九十三年度医院总额规划报告

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1、九 十 三 年 度 醫 院 總 額 規 劃 報 告全 民 健 康 保 險 醫 院 總 額 支 付 執 行 委 員 會辦 公 室 主 任 吳 明 彥93.07.09 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 九 十 三 年 度 專 案 計 畫 之 執 行 進 度 及 預 期 成 效 保 險 對 象 就 醫 權 益 之 確 保 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 總 額 受 託 單 位 及 其 他 執 行 績 效 Global Budget- 世 界 主 流 思 想WHO 1999: Financial Risk Hea

2、lthcare ProviderWHO 2000: Health System: Improving performance 從 大 有 為 到 無 為 而 治 93年 4月 1日 醫 院 總 額 委由 醫 院 協 會 辦 理 後 無 為 而 治如 何 能 不 做 ， 但 事 情 仍 能 做 好 ！專 業 自 主 自 治 H ospital Budget 不 確 定 中 的 確 定醫 院 卓 越 計 畫 目 標 的 更 替 建 立 制 度 、 充 分 授 權 醫 院 分 級 管 理-資 源 不 足 區 、 山 地 離 島 、 偏 遠 地 區 從 優 支 付 (1或 =1)-醫 院 自 主 管

3、理 、 成 長 率 低 於 目 標 優 先 支 付 (= 1)-新 設 醫 院 、 新 增 病 床 、 成 長 率 高 於 目 標 加 嚴 審 查 ， 核 實 支 付 制 度 與 規 範 的 建 立 害 怕 醫 院 偷 工 減 料 Severity, quality, quantity, utilization 經 營 重 點 、 自 主 、 專 業 特 色 允 許 結 構 調 整 如 opd/ipd比 率 , 支 付 制 度 ： RBRVs, DRGs, 效 率 化 ： 藥 品 、 材 料 給 付 範 圍 固 定 ， 但 可 能 造 成 新 科 技 引 進 困 難 醫 療 給 付 與 公 共

4、 衛 生 預 算 做 清 楚 區 隔 面 臨 的 三 大 困 難 檔 案 分 析 系 統 (profile analysis system) 機 構 別 (institution) 專 科 別 (specialty) 醫 師 別 (physicians) 疾 病 別 (diseases) 結 構 別 (Opd, Ipd) 處 置 別 (procedure) 檢 查 、 檢 驗 (tests) 藥 品 使 用 (drugs utilization) 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 新 醫 療 器 材 及 新 增 項 目 九 十

5、三 年 度 專 案 計 畫 之 執 行 進 度 及 預 期 成 效 保 險 對 象 就 醫 權 益 之 確 保 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 總 額 受 託 單 位 及 其 他 執 行 績 效 新 醫 療 器 材 及 新 增 項 目 (一 )核 子 醫 學 檢 查 Radioisotope Scanning造 影 Scanning (26001-26073)編 號 診 療 項 目 基層院所 地區醫院 區域醫院 醫學中心 支付點數26072C 正 子 造 影 全 身 36500 修 訂 全 民 健 康 保 險 藥 品 給 付 規 定 藥 品 種 類 藥 品 名 字 生

6、效日 期抗 癌 瘤 藥 物 Anastrozole(如 Arimidex) 93.06.01 imatinib(如 Glivec) 93.07.01 docetaxel（ 如 Taxotere） 93.08.01 gemcitabine (如 Gemzar) 93.08.01 paclitaxel 成 分 注 射 劑 93.08.01 oxaliplatin 93.08.01 irinotecan(如 Campto injection 93.08.01 doxorubicin Hydrochloride Liposome injection 93.08.01 topotecan （ 如 Hyc

7、amtin inj.） 93.08.01 capecitabine（ 如 Xeloda） 93.08.01抗 癲 癇 劑 Antiepileptic drugs 93.06.01.激 素 及 影 響 內 分 泌 機 轉 藥 物 Hormones & drugs 93.06.01 affecting hormonal mechanism 93.06.01 bisphosphonate之 治 療 藥 物 Zoledronic Acid（ 如 Zometa） 93.06.01 藥 品 種 類 藥 品 名 字 生 效 日期疼 痛 解 除 劑 Tramadol HCl Acetaminophen（ 如U

