腺病毒肺炎(讲课)课件.ppt

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1、腺 病 毒 感 染 与 腺 病 毒肺 炎 陈 后 余 内 容 病 原 学 流 行 病 学 病 理 临 床 表 现 辅 助 检 查 治 疗 后 遗 症 期 一 、 病 原 学 腺 病 毒 1953年 ， Rowe等 描 述 了 一 种 可 以 使 体 外培 养 的 儿 童 先 一 个 腺 样 体 组 织 出 现 自 发 退 化的 “腺 样 变 性 因 子 ”， 1956年 依 据 该 病 毒 的 最初 来 源 提 议 命 名 为 腺 病 毒 。 腺 病 毒 科 分 两 个 属 ， 即 哺 乳 动 物 腺 病 毒 属和 禽 腺 病 毒 属 能 感 染 人 的 腺 病 毒 有 A G共 7个 组 ，

2、 目 前已 知 有 55个 不 同 的 血 清 型 （ 是 通 过 特 异 性 的抗 血 清 进 行 中 和 试 验 和 血 细 胞 凝 集 抑 制 ） ，其 中 最 常 见 的 致 病 性 病 型 为 1 - 8 型 腺 病 毒 为 大 的 ， 无 包 膜 ， 直 径70-90nm的 DNA病 毒 。 核 衣 壳 呈 规 则 的 20面 体 结 构 ， 衣壳 由 252个 壳 粒 组 成 ， 由 240个 六邻 体 和 12个 五 邻 体 组 成 。 六 邻 体、 五 邻 体 、 纤 突 构 成 了 病 毒 的 主要 抗 原 。 核 心 由 双 股 DNA及 蛋 白 质 组 成 。 蛋 白

3、一 共 11种 （ TP和 P -P ） 病 毒 核 心 ： 病 毒 基 因 ， P 、 P ， TP， P 病 毒 衣 壳 ： 多 肽 P 是 衣 壳 的 最 主 要 成分 。 多 肽 P 和 P 在 六 邻 体 病 毒 核 心之 间 形 成 连 接 桥 ， 并 于 多 肽 P 一 起 稳定 在 六 邻 体 分 子 的 晶 体 排 列 。 5个 分 子的 多 肽 P 相 连 构 成 五 邻 体 的 基 座 蛋 白， 五 邻 体 通 过 P 与 病 毒 核 心 相 连 ， 多肽 P 主 要 构 成 病 毒 的 纤 突 。 流 行 病 学 腺 病 毒 感 染 常 见 且 普 遍 存 在 ， 已

4、知 的 血 清 型 中 大约 有 半 数 会 引 起 临 床 疾 病 。 在 儿 童 呼 吸 道 感 染 的2%-24%以 及 所 有 急 性 腹 泻 的 5%-15%都 有 腺 病毒 引 起 。 但 是 引 起 呼 吸 道 感 染 （ 常 见 的 为 1、 2、3、 5、 6、 8型 ） 和 消 化 道 感 染 (40及 41型 )的 血 清型 不 一 样 。 大 多 数 感 染 发 生 在 出 生 的 最 初 几 年 ， 约 半 数 没 有症 状 ， 到 10岁 左 右 ， 很 多 儿 童 已 经 感 染 过 一 种 或多 种 血 清 型 腺 病 毒 。 流 行 病 学 传 染 源 ： 腺

5、 病 毒 感 染 患 者 和 隐 性 感 染 者 是 最 主 要 的 传 染 源。 传 播 途 径 ： 主 要 通 过 空 气 飞 沫 传 播 。 多 数 型 别 的 腺 病 毒 可通 过 消 化 道 途 径 传 播 。 密 切 接 触 也 是 很 重 要 的 传 播 方 式 。 人 群 易 感 性 ： 各 年 龄 段 人 群 均 可 感 染 腺 病 毒 。 但 婴 幼 儿 、 老 年 人 以 及 免 疫 功 能 低 下 者 较 易 感 染 。 幼 儿 园 、 大 学 容 易发 生 群 体 性 感 染 。 人 群 血 清 学 研 究 表 明 ， 出 生 最 初 数 月 常存 留 从 母 体 传

6、 递 的 腺 病 毒 特 异 性 抗 体 ， 此 后 一 直 到 2岁 抗 体缺 乏 ， 2岁 以 后 才 逐 渐 增 多 流 行 特 征 ： 北 方 多 见 于 冬 春 两 季 节 ， 南 方 以 秋 冬 季 节 多 见。 儿 童 社 区 获 得 性 肺 炎 管 理 指 南 2013， 中 华 儿 科 杂 志 2013年 11月 第 51卷 第 11期 发 病 机 制 病 毒 的 有 效 感 染 是 通 过 纤 突粘 附 在 细 胞 表 面 分 子 ， 这 种相 互 作 用 的 特 异 性 是 病 毒 嗜组 织 特 性 的 重 要 决 定 因 素 ，在 衣 壳 与 整 合 素 发 生 相 互

