常见急危重症的快速识别要点与处理技巧

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1、1 院 前 急 救 的 概 念 和 含 义 山 东 大 学 第 二 医 院 急 救 中 心 潘 双 海 2 院 前 急 救 是 急 诊 医 疗 服 务 体 系 的 重要 组 成 部 分 ， 是 首 要 环 节 。 也 是 我国 急 诊 医 学 中 最 为 薄 弱 部 分 。 院 前急 救 的 成 功 率 不 仅 取 决 于 院 前 的 医疗 救 护 水 平 ， 还 与 公 众 的 自 我 保 护意 识 、 自 救 与 互 救 能 力 密 切 相 关 。 3 一 、 院 前 急 救 的 目 的 和 措 施院 前 急 救 的 目 的 是 通 过 迅 速 有 效 的 抢 救 措 施 ，维 持 伤 （

2、 病 ） 员 的 基 本 生 命 体 征 ， 以 便 把 伤（ 病 ） 员 “ 活 着 送 到 医 院 ” ， 为 伤 （ 病 ） 员 获得 进 一 步 救 治 、 改 善 预 后 赢 得 时 间 。 措 施 集 中体 现 在 ： 呼 救 和 维 持 生 命 体 征 防 止 再 损 伤 减 轻 病 人 痛 苦 安 全 转 运 4 二 、 院 前 急 救 的 特 点（ 一 ） 社 会 性 强 、 随 机 性 强院 前 急 救 活 动 涉 及 社 会 各 个 方 面 ， 使 院前 急 救 跨 出 了 纯 粹 的 医 学 领 域 ， 这 就 是其 社 会 性 强 的 表 现 。随 机 性 强 则 主

3、 要 表 现 在 患 者 何 时 呼 救 ，重 大 事 故 或 灾 害 何 时 发 生 往 往 是 个 未 知数 。 5 （ 二 ） 时 间 紧 急行 动 急 ： 一 有 “ 呼 救 ” 必 须 立 即 出 车 ，一 到 现 场 必 须 迅 速 抢 救 。 不 管 是 危 重 患者 还 是 急 诊 患 者 ， 几 乎 都 是 急 病 或 慢 性病 急 性 发 作 ， 必 须 充 分 体 现 “ 时 间 就 是生 命 ” ， 紧 急 处 理 ， 不 容 迟 缓 。心 情 急 ： 多 数 患 者 及 其 亲 属 心 理 上 的 焦急 和 恐 惧 ， 要 求 迅 速 送 往 医 院 的 心 理 十分

4、 迫 切 ， 即 使 对 无 生 命 危 险 的 急 诊 患 者也 不 例 外 。 6 （ 三 ） 流 动 性 大 平 时 救 护 车 一 般 在 本 区 域 活 动 ， 而 急 救 地点 可 以 分 散 在 区 域 内 每 个 角 落 。 患 者 的 流 向 一般 也 不 固 定 ， 它 可 以 是 区 域 内 每 一 个 综 合 性 医院 （ 有 固 定 接 收 医 院 的 地 区 除 外 ） 。 遇 有 特 殊需 要 ， 如 有 突 发 灾 害 事 故 时 ， 可 能 会 超 越 行 政医 疗 区 域 分 管 范 围 ， 如 可 能 到 邻 近 省 、 市 、 县帮 助 救 援 ， 前

5、往 的 出 事 地 点 其 往 返 距 离 常 可 达数 百 公 里 。 7 （ 四 ） 急 救 环 境 条 件 差 现 场 急 救 的 环 境 大 多 较 差 ， 如 狭 窄 的地 方 难 以 操 作 ， 暗 淡 的 光 线 不 易 分 辨 ；有 时 在 马 路 街 头 ， 围 观 人 群 拥 挤 、 嘈 杂 ；有 时 事 故 现 场 的 险 情 未 排 除 ， 可 能 造 成人 员 再 损 伤 ； 运 送 途 中 ， 救 护 车 震 动 和马 达 声 常 使 听 诊 难 以 进 行 ， 触 诊 和 问 诊也 受 影 响 。 8 （ 五 ） 病 种 复 杂 多 样 呼 救 的 患 者 涉 及

