骨质疏松及其药物治疗

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1、 n 1885年 骨 质 疏 松 的 概 念 首 先 提 出 ， 人 们 对 骨 质 疏 松 的 认识 是 随 着 历 史 的 发 展 和 技 术 的 进 步 逐 渐 深 化 的 。n 1993年 第 四 届 国 际 骨 质 疏 松 研 讨 会 上 ， 骨 质 疏 松 才 有 一个 明 确 的 定 义 ， 并 得 到 世 界 的 公 认 。 骨 质 疏 松 的 英 文 (osteoporosis)原 意 是 “ 骨 头 多 孔 ” 。 定 义 骨 质 疏 松 是 以 骨 量 减 少 、 骨 的 微 观 结 构 退 化 为 特征 的 ， 致 使 骨 的 脆 性 增 加 以 及 易 于 发 生 骨

2、 折 的 一种 全 身 性 骨 胳 疾 病 。 整 个 病 程 包 括 ： 骨 量 减 少 骨 质 疏 松 症 骨 质 疏 松 性 骨 折 骨 量 减 少 ： 应 包 括 骨 矿 物 质 和 骨 基 质 等 比 例 的 减 少 。 骨 微 结 构 退 变 ： 由 于 骨 组 织 吸 收 和 形 成 失 衡 等 原 因 所 致 ，表 现 为 骨 小 梁 结 构 破 坏 、 变 细 和 断 裂 。 骨 的 脆 性 增 高 、 骨 力 学 强 度 下 降 、 骨 折 危 险 性 增 加 ， 承 受力 降 低 而 易 于 骨 折 。 骨 的 数 量 ： 人 体 共 有 206块 骨 骨 的 组 成 ：

3、 骨 密 质 和 骨 松 质 骨 密 质 ： 见 于 长 骨 的 骨 干 和 扁 平 骨 的 表 层 。 (骨 皮 质 ) 骨 松 质 ： 由 大 量 针 状 或 片 状 的 骨 小 梁 相 互 连 接 (骨 小 梁 ) 而 成 的 多 孔 网 架 结 构 ， 网 孔 中 充 满 骨 髓 。 骨 质 疏 松 患 者 骨 小 梁 的 改 变正常骨质 疏松 严 重骨 质疏 松骨 质减 少 正 常 骨 质减 少骨 质疏 松 严重骨质疏松 骨 的 细 胞 ： 骨 细 胞 成 骨 细 胞 破 骨 细 胞 共 同 完 成 骨 骼 的 2大 生 理 功 能1.持 续 不 断 的 骨 重 建 ， 使 骨 骼

4、满 足 机 体 负 重 和 体 力 活 动 所 产 生 的 机 械 应 力 的 需 要2.调 节 钙 、 磷 等 无 机 物 的 分 布 及 其 在 血 液 中 的 浓 度 ， 维 持 血 钙 的 生 理 范 围 。 无 机 成 分 （ 通 常 称 为 骨 盐 ） 约 占 2/3。 无 机 成 分 中 95%是 固 体 钙 和 磷 。 无 机 质 钙 ： 磷 10： 6有 机 成 分 （ 包 括 蛋 白 多 糖 类 、 脂 质 ） 占 1/3。 骨 重 建 (Bone remodeling) 发 生 于 骨 表 面 ， 主 要 由 成 骨 细 胞 和 破 骨 细 胞 共 同 参与 ， 协 同

5、完 成 。 包 括 骨 吸 收 和 骨 形 成 2大 过 程 。 成 骨 作 用 破 骨 作 用 n 成 骨 与 破 骨 作 用 不 停 的 交 替 进 行 ， 处 于 动 态 平 衡n 陈 旧 的 骨 质 破 坏 后 被 新 生 坚 硬 的 骨 质 代 替 。 骨 的 代 谢 骨 吸 收 期 和 骨 形 成 期 的 总 和 组 成 一 个 骨 重 建 周 期 。 n三 十 岁 以 后 ， 骨 骼 重 建 (代 谢 )过 程 中 ， 钙 从 骨 骼移 出 比 积 存 的 量 多 ， 骨 溶 解 速 度 逐 渐 超 过 骨 合成 速 度 ， 所 以 骨 质 开 始 减 少 。 而 且 随 着 年

6、 龄 的增 加 骨 骼 的 质 与 量 渐 减 ， 进 而 形 成 了 骨 质 疏 松症 。 n三 十 五 岁 以 后 ， 每 年 骨 量 平 均 减 少 1%。 雌 激 素 （ estrogen） 甲 状 旁 腺 激 素 （ PTH） 降 钙 素 （ CT） 活 性 维 生 素 D 甲 状 腺 素 雄 激 素 皮 质 类 固 醇 激 素 生 长 激 素 八 种 激 素 中 前 4种 激 素 更 为 重 要 。 正 常 的 骨 骼 是 由 皮 质 骨 和松 质 骨 构 造 而 成 的 。 疏 松 的 骨 骼 骨 质 疏 松 (病 理 ) 骨 质 疏 松 (病 理 ) 我 国 骨 质 疏 松 症