7、 作用 之 后 ， 病 毒 可 以 被 胞 吞 作用 进 入 细 胞 ， 进 而 转 移 至 细胞 核 启 动 病 毒 转 录 及 DNA的复 制 ， 病 毒 的 结 构 蛋 白 在 胞浆 内 合 成 ， 转 移 至 细 胞 核 内进 行 病 毒 可 以 组 装 并 聚 集 形成 晶 体 阵 列 ， 增 殖 性 感 染 导致 每 个 细 胞 内 产 生 1万 到 超 过 100万 个 病 毒 颗 粒 ， 其 中 仅 有1%-5%具 有 感 染 性 。 三 、 腺 病 毒 肺 炎 的 病 理 腺 病 毒 肺 炎 产 生 特 征 性 的 淋 巴 细 胞 浸 润 的 镜 下 改 变 ， 肺 炎 实

8、变 可 占 据 一 叶 的 全 部 ， 以 左 肺 下 叶 多 见 ， 肺 切面 上 从 实 变 区 可 挤 压 出 黄 白 色 坏 死 物 质 构 成 的 管 型 样物 质 ， 镜 检 ： 以 支 气 管 炎 及 支 气 管 周 围 炎 为 中 心 ， 气 管 和 支气 管 上 皮 结 构 被 破 坏 ， 粘 液 腺 体 发 生 局 灶 性 坏 死 ， 炎症 常 进 展 成 坏 死 、 渗 出 物 充 满 整 个 管 腔 ， 肺 泡 腔 内 有渗 出 物 ， 大 多 为 淋 巴 细 胞 、 单 核 细 胞 、 浆 液 、 纤 维 素 。 肺 泡 壁 常 见 坏 死 四 、 临 床 表 现 由

9、 于 其 诸 多 血 清 型 和 嗜 组 织 特 性 ， 腺 病 毒 相 关 疾 病 谱 十 分广 泛 （ 见 下 页 ） ， 腺 病 毒 感 染 的 临 床 表 现 多 取 决 于 受 感 染者 的 年 龄 和 免 疫 状 态 ， 大 多 数 感 染 会 影 响 呼 吸 道 、 眼 、 胃肠 道 ， 很 少 累 及 泌 尿 道 、 心 脏 、 神 经 系 统 、 肝 脏 及 胰 腺 等。 呼 吸 道 ： 上 呼 吸 道 感 染 （ 常 有 自 限 性 ） 和 下 呼 吸 道 （ 支 气管 炎 、 细 支 气 管 炎 和 肺 炎 ） 眼 部 腺 病 毒 感 染 常 见 ， 最 常 见 的 表

10、现 为 急 性 滤 泡 性 结 膜 炎， 咽 结 合 膜 热 是 滤 泡 性 结 膜 炎 并 发 上 呼 吸 道 感 染 消 化 道 感 染 ： 40与 41型 肠 道 腺 病 毒 是 2岁 以 下 幼 儿 的 病 毒性 胃 肠 炎 的 原 因 ， 腹 泻 为 水 样 便 ， 不 含 血 ， 且 平 均 持 续10天 。 四 、 临 床 表 现 四 、 临 床 表 现（ 1） 发 热 ： 潜 伏 期 3 8天 。 急 骤 发 热 起 病 ， 第 1 2日 起 39 以 上 的 高热 ， 至 第 3 4日 多 呈 稽 留 或 不 规 则 的 高 热 ； 3/5以 上 超 过 40 。 重 症 可

11、达 2-4周 。（ 2） 呼 吸 系 统 症 状 ： 频 咳 或 轻 度 阵 咳 ， 卡 他 症 状 不 明 显 。 呼 吸 困 难 及 发 绀 多 始 于 第 3 6日 ， 逐 渐 加 重 ； 重 症 病 例 出 现 鼻 翼 扇 动 、 三 凹 征 、 喘 憋 及 口 唇 指甲 青 紫 。 初 期 听 诊 有 呼 吸 音 粗 或 干 罗 音 ， 湿 罗 音 于 发 病 第3 4日 后 出 现 ， 日 渐 加 多 ， 并 经 常 有 肺 气 肿 征 象 。 重 症 病 儿 可 有 胸 膜 反 应 或 胸 腔 积 液 （ 多 见 于 第 2周 ） 1. 症状 四 、 临 床 表 现 （ 3） 神

