抗菌药物临床应用课件.ppt

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1、1 抗 菌 药 物 临 床 应 用 实 践 分 析 2 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则一 、 严 格 掌 握 抗 菌 药 物 治 疗 性 应 用 的 指 征二 、 尽 早 查 明 感 染 病 原 ， 根 据 病 原 种 类 及 细 菌 药 物 敏 感 试 验 结 果 选 用 抗 菌 药 物三 、 按 照 药 物 的 抗 菌 作 用 特 点 及 其 体 内 过 程 特 点 选 择 用 药 3 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 基 本 原 则四 、 综 合 病 人 病 情 、 病 原 菌 种 类 及 抗 菌 药 物 特 点 制 订 抗 菌 药 物 治 疗 方 案 五 、 联

2、合 应 用 抗 菌 药 物 必 须 有 明 确 指 征六 、 严 格 掌 握 抗 菌 药 物 预 防 性 应 用 的 基 本 原 则 4 原 则 一细 菌 性 感 染 者 体 征 影 像 学 结 果 5 临 床 实 践 -（ 1） 患 者 女 ， 78y， 胃 癌 、 2型 糖 尿 病 ， 美 洛 西 林 -舒 巴 坦 2.5 ivdrip bid， 13天 ？ 患 者 体 温 36-37 ； WBC4.77 109/L； 胸 片 示 双 下 肺纹 理 增 粗 紊 乱 ， 未 见 明 确 实 质 病 变 无 指 征 使 用抗 菌 药 物 6 无 指 征 使 用抗 菌 药 物 7 原 则 二尽早

3、查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药敏试验经验治疗 住院病人 门诊病人 8 临 床 实 践 -（ 3） 患 者 男 ， 81岁 ， 诊 断 为 “ 左 侧 肱 骨 骨 折 ， 肺 炎 等 ” ， 入院 后 肺 炎 加 重 ， 痰 培 养 +药 敏 结 果 ， 检 出 铜 绿 假 单 胞 菌 ， 产 内 酰 胺 酶 （ +） ， 对 头 孢 他 啶 、 头 孢 噻 肟 、 头 孢 曲 松 等 耐药 ， 而 对 头 孢 哌 酮 -舒 巴 坦 、 美 罗 培 南 等 敏 感 使 用 头 孢 地 嗪 ？ 没 有 根 据 药 敏 结果 ， 及 时 更 换 有效 的 抗 菌

4、9 原 则 三按 照 药 物 的 抗 菌 作 用 特 点及 其 体 内 过 程 特 点 选 择 用 药 吸 收 、 分 布代 谢 、 排 泄 药代学 药效学 10 患 者 女 性 ， 42岁 ， 诊 断 ： 面 部 激 光 后 损 伤 ； 面 部 皮 肤感 染 ； 黑 变 病 ， 给 予 患 者 盐 酸 左 氧 氟 沙 星 注 射 液 。 抗 感 染 经 验 性选 药 不 合 理临 床 实 践 (4) 11 原 则 四 12 超 剂 量 用 药临 床 实 践 (5) 13 患者男，75岁，在科静注头孢呋辛，皮疹伴瘙痒；当日转其他科改为静滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者静滴哌拉西林-舒

5、巴坦，滴注一次后再次出现全身皮疹，伴瘙痒。10天后，患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性加重，夜间出现胡言乱语 药物过敏史 ？临 床 实 践 -（ 6） 没 有 根 据 病人 情 况 选 药 14 原 则 五 15 患者女性，41岁，诊断：2型糖尿病；右侧背部软组织感染；低蛋白血症；缺铁性贫血。给予患者头孢他啶2.0g，ivgtt，bid+注射用盐酸克林霉素0.6g，ivgtt，bid+奥硝唑氯化钠注射液0.5g，ivgtt，bid联合抗感染治疗4天。联 合 用 药不 当临 床 实 践 -（ 7） 16 原 则 六 17 非 手 术 患 者 抗 菌 药 物 的 预 防 性 应 用用 于