8、ltracet Tablets） 93.07.01血 液 治 療 藥 物 -活 化 的 第 七 因 子 和 活 化的 凝 血 酶 原 複 rVIIa 93.07.01免 疫 製 劑 及 抗 濾 過 性 病 毒 劑 膠 囊 劑 增修 訂 條 文 INTERFERON ALFACON-1（ 如INFERGEN） 93.07.01 RIBAVIRIN 93.07.01皮 膚 科 製 劑 tacrolimus(如 Protopic Ointment ) 93.08.01 pimecrolimus (Elidel 1% ) 93.08.01治 療 藥 物 抗 癌 瘤 藥 物 trastuzumab (如

9、 Herceptin) 93.08.01 etanercept(如 Enbrel) 93.08.01心 臟 血 管 及 腎 臟 藥 物 ， 血 管 收 縮 劑 sumatriptan succinate 93.08.01總 計 23項 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 九 十 三 年 度 專 案 計 畫 之 執 行 進 度 及 預 期 成 效 加 強 慢 性 B型 及 C型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 品 質 保 證 保 留 款 實 施 方 案 擴 大 推 動 醫 療 給 付 改 善 方 案 加 強 感 染 控 制 實 施

10、監 控 方 案 新 醫 療 科 技 實 施 監 控 方 案 提 升 門 診 醫 療 品 質 、 增 加 住 院 費 ， 給 付 全 責 護 理 、 辦 理 醫 院 卓越 計 畫 增 加 預 防 保 健 服 務 計 畫 兒 童 預 防 保 健 計 畫 保 險 對 象 就 醫 權 益 之 確 保 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 總 額 受 託 單 位 及 其 他 執 行 績 效 加 強 慢 性 B型 及 C型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 試 辦 家 數 共 計 94家 （ 資 料 截 至 93.06.04止 ） 醫 學 中 心 ： 17家 區 域 醫 院 ： 65家 地

11、 區 醫 院 ： 12家 試 辦 醫 師 共 計 831名 試 辦 個 案 數 共 計 8959（ 資 料 截 至 93.06.04止 ） 93年 1至 3月 之 B、 C肝 藥 費 約 1.5億 (資 料 截 至 93.05.03止 ) 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 九 十 三 年 度 專 案 計 畫 之 執 行 進 度 及 預 期 成 效 加 強 慢 性 B型 及 C型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 品 質 保 證 保 留 款 實 施 方 案 擴 大 推 動 醫 療 給 付 改 善 方 案 加 強 感 染 控 制 實

12、施 監 控 方 案 新 醫 療 科 技 實 施 監 控 方 案 提 升 門 診 醫 療 品 質 、 增 加 住 院 費 ， 給 付 全 責 護 理 、 辦 理 醫 院 卓越 計 畫 增 加 預 防 保 健 服 務 計 畫 兒 童 預 防 保 健 計 畫 保 險 對 象 就 醫 權 益 之 確 保 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 總 額 受 託 單 位 及 其 他 執 行 績 效 目 的 :一 、 確 保 醫 療 品 質 ， 以 造 福 保 險 對 象 。二 、 建 立 醫 院 品 質 指 標 計 畫 。三 、 培 訓 、 教 育 醫 院 內 相 關 醫 療 品 質 從

13、業 人 員 。四 、 建 立 各 層 級 醫 療 品 質 指 標 分 析 、 評 比 的 平 台 ， 以 鼓 勵 品 質 良 好 之 醫 院 。品 質 保 證 保 留 款 實 施 方 案 參 加 條 件一 、 凡 是 九 十 三 年 度 與 中 央 健 康 保 險 局 簽 訂 為 健 保 特 約 醫 院 ， 均 可 參 加 此 方 案 。二 、 最 近 二 年 內 不 得 有 全 民 健 康 保 險 醫 療 服 務 機 構 特 約 及 管 理 辦 法 第 三 十 四 條 、 第 三 十 五 條 所 違 反 情 事 ， 經 中 央 健 康 保 險 局 處 以 停 （ 終 ） 止 特 約 確 定