12、 经 系 统 症 状 ： 发 病 3 4天 以 后 出 现 嗜 睡 、 萎 靡 等 ，有 时 烦 躁 与 萎 靡 交 替 ， 在 重 症 晚 期 出 现 半 昏 迷 及 惊 厥 。 部 分 病儿 头 向 后 仰 ， 颈 部 强 直 。 除 中 毒 性 脑 病 外 ， 尚 有 一 部 腺 病 毒 所致 的 脑 炎 ， 故 有 时 需 作 腰 穿 鉴 别 。 （ 4） 循 环 系 统 症 状 ： 面 色 苍 白 较 为 常 见 ， 重 者 面 色 发 灰 。心 律 增 快 ， 轻 症 一 般 小 于 160bpm， 重 症 多 在 160 180bpm， 有时 达 200bpm。 心 电 图 一

13、般 为 窦 性 心 动 过 速 ， 重 症 有 右 心 负 荷 增加 和 T波 、 ST段 的 改 变 及 低 电 压 。 重 症 病 例 的 35.8%于 发 病 第6 14日 出 现 心 力 衰 竭 。 肝 脏 逐 渐 肿 大 ， 可 达 肋 下 3 6cm， 质较 ， 少 数 也 有 脾 肿 大 。 四 、 临 床 表 现 （ 5） 消 化 系 统 症 状 ： 半 数 以 上 有 轻 度 腹 泻 、 呕 吐 ， 重者 常 有 腹 胀 。 腹 泻 可 能 与 腺 病 毒 在 肠 道 内 繁 殖 有 关 。 （ 6） 其 他 症 状 ： 可 有 卡 他 性 结 膜 炎 、 红 色 丘 疹 、

14、 斑 丘疹 、 猩 红 热 样 皮 疹 ， 扁 桃 体 上 石 灰 样 小 白 点 的 出 现 率 虽 不 高 ，也 是 本 病 早 期 比 较 特 殊 的 体 征 。 2. 病程四 、 临 床 表 现 本 症 根 据 呼 吸 系 和 中 毒 症 状 分 为 轻 症 及 重 症 。 轻 症 一 般 在 7 11日 体 温 骤 降 ， 其 他 症 状 也 较 快消 失 ， 肺 部 阴 影 则 需 2 6周 才 能 完 全 吸 收 。 重 症 病 例 于 第 5 6病 日 以 后 显 嗜 睡 ， 面 色 苍 白 发灰 ， 肝 肿 大 显 著 ， 喘 憋 明 显 ， 肺 有 大 片 实 变 ， 部

15、分 病例 有 心 力 衰 竭 、 惊 厥 、 半 昏 迷 。 恢 复 者 于 第 10 15日退 热 ， 肺 部 病 变 的 恢 复 期 需 1 4月 之 久 ， 3 4个 月 后尚 不 吸 收 者 多 有 肺 不 张 ， 可 能 发 展 成 支 气 管 扩 张 。 近 年 来 的 研 究 发 现 腺 病 毒 肺 炎 后 出 现 闭 塞 性 细 支气 管 的 比 例 较 高 。 五 、 并 发 症 （ ） 、 继 发 细 菌 感 染 在 腺 病 毒 肺 炎 病 程 中 ， 可 并 发 金 黄 色 葡 萄 球 菌 、 大 肠 杆 菌 、肺 炎 球 菌 、 肺 炎 杆 菌 、 绿 脓 杆 菌 等

16、感 染 ， 以 致 病 势 更 为 严 重 。 在腺 病 毒 肺 炎 后 期 ， 以 下 几 点 常 提 示 有 继 发 细 菌 感 染 存 在 ： 于 发 病 10天 左 右 病 情 不 见 好 转 ， 或 一 度 减 轻 又 复 恶 化 ； 痰 为 黄 色 或 淘 米 水 色 ； 身 体 其 他 部 位 有 化 脓 灶 ； 出 现 脓 胸 ； X线 检 查 出 现 新 的 阴 影 ； 白 细 胞 计 数 增 高 以 及 中 性 粒 细 胞 比 例 增 高 或 核 左 移 ； 五 、 并 发 症 （ 二 ） 、 DIC： 重 症 腺 病 毒 肺 炎 的 极 期 （ 第 6 15日 ） ， 少

