社区卫生服务与全科医学概论.ppt

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1、社区卫生服务与全科医学 概 论 顾 湲 首都医科大学 中华医学会全科医学分会 一、为什么要 走向社区？ 中国：世界排名大滑坡！ 2000年 WHO年度报告：中国的医疗照顾水平在 全世界排名第 144（ 189） 位 （ 评定标准 ） ： 全民的健康水平 不同人群健康水平差异的大小 医疗照顾系统对要求医疗照顾者的反应情况 医疗照顾服务在不同经济阶层中的分布情况 医疗照顾费用的摊派情况 现实中的严峻挑战 滥用药物：药源性疾病 耐药性细菌 滥用高技术：资源浪费 / 医生能力 慢性病患病 医疗费用猛增： 2030年 医生变形：医患矛盾 中国社会发展的关键阶段 社会分化 稳定程度 和谐社会？ 贸易顺差

2、国际制约 拉动内需？ 生态破坏 突发事件 未雨绸缪？ 经济收入 生活质量 追求健康？ WHO： 在 21世纪，“人人享有卫生 保健 ” (health for all) 目标概括为： 卫生服务朝着 - 优质 （ quality）、 - 公平 （ equity ）、 - 相关性 （ relevance）、 - 经济有效 （ cost-effectiveness） 更加稳步持续的发展 二、到社区干什么？ 为民众健康守门 卫生改革发展趋势 - 世界趋势：普及人人享有的基本医疗保险 （ Managed Care） - 承保方 /参保方都需要“守门人” - “守门人”的作用： 管理服务 /费用 /健康

3、1）决定用药 /检查 /转诊 /住院 杜绝浪费 2） 主动管理健康 提高健康水平、生存质 量及成本 /效益 - 所有个人 /家庭都要有自己的“守门医师” 保险系统 GP1 一千 人 GP2 二千人 GP3 三千人 医院 1 医院 2 GP4 五百人 $ Capitation 按人头预付式付费 全科医生 (GPs)如何为保险 /健康守门？ 全科医生工作任务 常见病诊疗 大病发现 （监测哨点） 健康管理 全科医生与专科医生的区别？ 女儿腿痛一周 ， 带她去京城一家权威的儿童医院就 诊 ， 普通门诊人太多 ， 就挂了特需门诊的号 。 接诊的 是一个年长的女医生 ， 始终面无表情 ， 对孩子也吝于 哪

4、怕一丝微笑 ， 埋头开了一堆血液化验单 ， 共六项 ， 未做任何诊断 。 我向她说明孩子在此期间有剧烈运动 的情形 ， 她不予理睬 。 我满腹狐疑 ， 但只好去缴费 ， 连挂号费共一千多元 。 第二天早晨带孩子去抽血 ， 抽了四管 ， 孩子嘴唇顿 时煞白 。 抽完血 ， 看见一位面慈的女医生 ， 向她请教 化验的内容 ， 她看了病历 ， 问了情况 ， 坦言所开类风 湿因子 、 心肌酶同工酶 、 肝功能 、 血清分型等项目均 无必要 ， 认为很可能就是肌肉拉伤 ， 建议去普通门诊 外科就诊 。 我对这位医生心生敬意 ， 遵言而行 ， 结果 诊断是肌纤维组织炎 ， 挂号加药费不到一百元 。 看完

5、病 ， 再去特需门诊化验室 ， 多数化验报告已出来 ， 皆 正常 。 回家后 ， 孩子服了药 ， 症状明显减轻 。 我感到冤枉 ， 为白花了许多化验费 ， 更为孩子被白 抽了许多血 。 看医院公布的介绍 ， 最初接诊的那个女 医生是主任医师 、 儿童风湿病专家 。 她不知道这些化 验是不必要的吗 ？ 应该不会 ， 否则她不配有这些头衔 。 我看 ， 医疗费虚高的根源虽然在现行医疗体制 ， 但其 得以实施却与医生的人品有密切关系 。 在同一所医院 ， 仍有人品好的医生 ， 就像那位面慈的女医生 ， 不为同 行文过饰非 ， 而能够为病人着想 ， 指点正确的路径 。 这位面慈的女医生为何建议我们去普