7、 总 患 病 率 为 16.1 。原 发 性 骨 质 疏 松 症 总 患 病 率 为 12.4 ， 其 中 80%是 女性 60 69人 群 发 病 率 ： 女 性 50 70 ， 男 性 ： 30 。骨 质 疏 松 相 关 骨 折 发 生 率 ： 27.5 32.6 。目 前 我 国 约 有 骨 质 疏 松 症 患 者 6000-8000万 以 上 。 并且 有 1亿 多 人 需 要 采 取 必 要 的 预 防 措 施 ， 即 16000万 人 1.原 发 性 骨 质 疏 松 （ 占 90% ）n 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 （ I型 ）n 老 年 性 骨 质 疏 松 症 （ 型 ）2.

8、继 发 性 骨 质 疏 松 （ 占 10%） 内 分 泌 疾 病 、 药 物 性 骨 量 减 少 、 营 养 缺 乏 性 疾 病 慢 性 疾 病 3.特 发 性 骨 质 疏 松 特 发 性 妊 娠 哺 乳 期 骨 质 疏 松 症 占 10占 90 I型 ： 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 (高 转 换 型 ) 骨 丢 失 主 要 为 骨 松 质 ,骨 丢 失 速 率 加 快 ,骨 折 部 位 多 发 生于 椎 体 和 桡 骨 远 端 , 主 要 病 因 与 绝 经 有 关 。 尿 液 钙 排 出呈 现 增 高 。 II型 ： 老 年 性 骨 质 疏 松 症 (低 转 换 型 ) 发 生 于 7

9、 0岁 以 上 的 老 年 男 性 和 女 性 ,骨 丢 失 为 骨 皮 质 和骨 松 质 ,骨 丢 失 率 缓 慢 ,骨 折 部 位 多 发 生 于 椎 体 和 髋 骨 , 尿液 中 钙 量 正 常 原 发 I型 、 型 骨 质 疏 松 症 鉴 别I型 型年 龄 50-70 70骨 丢 失 松 质 骨 （ 腰 椎 ） 皮 质 骨 （ 四 肢 ） 和 松 质 骨骨 丢 失 率 加 速 丢 失 缓 慢 丢 失骨 折 部 位 椎 体 、 桡 骨 远 端 椎 体 、 髋 部 钙 吸 收 减 少 减 少1,25（ O H） 2D3 继 发 性 降 低 原 发 性 降 低主 要 病 因 雌 激 素 降

10、低 增 龄 衰 老 一 、 内 分 泌 因 素二 、 营 养 因 素三 、 生 活 习 惯 和 运 动 负 荷 内 分 泌 因 素 雌 激 素 （ estrogen） 甲 状 旁 腺 激 素 （ PTH） 降 钙 素 （ CT） 活 性 维 生 素 D 1,25(OH) 2D3 甲 状 腺 素 雄 激 素 皮 质 类 固 醇 激 素 生 长 激 素 最 重 要 抑 制 骨 吸 收 增 加 降 钙 素 的 分 泌 调 节 甲 状 旁 腺 素 的 活 动 骨 形 成 骨 吸 收骨 骼 变 强 壮有 助 于 1,25(OH) 2D3 在 肾 内 的 合 成 促 进 钙 在 肠 内 的 吸 收促 进

11、骨 重 建雌 激 素 水 平 骨 质 疏 松 发 病 率 甲 状 旁 腺 合 成 分 泌 的 直 链 多 肽 增 强 成 骨 细 胞 活 性促 进 肾 对 钙 、 磷 的 重 吸 收促 进 活 性 维 生 素 D在 肾 内 的 转 化间 接 促 进 肠 钙 的 吸 收 骨 强 度 甲 状 腺 细 胞 分 泌 的 多 肽 激 素1. 抑 制 破 骨 细 胞 活 性 ， 降 低 骨 吸 收2. 抑 制 溶 骨 作 用 n1,25(OH)2D3 1 (OH)D3n对 骨 吸 收 和 骨 形 成 起 双 相 调 节 作 用n正 常 生 理 剂 量 的 1,25(OH)2 D3 促 进 肠 道 对Ca2

12、+的 吸 收 ， 有 效 的 防 止 骨 质 疏 松 疼 痛 身 长 缩 短 、 驼 背骨 折呼 吸 系 统 功 能 障 碍 1.疼 痛 ： 以 腰 背 痛 多 见 ， 占 疼 痛 患 者 中 的 70%-80%。 一 般 骨 量 丢 失 12%以 上 时 即 可 出 现 骨 痛 。 2.身 长 缩 短 ， 驼 背 ： 多 在 疼 痛 后 出 现n 脊 椎 椎 体 前 部 几 乎 多 为 松 质 骨 组 成 ， 而 且 此 部 位 是 身 体 的 支 柱 ， 负 重 量 大 ,容 易 压 缩 变 形 ， 形 成 驼 背 。n 每 人 有 24节 椎 体 ， 正 常 人 每 一 椎 体 高 度