17、 数 病 例 可 并发 弥 漫 性 血 管 内 凝 血 （ DIC） ,尤 其 易 发 生 在 有 继 发 细 菌 感 染 时 ，在 DIC发 生 前 均 有 微 循 环 功 能 障 碍 ， 最 初 多 仅 限 于 呼 吸 道 及 胃 肠道 小 量 出 血 ； 以 后 可 有 肺 、 胃 肠 及 皮 肤 广 泛 出 血 。 、 病 毒 性 心 肌 炎 ： 重 症 病 例 或 并 发 7型 或 3型 腺 病 毒 心 肌 炎 ， 起病 急 、 恢 复 快 为 特 点 。 一 般 见 于 病 程 第 2周 早 期 ， 心 肌 缺 氧 、 水肿 消 除 ， 恢 复 较 快 。 但 由 于 合 并 心

18、力 衰 竭 ， 往 往 漏 诊 心 肌 炎 ； 应重 视 突 然 出 现 苍 白 、 多 汗 、 呕 吐 、 腹 痛 、 心 界 扩 大 、 心 率 变 快 或变 慢 ， 以 及 肝 肿 大 等 ， 常 规 作 心 电 图 及 心 肌 酶 检 查 以 确 定 诊 断 。 六 、 辅 助 检 查1. 实验室诊断（ 1） 抗 原 测 定 ：（ 2） 聚 合 酶 链 反 应 PCR: 。 六 、 辅 助 检 查、实验室检查 WBC早 期 （ 1-5天 ） 大 部 分 减 少 或 正 常 ，晚 期 继 发 细 菌 感 染 时 升 高 。 六 、 辅 助 检 查. X线检查 X线 形 态 与 病 情 、

19、 病 期 有 密 切 关 系 。早 期 ： 肺 纹 理 增 厚 、 模 糊 （ 气 管 炎 表 现 ） ；发 病 第 3 5天 ： 出 现 肺 部 实 变 ， 大 小 不 等 的 片 状 病 灶 或 融 合 性病 灶 ， 以 两 肺 下 野 及 右 上 肺 多 见 。发 病 第 6 11天 ： 病 灶 密 度 随 病 情 发 展 而 增 高 、 增 多 ， 分 布 较广 ， 互 相 融 合 。 与 大 叶 肺 炎 不 同 ， 不 局 限 于 某 个 肺 叶 。发 病 第 8 14天 以 后 ： 大 多 数 病 变 吸 收 ， 若 继 续 增 多 、 病 情 增重 ， 应 疑 有 混 合 感 染

20、 。肺 气 肿 （ 细 支 气 管 炎 ？ ） 颇 为 多 见 ， 早 期 及 极 期 无 明 显 差 异 ，为 双 侧 弥 漫 性 肺 气 肿 或 病 灶 周 围 性 肺 气 肿 。 1/6病 例 可 有 胸 膜 改 变 ， 多 在 极 期 出 现 胸 膜 反 应 ， 或 有 积 液 。 六 、 辅 助 检 查. 胸部CT影像表现 肺 内 表 现 ： 以 多 肺 叶 受 累 的 肺 实 变 为 主 要 特 征 ，团 簇 状 影 尤 为 突 出 ， 常 密 度 较 高 、 边 缘 模 糊 、强 化 均 匀 。肺 外 表 现 ： 以 胸 膜 增 厚 和 少 量 胸 腔 积 液 为 主 ，少 数

21、患 者 出 现 纵 隔 气 肿 或 气 胸 。 小 气 道 改 变 多见 。 六 、 辅 助 检 查. 胸部CT影像表现 六 、 辅 助 检 查 六 、 辅 助 检 查 七 、 治 疗 （ 一 ） 、 一 般 治 疗 ： 加 强 护 理 ， 休 息 、 营 养 及 入 液 量 ， 控 制 感 染 ，防 止 并 发 症 。 对 症 ： 镇 静 、 止 咳 平 喘 、 强 心 、 输 氧 、 纠 正 水 电解 质 紊 乱 等 。 、 抗 病 毒 治 疗（ ） 利 巴 韦 林 ： 具 有 广 谱 抗 病 毒 性 能 ， 对 多 种 病 毒 有 抑 制 作用 。 10-15mg/kg.d， po/iv

22、/igtt。（ ） 干 扰 素 ： 广 谱 抗 病 毒 药 。 抑 制 病 毒 进 入 细 胞 内 ， 阻 断其 蛋 白 核 酸 合 成 和 复 制 病 毒 所 需 的 酶 的 合 成 ； 抑 制 病 毒 颗 粒 的装 配 ； 同 时 调 节 免 疫 ， 增 强 吞 噬 功 能 和 T细 胞 、 B细 胞 的 免 疫 功能 。（ 3） 更 昔 洛 韦 七 、 治 疗 （ 二 ） IVIG有 明 显 的 抗 病 毒 、 抗 细 菌 作 用 ， 又 有 广 泛 的 免 疫调 节 作 用 。 可 使 全 身 感 染 的 疾 病 严 重 程 度 改 善 ， 受 损脏 器 的 个 数 减 少 ， 休 克