6、通门诊 ， 而不 是继续在特需门诊就诊呢 ？ 我猜想是不愿得罪那个最 初接诊的医生 。 普通门诊接诊的医生也十分谨慎 ， 不 在病历本上留文字 ， 只把诊断写在处方上 ， 想必是出 于相同的心理 。 我相信 ， 这些善良的医生是看不惯医 院内部的不正之风的 ， 但因为缺乏以正压邪的合理机 制 ， 他们只好小心回避 专 科医生 负责 23线病人诊治（病源分散不固定） 首先排除疑难病 依靠高技术检查 医生为中心（权威） 全科医生 负责 1线病人诊治（ 病源 相对集中固定） 首先考虑最常见问题 依靠病人背景、病史 /基本技术 病人为中心（合作 /沟通） 男性， 59岁，某大公司老总，工作紧张，脾 气

7、急， “ 口重 ” 。 5年前在某心脏病专科医 院诊断冠心病（未做冠造）。连续 3年健康 检查均有肌酸激酶高，此次体检仍高，医生 怀疑心梗。病人第二天到心内科要求住院诊 治，由一位老医生接诊。 查体：一般好，体重 80kg， BP150/100， 心 率 80/分，律齐，无杂音。带来的 ECG示不完 全性左前半束支阻滞，几次化验单中肌酸激 酶 256369u， 同工酶均正常。复查 ECG所见 与以往相同。 心梗？ CK的故事 首先解释： 1， 从无心梗症状； 2，历次 EKG均 无心梗图形； 3，肌酸激酶高均不超过正常高 限 1倍； 4，酶高历时很久，无动态改变； 5， 肌酸激酶同工酶均正常；

8、 6，当时曾做过平板 运动试验阴性； 7，此次 EKG也不支持。 然后告之 ： 很多心外原因可致肌酸激酶高。详 细讲解了包括肌病、剧烈运动、肌肉注射、肌 肉挫伤等引起肌酸激酶增高的道理。 病人恍然大悟： “ 啊！原来是这样。 ” 他有腰间盘突出，多年来每天按摩，按摩师操 作手法特别重。 全科医学：不同于专科的 特性 - 人性化 （以人为本，以健康为中心 ) - 综合性 - 持续性 - 协调性 - 可及性 三、全科医学服务模式 整体性 （全方位） 健康管理 连续性 （全过程） 健康管理 个体 -群体相结合的照顾 1.全方位健康管理 现代社会中健康是怎么失掉的？ 环境因素：污染 /密闭 心理因素：

9、压力 /抑郁 饮食因素：营养 /烟酒 运动 /姿势因素：久坐 /少动 医疗保健因素：不用 /过多 关注血液循环中 的 “ 三个量 ” 血管开放量 血液总流量 血中含氧量 行为方式与血液流动模式 行为方式与“ 三个量 ”的变化模 式 不同的行为 血管开放量 血液总流量 血中含氧量 也不同 ！ 成年人需要的运动可分为三类： 一 、 基础性运动： 每日维持正常生命代谢需要 ， 即 “ 有氧运动 ” 二 、 保护性运动： 根据职业 （ 姿势 ） 特点设计的 、 保护易受损 害部位的运动 （ 肌肉训练 ） ， 每日多次 三 、 调整性运动： 每周 /每月一次 ， 调整身心 ， 修复免疫损伤 “肌肉训练”

10、 更多的功 能 肌肉收缩 -放松等同于人的第二 “ 心脏 ” （血 管按摩） 肌肉收缩 -放松有赖于神经系统高度参与，从 而维持神经系统健康 肌肉运动时还会释放 “ 内啡呔 ” ，使人产生愉 悦感 心理调节 肌肉训练中的排毒、排废功能 出动汗的意义 正常人的每天的汗量约 500 1000毫升 其中： 98% 是水 其余的是： 尿素、尿酸、 乳酸、氯化钠等 身体内 产生的废物 有效维护皮肤健康：色泽、弹性、抗病等 运动保健康 每天 30分钟有氧运动： 改善红血球质量 肌肉运动： “ 血管体操 ” （ 拍打、按摩等刺激血管） 运动安排： “ 见缝插针 ” 上下楼（ “ 等电梯？不如爬楼梯！ 多走三