6、尚 无 细 菌 感 染 但 暴 露 于 致 病 菌 感 染 人 群预 防 用 药 适 应 症 和 抗 菌 药 物 选 择 应 基 于 循 证 医 学 证 据应 针 对 种 最 可 能 细 菌 的 感 染 进 行 预 防 用 药针 对 某 一 段 特 定 时 间 内 可 能 发 生 的 感 染 针 对 种 特 定 菌 感 染 预 防 用 药应 积 极 纠 正 导 致 感 染 风 险 增 加 的 原 发 疾 病 或 基 础 状 况预 防 用 药 目 地 ： 预 防 特 定 病 原 菌 所 指 的 或 特 定 人 群 可 能 发 生的 感 染预 防 用 药 基 本 原 则 18 以 下 情 况 不

7、预 防 性 应 用 抗 菌 药 物1、 普 通 感 冒 、 流 感 、 麻 疹 、 水 痘 等 病 毒 性 感染 ；2、 昏 迷 、 休 克 、 中 毒 、 心 力 衰 竭 、 肿 瘤 、 应用 肾 上 腺 皮 质 激 素 等 患 者留 置 导 尿 管 、 留 置 深 静 脉 导 管 以 及 建 立 人 工 气道 （ 包 括 气 管 插 管 或 气 管 切 口 ） 患 者 围手术期的概念“ 围 手 术 期 ” （ peri-operative period） 是 指 “从 病 人 因 需 手 术 治 疗 住 院 时 起 到 出 院 时 止 的 期 限” 。 显 而 易 见 ， 围 手 术 期

8、是 指 以 手 术 治 疗 为 中 心， 包 含 手 术 前 、 手 术 中 及 手 术 后 的 一 段 时 间 ， 这并 不 等 同 于 一 个 外 科 病 人 的 全 部 住 院 期 。 围 手 术 期 抗 菌 药 物 预 防 应 用 目 的 预防手术后切口感染 1 预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染 2 新 版 不 再 预防术后可能发生的全身性感染3 预 防 用 药 目 的 -预 防 手 术 部 位 感 染包 括 浅 表 切 口 感 染 、 深 部 切 口 感 染 和 手 术 所 涉 及 的 器 官 /腔 隙 感 染不 包 括 与 手 术 无 直 接 关 系 的 、 术 后 可 能

9、发 生 的 其 他 部 位 感 染 外科手术预防用药基本原则规范围手术期抗菌药物预防应用的前提 1、规范的手术环境 2、规范的手术操作 根据手术野有否污染或污染可能， 决定是否预防用抗菌药物。 手术预防用抗菌药物选择 切口类别手术种类的常见病菌病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物安全廉价 切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据 外科手术切口分类与预防用药指征I类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及泪道等人体与外界相通的的器官。并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药(依靠

10、无菌技术及细致的手术操作) 1.手术范围大 11.独眼患者2.出血多 12.对侧眼曾发生术后眼内炎3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄 70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件 II类手术（清洁-污染切口） 胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性眼眶骨折手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征全部需要预防使用抗菌药物 III类手术（污染切口） 眼开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出 外科手术切口分

11、类与预防用药指征(三) 全部需要预防使用抗菌药物 类 切 口 （ 污 秽 感 染 手 术 ） 有 失 活 组 织 的 陈 旧 创 伤 手 术 ； 已 有 临 床 感 染 或 脏 器 穿 孔 的 手 术 1、手术预防用药-药物选择 1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不主张首推3、4代头孢用于预防用药理由 : 对葡萄球菌不及1代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌 广泛使用产生耐药性 价格昂贵3.氨基苷类重新主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手

12、术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药 6.糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，或头孢类过敏可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药 1、手术预防用药-药物选择 选择相对广谱、高效、安全、廉价 根据手术种类的常见致病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择有效(杀菌剂而非抑菌剂) 、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价的药物。 头孢类抗菌药物为首选 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可