23、 发 生 率 、 病 死 率 下 降 ； ICU的 住院 天 数 和 呼 吸 机 应 用 天 数 缩 短 。 国 内 外 研 究 表 明 ， 早期 IVIG加 其 他 综 合 疗 法 可 使 病 毒 性 疾 病 早 期 得 到 控 制 ，可 调 节 腺 病 毒 肺 炎 患 者 的 免 疫 功 能 ， 加 速 呼 吸 道 腺 病毒 的 清 除 ， 从 而 促 进 疾 病 恢 复 并 改 善 其 预 后 。 、 输 血 、 输 血 浆 或 应 用 丙 种 球 蛋 白 七 、 治 疗 （ 三 ） 、 继 发 细 菌 感 染 的 防 治 。 、 肾 上 腺 皮 质 激 素 ： 曾 试 用 于 早 期

24、病人 ， 未 见 疗 效 ； 但 遇 明 显 呼 吸 道 梗 阻 、严 重 中 毒 症 状 （ 惊 厥 、 昏 迷 、 休 克 、40.6 以 上 的 持 续 高 热 等 ） 则 宜 静 脉 应用 暂 短 的 激 素 疗 法 。 八 、 后 遗 症 腺 病 毒 下 呼 吸 道 感 染 存 活 者 有 14 60 可遗 留 不 同 程 度 的 肺 后 遗 症 。 而 且 急 性 期 肺 炎 越 严重 ， 其 后 遗 症 的 发 生 率 就 越 高 。 腺 病 毒 3、 7、 21型 均 可 引 起 后 遗 症 ， 尤 以 7型 的 死 亡 率 高 、 后 遗症 多 ， 在 一 项 29例 的 7

25、型 腺 病 毒 感 染 报 告 中 ， 62 为 严 重 的 肺 感 染 如 毛 细 支 气 管 炎 、 坏 死 性 毛 细支 气 管 炎 、 肺 炎 ， 14 有 永 久 性 肺 损 害 ， 病 死 率为 34 5 。 腺 病 毒 肺 炎 常 遗 留 的 后 遗 症 为 ： 闭塞 性 细 支 气 管 炎 、 单 侧 透 明 肺 、 支 气 管 扩 张 、 间质 纤 维 化 等 。 八 、 后 遗 症闭塞性细支气管炎 闭 塞 性 细 支 气 管 炎 （ bronchilitis obliterans， BO） 也 有 译 作 闭 塞性 毛 细 支 气 管 炎 ， 是 由 小 气 道 炎 症 病

26、 变 引 起 的 慢 性 气 流 阻 塞 的 临 床 综 合 征 。它 是 一 病 理 诊 断 。 病 变 部 位 累 及 细 支 气 管 和 肺 泡 小 管 ， 肺 实 质 几 乎 不 受 累 。腺 病 毒 是 引 起 感 染 性 BO最 常 见 的 病 原 。 在 一 项 引 起 BO的 危 险 因 素 的 研 究 中 ，腺 病 毒 毛 细 支 气 管 炎 和 机 械 通 气 为 BO较 强 的 、 独 立 的 危 险 因 素 。 另 一 项 研究 将 腺 病 毒 肺 炎 和 非 腺 病 毒 肺 炎 进 行 比 较 ， 发 现 腺 病 毒 肺 炎 中 有 2例 死 亡 ，存 活 的 46例

27、 中 有 5例 发 生 BO； 而 非 腺 病 毒 的 70例 肺 炎 中 无 死 亡 ， 也 无 发 生后 遗 症 。 在 最 近 的 腺 病 毒 肺 炎 的 5年 随 访 的 研 究 中 发 现 ， 几 乎 一 半 （ 47.7 ） 的 患 者 发 展 为 BO。 而 发 展 BO的 危 险 因 素 主 要 为 急 性 期 需 ICU住 院 、 机械 通 气 、 需 氧 治 疗 和 全 身 激 素 的 应 用 ， 急 性 期 重 症 比 轻 症 患 者 更 易 发 展 为BO。 八 、 后 遗 症 Myers和 Colby根 据 组 织 学 特 点 将 BO分 为 两 大 类 型 ： 狭