6、 各 科 ， 而 且 是 未 经 筛选 的 急 症 和 危 重 症 患 者 。 9 （ 六 ） 以 对 症 治 疗 为 主 院 前 急 救 因 无 充 足 的 时 间 和 良 好 的 条件 作 鉴 别 诊 断 ， 故 要 明 确 治 疗 非 常 困 难 ，只 能 以 对 症 治 疗 为 主 。 10 （ 七 ） 体 力 强 度 大 如 随 车 人 员 到 现 场 前 要 经 过 途 中 颠 簸 ， 到现 场 时 要 随 身 携 带 急 救 箱 ； 若 现 场 在 高 楼 且 无电 梯 时 就 得 辛 苦 爬 梯 ； 若 现 场 是 在 救 护 车 无 法开 进 的 小 巷 或 农 村 田 埂

7、就 得 弃 车 步 行 ； 到 现 场后 随 车 人 员 不 能 休 息 ， 须 立 即 对 患 者 进 行 抢 救 ，医 务 人 员 既 当 医 生 又 当 护 士 ； 抢 救 后 又 要 边 指导 边 搬 运 伤 病 员 ， 运 送 途 中 还 要 不 断 观 察 患 者的 病 情 。 上 述 每 一 环 节 都 要 消 耗 一 定 体 力 。 11 三 、 院 前 急 救 的 任 务 12 （ 一 ） 平 时 对 呼 救 患 者 的 院 前 急 救这 是 主 要 和 经 常 性 的 任 务 。呼 救 患 者 一 般 分 两 种 类 型 ：一 类 为 短 时 间 内 有 生 命 危 险 的

8、 患 者 ，称 为 危 重 患 者 或 急 救 患 者 。一 类 为 病 情 紧 急 但 短 时 间 内 尚 无 生命 危 险 的 患 者 。 13 短 时 间 内 有 生 命 危 险 的 患 者 ， 称 为危 重 患 者 或 急 救 患 者 。如 心 肌 梗 死 、 窒 息 、 休 克 等 。 此 类 患 者约 占 呼 救 患 者 的 10%15%， 其 中 进 行 就地 心 肺 复 苏 抢 救 的 特 别 危 重 患 者 5 %。对 此 类 患 者 必 须 进 行 现 场 抢 救目 的 ： 挽 救 患 者 生 命 或 维 持 其 生 命 体 征 。 14 病 情 紧 急 但 短 时 间 内

9、 尚 无 生 命 危 险的 患 者 。如 骨 折 、 急 腹 症 、 重 症 哮 喘 等 患 者 ， 称为 急 诊 患 者 。 此 类 患 者 约 占 呼 救 患 者 的85%90%，现 场 处 理 的 目 的 ： 稳 定 病 情 、 减 轻 患 者在 运 送 过 程 中 的 痛 苦 和 避 免 并 发 症 的 发生 。 15 （ 二 ） 灾 害 或 战 争 时 对 遇 难 者 的院 前 急 救对 遇 难 者 做 到 平 时 急 救 要 求 。还 要 注 意 在 现 场 与 其 他 救 灾 专 业 队 伍 的 密 切 配合 。注 意 自 身 安 全 。若 遇 特 大 灾 害 或 因 战 争 有

10、 大 批 伤 员 外 ， 应 结 合实 际 情 况 执 行 有 关 抢 救 预 案 。 无 预 案 时 须 加 强现 场 指 挥 、 现 场 伤 员 分 类 和 现 场 救 护 ， 应 区 别不 同 情 况 ， 做 到 合 理 分 流 运 送 。 16 （ 三 ） 特 殊 任 务 时 救 护 值 班 指 当地 的 大 型 集 会 、 重 要 会 议 、 国 际 比 赛 、外 国 元 首 来 访 等 救 护 值 班 。 执 行 此 项 任务 要 求 加 强 责 任 心 ， 严 防 擅 离 职 守 。 17 （ 四 ） 通 讯 网 络 中 心 的 枢 纽 任 务通 讯 网 络 由 3个 方 面 构

