《冠脉搭桥术》PPT课件

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1、前 言冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 严 重 危 害着 人 类 健 康 ， 冠 状 动 脉 搭 桥 是 治 疗 该 病 的有 效 方 法 。 自 从 1962年 以 来 ， 平 均 每 年 数十 万 人 通 过 搭 桥 手 术 挽 救 了 生 命 ， 改 善 了生 活 质 量 。 手 术 适 应 征1. 冠 状 动 脉 造 影 检 查 示 左 主 干 或 前 降 支 近端 严 重 狭 窄 ， 三 支 血 管 病 变 ， 特 别 是 左心 功 能 不 全 者 。2. 主 要 血 管 单 支 或 双 支 病 变 者 ， 在 药 物 治疗 特 别 是 介 入 治 疗 失 败 或 再

2、狭 窄 者 。3. 急 性 心 肌 梗 塞 经 药 物 治 疗 或 急 诊 介 入 治疗 无 效 ， 血 液 动 力 学 不 稳 定 ， 而 梗 塞 时间 在 6-8小 时 之 内 ， 可 考 虑 急 诊 CABG。 手 术 适 应 征4 心 肌 梗 塞 后 并 发 症 ， 合 并 室 壁 瘤 、 室 间隔 穿 孔 、 乳 头 肌 功 能 紊 乱 、 瓣 膜 关 闭 不全 。5 CABG术 后 再 狭 窄 ， 药 物 不 能 控 制 ， 介入 治 疗 无 效 者 。6. 合 并 其 他 心 脏 病 者 ， 如 合 并 瓣 膜 病 、 动静 脉 窦 。 手 术 禁 忌 征1 冠 脉 造 影 显

3、示 冠 脉 广 泛 病 变 ， 且 远 端 血管 通 畅 不 佳 。2 病 变 冠 脉 支 配 区 域 无 存 活 心 肌 。3 病 变 冠 脉 远 端 血 管 直 径 1.0mm。4 慢 性 心 功 能 不 全 （ EF3.5mmol/L。6. 停 用 阿 斯 匹 林 至 少 一 周 。 如 病 变 严 重 ，可 以 予 低 分 子 肝 素 皮 下 注 射 抗 凝 治 疗 ，术 前 一 天 停 用 。7.除 快 速 房 颤 、 心 动 过 速 外 ， 术 前 12小 时停 用 洋 地 黄 。 停 用 利 尿 剂 数 天 。 术 前 准 备8. 控 制 心 绞 痛 ， 硝 酸 酯 类 药 物

4、可 带 入 手 术室 。9.控 制 血 压 ， 心 率 70次 ， 钙 拮 抗 剂 、ACEI、 受 体 阻 断 剂 用 至 术 晨 。10. 纠 正 心 衰 ， 可 以 平 卧 ， 肺 底 罗 音 减 少 或消 失 。 心 肌 营 养 治 疗 。 术 前 准 备11. 术 前 镇 静 ， 防 止 围 手 术 期 心 梗 。12.保 护 桥 血 管 ， 禁 止 桡 动 脉 、 大 隐 静 脉 穿刺 等 。13.术 前 ICU护 理 宣 教 。 手 术 时 机 1 陈 旧 心 梗 及 不 稳 定 性 心 绞 痛 ， 抗 凝 药 物 停 用 1周 以 后 。2 急 性 心 梗 经 药 物 治 疗

5、， 血 流 动 力 学 稳 定 4-6周后 手 术 ， 下 壁 侧 壁 即 右 室 心 梗 者 可 以 在 2-3周后 手 术 。3 合 并 室 壁 瘤 患 者 在 3个 月 后 手 术 。4 急 性 心 梗 其 他 干 预 无 效 （ 药 物 溶 拴 、 急 诊PTCA） ， 严 重 左 主 干 及 三 支 病 变 ， 特 别 是血 流 动 力 学 不 稳 定 ， 心 绞 痛 不 能 控 制 ， 应 尽快 急 诊 手 术 。 移 植 材 料 的 选 择大 隐 静 脉 ： 最 常 用 CABG材 料 ， 术 前 需 检查 有 无 静 脉 曲 张 。 优 点 ： 取 材 方 便 ， 侧 支 少

6、， 管 腔 粗 ，易 于 吻 合 。 缺 点 ： 术 后 内 膜 增 生 ， 通 畅 率 较 低 ，患 肢 水 肿 。 移 植 材 料 的 选 择桡 动 脉 ： 非 利 手 ， 术 前 Allens试 验 。 优 点 ： 钙 化 轻 、 管 径 粗 、 管 壁 厚 度 适宜 、 流 量 大 、 晚 期 通 畅 率 高 。 缺 点 ： 长 度 有 限 ， 术 后 肢 体 感 觉 运 动轻 度 受 限 。 移 植 材 料 的 选 择乳 内 动 脉 ： 术 前 锁 骨 下 动 脉 造 影 。优 点 ： 通 畅 率 高 、 血 流 量 大 、 术 后 效 果好 。缺 点 ： 术 后 胸 痛 ， 胸 骨