13、约 2cm左 右 ， 老 年 人 骨 质 疏 松 时 椎 体 压 缩 ， 每 椎 体 缩 短 2mm左 右 ， 身 长 平 均 缩 短 3-6cm。 骨 质 疏 松 的 临 床 表 现3. 骨 折 ： 最 常 见 和 最 严 重 的 并 发 症 骨 折 可 能 发 生 于 ： 咳 嗽 打 喷 嚏 时 、 弯 腰 抱 起 小孩 时 、 屈 身 捡 拾 东 西 时 。 一 般 骨 量 丢 失 20%以 上 时 即 发 生 骨 折 。 脊 椎 压 缩 性 骨 折 约 有 20%-50%的 病 人 无 明 显 症 状 4. 呼 吸 功 能 障 碍 胸 、 腰 椎 压 缩 性 骨 折 ， 脊 椎 后 弯

14、 ， 胸 廓 畸 形 ， 可 使 肺 活 量 和 最 大 换 气 量 显 著 减 少 患 者 可 出 现 胸 闷 、 气 短 、 呼 吸 困 难 等 症 状 。 骨 质 疏 松 的 诊 断 骨 矿 密 度 (BMD)测 定 BMD测 定 “ 金 标 准 ” ： 双 能 X射 线 吸 收 法 (DEXA法 ) M-1SD 正 常 M-1SD 2SD 骨 量 减 少 M-2SD 以 上 骨 质 疏 松 症 M-2SD以 上 伴 有 一 处 或 多 处 骨 折 ， 为 严 重 骨 质 疏 松 症 M-3SD 以 上 无 骨 折 ， 也 可 诊 断 为 严 重 骨 质 疏 松注 ： M 峰 值 骨 量

15、 的 平 均 值 ： 不 同 种 族 、 性 别 、 地 区 的 应 有 不 同 的 峰 值 SD 标 准 差 骨 质 疏 松 的 危 险 因 素 不 可 控 因 素 可 控 因 素 骨 质 疏 松 的 危 险 因 素不 可 控 制 因 素 ： 人 种 (白 种 人 和 黄 种 人 患 骨 质 疏 松 的 危 险 高 于 黑 人 ) 年 龄 女 性 绝 经 母 系 家 族 史 骨 质 疏 松 的 危 险 因 素 可 控 制 因 素 ： 低 体 重 、 性 激 素 水 平 低 下 吸 烟 、 过 度 饮 酒 、 咖 啡 和 碳 酸 饮 料 体 力 活 动 缺 乏 饮 食 中 钙 和 维 生 素

16、D缺 乏 （ 光 照 少 或 摄 入 少 ） 有 影 响 骨 代 谢 的 疾 病 应 用 影 响 骨 代 谢 的 药 物 药 物 ： 糖 皮 质 激 素 、 免 疫 抑 制 剂 、 肝 素 抗 惊 厥 药 、 抗 癌 药 、 甲 状 腺 激 素骨 质 疏 松 的 危 险 因 素 美 国 国 家 骨 质 疏 松 症 状 基 金 会 （ NOF） 近 日 发布 了 骨 质 疏 松 症 状 预 防 与 治 疗 临 床 指 南 ，其 中 强 调 了 对 高 危 人 群 的 危 险 评 估 及 预 防 。 n 所 有 绝 经 后 妇 女 和 老 年 男 子 都 应 在 临 床 上 评估 骨 质 疏 松

17、症 危 险 ， 以 确 定 是 否 需 要 做 骨 矿物 质 密 度 （ BMD） 检 查 。n 一 般 说 来 ， 危 险 因 素 越 多 ， 骨 折 危 险 越 大 。 由 于 多 数 骨 质 疏 松 症 相 关 骨 折 是 跌 倒 引 起 的 ，所 以 评 估 跌 倒 的 危 险 因 素 也 很 重 要 。 最 重 要 是 个 人 跌 倒 史 。 预 防1、 建 议 所 有 病 人 摄 入 足 量 的 钙 和 维 生 素 D。 2、 推 荐 50岁 以 上 妇 女 每 天 至 少 摄 入 1200mg元 素 钙 。 NOF建 议 50岁 的 成 年 人 每 天 摄 入 8001000国

18、际 单 位 （ IU） 维 生 素 D3。 这 将 使 成 年 人 的 平 均 血 清 1,25(OH)2D3浓 度 升 至 理 想 水 平 30ng/ml（ 75nmol/L） 。 3、 经 常 从 事 负 重 运 动 。4、 预 防 跌 倒5、 不 吸 烟 ， 不 过 度 饮 酒 。 骨 质 疏 松 的 治 疗 原 则病 因 治 疗 ： 内 分 泌 及 代 谢 引 起 的 骨 质 疏 松对 症 治 疗 ： 老 年 性 骨 质 疏 松 减 轻 患 者 的 疼 痛 及 不 适 1 调 整 生 活 方 式 富 含 钙 、 低 盐 和 适 量 蛋 白 质 的 均 衡 膳 食 。 注 意 适 当 户

