾向； 血小板（ 20 50） 109 L，轻度外伤时易发 生出血，自发性出血少见，但术中和术后可能发生 创面渗血过多，危险性大，

26、为手术禁忌。术前必须 积极治疗血小板减少的病因，脾功能亢进及原发性 血小板紫癜可作脾切除，可输注新鲜血液、血浆、 浓缩血小板。术前最好使血小板达到（ 70 80） 109 L以上； 血小板 10 109 L，患者有严重的出血 危险，包括颅内出血； 血小板增多症：这类患者应采取血小板去除 术（ p1ate1etpheresis）、化疗、放疗等方法， 使术前血小板计数降至（ 200 400） 109 L。 血小板功能异常以后天居多。许多药物可 引起血小板功能异常，最主要的是阿司匹林和 非甾体类抗炎药物。这类药物不可逆地抑制血 小板环氧合酶，从而抑制 TXA2生成。长期服 用阿司匹林的病人停药 7d

27、 10d后才能使出血 时间恢复，非甾体类抗炎药物的作用持续时间 较短。尿毒症时体内未被清除的代谢物质可干 扰血小板功能，出血时间可长达 15 20min。 治疗上除原发病处理，如停用影响血小板功能 的药物或减少其剂量、腹膜透析或血液透析清 除尿毒症时体内代谢物质外，必要时输入浓缩 血小板。 （二）凝血因子评估 各种凝血因子的缺乏，无论是先天性还是后天 性的均可引起术中异常出血。对于先天性凝血 因子缺乏的患者，术前须应用相应的凝血因子 作为替代治疗。临床上最常见的是后天获得性 凝血因子缺乏（表 12-3），对其必须考虑原发 病的治疗。 表 12 3 获得性凝血因手缺乏常见的 疾病 疾病与诱因及缺

28、乏的因子 vitK缺乏 （阻塞性黄疸、口服抗凝药、吸收障 碍综合征、灌肠治疗、新生儿自然出血症） 、 、 、 肝脏疾病 （急性重症肝炎、肝硬化、肝癌、 肝叶切除） 、 、 、 、 、 、 DIC （各种导致 DIC的疾病与诱因）大量输 血、输液 、 V、 二、术中与术后出血分析 1、麻醉因素 几乎所有麻醉药都可扩张毛细血管增加渗血， 长时间或大量应用乙醚、氟烷可抑制血小板聚 集，引起纤溶亢进。 2、手术因素 多由手术原因引起 手术期间血浆纤溶活性升高，凝血因子消耗 而引起凝血功能障碍，导致出血或渗血不止 肝移植术应补充各种凝血因子 3、大量输血输液 大量输血、输液导致稀释性血小板、凝血 因子减

29、少引发出血倾向，有肝肾疾病更易发生； 输入库存血时凝血因子与血小板减少可导 致出血； 术中误输异型血可致 DIC，使血小板、纤维 蛋白原、凝血酶原消耗或纤溶亢进，导致术区 渗血。 4、体外循环 体外循环对凝血功能的影响较为复杂，引起出 血的原因也较多。主要与血小板减少、纤溶活 性增强、凝血因子消耗、肝素中和不足以及鱼 精蛋白过量等因素有关，尤其以后者引起的出 血最为常见。 体外循环时如病人发生异常出血，必须鉴别出 血原因是凝血障碍或手术止血不彻底。如病人 为单纯胸腔引流液增加，往往为外科性出血。 体外循环心内直视手术时，应每小时监测 ACT， 计算应追加的肝素量，维持 ACT在 500 600

30、s。 如手术结束时仍出血严重，或术后数小时内出 血停止，以后出血又再度增加，且 ACT 130s， 则提示血液循环中残留肝素，或是因滞留于周 围血管内未被鱼精蛋白中和的肝素返回血液循 环所致的肝素反跳，此时应追加鱼精蛋白直至 ACT 130s。若体外循环手术后发生异常出血 而又能排除术中止血不全和肝素中和不全等因 素，则应考虑血小板因素所致的出血。可检查 血小板计数、血小板粘附率、血小板聚集率、 血小板释放产物 -TG及 PF4。若术后胸腔、心 包引流液增加，同时伴切口渗血及（或）动脉、 静脉穿刺处弥漫性渗血，要考虑凝血功能异常， 可进行凝血实验及纤溶实验。 三、弥散性血管内凝血（ DIC）