14、者 。 預 算 來 源 本 計 畫 預 算 來 自 九 十 三 年 全 民 健 康 保 險 醫 院 醫 療費 用 總 額 中 品 質 保 證 保 留 款 之 預 算 ， 採 專 款專 用 方 式 辦 理 。 九 十 三 年 醫 院 總 額 品 質 保 證 保 留 款 （ 92年 度 該 部 門 每 人 實 之 醫 療 費 用 0.155% 93年 實 際 投 保 人 口 數 ） 申 請 程 序 申 請 醫 院 須 於 九 十 三 年 九 月 底 以 前 ， 向 醫 院 總 額受 託 單 位 提 出 申 請 ， 並 由 該 會 彚 整 初 核 後 送 健 保局 核 備 ， 申 請 表 格 由 醫

15、 院 總 額 受 託 單 位 另 訂 之 。 品 質 保 證 保 留 款 之 分 配一 、 各 醫 院 分 配 之 品 質 保 證 保 留 款 【 九 十 二 年 該 醫 院 申 報 點 數 /九 十 二 年 全 國 參 與 本方 案 醫 院 總 申 報 點 數 】 【 九 十 三 年 醫 院 總 額 品質 保 證 保 留 款 】二 、 品 質 保 證 保 留 款 的 基 本 獎 勵 ： 各 醫 院 分 配 之 品 質 保 證 保 留 款 的 為 該 醫 院 基 本 獎 勵 。 1.得 自 由 參 加 醫 策 會 之 TQIP指 標 計 畫 或 台 灣 醫 務 管 理 學 會 的 THIS指

16、標 計 劃 2.每 月 底 前 提 報 前 月 的 相 關 指 標 資 料 ， 始 可 以 得 到 該 醫 院 品 質 保 證 保 留 款 的 基 本 獎 勵 品 質 保 證 保 留 款 的 額 外 獎 勵 各 醫 院 分 配 之 品 質 保 證 保 留 款 的 為 各 層 級 醫 院 額 外 獎 勵 基 金 。 1.醫 院 總 額 受 託 單 位 可 於 現 行 醫 療 院 所 例 行 申 報 至 健 保局 之 資 料 中 ， 選 擇 五 項 可 計 算 出 之 共 通 性 品 質 指 標 以計 算 分 數 2.若 該 醫 院 之 平 均 分 數 為 該 層 級 醫 院 25百 分 位 以

17、上 ， 且無 本 方 案 第 捌 點 不 予 核 發 條 件 情 形 者 ， 依 下 列 比 率 ，分 配 額 外 獎 勵 基 金 。 分 配 比 率 醫 院 九 十 二 年 申 報 點 數 /平 均 分 數 為 該 層 級 醫 院 25百 分 位 以 上 醫 院 之 九 十 二 年 總 申 報 點 數 （ 不 含 本 方 案 第 捌 點 不 予 核 發 條 件 之 醫 院 ） 。 地 區 醫 院 在 某 一 申 報 額 下 ， 則 不 適 用 上 述 兩 項 分配 方 式 ， 而 以 保 留 其 品 質 保 證 保 留 款 ， 經 彙 整 後 ，以 下 列 方 式 分 配 ：(一 ).百 分

18、 之 五 十 用 以 舉 辦 醫 療 品 質 相 關 研 討 會 ： 地 區 醫 院 在 某 一 申 報 額 下 ， 保 留 其 品 質 保 證 保 留 款 ，經 彙 整 後 ， 百 分 之 用 以 舉 辦 醫 療 品 質 相 關 討 論會 或 研 習 會 。(二 ).百 分 之 五 十 用 以 回 饋 該 醫 院 ： 1、 該 院 出 席 討 論 會 或 研 習 會 之 情 況 2、 分 配 比 率 醫 院 九 十 二 年 申 報 點 數 某 一 申 報 額 下 地 區 醫 院 之 九 十 二 年 總 申 報 點 數 （ 不 含 本 方 案第 捌 點 不 予 核 發 條 件 之 醫 院 ）

19、監 測 指 標 醫 院 總 額 受 託 單 位 在 九 十 三 年 七 月 底 前 召 開 監 測指 標 之 說 明 會 ， 並 訂 定 各 層 級 醫 院 品 質 保 證 保 留款 之 額 外 獎 勵 所 需 的 共 通 性 五 項 品 質 指 標 項 目 。 不 予 核 發 條 件一 、 未 加 入 醫 策 會 TQIP指 標 計 畫 或 台 灣 醫 務 管 理 學會 的 THIS指 標 計 畫二 、 若 特 約 醫 院 未 準 時 提 報 該 品 質 指 標 資 料 醫 院 總額 受 託 單 位 可 依 據 醫 策 會 或 台 灣 醫 務 管 理 學 會之 通 知 ， 給 予 警 告 一