11、 成 。一 是 市 民 与 急 救 中 心 （ 站 ） 的 联 络 ；二 是 急 救 中 心 （ 站 ） 与 所 属 分 中 心（ 站 ） 、 救 护 车 、 急 救 医 院 的 联 络 ； 即EMSS内 部 的 联 络 ；三 是 中 心 （ 站 ） 与 上 级 领 导 、 卫 生 行 政部 门 和 其 他 救 灾 系 统 的 联 络 。 18 （ 五 ） 急 救 知 识 的 普 及 教 育部 门 ： 红 十 字 会 、 院 前 急 救 中 心 。普 及 公 民 急 救 知 识 ， 增 强 公 民 急 救 意 识 ，增 强 应 急 能 力 是 全 社 会 共 同 的 责 任 。 急救 知 识

12、普 及 教 育 可 提 高 急 救 成 功 率 。 可通 过 广 播 、 电 视 、 报 刊 对 公 众 普 及 急 救知 识 ， 开 展 有 关 现 场 急 救 及 心 肺 复 苏 的教 育 。 19 常 见 急 危 重 症 的快 速 识 别 要 点 与 处 理 技 巧济 南 市 槐 荫 人 民 医 院 急 救 中 心陈 富 军2011-03-10 20 一 、 常 见 急 危 重 症 的 范 畴 21 急 危 重 症 通 常 指 病 人 的 脏 器 功能 衰 竭 ， 包 括 “ 六 衰 ” ； 衰 竭 的 脏器 数 目 越 多 ， 说 明 病 情 越 危 重 （ 两个 以 上 称 “ 多

13、脏 器 功 能 衰 竭 ” ） ，而 最 危 重 的 情 况 莫 过 于 心 跳 骤 停 。1、 脑 功 能 衰 竭 ： 如 昏 迷 、 中 风 、 脑 水 肿 、 脑 疝形 成 、 严 重 脑 挫 裂 伤 、 脑 死 亡 等 。 22 2、 各 种 休 克 ： 由 于 各 种 原 因 所 引 起 的 循 环功 能 衰 竭 ， 最 终 共 同 表 现 为 有 效血 容 量 减 少 、 组 织 灌 注 不 足 、 细胞 代 谢 紊 乱 和 功 能 受 损 的 一 组 综合 征 。 休 克 的 常 见 病 因 ， 可 分 为创 伤 性 、 失 血 性 、 失 液 性 、 感 染性 、 心 源 性

14、、 过 敏 性 、 神 经 源 性和 内 分 泌 性 等 类 型 。 23 3、 呼 吸 衰 竭 ： 包 括 急 性 与 慢 性 呼 吸 衰 竭 ，根 据 血 气 分 析 结 果 又 可 分 为 型呼 衰 （ 单 纯 低 氧 血 症 ） 、 型 呼衰 （ 同 时 伴 有 二 氧 化 碳 潴 留 ） 。4、 心 力 衰 竭 ： 如 急 性 左 心 衰 竭 （ 肺 水 肿 表现 ） 、 慢 性 右 心 衰 竭 、 全 心 衰 竭和 泵 衰 竭 （ 心 源 性 休 克 ） 等 。 24 5、 肝 功 能 衰 竭 ： 表 现 为 肝 昏 迷 ， 包 括 急 性 肝坏 死 和 慢 性 肝 硬 化 。6、

15、 肾 功 能 衰 竭 ： 可 分 为 急 性 肾 功 能 衰 竭 和 慢性 肾 功 能 衰 竭 （ 后 者 又 称 为 “ 尿毒 症 ” ） 。 25 7、有生命危险的急 危 重 症五种表现A. Asphyxia 窒 息 及 呼 吸 困 难 （ 常 见 胸 部 穿 透 伤 、 气 胸 或 上 R梗 阻 ）B. Bleeding 大 出 血 与 休 克 （ 短 时 间 内 急 性 出 血 量 800ml）C. C1： Cardiopalmus 心 悸 或 者 C2 ： Coma 昏 迷D. Dying (die) 正 在 发 生 的 死 亡 （ 心 脏 停 搏 时 间 不 超 过 8 10分 钟