13、连用。 围手术期抗菌药物的预防性应用v常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科手 术 名 称 切 口 类 别 可 能 的 污 染 菌 抗 菌 药 物 选 择脑 外 科 手 术 （ 清洁 ， 无 植 入 物 ） 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 凝固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 ， MRSA感 染 高发 医 疗 机 构 的 高 危 患 者 可 用 （ 去 甲 ）万 古 霉 素 脑 外 科 手 术 （ 经鼻 窦 、 鼻 腔 、 口咽 部 手 术 ） 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 链球 菌 属 ， 口 咽 部 厌 氧菌 （ 如 消 化 链 球 菌 ） 第

14、 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 5 甲 硝 唑 ，或 克 林 霉 素 +庆 大 霉 素脑 脊 液 分 流 术 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 凝固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 ， MRSA感 染高 发 医 疗 机 构 的 高 危 患 者 可 用 （ 去 甲 ）万 古 霉 素 脊 髓 手 术 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 凝固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 29 围手术期抗菌药物的预防性应用手 术 名 称 切 口 类 别 可 能 的 污 染 菌 抗 菌 药 物 选 择胸 外 科 手 术 (食 管 、肺 ) 金

15、黄 色 葡 萄 球 菌 ， 凝固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 ，肺 炎 链 球 菌 ， 革 兰 阴性 杆 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 心 血 管 手 术 (腹 主 动脉 重 建 、 下 肢 手 术 切口 涉 及 腹 股 沟 、 任何血管手术植入人工假体或异物， 心 脏 手 术 、 安装永久性心脏起搏器) 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 凝固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 ，MRSA感 染 高 发 医 疗 机 构 的 高危 患 者 可 用 （ 去 甲 ） 万 古 霉 素胸外科 30 围手术期抗菌药物的预防性应用手 术 名 称 切 口 类 别

16、可 能 的 污 染 菌 抗 菌 药 物 选 择头 颈 部 手 术 （ 恶 性 肿瘤 ， 不 经 口 咽 部 黏 膜 ） 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 凝固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 乳 腺 手 术 （ 乳 腺 癌 、乳 房 成 形 术 ， 有 植 入物 如 乳 房 重 建 术 ） 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 凝固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 ，链 球 菌 属 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 肝 、 胆 系 统 及 胰 腺 手术 革 兰 阴 性 杆 菌 ， 厌 氧菌 (如 脆 弱 类 杆 菌 ) 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 /头 孢

17、 曲 松 3 5 甲 硝 唑 ， 或 头 霉 素 类 胃 、 十 二 指 肠 、 小 肠手 术 革 兰 阴 性 杆 菌 ， 链 球菌 属 ， 口 咽 部 厌 氧 菌(如 消 化 链 球 菌 ) 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 ， 或 头 霉素 类结 肠 、 直 肠 、 阑 尾 手术 革 兰 阴 性 杆 菌 ， 厌 氧菌 (如 脆 弱 类 杆 菌 ) 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 5 甲硝 唑 ， 或 头 孢 曲 松 5 甲 硝 唑普外科 31 围手术期抗菌药物的预防性应用手 术 名 称 切 口 类 别 可 能 的 污 染 菌 抗 菌 药 物 选 择皮 瓣 转 移 术 （ 游

18、离 或 带蒂 ） 或 植 皮 术 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 凝 固 酶阴 性 葡 萄 球 菌 ， 链 球 菌 属 ，革 兰 阴 性 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 关 节 置 换 成 形 术 、 截 骨 、骨 内 固 定 术 、 腔 隙 植 骨术 、 脊 柱 术 （ 应 用 或 不用 植 入 物 、 内 固 定 物 ） 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 凝 固 酶阴 性 葡 萄 球 菌 ， 链 球 菌 属 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 ，MRSA感 染 高 发 医 疗 机 构的 高 危 患 者 可 用 （ 去 甲 ）万 古 霉 素外 固 定 架 植 入 术 金 黄 色