28、窄 性 细 支 气 管 炎 ， 为 不 同 程 度 的 慢 性 炎 症 或 纤 维 化 的 阻 塞 ； 增 生 性 细 支 气 管 炎 ， 即 管 腔 内 肉 芽 组 织 阻 塞 ， 同 时 肺 泡 内 也 有 肉芽 组 织 的 存 在 。 由 于 两 者 的 临 床 和 预 后 不 同 ， 现 已 分 别 指 两 种 疾 病 ， 前 者 为 通 常所 说 的 闭 塞 性 细 支 气 管 炎 ， 后 者 为 闭 塞 性 细 支 气 管 炎 伴 机 化 性 肺 炎 。 儿 童 BO组 织 学 上 变 化 大 ， 可 分 为 轻 的 细 支 气 管 炎 到 细 支 气 管 和 气管 被 纤 维 化

29、 组 织 完 全 阻 塞 。 早 期 毛 细 支 气 管 上 皮 坏 死 和 黏 膜 、 黏 膜 下 、毛 细 支 气 管 周 围 以 及 毛 细 支 气 管 腔 炎 症 渗 出 ， 主 要 是 终 末 毛 细 支 气 管腔 。 渗 出 的 炎 症 细 胞 有 淋 巴 细 胞 、 浆 细 胞 和 中 性 粒 细 胞 ， 单 核 细 胞 主要 在 毛 细 支 气 管 壁 ， 中 性 粒 细 胞 主 要 在 毛 细 支 气 管 腔 。 毛 细 支 气 管 扭 曲 并 包 含 黏 液 栓 。 进 一 步 导 致 黏 膜 下 纤 维 化 ， 并 发 展 到 毛 细 支 气 管 腔 ，管 腔 减 小 最

30、 后 闭 塞 ， 不 可 逆 。 因 此 需 早 期 积 极 治 疗 ， 防 止 疾 病 的 进 展 。 八 、 后 遗 症 腺 病 毒 为 DNA病 毒 ， 在 感 染 机 体 细 胞 内 复 制 的 周 期 中 ， 可 引 起 细 胞 的 溶解 和 死 亡 。 在 引 起 坏 死 的 过 程 中 ， 中 性 粒 细 胞 、 炎 性 介 质 也 起 着 重 要 作 用 。研 究 表 明 重 症 腺 病 毒 肺 炎 的 患 儿 体 内 IL-6、 IL-8、 TNF增 高 。 IL-6可 激 活 补体 ， 引 起 细 胞 的 损 害 ， 上 调 黏 附 因 子 和 其 他 细 胞 因 子 的

31、表 达 ， 从 而 加 强 炎 性反 应 。 IL-8是 最 强 的 中 性 粒 细 胞 和 T淋 巴 细 胞 激 活 和 趋 化 因 子 ， 在 炎 性 反 应过 程 中 起 着 关 键 作 用 ， 它 可 激 活 中 性 粒 细 胞 的 溶 酶 体 酶 的 释 放 、 氧 自 由 基 的释 放 等 功 能 ， 从 而 破 坏 肺 组 织 。 腺 病 毒 肺 炎 的 病 理 为 坏 死 性 毛 细 支 气 管 炎 、坏 死 性 的 肺 浸 润 。 坏 死 性 的 小 气 道 上 皮 和 黏 膜 下 纤 维 化 ， 瘢 痕 的 形 成 导 致 细支 气 管 腔 向 心 性 狭 窄 和 破 坏

32、， 可 见 黏 液 栓 、 慢 性 炎 症 。 纤 维 化 组 织 部 分 或 完全 阻 塞 细 支 气 管 或 肺 泡 小 管 。 管 腔 内 充 满 大 量 的 炎 症 渗 出 物 以 及 管 腔 内 坏 死物 质 机 化 后 均 可 阻 塞 导 致 闭 塞 性 细 支 气 管 炎 。 感 染 后 的 BO为 狭 窄 性 闭 塞 性 的细 支 气 管 炎 。 腺 病 毒 肺 炎 的 病 情 重 ， BO发 生 率 高 。 其 他 病 原 如 流 感 病 毒 、 麻 疹 病 毒 、 肺 炎 支 原 体 的 呼 吸 道 感 染 也 有 遗 留 BO的 报 道 ， 但 均 较 腺 病 毒 肺 炎

33、 所致 者 远 为 少 见 。 其 他 原 因 如 胃 食 管 反 流 、 肺 移 植 术 后 等 都 可 引 起 BO，Stevens-Johnson综 合 征 也 可 并 发 BO。 八 、 后 遗 症 BO患 者 临 床 表 现 为 慢 性 咳 嗽 、 喘 、 运 动 耐 受 性 差 ， 重 者 可 有 三 凹 征 。喘 鸣 音 和 湿 罗 音 是 最 常 见 的 体 征 。 患 儿 往 往 在 急 性 感 染 或 肺 损 伤 后 持 续出 现 以 上 症 状 达 数 月 或 数 年 。 并 且 咳 、 喘 、 湿 罗 音 、 胸 部 X线 的 过 度 充 气可 因 以 后 的 呼 吸