16、 ） 26 二 、 急 危 重 症 的 快 速 识 别 要 点 生 命 “ 八 征 ”（ T、 P、 R、 BP， C、 A、 U、 S） 27 通 过 对 生 命 “ 八 征 ” 的 重 点体 格 检 查 ， 来 快 速 识 别 病 人 是 否属 于 急 危 重 症 T、 P、 R、 BP， C、 A、 U、 S。1、 体 温 （ T） ： 正 常 值 为 36 37 ； 体 温 超 过 37 称 为 发 热 ， 低 于 35 称 为 低 体 温 。 28 2、 脉 搏 （ P） ： 正 常 60100次 /分 、 有 力 ； 同 时 听 诊 心 音 ， 心 律 整 齐 、 清 晰 有 力

17、， 未 闻 及 杂 音 。3、 呼 吸 （ R） ： 正 常 14 28次 /分 、 平 稳 ； 同 时 听 诊 双 肺 ， 呼 吸 音 清 晰一 致 ， 未 闻 及 干 湿 罗 音 。 29 4、 血 压 （ BP） ： 正 常 收 缩 压 100 mmHg 或 平 均 动 脉 压 70 mmHg（ 平 均 动 脉 压 舒 张 压 1/3脉 压 ） 一 旦 血 压 低 于 此 数 值 ， 即 应考 虑 休 克 的 可 能 性 ； 而 舒 张 压 如 果 超 过 90mmHg， 则 称 之 为 高 血 压 。 30 血 压 BPblood pressure生 命 八 征 （ 1）1 2 3 4

18、2 3 体 温 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 P pulse 31 5、 神 志 （ C） ： 正 常 神 志 清 楚 、 对 答 如 流 ， 采 用 格 拉 斯 哥 评 分 9分 ； 如 果 病 人 烦 躁 、 紧 张 不 安 ， 往往 提 示 休 克 早 期 ； 而 神 志 模 糊 或 嗜睡 ， 说 明 即 将 发 生 昏 迷 ； 各 种 急 危 重 症 的 晚 期 都 会 出 现昏 迷 ， 分 为 浅 昏 迷 （ 刺 激 无 睁 眼 反应 ） 、 中 度 昏 迷 （ 无 应 答 反 应 ） 与深 昏 迷 （ 无 肢 体 反 应 ） 三 种 程 度 。

19、 32 6、 瞳 孔 （ A） ： 正 常 直 径 35毫 米 ， 双 侧 等大 等 圆 ， 对 光 反 应 灵 敏 ； 瞳 孔 散 大 并 固 定 提 示 心 跳 停止 ， 瞳 孔 缩 小 提 示 有 机 磷 或 毒 品中 毒 ， 而 一 大 一 小 为 脑 疝 形 成 。7、 尿 量 （ U） ： 正 常 30ml/h； 如 果 小 于25ml/h称 为 尿 少 、 小 于 5ml/h称为 尿 闭 ， 提 示 发 生 了 脱 水 、 休 克或 者 急 性 肾 功 能 衰 竭 。 33 8、 皮 肤 黏 膜 （ S） ： 皮 肤 苍 白 、 四 肢 湿 冷 提 示 休 克 ； 皮 肤 和 口

20、 唇 甲 床 紫 绀 提 示 缺 氧 ； 皮 肤 黏 膜 黄 染 可 能 为 肝 细 胞 性 、溶 血 性 或 者 阻 塞 性 黄 疸 所 致 ； 皮 肤 黏 膜 广 泛 出 血 说 明 凝 血 机能 障 碍 ， 提 示 发 生 了 DIC（ 全 身弥 漫 性 血 管 内 凝 血 ） 。 34 皮 肤 粘 膜skin & membrane生 命 八 征 （ 2）5 2 3 86 7 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 35 三 、 急 危 重 症 的 处 理 技 巧 36 急 危 重 症 的 医 学 专 业 特 点突 发