19、 葡 萄 球 菌 ， 凝 固 酶阴 性 葡 萄 球 菌 ， 链 球 菌 属 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 截 肢 术 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 凝 固 酶阴 性 葡 萄 球 菌 ， 链 球 菌 属 ，革 兰 阴 性 菌 ， 厌 氧 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 5 甲 硝 唑开 放 骨 折 内 固 定 术 骨科 32 围手术期抗菌药物的预防性应用手 术 名 称 切 口 类 别 可 能 的 污 染 菌 抗 菌 药 物 选 择眼 科 手 术 （ 如 白 内 障 、青 光 眼 或 角 膜 移 植 、泪 囊 手 术 、 眼 穿 通 伤 ） 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ，

20、凝固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 局 部 应 用 妥 布 霉 素 或 左 氧 氟 沙星 等 头 颈 部 手 术 (经 口 咽部 黏 膜 ） 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 链球 菌 属 ， 口 咽 部 厌 氧菌 （ 如 消 化 链 球 菌 ） 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 5 甲硝 唑 ， 或 克 林 霉 素 +庆 大 霉 素 颌 面 外 科 （ 下 颌 骨 折切 开 复 位 或 内 固 定 ，面 部 整 形 术 有 移 植 物手 术 ， 正 颌 手 术 ） 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 凝固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 耳 鼻 喉 科 （

21、复 杂 性 鼻中 隔 鼻 成 形 术 ， 包 括移 植 ） 金 黄 色 葡 萄 球 菌 ， 凝固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 眼、耳鼻喉、口腔科 33 围手术期抗菌药物的预防性应用手 术 名 称 切 口 类 别 可 能 的 污 染 菌 抗 菌 药 物 选 择经 直 肠 前 列 腺 活 检 革 兰 阴 性 杆 菌 氟 喹 诺 酮 类 4 泌 尿 外 科 手 术 ： 进 入 泌 尿道 或 经 阴 道 的 手 术 （ 经 尿道 膀 胱 肿 瘤 或 前 列 腺 切 除术 、 异 体 植 入 及 取 出 ， 切开 造 口 、 支 架 的 植 入 及 取出 ） 及

22、经 皮 肾 镜 手 术 革 兰 阴 性 杆 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 ，或 氟 喹 诺 酮 类 4 泌 尿 外 科 手 术 ： 涉 及 肠 道 的 手 术 革 兰 阴 性 杆 菌 ， 厌氧 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 ，或 氨 基 糖 苷 类 +甲 硝 唑有 假 体 植 入 的 泌 尿 系 统 手术 葡 萄 球 菌 属 ， 革 兰阴 性 杆 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 +氨 基 糖 苷 类 ， 或 万 古 霉 素 泌尿外科 34 围手术期抗菌药物的预防性应用手 术 名 称 切 口 类 别 可 能 的 污 染 菌 抗 菌 药 物 选 择经 阴 道

23、 或 经 腹 腔 子 宫 切除 术 革 兰 阴 性 杆 菌 ， 肠 球 菌属 ， B组 链 球 菌 ， 厌 氧 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 （ 经 阴 道 加 用 甲 硝 唑 ） ，或 头 霉 素 类腹 腔 镜 子 宫 肌 瘤 剔 除 术（ 使 用 举 宫 器 ） 革 兰 阴 性 杆 菌 ， 肠 球 菌属 ， B组 链 球 菌 ， 厌 氧 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 5 甲 硝 唑 ， 或 头 霉 素 类羊 膜 早 破 或 剖 宫 产 术 革 兰 阴 性 杆 菌 ， 肠 球 菌属 ， B组 链 球 菌 ， 厌 氧 菌 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 5

24、甲 硝 唑人 工 流 产 -刮 宫 术引 产 术 革 兰 阴 性 杆 菌 ， 肠 球 菌属 ， 链 球 菌 ， 厌 氧 菌 (如脆 弱 类 杆 菌 ) 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 3 5 甲 硝 唑 ， 或 多 西 环 素 会 阴 撕 裂 修 补 术 革 兰 阴 性 杆 菌 ， 肠 球 菌属 ， 链 球 菌 ， 厌 氧 菌 (如脆 弱 类 杆 菌 ) 第 一 、 二 代 头 孢 菌 3 5 甲 硝 唑妇产科 35 围手术期抗菌药物的预防性应用图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手