7、 感 染 。 移 植 材 料 的 选 择胃 网 膜 右 动 脉 ： 术 前 腹 主 动 脉 造 影 。 多 用于 其 他 材 料 不 足 的 情 况 或 需 全 动 脉 化 的患 者 ， 吻 合 于 右 冠 状 动 脉 。其 它 ： 腹 壁 下 动 脉 ， 肩 胛 背 动 脉 。 术 前 必 备 辅 助 检 查1. 血 常 规 ， 血 沉 ， 包 括 血 型 及 出 凝 血 时 间 。2. 生 化 ： 心 肌 酶 、 总 蛋 白 、 肝 肾 功 能 及 电解 质 。3. 胸 片 （ 心 脏 三 位 ） ： 房 室 大 小 ， 肺 动 脉高 压 ， 主 动 脉 钙 化 ， 肺 内 病 变 。 4

8、动 脉 血 气 、 肺 功 能 检 查 。 术 前 必 备 辅 助 检 查5. 冠 造 及 左 室 造 影 ： EF、 Aneurysm、 左室 、 主 动 脉 瓣 反 流 。6. 全 导 心 电 图 ， 必 要 时 行 动 态 心 电 图 、 晚电 位 、 心 律 变 异 性 检 查 。7. 心 肌 核 素 扫 描 ： 存 活 心 肌 、 心 功 能 、 室壁 瘤 。8. 超 声 心 动 图 ： 瓣 膜 病 变 ， 心 功 能9. 运 动 试 验 ， 多 巴 酚 丁 胺 试 验 。 术 后 监 测1. 循 环 系 统 ： 持 续 心 电 监 测 ， ABP、 CVP、PAP、 CO、 HR、

9、 心 律 及 心 肌 酶 谱 变 化 。 2. 呼 吸 系 统 ： 持 续 呼 吸 及 辅 助 呼 吸 6-12小时 ， 监 测 RR、 PO2、 SVO23. 神 经 系 统 ： 神 智 、 瞳 孔 、 自 主 运 动 、 四肢 肌 力 、 肌 张 力 ， 浅 表 感 觉4. 泌 尿 系 统 ： BUN、 CR、 电 解 质 、 尿 色 、尿 量 、 比 重 术 后 监 测5. 消 化 系 统 ： 胃 液 、 便 潜 血 、 肝 酶6. 酸 碱 代 谢 ： PH、 SB、 BE、 HCO-。 7. 血 糖 、 血 脂8. 胸 腔 闭 式 引 流 液 颜 色 及 总 量9. 伤 口 情 况 术

10、 后 药 物 治 疗1. 血 管 活 性 药 物 ： 合 理 使 用 多 巴 胺 、 多 巴 酚 、 硝甘 、 硝 普 钠 、 ACE-I、 Beta-blockers、 Ca2+-blockers 、 强 心 、 利 尿 剂 等2. 抗 心 律 失 常 药 物 ： 实 验 证 明 小 剂 量 胺 碘 酮 可 以预 防 CABG术 后 室 性 心 律 失 常 及 房 颤 的 发 生 ，减 少 心 源 性 猝 死 的 发 生 率 。 3. 抗 凝 药 物 ： 术 后 12小 时 开 始 应 用 ， 对 于 高 危 人群 可 以 于 术 后 使 用 低 分 子 肝 素 或 华 法 令 。 4. 抗

11、 炎 药 物 ： 术 中 及 术 后 静 点 抗 炎 7-10天 。 术 后 药 物 治 疗5. 预 防 动 脉 移 植 材 料 痉 挛 药 物 ： 合 心 爽 及 络 活 喜 。6. 心 肌 营 养 ： 极 化 液 、 FDP。 7. 钾 -镁 复 合 制 剂 ， 钙 剂 。 8. 成 份 输 血 （ 红 细 胞 、 血 小 板 、 凝 血 因 子 ） ，补 充 白 、 球 蛋 白9. 制 酸 剂10. 祛 痰 、 止 咳 、 平 喘11. 降 糖 、 降 脂 辅 助 治 疗1. IABP2. LVD 术 后 并 发 症1. 出 血 ： 发 生 率 为 2-5%， 每 小 时 出 血 大 于

12、200ml， 大 量 输 血 及 补 充 血 容 量 后 仍 不 能 维 持循 环 的 患 者 需 要 二 次 开 胸 止 血 。2. 围 手 术 期 心 梗 ： 发 生 率 约 为 3-5%。3. 低 心 排 ： CI2.0时 需 及 时 予 IABP 辅 助 。4. 术 后 高 血 压 ：5. 心 律 失 常 ： 其 中 85%以 上 是 房 性 心 律 失 常 ，恶 性 室 性 心 律 失 常 小 于 10%。 CABG术 后 AF的 发 生 率 为 20-40%， 95%可 以 自 行 转 复 为 窦律 。 术 后 并 发 症6.神 经 系 统 症 状 ： 1-5%患 者 于 CPB后