19、 外 运 动 ， 进 行 骨 健 康 的 体 育 锻 炼 和 康 复 治 疗 避 免 嗜 烟 、 酗 酒 和 慎 用 影 响 骨 代 谢 的 药 物 等 采 取 防 止 跌 倒 的 各 种 措 施 ： 如 ： 加 强 自 身 和 环 境 的 保 护 措 施 2. 心 理 治 疗 骨 质 疏 松 的 症 状 与 心 情 密 切 相 关 。 紧 张 、 焦 虑 、 抑 郁 加 重 症 状 。3. 骨 健 康 补 充 剂 钙 剂 维 生 素 D 抑 制 骨 吸 收(骨 吸 收 抑 制 剂 ) 雌 激 素 、 孕 激 素双 膦 酸 盐降 钙 素类 黄 酮 类 药 物促 进 骨 形 成(骨 形 成 促

20、进 剂 ) 氟 化 物 、 甲 状 旁 腺 素同 化 类 固 醇 激 素 、 维 生 素 K作 用 于 骨 矿 化 钙 制 剂活 性 维 生 素 D 雌 激 素 (estrogen)药 理 作 用 ： 抑 制 骨 吸 收 ， 防 治 绝 经 后 骨 质 的 进 行 性 丢 失 。 长 期 大 量 应 用 雌 激 素 可 致 乳 房 胀 痛 、 阴 道 出 血 、 增 加 乳 腺 癌 和 子 宫 内 膜 癌 的 风 险 。 使 用 雌 激 素 时 加 用 孕 激 素 的 目 的 在 于 对 抗 雌 激 素 对 子 宫 内 膜 和 乳 腺 的 不 良 作 用 对 存 在 雌 激 素 缺 乏 的 绝

21、 经 后 妇 女 补 充 雌 激 素 及 孕 激 素 以 缓 解 其更 年 期 症 状 的 治 疗 激 素 替 代 治 疗 (Hormone replacement therapy,HRT)medical treatment for women going through the menopause in which hormones are added to the body (abbreviation for hormone replacement therapy)HRT is given to women and involves taking the hormone estrogen,

22、 usually in order to control the symptoms of the menopause. 绝 经 妇 女 接 受 激 素 替 代 治 疗 ， 除 治 疗 和 预 防 骨 质 疏 松外 ， 还 包 括 其 他 有 益 作 用 缓 解 绝 经 症 状 改 善 泌 尿 生 殖 道 的 萎 缩 对 血 脂 有 一 定 程 度 的 益 处 ： 降 低 LDL-C ， 升 高 HDL-C 任 何 一 种 雌 激 素 ， 只 要 用 量 达 到 预 防 骨 丢 失 的 剂 量 ， 就必 然 存 在 促 进 子 宫 内 膜 生 长 的 作 用 。 因 此 ， 只 有 对 子 宫切

23、 除 而 无 需 保 护 子 宫 内 膜 的 妇 女 ， 才 可 选 用 单 独 雌 激 素替 代 ， 否 则 ， 应 采 用 雌 、 孕 激 素 联 合 的 进 行 治 疗 。 天 然 口 服 雌 激 素口 服 (半 ) 合 成 雌 激 素口 服 复 合 制 剂 (雌 、 孕 激 素 复 合 制 剂 )雌 激 素 受 体 调 节 剂 1.结 合 雌 激 素 (conjugated estrogens) 妊 马 雌 酮 (妊 娠 马 尿 中 提 取 ) 作 用 类 似 于 雌 酮 、 雌 二 醇 口 服 ， 适 用 于 手 术 后 绝 经 妇 女 商 品 药 ： 倍 美 丽 ( Premari

24、n)： 栗 色 片 0.625mg 防 治 骨 质 疏 松 ： 0.625mg/d 2. 雌 二 醇 (estradiol)： 微 粒 化 17-雌 二 醇 1mg 适 用 于 子 宫 切 除 后 的 妇 女 ， 否 则 需 与 孕 激 素序 贯 使 用 。 商 品 药 ： 诺 坤 复 (Estrofem) 3. 戊 酸 雌 二 醇 （ Estradiol Valerate ） 中 效 雌 激 素 1mg 商 品 药 ： 补 佳 乐 (Progynova)。 每 日 一 片 ， 饭 后 服 用 ， 服 完 21片 后 停 药 7天 ，再 开 始 另 一 周 期 。 1. 尼 尔 雌 醇 (ni

25、lesteriol) 雌 三 醇 衍 生 物 。 长 效 ， 作 用 强 。 对 内 膜 影 响 小 。对 抗 由 于 去 除 卵 巢 所 引 起 的 骨 矿 盐 代 谢 紊 乱 所 致的 骨 矿 盐 丢 失 。 商 品 名 ： 维 尼 安 (Weinian) 子 宫 切 除 者 ： 2mg或 5mg， 2周 一 次 或 每 月 1次 。 3 个 月 一 个 疗 程 。 禁 忌 症 ： 雌 激 素 依 赖 性 疾 病 2.替 勃 龙 (Tibolone)： 7-甲 异 炔 诺 酮 。 兼 备 雌 、 孕 激 素 活 性 和 雄激 素 活 性 。 减 轻 颜 面 潮 红 、 出 汗 ， 不 刺

