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1、填报单位：（盖章）目录一、项目概况1二、放射性同位素与射线装置台帐三 、 辐 射 环 境 管 理 有 关 法 律 法 现 执 行 情况四 、 辐 射 安 全 管 理 制 度 及 措 施 的 建 立 与 落 实 情况五、辐射安全与防护设施的配备、运行与保护状况六 、 辐 射 工 作 人 员 管 理 情况七 、 事 故 与 应 急 情况八 、 其他九 、 年 度 评 估 结论附件一：检测报附件二：台帐记录一、项目概况单位名称地址邮编法人代表 名称联系人联系电话项目名称项目地点项目用途环评批复 文号环评批复 时间环评批复 部门验收批复文 号验收批复 时间验收批复 部门辐射安全 许可证编号辐射安全许
2、可证颁发 时间辐射安全许 可证颁发 部门项目历史情况简介：（填与说明：简单介绍立项或者可行性硏究完 成时间，开工建设时间，建成投运时间，改扩建历史）表一：放射性同位素与射线装置统计表序号应用类型应用数量应用用途目前情况二、放射性同位素与射线装置台账表二：密封放射源统计表序号核素名称出厂日期出厂活度放射源 类别放射源 编码工作场所表三：非密封放射源统计表表四：射线装置统计表三、辐射环境管理有关法律法规执行情况（填写说明：国家法律、法规、规范、标准如环境影响评价制度、 环境保护“三同时制度、竣工验收制度、许可与备案制度、辐射防护 标准等落实情况；“放心放射源”创建工作情况）本年度，本单位的辐射扩建
3、项目的环评与验收审批申请、辐 射安全许可证重新申领与变更申请、放射源与射线装置转让申请 与备案、放射源异地使用备案等情况如下：、辐射安全内部管理制度及措施的建立与落实情况（填写说明：|、辐射安全与防护管理组织机构方面，明确本单 位是否按放射性同位素与射线装置安全与防护条例（国务院令第 449 号）与放射性同位素与射线装置安全许可管理办法（环境保 护部令第 3 号）要求，成立了专门的安全与防护管理机构，是否明确 了专职或者兼职安全与防护管理人员，是否有变更。2、有关制度情 况。单位规章制度建立、完善、修改情况，包含操作规程、岗位职责、 安全保卫制度、设备检修保护制度、人员培训制度、台帐管理制度、
4、 个人剂量与健康监护管理制度、工作场所与贮存库辐射安全管理制 度、事故报告及调查处理制度、监测计划等的建立、完善、修改、落 实情况。）本单位辐射安全管理现有有关制度包含：1. _; 2._； 本年度本单位根据实际情况的变化，对做了相应修订，要紧的修订内容有： ，修订后的见附件（本年度本单位实际情况未发生变化 未对有关制度进行修订、）本年度本单位的有关台帐记录总体情况（很好、较好、通常、 还需要较大提高），各类全面台帐记录见附件二。五、辐射安全与防护设施的配备、运行与保护状况（填写说明：针对本单位核技术应用的实际情况，全面说明各放 射性同位素包装容器、工作场所、贮存场所、运输工具、射线装置的 生
5、产调试与使用场所与放射性废气、废液、固体废物处理设施安全运 行及保护情况重点说明有关防护安全联锁、报警装置、监控设备、 工作信号、防止误操作装置与意外照射等安全措施运行与保护情况）目前，本单位辐射安全与防护设施、设备的数量、种类与运 行保护等情况如下：六、辐射工作有关人员管理情况（填写说明：全面介绍本单位辐射工作有关人员的培训、年度个人有效剂量、职业健康体检情况。假如出现人员问题，介绍处理情况。）到目前为止，本单位辐射工作有关人员的培训、年度个人剂量、职业健康体检情况见下表：姓名工作岗位培训时间培训类别有效剂量体检时间、医院七、事故与应急情况（填写说明：说明本单位年度辐射事故发生、报告及处理情况；事故应急响应机构情况；年度应急人员的演习情况；事故应急处理能力评述）八、其他（填写说明：需要介绍说明的其他问题）九、年度评估结论（填写说明：对单位整体情况给出年度评估结论，总结优点与不足，提出下一步改进措施）附件一：检测报告附件二：台账记录
辐射安全与防护状况年度评估报告