25、术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。 36 术前0.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药（术前未用术后用不如不用）手术时间超过3小时，或超药物半衰期2倍以上 失血量大于1500ml，术中给予第二剂2、手术预防用药-给药时机 应在手术室给药而不是病房，给药记录应完整。预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢 应参

26、照药品说明书(根据药物PK/PD特征) 预防手术部位感染:一般治疗量即可 治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。 治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限) 类切口手术常用预防抗菌药物为一代头孢唑啉和二代头孢呋辛。3、手术预防用药-给药剂量 应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征) 时间依赖型 浓度依赖型4、手术预防用药-给药频次 5、手术预防用药-给药途径 以静脉给药为主(速度应在30分钟，喹诺酮类、万古霉素需1-2小时开始给药) 肌注、口服给

27、药-个体吸收差异性 -影响药物吸收的因素多抗菌药眼内注射、灌注液添加抗菌药以及结膜下注射等，局部用药方式及局部抗菌药选择仍存在争论，新版眼科手术选择局部应用妥布霉素或左氧氟沙星 滴眼 6、手术预防用药-溶媒选择 溶 媒 选 择 溶 媒 剂 量 0.9%氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml 溶媒剂量=500ml 7、手术预防用药-联合用药 头孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨基糖苷类（庆大霉素） 抗菌药物以单一药物为主 8、手术预防用药-预防用药时间 类切口 一般不用药，少数可用药至24h内停药（心脏手术可视情况延长至48h）类切口 需要用药，不超过2

28、4h类切口 需要用药， 24h48h内停药，过度延长用药时间不能提高预防效果，只能增加耐药菌感染机会 参 照 2 0 1 5 版 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 制 订 手术短程预防用药的优点减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量 围手术期抗菌药物的预防性应用小结围手术期预防用药原则 感 染 发 生 机 会 、 后 果 严 重 程度预 防 效 果 循 证 医 学 证 据对 细 菌 耐 药 性 的 影 响经 济 学 评 估手 术 切 口 类 别手 术 创 伤 程 度手 术 部 位 污 染 机 会 和 程 度可 能 的 污 染 细

29、 菌 种 类手 术 持 续 时 间 不用用抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！ 在决定给患者使用抗菌药物时，病历中应针对抗菌药物的使用记载下述7项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）使用抗菌药物时对病历书写的要求 5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在7

30、2小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、联合用药：二联抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由；三联抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。 使用抗菌药物时对病历书写的要求 病历医嘱点评案例一病 案 号 ： 552099， 患 者 男 性 ， 22岁 ， 诊 断 为 ： 下 肢 血栓 形 成 、 下 腔 静 脉 血 栓 形 成 。 患 者 住 院 期 间 出 现 咳 嗽伴 胸 痛 ， 请 呼 吸 科 医

31、 生 会 诊 ， 给 予 抗 菌 药 物 治 疗 使 用10天 。 此 病 例 出 院 诊 断 无 相 应 治 疗 细 菌 的 感 染 诊 断 ，故 不 合 理 。 病历医嘱点评案例二病 案 号 ： 579552， 患 者 女 性 ， 42岁 ， 诊 断 ： 左 手 腱 鞘 囊 肿 ，神 经 根 型 颈 椎 病 ， 高 甘 油 三 酯 血 症 。 患 者 于 2015年 12月 29日 行 “ 腱 鞘 囊 肿 切 除 术 ” （ I/甲 ） ， 术 前 及 术 后 分 别 给 予一 组 头 孢 硫 脒 2g+0.9%氯 化 钠 注 射 液 100ml， ivgtt。围 手 术 期 无 指 征

32、预 防 使 用 抗 菌 药 物 。 根 据 菌 药 物 临 床 应用 指 导 原 则 2015年 版 内 容 ： 类 切 口 手 术 部 位 无 污 染 ，通 常 不 需 预 防 用 抗 菌 药 物 。 该 患 者 无 预 防 用 药 的 高 危 因 素 ，属 无 指 征 预 防 使 用 抗 菌 药 物 。 病历医嘱点评案例三病 案 号 ： 574430， 患 者 男 性 ， 41岁 ， 诊 断 ： 慢 性 阑 尾 炎 ；慢 性 胆 囊 炎 ； 胆 囊 结 石 。 给 予 患 者 头 孢 呋 辛 3g+0.9%氯 化钠 注 射 液 100ml， ivgtt， bid， 共 5天 。此 病 历