11、五步，健康伴你行 ” ） 出行方式？准备？ 姿势：乘公交车？看电视（ 沙发？ ） 全科医学内涵 临床医学 预防医学 心理行为 康复医学 社会科学 健康教育 卫生经济 基层环境 +规范操作 专 科 医 学 社区 /家庭常见健康问题 （数十种） 2. 两个周期的全程管理 人生三阶段： 人生准备阶段 人生保护阶段 人生质量阶段 疾病三阶段： 未病 一级预防 病初 二级预防 病后 三级预防 生命周期健康管理 健康评价 - 生长发育检测（儿童 /青少年） - 体质检测（中青年 /老年） - 心理 /精神评估 疾病预防 - 预防接种 - 慢性病筛查 /危险因素评价 /干预 疾病长期管理 代谢综合征： 肥胖

12、 /高血压 /高血脂 /高血糖 /高血尿酸 患者 （ 3-5项指标；中老年） （患病率 14-16%；未来 7年中死亡 1/8） 危险人群 (后备军 )（ 1-2项指标；青中年） （生活方式重塑 干预一年可 50%发病风险） %？ 重视 ？ 后果 ？ ！ 慢性病特点 预防难 （ 无特效免疫药 ） 病程长 （ 会伴随终生 ） 与生活 /工作方式密切相关 伴发合并症 ， 可危及生命 自发就诊可导致严重后果 对策 主动 /系统 / 长期管理 慢性病病人 / 高危人群 慢性病管理框架 三级预防 二级预防 一级预防 生物因素 心理行为 社会因素 环境因素 中心环节 病人教育：如何达到 知、信、行 ？ 组

13、织资源，开发工具，团队合作！ 案例： 一位 32岁妇女被发现患高血压（ 140/90）。 她随丈夫来此卖菜，住在城郊；身边带 2个孩 子（大的上小学，小的 3岁在身边）。 问题： - 管理方案？ - 重点？ - 如何实施？ - 资源？ 全科医学的主旨 强调以人为中心、以家庭为单位、以 整体健康的维护与促进为方向的 长期负责 式照顾 ，并将预防、医疗、康复与健康促 进有机结合，将个体保健和群体 (社区 )保 健融为一体 3.个体 -群体相结合的服务 以家庭为单位 /以社区为基础 个体 -群体互动 生物 -心理 -社会 -环境因素交错 社区 (community) (费孝通 ) 社区是若干社会群体

14、 (家庭、氏族 ) 或社会组织 (机关、团体 )聚集在某一 地域里所形成的一个生活上相互关联 的大集体 首要因素：地域？ 人群？ 社区五要素 ： - 相对固定的人群 - 一定的地域范围 - 必需的生活服务设施 - 相应的生活制度 /管理机构 - 特定的文化背景 /生活方式 /认同意识 生活社区 ： 街道、居委会 (城市 )/乡镇、村 (农村 ) 功能社区 ： 机关企事业团体 案例： 某社区医生在一天内，未经预约，接诊 了 20个病人，其中 14个为高血压患者。 本医生应该如何处理上述问题？ * 考虑就医概率 * 调查群体背景 * 计划 -实施社区干预 糖尿病病人烹调大赛 健康促进协会、病人 小

15、组、志愿者 案例 某社区组织家庭运动会，社区卫生服务 站的医护人员参与组织。每项活动都安排 三人一组，其中必须要有一个儿童。要求 所有“运动员”在赛前检录时都要先进行 健康档案的登记，并由社区医护人员进行 身高、体重、血压、血糖、心肺情况等项 目的现场检查和记录。 问题： 1 社区卫生服务人员为什么要超过工作范围 ， 参与组织运动会 ？ 2 社区医护人员向社区居民展示了什么形象 ？ 在比赛前进行体检和健康档案记录 ， 除了保 障参赛者的安全外 ， 还有什么目的 ？ 3 “ 三人一组 ” 安排参赛 ， 能产生什么效果 ？ 4 这次运动会可能发现与评价哪些人群的什么 卫生服务需求 ？ 功能社区：群