21、性 、 不 可 预 测 ， 病 情 难 辨 多 变救 命 第 一 ， 先 稳 定 病 情 再 弄 清 病 因时 限 紧 迫 ， 病 情 进 展 快 、 预 后 差 ，应 争 分 夺 秒 、 强 化 时 间 观 念 ， 赶 在“ 时 间 窗 ” 内 尽 快 实 施 目 标 治 疗注 重 器 官 功 能 ， 防 治 多 器 官 功 能 障碍 ， 必 须 全 身 综 合 分 析 和 支 持 治 疗 37 1、 最 重 要 的 专 业 思 路 与 对 策对 有 生 命 危 险 的 急 症 者 ， 必 须 先 “ 开 枪 ” 、 再 “ 瞄 准 ” ， 即 ：判 断 、 但 暂 不 诊 断对 症 、 但

22、 暂 不 对 因救 命 、 但 暂 不 治 病 所 谓 先 “ 救 人 ”、 然 后 再 “ 治 病 ”， 而不 遵 循 “ 治 病 救 人 ”的 常 规 ！ 38 患 者 病 情 按 轻 重 缓 急 分 为 五 类( critical patient )( acute patient ) (emergency patient)(non-emergency patient) ( fatal patient ) 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 39 （ 1） 先 “ 开 枪 ” 、 再 “ 瞄 准 ” ！A、 呼 吸 困 难 （ Asphyxia）

23、端 坐 体 位 立 即 开 放 气 道 (体 位 、 简 易呼 吸 器 、 气 管 插 管 ） 给 予 有 效 吸 氧 40 （ 2） 先 “ 开 枪 ” 、 再 “ 瞄 准 ” ！B、 大 出 血 （ Bleeding） 立 即 彻 底 止 血 建 立 静 脉 通 路 快 速 补 液 扩 容 41 （ 3） 先 “ 开 枪 ” 、 再 “ 瞄 准 ” ！C1、 心 悸 （ Cardiopalmus） 端 坐 体 位 有 效 吸 氧 建 立 静 脉 通 路 42 （ 4） 先 “ 开 枪 ” 、 再 “ 瞄 准 ” ！C2、 昏 迷 （ Coma） 开 放 气 道 有 效 吸 氧 建 立 静

24、脉 通 路 43 （ 5） 先 “ 开 枪 ” 、 再 “ 瞄 准 ” ！D、 濒 死 状 态 （ Dying） 立 即 仰 卧 位 尽 快 徒 手 心 肺 复 苏 电 击 除 颤 +复 苏 药 物 44 2、 最 基 本 的 五 项 急 救 首 要 措 施 适 用 于 任 何 急 危 重 症 ：（ 1） 体 位 仰 卧 、 侧 卧 或 端 坐 位（ 2） 开 放 气 道 保 持 呼 吸 道 畅 通（ 3） 有 效 吸 氧 鼻 导 管 或 面 罩（ 4） 建 立 静 脉 通 路 应 通 畅 可 靠（ 5） 纠 正 水 电 酸 硷 失 衡 酌 情 静 脉 输 液 （ 多 选 平 衡 盐 液 和

25、糖 水 ） 45 常 见 的 水 电 酸 硷 失 衡 之 类 型 ：水 失 衡 如 脱 水 （ 绝 食 、 腹 泻 等原 因 ） 、 血 容 量 不 足 （ 各 种 休 克 都可 引 起 ） ， 或 者 相 反 为 水 中 毒 （ 稀释 性 低 血 钠 ） 、 血 容 量 过 多 （ 急 性肾 功 能 衰 竭 、 急 性 左 心 衰 竭 ） ；电 解 质 失 衡 如 低 /高 钠 血 症 、 低/高 钾 血 症 、 低 血 钙 、 低 血 镁 等 ；酸 硷 失 衡 如 代 谢 性 酸 /硷 中 毒 、呼 吸 性 酸 /硷 中 毒 、 混 合 性 酸 中 毒 46 3、 广 义 的 ABCD“万