34、道 感 染 而 加 重 。 重 者 BO症 状 持 续 ， 多 死 于 呼 吸 衰 竭 ； 存活 者 症 状 可 渐 减 轻 ， 住 院 次 数 减 少 ， 但 影 像 学 检 查 结 果 无 改 善 。 BO患 者的 高 分 辨 率 CT（ HRCT） 扫 描 显 示 片 状 分 布 的 马 赛 克 灌 注 ， 支 气 管 扩 张 、支 气 管 壁 增 厚 和 气 体 潴 溜 。 马 赛 克 灌 注 征 为 肺 密 度 减 低 区 域 合 并 血 管 管径 的 细 小 ， 通 常 边 界 不 清 。 相 邻 的 肺 密 度 增 高 区 域 血 管 影 粗 ， 表 明 灌 注增 高 。 有 文

35、 献 报 道 比 较 14例 BO患 儿 和 22例 严 重 哮 喘 患 儿 的 HRCT显 示 BO呼气 相 的 气 体 潴 溜 占 100 ， 为 BO最 常 见 的 表 现 。 其 次 为 支 气 管 壁 增 厚 占 93 ， 磨 玻 璃 样 改 变 占 50 ， 马 赛 克 征 占 50 ， 但 严 重 哮 喘 患 儿 的 CT可 见呼 气 相 气 体 潴 溜 和 支 气 管 壁 增 厚 ， 但 马 赛 克 征 象 很 少 见 ， 因 此 认 为 马 赛 克 征 象 的 出 现 高 度 提 示 BO的 诊 断 。 八 、 后 遗 症 文 献 报 道 的 20例 感 染 后 BO的 HR

36、CT研 究 中 ， 所 有 患 者 均 有 气 体 潴溜 和 马 赛 克 征 象 。 5例 有 支 气 管 扩 张 ， 6例 有 肺 不 张 。 肺 通 气 和 灌注 扫 描 显 示 通 气 和 灌 注 的 缺 损 或 减 弱 ， 而 且 通 气 灌 注 区 域 与 影 像学 支 扩 、 支 气 管 增 厚 的 区 域 一 致 。 通 气 灌 注 扫 描 （ Ventilation scan） 和 HRCT是 无 创 性 检 查 诊 断 BO的 重 要 手 段 。 近 年 来 研 究 认 为HRCT和 肺 功 能 实 验 可 作 为 临 床 诊 断 的 依 据 。 感 染 后 BO诊 断 标

37、准 为急 性 感 染 后 持 续 的 阻 塞 症 状 如 喘 息 、 湿 罗 音 、 气 短 持 续 6周 以 上 ；HRCT示 支 气 管 扩 张 和 马 赛 克 征 象 ； 排 除 其 他 肺 疾 病 如 囊 性 纤 维 性变 （ CF） 、 异 物 吸 入 、 先 天 异 常 、 结 核 、 艾 滋 病 （ AIDS） 和 其 他免 疫 缺 陷 。 八 、 后 遗 症 目 前 BO治 疗 困 难 ， 多 数 采 取 持 续 使 用 糖 皮 质 激 素 和 支 气 管 舒 张剂 ， 同 时 联 合 其 他 支 持 治 疗 ， 应 强 调 多 学 科 协 同 治 疗 。 长 期 使 用 糖皮

38、 质 激 素 虽 不 能 逆 转 已 形 成 的 气 道 阻 塞 ， 但 可 减 轻 气 道 高 反 应 性 和继 发 于 病 毒 感 染 或 过 敏 的 支 气 管 狭 窄 。 临 床 未 及 时 使 用 糖 皮 质 激 素的 PIBO病 例 几 乎 均 遗 留 肺 影 像 学 改 变 ， 肺 功 能 逐 渐 恶 化 。 但 糖 皮 质激 素 使 用 途 径 、 剂 量 、 疗 程 无 统 一 标 准 。 有 学 者 推 荐 口 服 泼 尼 松1 2 mg （ kg d） ， 足 量 用 1 3个 月 后 依 病 情 逐 渐 减 量 ， 总 疗 程1年 ， 病 重 者 治 疗 初 期 可 给