26、激 子宫 内 膜 增 生 ， 对 乳 腺 癌 发 生 率 无 影 响 。 商 品 药 ： 利 维 爱 (Livial) 2.5mg 隔 日 一 片 ， 吞 服 长 期 服 用 最 好 定 期 加 用 孕 激 素 1.倍 美 安 结 合 雌 激 素 (0.625mg)和 甲 羟 孕 酮 （ 2.5mg） 适 用 于 完 整 子 宫 的 妇 女 。 每 日 1片 ， 连 续 用 药 2. 克 龄 蒙 戊 酸 雌 二 醇 (2mg)和 醋 酸 环 丙 孕 酮 (1mg)的 复 方 制 剂 月 经 周 期 第 5d起 ， 每 日 1片 ， 共 服 21天 ， 停 药 7日 后 继 续 服 用 孕 激

27、素 保 护 子 宫 内 膜 黄 体 酮 安 宫 黄 体 酮 (甲 羟 孕 酮 ) 醋 酸 甲 地 孕 酮 醋 酸 环 丙 孕 酮 激 素 替 代 疗 法 (HRT)适 应 症 ： 1.绝 经 相 关 的 骨 质 疏 松 绝 经 后 骨 质 疏 松 症 骨 质 疏 松 的 高 危 妇 女 (BMD和 E2水 平 低 ) 2.围 绝 经 期 和 绝 经 早 期 症 状 群 3.其 他 ： 心 血 管 疾 病 高 危 人 群 激 素 替 代 疗 法 (HRT)禁 忌 症 ： 肿 瘤 ： 乳 腺 癌 ， 子 宫 内 膜 癌 ， 肝 、 肾 肿 瘤 、 黑 色 素 瘤 、 脑 膜 瘤 考 虑 阳 性 家

28、 族 史 严 重 肝 、 肾 功 能 损 害 系 统 红 斑 狼 疮 血 卟 啉 症 给 药 方 式 和 给 药 途 径口 服 ： 简 单 、 经 济 、 疗 效 确 切经 皮 ： 凝 胶 、 皮 下 植 入 避 免 “ 首 过 效 应 ” ， 血 药 浓 度 稳 定 HRT的 注 意 事 项 重 点1.权 衡 利 弊 ， 方 案 个 体 化 。 全 面 了 解 患 者 病 史及 家 族 史 。2.从 预 防 骨 质 疏 松 的 用 药 目 的 出 发 ， HRT治 疗至 少 需 要 应 用 5 10年 ， 甚 至 终 生 。 用 药 期 间 要 密 切 注 意 监 测 雌 激 素 水 平 ，

29、 阴 道粘 膜 变 化 ， 阴 道 出 血 情 况 等 ， 避 免 雌 激 素 剂量 不 足 或 过 大 。 3.正 确 认 识 HRT的 副 作 用 子 宫 内 膜 癌 ： 定 期 监 测 子 宫 内 膜 厚 度 ， 必 要 时 内 膜 活 检 。 乳 腺 癌 ： 需 要 关 注 其 他 ： 口 服 雌 激 素 可 升 高 甘 油 三 酯 。HRT的 注 意 事 项 四 、 选 择 性 雌 激 素 受 体 调 节 剂 (SERMS ) 机 制 ： 抑 制 骨 吸 收 ， 改 善 体 内 钙 平 衡 ， 保 留 了 雌 激 素 对 骨 骼 和 血 脂 的 有 益 作 用 。 对 子 宫 内 膜

30、 和 乳 腺 组 织 不 良 影 响 小 。 药 物 ： 昔 芬 类 屈 洛 昔 芬 、 美 洛 昔 芬 、 雷 洛 昔 芬 1. 2001 FDA批 准 作 为 骨 质 疏 松 药 物2. 作 用 机 理 ： 在 体 内 与 雌 激 素 结 合 ， 具 有 选 择性 抗 雌 激 素 作 用 。 保 留 了 雌 激 素 对 骨 骼 和 血脂 的 有 益 作 用 ， 对 乳 腺 和 子 宫 内 膜 影 响 小 。3. 适 用 于 不 适 合 或 不 耐 受 HRT疗 法 或 二 膦 酸 盐治 疗 的 妇 女 。盐 酸 雷 洛 昔 芬 商 品 名 ： 易 维 特 双 膦 酸 盐 类 抑 制 骨 吸

31、 收发 展 历 史 上 世 纪 80年 代 至 今 共 3代 1.2.3代 抑 制 骨 吸 收 作 用 逐 渐 增 强活 性 基 本 结 构 “P C P” 双 膦 酸 盐 类 药 物 作 用 机 制 抑 制 骨 吸 收 药 动 学口 服 生 物 利 用 度 约 为 1%5%； 如 与 食 物 同 服则 吸 收 率 更 低 。终 末 半 衰 期 长 (阿 仑 磷 酸 钠 10年 ) 代 表 药 物 依 替 磷 酸 钠 (Etidronate Disodium ) 洛 迪 、 依 膦 阿 仑 磷 酸 钠 (Alendronate Sodium） 福 善 美 、 固 邦 依 替 膦 酸 钠又 称