20、 次 ， 若 警 告 當 年 累 計 達 到三 次 （ 含 ） 以 上 ， 由 醫 院 總 額 受 託 單 位 決 定 該醫 院 不 得 參 與 分 配 額 外 獎 勵 基 金 。 本 方 案 年 結 算 一 次 ， 醫 院 總 額 受 託 單 位 應 於 九十 四 年 二 月 底 前 提 供 參 加 本 保 留 款 分 配 之 醫 院名 單 ， 以 利 計 算 。 醫 院 總 額 受 託 單 位 須 年 度 結 束 後 彙 總 報 告 相 關執 行 報 告 。 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 九 十 三 年 度 專 案 計

21、畫 之 執 行 進 度 及 預 期 成 效 加 強 慢 性 B型 及 C型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 品 質 保 證 保 留 款 實 施 方 案 擴 大 推 動 醫 療 給 付 改 善 方 案 加 強 感 染 控 制 實 施 監 控 方 案 新 醫 療 科 技 實 施 監 控 方 案 提 升 門 診 醫 療 品 質 、 增 加 住 院 費 ， 給 付 全 責 護 理 、 辦 理 醫 院 卓越 計 畫 增 加 預 防 保 健 服 務 計 畫 兒 童 預 防 保 健 計 畫 保 險 對 象 就 醫 權 益 之 確 保 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 總 額 受 託 單

22、 位 及 其 他 執 行 績 效 急 診 加 成 調 整 急 診 診 察 費 之 檢 商 費 類 第 一 、 二 、 三 級 支 付 點 數 ，分 別 調 增 30%、 20%及 10%,調 整 後 支 付 點 數 依 序 為 729、542及 438點 ； 第 四 級 不 予 調 整 ， 維 持 343點 。 未 實 施 檢 傷 分 類 之 急 診 診 察 費 ， 按 檢 傷 分 類 支 付 點 數 加權 平 均 之 調 幅 調 整 ， 並 採 用 單 一 支 付 點 數 （ 不 分 層 級 ） ，支 付 點 數 為 458點 。 調 整 精 神 科 急 診 診 察 費 ， 並 亦 採 單

23、一 支 付 點 數 ， 支 付 點數 為 500點 。 另 夜 間 （ 晚 上 十 時 至 隔 日 早 上 六 時 ） 及 例 假 日 （ 周 六 之中 午 十 二 時 起 至 周 日 二 十 四 時 止 、 國 定 假 日 零 時 至 二 十四 時 ） 加 成 20% 山 地 離 島 加 成 山 地 離 島 及 偏 遠 地 區 於 急 診 診 察 費 調 整 案 中 ， 另加 成 30%， 至 於 偏 遠 地 區 醫 療 院 所 之 界 定 ， 由 衛生 署 及 健 保 局 依 據 緊 急 醫 療 網 計 畫 辦 理 ， 若 尚 有更 好 之 方 式 （ 如 IDS） ， 再 行 研 議 。

24、 RBRVs - 調 整 類 別 比 較 RBRVs-調 整 類 別 比 較 RBRVs-科 別 影 響 比 較 疾 病 診 斷 關 聯 群(Diagnosis-related Groups, DRGs) 將 的 病 人 歸 為 同 類 ,以定 義 醫 院 住 院 服 務 之 產 品 依 據 病 人 之 特 質 診 斷 、 處 置 、 年 齡 、 性 別 、 併 發 症 /合 併 症 與 出 院 狀 況 加 以 分 類 分 類 原 則 :(臨 床 +財 務 ) 可 管 理 的 分 類 數 醫 療 上 有 一 致 性 花 費 相 同 資 源 可 運 用 的 資 料 全 民 健 康 保 險 醫 療

25、 費 用 支 付 標 準特 定 檢 查 資 源 共 享 試 辦 計 畫 （ 一 ）試 辦 項 目 ： 電 腦 斷 層 造 影 檢 查 Computered Tomography （ 支 付 標 準 診 療 項 目 編 號 33067B-33072B） 磁 振 造 影 Magnetic resonance imaging（ 支 付標 準 診 療 項 目 編 號 33084A-33058A） 。 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準特 定 檢 查 資 源 共 享 試 辦 計 畫 （ 二 ）第 二 次 處 方 醫 院 之 醫 師 開 具 申 請 書原 檢 查 醫 院 受 理 申 請