16、体健康管理 员工健康的筛选及评估 对评估结果进行分析并进行人群分类 实行目标人群的干预措施 周期性的随访 图 2 健 康 问 题 分 性 别 患 病 率 0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 妇 科 疾 病 T C T 异 常 乳 腺 增 生 心 律 失 常 供 血 不 足 肝 囊 肿 肾 功 能 异 常 腰 肌 劳 损 H D L - C 异 常 糖 尿 病 高 血 压 传 导 阻 滞 L D L - C 异 常 肝 功 异 常 湿 疹 血 糖 异 常 血 常 规 异 常 颈 椎 病 I G T 总 胆 固 醇 高 甘 油 三 酯 高 脂 肪 肝 肝 回 声 增 强 尿

17、 常 规 异 常 B M I 异 常 腰 臀 比 异 常 慢 性 咽 炎 患 病 率 男 女 某公司体检 健康问题分 性别患病率 2004， 6 女性多发疾患 患 病 白 领 蓝 领 乳腺增生 56 % 44 % 子宫肌瘤 56 % 44 % 阴道炎 52 % 48 % 卵巢囊肿 66 % 34 % 宫颈癌 60 % 40 % 乳腺癌 67 % 33 % 乳腺问题 / 阴道 -子宫问题 原 因？ 行为 文胸 / 过度清洁 / 护垫 压力 内分泌失调 调情志 藏血 调脾胃 促水液代谢 主筋爪 开窍于目 主 疏 泄 五官问题：小？大？ 微生态失衡 免疫紊乱 牙周病 过敏性鼻炎 慢性咽炎 干眼症 心

18、血管 /脑 / 胃肠 /呼吸 / 免疫系统等 患病 特定人群综合性健康服务 根据不同年龄段 /危险因素 /疾病 /社会角 色 ， 设计相应的针对性服务 ， 如： - 老年人 /儿童的生活质量改善 - 出租车司机 /教师的体检与健康指导 - 建筑工地民工 /小商贩的健康教育 - 机关干部 /企业员工的特定疾病筛检 /系统管 理 四、全科医生能力建设 全科医生对疾病 的诊断要点 根据社区（人群）概率考虑最常见疾病 必须排除威胁生命的重大问题 注意有无全身性疾患（贫血 /甲亢 /免疫病等） 考虑未分化（亚健康）问题 /身心问题 全科医生培训 强调 : 系统思维方法 物理诊断技能 成本 -效益考虑 个

19、体 -群体结合 人际关系 /交流技巧 学习全科医学 /CHS管理： 干中学（从战争学习战争） 带着问题学，活学活用，学用结合 急用先学，立竿见影 在用字上狠下工夫 问题教学 问题 学习、研究的出发点 /归宿 “学问”：有学必问 有问必学 不问则无真学 某社区站，下午 2:30。 一 50余岁男子：医生，有复方降压片吗？ 医生：有。（从药柜中取出一瓶） 男子：多少钱？ 医生： 4元。 男子：给你。 医生：好。请慢走。 （男子出门） 可就此讨论什么问题？ 中华医学会全科医学分会 飞华健康网 联合推出网上培训计划 “专家带你练” 全科医生 CME 投资 PHC 全民健康改善 证据：优质 PHC能改善健康状况 2004年在第 17届世界家庭医生大会上发表研究 结果 ， 大量研究显示：以 PHC为中心的国家 ， 在 WHO健康指标的平均顺位都较佳 PHC医生增加 20%， 死亡率则降低 5%（ 每 10万人 口少死 40人 ） 每 1万人口增加 1名家庭医生 （ 约增加 33%） ， 则 每 10万人口中减少 70人死亡 （ 约减少 9%） 若专科医生增加约 8%， 则死亡率增加 2% 为 13亿人口的健康 做守门人 迎接挑战 谢 谢