32、羟 乙 膦 酸 钠对 骨 代 谢 有 双 向 调 节 作 用 小 剂 量 5mg/(kgd) 抑 制 骨 吸 收 大 剂 量 20mg/(kgd) 抑 制 骨 形 成主 要 用 于 妇 女 绝 经 后 的 骨 质 疏 松 症 ， 也 可 用 于 原 发 性及 继 发 性 骨 质 疏 松 症 依 替 膦 酸 钠 服 用 方 法 ： 每 次 200mg， 每 日 2次 ， 两 餐 间 服 用 。 本 品 需 间 隙 、 周 期 服 药 ， 即 服 药 2周 ， 停 药 11周 为 1个 周 期 ， 然 后 重 新 开 始 第 2周 期 。 停 药 期 间 需 补 充 钙 剂 及 维 生 素 D。

33、服 药 2小 时 内 ， 避 免 食 用 高 钙 食 品 （ 例 如 牛 奶 或 奶 制 品 ） 以 及 含 矿 物 质 的 维 生 素 或 抗 酸 药 。 阿 仑 磷 酸 钠 Alendronate Sodium 重 点 作 用 机 制 第 三 代 氨 基 二 磷 酸 盐 类 骨 吸 收 抑 制 剂 抗 骨 吸 收 作 用 为 依 替 磷 酸 钠 的 1000倍 没 有 骨 矿 化 抑 制 作 用 药 动 学 特 征 口 服 吸 收 差 ； 2h达 峰 ； 在 骨 内 的 半 衰 期 为 10年 以 上 阿 仑 磷 酸 钠 Alendronate Sodium适 应 症 ： 1.适 用 于

34、治 疗 绝 经 后 妇 女 的 骨 质 疏 松 症 ， 以 预 防 髋 部 和 脊 柱 骨 折 （ 椎 骨 压 缩 性 骨 折 ） 。2. 适 用 于 原 发 及 各 种 继 发 性 骨 质 疏 松 症 。用 量 ： 每 日 10mg /每 周 70mg 口 服 阿 仑 磷 酸 钠 Alendronate Sodium服 用 方 法1.必 须 在 每 天 第 一 次 进 食 、 喝 饮 料 或 应 用 其 它 药 物 治 疗之 前 的 至 少 半 小 时 ， 用 白 水 送 服 ， 因 为 其 它 饮 料 （ 包括 矿 泉 水 ） 、 食 物 和 一 些 药 物 有 可 能 会 降 低 药 物

35、 吸 收2.为 尽 快 将 药 物 送 至 胃 部 ， 应 在 用 一 满 杯 白 水 送 服 ， 并且 在 服 药 后 至 少 30分 钟 之 内 和 当 天 第 一 次 进 食 前 ， 病人 应 避 免 躺 卧 。 不 应 在 就 寝 时 及 清 早 起 床 前 服 用 。 否则 会 增 加 发 生 食 道 不 良 反 应 的 危 险 。 阿 仑 磷 酸 钠 Alendronate Sodium副 作 用 ： 食 管 炎 、 食 管 溃 疡 、 食 管 糜 烂注 意 ： 1.胃 肠 道 功 能 紊 乱 、 胃 炎 、 十 二 指 肠 炎 、 溃 疡 病 慎用 2.避 免 双 膦 酸 药 物

36、 联 用 3.不 宜 于 非 甾 体 抗 炎 药 合 用 4.钙 补 充 剂 、 抗 酸 药 可 能 会 干 扰 药 物 吸 收 降 钙 素生 物 组 成 32个 氨 基 酸 组 成 的 单 链 多 肽 。 降 钙 素 可 缓 解 骨 痛 症 状 。 可 减 少 止 痛 剂 的 用 量 。适 应 症 :1.用 于 禁 用 或 因 其 他 原 因 不 能 使 用 常 规 的 雌 激 素 /钙 联 合 治 疗的 早 、 晚 期 骨 质 疏 松 。2.各 种 骨 代 谢 疾 病 引 起 的 骨 痛 。3.甲 状 旁 腺 功 能 障 碍 或 维 生 素 中 毒 导 致 的 变 形 性 骨 炎 疼 痛

37、缓 解 ， 缩 短 患 者 卧 床 时 间 ， 减 少 并 发 症 降 钙 素注 意 ：a 单 独 使 用 可 导 致 低 血 钙 和 低 血 钾 进 而 致 甲 状 旁 腺 机 能 亢 进 ， 影 响 疗 效 。 应 在 服 药 期 间 补 充 钙 剂 600 1200mg/d及 维 生 素 D。b 多 肽 类 物 质 ， 有 可 能 引 起 过 敏 性 休 克 。c 脱 逸 现 象 ： 长 期 应 用 可 见 药 物 失 效d 儿 童 慎 用 降 钙 素密 钙 息 ： 鲑 鱼 降 钙 素 。 瑞 士 山 德 士 药 厂 。 活 性 比 猪 或 人 降 钙 素 强 2040倍 。 作 用 持