31、可发生在许多疾病的病理过程中，是一组严重 的出血综合征。特点是在某些致病因素作用下 首先出血短暂的高凝状态，血小板聚集、纤维 蛋白沉着，形成广泛微血栓，继之出现消耗性 低凝状态并发继发性纤溶亢进。临床表现为出 血、栓塞、微循环障碍及溶血等，急性型凶险， 不及时治疗可危及生命。 （ ）病因 感染 ：细菌感染最常见，以革兰氏阴性居多 病理产科 ：羊水栓塞最常见 外科手术和创伤 恶性肿瘤 ：表现为慢性型居多 其他 ：溶血反应，急性坏死性胰腺炎，急性 出血坏死性肠炎等 （二）诊断标准 DIC诊断必须符合以下三方面的条件才能成立： 有引起 DIC的原发病，有与 DIC相关的临床表 现以及有支持 DIC的

32、实验室指标。 由于原发病不同，临床表现不一，目前 DIC诊 断尚无统一的国际标准。第五届全国血栓与止 血会议制定的诊断标准如下 ： 1、临床表现 （ 1）存在易引起 DIC的原发疾病。 （ 2）有下列两顼以上临床表现： 多发性出血倾向； 不易用原发病解释的微循环衰竭或休 克； 多发性微血管栓塞的症状和体征，如 皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、 肺、脑等器官功能障碍。 2、实验室检查 （ 1）血小板计数低于 100 109 L或进行性 下降（肝病、白血病患者血小板计数可低于 50 109 L）；或有下述两项以上血小板活化 产物增高： 血小板球蛋白； PF4； TXB2； 颗粒膜蛋白（ G

33、MP） 140。 （ 2）血浆 Fg 1.5g L或进行性下降或超过 4g L（白血病及其他恶性肿瘤 1.8g L，肝 病 1.0g L）。 （ 3） 3P试验阳性或血浆 FDP 20mg L （肝病 FDP 60mg L），或 D D水平升高 （阳性）。 （ 4） PT缩短或延长 3s以上，或呈动态变化 （肝病 PT延长 5s以上）。 （ 5）纤溶酶原含量及活性降低。 （ 6） AT- 含量及活性降低。 （ 7）血浆因子 C活性低于 50（肝病为必 备项目）。 3、疑难病例应有下列一项以上异常 因子 ： C降低， vWF： Ag升高，因子 ： c vWF（ von willebrand因子）

34、： Ag比值降低； 血浆凝血酶一抗凝血酶复合物浓度（ TAT） 升高或 Fl 2水平升高； 血浆纤溶酶和纤溶酶抑制物复合物（ PIC） 浓度升高； 血（尿）纤维蛋白肽 A水平增高。 （三） DIC监测 1、监测引起 DIC的基础疾病的变化。 2、观察出血进展情况及全身各处有无出血。 3、结合临床表现及实验结果作出 DIC的分期 判断 4、定期复查 DIC实验指标 5、如用肝素治疗需作 CT监测 DIC分期 高凝期：血液凝固性高，临床上以微循环障碍 及血栓形成为主要表现。此期 CT、 KPTT缩短， 纤维蛋白原正常或增高，血小板轻度减少。 消耗性低凝期：血栓形成过程中消耗大量凝血 因子，表现为微循环障碍与出血并存。血小板 减少， PT及 KPTT延长，纤维蛋白原减少， 3P 试验阳性。 继发性纤溶亢进期：纤维蛋白溶解系统激活， 出血加重。 CT延长，纤维蛋白原严重降低， 3P试验可阴性。血 FDP增高。 （四） DIC的防治 1、治疗必须个体化 2、原发病治疗 3、支持疔法 4、肝素 5、抗纤溶药物 6、其他药物