26、 用 ” 急 救 流 程 ： 适 用 于 任 何 急 危 重 症 A.判 断 +气 道 ： 快 速 判 断 ， 确 定 病 人 昏 迷 后 开 放 气 道 B.呼 吸 ： 给 氧 + 人 工 呼 吸 C.循 环 ： 心 脏 + 血 管 + 血 液 D.评 估 ： 抢 救 过 程 中 不 断 检 查 和 床 旁 持 续 监 测 生 命 八 征 47 第 一 步 判 断 (贯 穿 )Assessment 是 否 昏 迷 ？ 开 放 气 道Airway open如 果 昏 迷 或 者呼 吸 道 阻 塞 、立 即 开 放 气 道 第 二 步 呼 吸 Breathing 有 效 吸 氧 人 工 呼 吸

27、第 三 步 循 环Circulation 心 脏 （ 心 力 、 心 律 ） 血 管 （ 有 无 出 血 ） 血 液 （ 量 和 质 ） 第 四 步 评 价Diagnoses 生 命 八 征 心 电 监 护 脉 氧 饱 和 度 万 用 的 急 诊 施 救 措 施 与 流 程 48 4、 狭 义 的 ABCD急 救 流 程 ： 仅 适 用 于 心 肺 复 苏 A 判 断 +气 道 ： 徒 手 开 放 气 道B 呼 吸 ： 口 对 口 人 工 呼 吸C 循 环 ： 胸 外 心 脏 按 压D 电 击 除 颤 +复 苏 药 物 （ 高 级 ） 49 5、 现 场 急 救 “ 七 大 ” 基 本 技 术

28、 ： 要 求 医 护 人 员 必 须 人 人 掌 握的 基 本 功 ， 通 过 长 期 的 模 拟 训 练提 高 动 手 能 力 。 具 体 包 括 两 大 类基 本 操 作 技 能 ， 涉 及 到 心 肺 复 苏有 3项 ， 涉 及 到 创 伤 急 救 有 4项 ，它 们 分 别 是 ： 50 （ 1） 基 础 生 命 支 持 （ BLS） ： 有 关 现 场 心 肺 复 苏 的 基 本 操作 技 能 共 有 3项 技 术 a.徒 手 心 肺 复 苏 ABC b.电 击 除 颤 D（ 及 心 电 图 识 别 ） c.复 苏 药 物 （ 及 气 管 插 管 ） 51 （ 2） 基 础 创 伤

29、急 救 （ BTLS） ： 有 关 创 伤 的 现 场 急 救 基 本 操作 技 能 共 有 4项 ， 称 之 为 外 伤 的四 大 急 救 基 本 技 术 d.止 血 e.包 扎 f.固 定 g.搬 运 52 6、 各 种 支 持 疗 法 与 高 级 手 段 ：呼 吸 支 持 人 工 呼 吸 机 、 人 工 肺循 环 支 持 强 心 、 抗 休 克 、 血 管 活 性 药 物 、 抗 心 律 失 常脑 功 能 支 持 降 颅 压 、 亚 低 温肾 功 能 支 持 人 工 肾 、 血 液 净 化肝 功 能 支 持 人 工 肝 、 保 肝 药 物 53 结 束 语 通 过 对 所 谓 生 命 “ 八 征 ” （ 包 括 T、P、 R、 BP， C、 A、 U、 S） 的 重 点体 格 检 查 ， 来 快 速 识 别 病 人 是 否 属于 常 见 急 危 重 症 的 “ 六 衰 ” 范 畴 。有 关 急 危 重 症 的 处 理 技 巧 ， 请 记 住最 重 要 的 思 路 是 先 “ 开 枪 ” 、 再“ 瞄 准 ” ， 采 取 最 基 本 的 五 项 急 救首 要 措 施 ， 广 义 和 狭 义 的 ABCD急救 流 程 ， 现 场 急 救 “ 七 大 ” 基 本 技术 ， 以 及 各 种 支 持 疗 法 与 高 级 手 段 。 54