38、 久 ， 美 国 和 欧 洲 广 泛 应 用 。 剂 型 ： 注 射 剂 和 鼻 腔 喷 雾 剂 皮 下 、 肌 肉 和 鼻 腔 给 药 益 钙 宁 ： 鳗 鱼 降 钙 素 。 日 本 旭 化 成 药 厂 生 产 。 注 射 剂 促 进 骨 形 成 的 药 物 氟 化 物 甲 状 旁 腺 激 素 维 生 素 K 他 汀 类 降 脂 药 微 量 元 素 氟 化 物氟 化 物 可 刺 激 骨 形 成唯 一 制 剂 ： 一 氟 磷 酸 谷 酰 胺 钙 特 乐 定 (Tridin)每 片 ： 氟 ： 5mg 元 素 钙 ： 150mg不 良 反 应 少 ， 可 与 骨 吸 收 抑 制 剂 合 用 。

39、甲 状 旁 腺 激 素 (PTH)甲 状 旁 腺 合 成 分 泌 ， 是 含 有 84个 氨 基 酸 残 基 的 直 链 多 肽 。 PTH的 合 成 代 谢 受 多 种 因 素 影 响 ， PTD对 骨 代 谢 的 影 响 是 复 杂 的 。尚 无 真 正 上 市 药 品 促 进 骨 形 成 ， 提 高 骨 量 ， 促 进 骨 折 愈 合维 生 素 K、 雌 激 素 及 钙 合 用 ， 抗 骨 质 疏 松 作用 加 强 。维 生 素 K 具 有 促 进 新 骨 形 成 ， 抗 骨 质 疏 松 的潜 在 价 值辛 伐 他 汀 、 氟 伐 他 汀他 汀 类 降 脂 药 微 量 元 素 ：锶 长

40、期 补 充 明 显 刺 激 骨 形 成 和 骨 密 度 增 加铜 、 锌 、 锰 是 骨 基 质 形 成 及 发 育 ， 维 持 骨 密度 的 必 需 元 素 促 进 骨 矿 化 药 物维 生 素 D钙 制 剂 维 生 素 D维 生 素 D为 固 醇 类 衍 生 物 。 维 生 素 D家 族 成 员中 最 重 要 的 成 员 是 D2和 D3。 维 生 素 D均 为 不 同 的 维 生 素 D 原 经 紫 外 线 照 射 后 的 衍 生 物 。 维 生 素 D 维 生 素 D是 机 体 必 需 的 营 养 成 分 ， 在 维 持 机 体 钙 、 磷 代 谢 平 衡 方 面 起 重 要 作 用

41、机 理 ： VD3可 促 进 钙 在 肠 道 的 重 吸 收 。 VD3是 促 进 肠 道 钙 吸 收的 唯 一 激 素 。 VD 3可 促 进 钙 、 磷 在 肾 脏 的 重 吸 收 VD3促 进 生 长 和 骨 骼 钙 化 ， 促 进 牙 齿 健 全 维 生 素 D 日 光 中 的 紫 外 线 是 机 体 产 生 VD3的 唯 一 来 源 ，随 年 龄 增 长 ， 皮 肤 暴 露 于 日 光 下 的 时 间 逐 渐 减少 ， 故 VD3水 平 逐 年 下 降 。 在 酶 作 用 下 1 (OH) D3， 生 成 1,25(OH) 2D3活 性 维 生 素 D制 剂 ： 1,25(OH) 2

42、D3 骨 化 三 醇 1 (OH) D3 阿 法 骨 化 醇 维 生 素 D与 钙 剂 联 合 应 用 治 疗 骨 质 疏 松 ， 有 相 辅 相 成的 效 果 适 应 症 ： 骨 质 疏 松 症 、 肾 性 骨 病 、 佝 偻 病 、 骨 软 化 症 长 期 糖 皮 质 激 素 治 疗 VD治 疗 的 绝 对 适 应 症维 生 素 D 注 意 事 项 VD治 疗 窗 窄 ， 过 量 服 用 可 发 生 中 毒维 生 素 D 维 生 素 D过 量 表 现中 毒 的 症 状 是 异 常 口 渴 ， 眼 睛 发 炎 ， 皮 肤 搔 痒 ，厌 食 、 嗜 睡 、 呕 吐 、 腹 泻 、 尿 频 以

43、及 钙 在 血 管 壁 、肝 脏 、 肺 部 、 肾 脏 、 胃 中 的 异 常 沉 淀 ， 关 节 疼 痛等 。 我 国 制 定 维 生 素 D可 耐 受 日 最 高 摄 入 量 为 20g。 活 性 维 生 素 D制 剂1,25(OH) 2D3 骨 化 三 醇 萌 格 旺0.25g1(OH) D3 阿 法 骨 化 醇 罗 盖 全0.25g ， 0.5g， 1.0g 钙 制 剂 我 国 营 养 学 会 制 定 成 人 每 日 钙 摄 入 推 荐 量 800mg(元 素 钙 含 量 ） 是 获 得 理 想 骨 峰 值 ，维 护 骨 健 康 的 适 宜 剂 量 。 绝 经 后 妇 女 和 老 年