33、不 合 理 用 药 之 处 为 ：注 射 用 头 孢 呋 辛 的 用 药 剂 量 及 用 药 频 次 不 合 理 。 根 据 头 孢呋 辛 说 明 书 内 容 ： 一 般 推 荐 剂 量 为 0.75g， 一 日 3次 ； 对 于较 严 重 的 感 染 ， 应 将 剂 量 增 至 1.5g， 一 日 3次 进 行 静 脉 注射 。 如 每 日 需 总 剂 量 3-6g， 则 间 隔 时 间 可 增 至 每 6小 时 一次 。 病历医嘱点评案例四病 案 号 ： 576232， 患 者 女 性 ， 66岁 ， 诊 断 ： 右 耳 前 表 皮 囊肿 ； 2型 糖 尿 病 。 患 者 于 2015年

34、11月 20日 行 “ 耳 前 肿 物 切除 术 ” （ /甲 ） ， 术 前 （ 未 标 明 术 前 30min） 给 予 磺 苄 西林 钠 4g+0.9%氯 化 钠 注 射 液 250ml， ivgtt， 术 后 继 续 给 予磺 苄 西 林 钠 4g+0.9%氯 化 钠 注 射 液 100ml， ivgtt， bid， 共5天 。围 手 术 期 预 防 性 使 用 抗 菌 药 物 选 药 不 合 理 ， 临 时 医 嘱 中 未标 明 术 前 30min给 药 。 根 据 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则2015版 要 求 ， 预 防 用 抗 菌 药 物 不 能 选 择 青

35、霉 素 类 药 物 且应 在 术 前 30min-1小 时 内 给 药 。 喉 镜 声 带 肿 物 切 除 术 属 于头 颈 部 手 术 （ 经 口 咽 部 黏 膜 ） ， 为 类 切 口 ， 预 防 用 药 推荐 选 用 第 一 、 二 代 头 孢 菌 素 甲 硝 唑 。 耳 前 肿 物 切 除 术 （ 不 经 咽 部 黏 膜 ） 属 于 类 切 口 ， 预 防 用 药 推 荐 选 用 第 一 、二 代 头 孢 菌 素 。 病历医嘱点评案例五病 历 号 ： 556243， 患 者 女 性 ， 42岁 ， 诊 断 ： 急 性 胆 管 炎 ； 急 性 胆 源 型胰 腺 炎 （ 轻 症 ） ； 胆

36、 总 管 结 石 ； 梗 阻 性 黄 疸 ； 腹 腔 粘 连 ， 于 2015年 3月 6日 13:35至 19:00行 手 术 ： 二 次 胆 道 手 术 +腹 腔 粘 连 松 解 术 +胆 总 管切 开 胆 道 镜 探 查 取 石 术 +肝 总 管 空 肠 RouX-Y吻 合 术 +腹 腔 引 流 术 ， 于 3月 5日 08:54给 予 注 射 用 头 孢 他 啶 静 滴 1次 ， 3月 6日 19： 17给 予 注 射 用头 孢 他 啶 静 滴 。1、 围 手 术 期 抗 菌 药 物 预 防 用 药 选 药 和 用 药 时 机 选 择 不 合 理 ， 术 前 用药 时 间 在 切 皮 前 2小 时 。 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 及 卫办 医 政 发 200938号 文 件 的 管 理 规 定 应 在 切 皮 前 0.5-1hr内 预 防 给 药2、 围 手 术 期 手 术 时 间 3h， 术 中 未 追 加 抗 菌 药 物 ， 不 合 理 。 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 及 卫 办 医 政 发 200938号 文 件 的 管 理 规 定 ： 手 术 时 间 3h， 术 中 需 追 加 1剂 抗 菌 药 物 。 谢 谢银川市第一人民医院