13、 出 现 一 过 性精 神 症 状 。 2%患 者 可 能 发 生 小 灶 性 脑 梗 塞 或 脑出 血 。7.呼 吸 系 统 并 发 症 ： 肺 部 感 染 、 气 胸 、 肺 不 张 、肺 拴 塞 、 胸 腔 积 液 。8.伤 口 感 染 不 愈 合 ： 1%患 者 发 生 胸 骨 哚 开 ， 纵 隔感 染 。9.急 性 肝 肾 功 能 衰 竭 ：10.其 它 ： 电 解 质 紊 乱 及 酸 碱 失 衡 、 糖 尿 病 酮 症 ，高 渗 性 昏 迷 、 低 蛋 白 血 症 等 。 预 后1. 择 期 CABG手 术 死 亡 率 为 1-4%， 我 院近 三 年 90%， 10年 80%，1

14、5年 65%。3. CABG 术 后 约 90%患 者 1年 内 无 症 状 ，50- 65%患 者 心 绞 痛 症 状 完 全 改 善 ， 25-35%显 著 好 转 。 2/3术 后 恢 复 工 作 ， 生活 质 量 明 显 提 高 。 预 后4 静 脉 桥 一 年 闭 塞 率 为 15-20%， 此 后 逐年 递 增 3-5%5 动 脉 桥 通 畅 率 远 高 于 前 者 ， 一 年 通 畅 率为 95% 术 后 常 见 主 诉1. 胸 痛 ：（ 1） 伤 口 痛 :肋 间 神 经 痛 ， 术 前 3-5天 为 著 （ 2） 心 绞 痛 ， 围 手 术 期 心 梗 :与 术 前 基 本

15、一 致 ，心 电 图 及 心 肌 酶 变 化 （ 3） 胸 引 管 刺 激 ： 背 部 放 射 通 ， 于 呼 吸 及 体 位改 变 有 关 （ 4） 伤 口 感 染 ： 局 部 涨 痛 伴 发 热 ， 血 像 高 （ 5） 心 包 切 开 综 合 征 （ 1） ： 术 后 2-3周 持 续高 热 ， 体 温 波 动 于 38 左 右 ， 伴 胸 痛 ，EKG示 R波 降 低 ， 胸 腔 积 液 及 心 包 积 液 术 后 常 见 主 诉2. 胸 闷 ：（ 1） 灌 注 肺 ： CPB后 急 性 充 血 性 肺 间 质水 肿 ， 小 灶 性 肺 不 张 （ 2） 心 功 能 不 全（ 3） 肺

16、 不 张（ 4） 肺 部 感 染（ 5） 急 性 喉 痉 挛 术 后 常 见 主 诉3. 发 热（ 1） 术 后 吸 收 热（ 2） 肺 部 感 染（ 3） 伤 口 感 染 及 导 管 败 血 症（ 4） 药 物 热 或 输 入 血 制 品（ 5） 心 包 切 开 综 合 征 术 后 常 见 主 诉4. 乏 力 ：（ 1） 术 后 虚 弱（ 2） 营 养 不 良 ， 低 蛋 白 血 症（ 3） 电 解 质 紊 乱 ， 低 渗（ 4） 贫 血（ 5） 术 后 心 功 能 恢 复 期 CABG术 后 注 意 事 项1. 注 意 饮 食 ， 保 持 大 便 通 畅 ： 少 食 多 餐 ， 禁 食刺

17、激 性 食 物 。2. 控 制 血 糖 ， 调 节 血 脂3. 控 制 血 呀 ， 纠 正 心 律 失 常4. 适 当 运 动 ： 早 期 下 地 活 动 ， 防 止 下 肢 静 脉 血栓 及 肺 栓 塞5. 严 格 控 制 入 量 ， 量 出 为 入6. 吸 功 能 锻 炼 ： 戒 烟 ， 早 期 雾 化 吸 入 ， 拍 背 咳痰 ， 防 止 肺 不 张 及 肺 炎 CABG新 进 展 全 动 脉 化 ： 采 用 双 侧 乳 内 动 脉 、 桡 动 脉 及胃 网 膜 右 动 脉 ， 以 序 贯 吻 合 技 术 达 到 全 动脉 化 微 创 冠 脉 外 科 ： 主 要 特 点 是 创 伤 小 、 恢复 快 、 费 用 低 。 尤 其 适 用 于 老 龄 、 心 功 能 低 下 、肝 肾 功 能 差 、 不 适 合 体 外 循 环 的 病 人 。 目 前 我院 不 停 跳 搭 桥 手 术 已 占 常 规 手 术 的 80%， 接 近发 达 国 家 水 平 。 不 停 跳 搭 桥 （ on pump beating heart） ： 小 切 口 搭 桥 ： 胸 腔 镜 辅 助 下 搭 桥 ： 微