39、 予 甲 基 泼 尼 松 龙 1 2 mg （ kg d） 静脉 滴 注 ， 3 5 d后 改 为 口 服 泼 尼 松 治 疗 。 在 全 身 糖 皮 质 激 素 治 疗 同期 可 辅 以 糖 皮 质 激 素 吸 入 治 疗 。 也 有 学 者 推 荐 静 脉 甲 基 泼 尼 松 龙 冲 击 疗 法 ， 30 mg （ kg d）（ 最 大 不 超 过 1 g） ， 连 用 3 d， 每 月 重 复 1次 ， 共 3 6个 月 ， 用 于 严 重 BO患 儿 ， 可 减 少 长 期 全 身 用 药 的 不 良 反 应 ， 但 缺 乏 证 实 其 有 效性 的 对 照 实 验 。 BO患 儿 喘

40、 息 加 重 时 使 用 短 效 2 受 体 激 动 剂 可 部 分 缓解 阻 塞 症 状 。 长 效 2 受 体 激 动 剂 不 单 独 使 用 ， 常 作 为 减少 吸 入 性 糖 皮 质 激 素 用 量 的 联 合 用 药 。 有 研 究 显 示 短 效 2 受 体 激 动 剂 可 使 约 25 BO患 儿 受 益 ， 对 支 气 管 舒 张 剂 有反 应 可 能 是 长 期 应 用 激 素 的 指 征 。 BO患 儿 易 发 生 反 复 呼 吸道 感 染 ， 需 根 据 病 原 选 择 相 应 抗 生 素 。 基 于 抗 菌 活 性 之 外的 抗 炎 活 性 和 免 疫 调 节 作 用

41、 ， 有 学 者 推 荐 长 期 、 间 断 服 用阿 奇 霉 素 治 疗 BO， 但 仍 缺 乏 证 实 其 有 效 性 的 全 面 临 床 研 究 。八 、 后 遗 症 八 、 后 遗 症 多 数 BO患 儿 需 要 氧 疗 ， 尤 其 在 病 程 第 1年 。 出 现 支 气 管 扩 张 、 肺 不张 者 可 予 肺 部 理 疗 。 充 分 营 养 支 持 ， 预 防 呼 吸 道 感 染 ， 避 免 被 动 吸 烟 对BO患 儿 亦 很 重 要 ， 有 研 究 发 现 ， 20 PIBO患 儿 有 不 同 程 度 的 营 养 不 良 ，营 养 可 能 成 为 影 响 BO预 后 的 重

42、要 因 素 。 对 局 部 支 气 管 扩 张 、 慢 性 肺 叶 不张 保 守 治 疗 不 理 想 者 可 考 虑 外 科 手 术 治 疗 。 持 续 严 重 的 气 流 阻 塞 、 肺 功能 逐 渐 恶 化 者 可 行 肺 移 植 。 BO的 预 后 。 BO病 情 有 轻 有 重 ， 目 前 无 明 确 影 响 及 改 善 预 后 的 因 素 。一 项 对 18例 腺 病 毒 肺 炎 后 BO患 儿 随 访 5年 的 研 究 发 现 ， 所 有 患 儿 呼 吸 道症 状 及 体 征 均 明 显 好 转 。 另 一 项 对 31例 BO患 儿 平 均 随 访 3 5年 的 前 瞻 性研 究

43、 则 显 示 ， BO病 死 率 9 7 ， 67 7 遗 留 症 状 和 体 征 ， 临 床 缓 解 率仅 22 6 ， 而 且 起 病 年 龄 越 大 或 存 在 特 应 性 体 质 （ 血 清 中 IgE升 高 ） 者 预 后 可 能 更 差 。 多 数 研 究 认 为 BO患 儿 肺 功 能 恢 复 不 佳 。 Cazzato等 对 11例 PIBO患 儿 进 行 10年 前 瞻 性 研 究 后 发 现 ， 其 FEV1及 FEF 25 75 均 以 每 年 1 的 速 度 下 降 。 参 考 书 目 诸 福 棠 实 用 儿 科 学 第 8版 临 床 微 生 物 学 手 册 第 11版 尼 尔 森 儿 科 学 第 17版 谢 谢 ！ 放 映 结 束 感 谢 各 位 的 批 评 指 导 ！让 我 们 共 同 进 步 母 爱母 爱 是 伞 ， 为 你 遮 风 挡 雨 。 母 爱 是 衣 ， 为 你 送 去 温 暖 。 母 爱 是 灯 ， 为 你 送 去 光 明 。 母 爱 是 光 ， 照 亮 你 的 心 灵 。 在 寒 冷 的 年 代 里 ， 母 爱 是 温 暖 。 在 温 暖 的 年 代 里 ， 母 爱 是 关 怀 。 在 文 明 的 年 代 里 ， 母 爱 是 道 德 。 在 欢 乐 的 年 代 里 ， 母 爱 是 幸 福 。