44、 人 每 日 钙 推 荐 剂 量 为1000mg我 国 老 年 人 平 均 每 日 从 饮 食 中 获 钙 约400mg， 故 平 均 每 日 应 补 充 的 元 素 钙 量 为 500-600mg。 钙 制 剂生 命 前 期 ， 足 够 的 钙 摄 入 能 获 得 最 佳 峰 骨 量 ，进 而 减 少 生 命 后 期 患 骨 质 疏 松 症 的 危 险钙 剂 应 与 其 他 治 疗 药 物 联 用 ， 目 前 尚 无 充 分证 据 表 明 单 纯 补 钙 可 以 代 替 其 他 抗 骨 质 疏 松药 物 治 疗 ， 钙 剂 选 择 要 考 虑 安 全 性 和 有 效 性 钙 制 剂 选 用

45、标 准1.钙 元 素 含 量 高 钙 元 素 含 量 高 钙 片 重 量 大 首 选 “ 价 格 /钙 量 比 ” 低 的 品 种 ， 经 济 实 惠2.钙 剂 生 物 利 用 度 高 生 产 工 艺 ， 如 ： 崩 解 度 、 溶 出 度 等 药 剂 学 指 标 添 加 VD， 有 助 于 钙 吸 收 添 加 益 生 元 (低 聚 果 糖 、 低 聚 半 乳 糖 、 大 豆 低 聚糖 、 低 聚 木 糖 等 )可 提 高 钙 剂 的 吸 收 。 钙 制 剂 选 用 标 准3.钙 吸 收 后 易 于 向 骨 中 沉 积 适 当 的 钙 磷 比 ， 有 利 于 骨 钙 的 沉 积 添 加 VD和

46、 VK， 有 利 于 骨 钙 的 沉 积4.毒 副 作 用 低 酸 碱 度 适 中 ， 胃 肠 道 刺 激 小 。 脱 离 单 纯 补 钙 ， 钙 、 磷 、 铜 、 锌 、 美 、 VC VD、 VK、 叶 酸 等 20余 种 物 质 同 补 。 常 用 钙 剂 钙 剂 合 理 应 用 4方 面1.服 用 时 间 ： 饭 后 1 1.5h服 用2.剂 量 选 择 ： 肠 吸 收 率 具 有 阈 值 效 应 。 达 到阈 值 后 ， 即 时 钙 摄 入 增 加 ， 吸 收 不 再 增 加 。3.人 体 状 态 ： 肾 功 能 不 全 ： 注 意 钙 磷 比 例 钙 剂 合 理 应 用 4方 面

47、4.药 物 配 伍 ： 不 宜 与 四 环 素 、 异 烟 肼 同 服 不 宜 与 氟 化 物 或 二 膦 酸 盐 同 服 钙 过 量高 尿 钙 症促 进 肾 结 石 形 成 糖 皮 质 激 素 性 骨 质 疏 松 glucocorticoid induced osteoporosis，GIO一 、 概 述1.GC是 引 起 骨 质 疏 松 的 最 常 见 药 物 ， 长 期 应 用 GC易 引 起 骨 质 疏 松 ， 与 给 药 途 径 无 关 。 2.发 病 率 ： 与 GC的 初 始 剂 量 及 使 用 时 间 成 正 相 关 。服 用 超 生 理 剂 量 6个 月 以 上 ， 50 发

48、 生 骨 质 疏 松 。 对 性 激 素 的 影 响 继 发 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 抑 制 肠 钙 吸 收 肾 脏 对 钙 的 重 吸 收 减 少二 、 发 病 机 制 三 、 预 防 和 治 疗1. 预 防 ： 开 始 接 受 GC治 疗 前 ， 需 测 BMD2. GC剂 量 相 当 于 泼 尼 松 7.5mg/d ， 6个 月 以 上鼓 励 病 人 改 善 生 活 方 式 。 定 期 监 测 BMD 2. 治 疗 措 施1. 一 般 措 施 尽 量 应 用 最 低 剂 量 的 GC 维 持 良 好 营 养 状 态 限 制 钠 摄 入 。 食 盐 2-3g/d2. 钙 与 VD VD改 善 肠 钙 的 吸 收 尿 钙 正 常 时 ， 钙 摄 入 1000 1500mg/d。 血 清 1,25(OH) 2D3 水 平 维 持 在 正 常 水 平 上 限 。 预 后 ： 总 体 预 后 取 决 于 原 发 病3.性 激 素 ： 纠 正 性 腺 功 能 下 降 引 起 的 激 素 缺 乏4.抗 骨 吸 收 药 ： 双 膦 酸 盐5.刺 激 骨 形 成 药 ： 氟 化 物2. 治 疗 措 施 骨 质 疏 松