26、原 檢 查 醫 院 應 於 受 理 醫 院 申 請 書 2日 內 提 供 特殊 造 影 複 製 片 及 報 告 ， 緊 急 情 況 應 於 當 日 提 供 第 二 次 處 方 醫 院 應 於 門 診 患 者 完 成 診 治 三 日 內 ，病 患 住 院 者 於 出 院 2星 期 內 ， 將 處 理 情 形 回 復 原檢 查 醫 院 第 二 次 處 方 診 治 醫 師 流 程 : 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 九 十 三 年 度 專 案 計 畫 之 執 行 進 度 及 預 期 成 效 加 強 慢 性 B型 及 C型 肝 炎 治

27、 療 試 辦 計 畫 品 質 保 證 保 留 款 實 施 方 案 擴 大 推 動 醫 療 給 付 改 善 方 案 加 強 感 染 控 制 實 施 監 控 方 案 新 醫 療 科 技 實 施 監 控 方 案 提 升 門 診 醫 療 品 質 、 增 加 住 院 費 ， 給 付 全 責 護 理 、 辦 理 醫 院 卓越 計 畫 增 加 預 防 保 健 服 務 計 畫 兒 童 預 防 保 健 計 畫 保 險 對 象 就 醫 權 益 之 確 保 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 總 額 受 託 單 位 及 其 他 執 行 績 效 獎 勵 醫 院 提 升 感 染 管 制 品 質 計

28、畫 （ 草 案 ）l 前 言l 計 畫 期 間l 計 畫 內 容l 作 業 方 式 與 流 程l 預 期 效 益l 經 費 需 求 及 來 源 一 、 前 言l 鑑 於 SARS流 行 期 間 ， 由 於 醫 療 資 源 的 缺 失 及 醫 院 院內 感 染 控 制 的 疏 忽 ， 使 得 我 國 醫 療 體 系 及 防 疫 體 系均 受 到 極 大 的 衝 擊 。l 為 能 在 後 SARS時 期 防 患 於 未 然 ， 由 中 央 健 康 保 險 局醫 院 總 額 醫 療 費 用 提 撥 一 定 比 例 費 用 ， 鼓 勵 醫 院 提升 感 染 控 制 品 質 ， 對 於 投 入 各 項

29、成 本 執 行 感 染 控 制成 果 優 良 之 醫 院 給 予 獎 勵 。 二 、 計 畫 期 間l 本 計 畫 畫 試 辦 期 ： 自 九 十 三 年 一 月 一 日 起 至 九 十 三 年 十 二 月 三 十 一日 止 三 、 計 畫 內 容l 參 加 醫 院 資 格 與 中 央 健 康 保 險 局 特 約 之 醫 院l 評 量 品 質 項 目 1.醫 院 感 染 管 制 人 員 人 力 品 質 2.醫 院 參 與 感 染 控 制 及 傳 染 病 防 治 相 關 工 作 品 質 3.醫 院 感 染 控 制 4.評 量 成 績 與 加 成 比 率 之 計 算 四 、 作 業 方 式 與 流

30、 程l 評 量 表 1.醫 院 參 與 感 染 控 制 及 傳 染 病 防 治 相 關 工 作 2.醫 院 感 染 控 制 使 用 醫 院 評 鑑 評 量 表l 感 染 管 制 品 質 評 量 作 業 流 程 1.本 計 畫 由 衛 生 署 訂 定 評 量 標 準 、 評 量 表 及 作 業 方 式 經 與 醫 界 協 商 後 送 署 核 定 。 2. 醫 院 參 與 感 染 控 制 及 傳 染 病 防 治 相 關 工 作 ： 由 疾 病 管 制 局 彙 整 相 關 單 位 確 認 後 之 成 績 核 定 各 醫 院 應 加 成 之 比 率 。 四 、 作 業 方 式 與 流 程 （ 續 ）

31、3. 醫 院 感 染 控 制 ： 3.1當 年 度 有 參 加 醫 院 評 鑑 之 醫 院 ： 由 醫 政 處 於 年 終 提 供 醫 院 評 鑑 成 績 ， 核 定 各 醫 院 應 加 成 之 比 率 。 3.2當 年 度 未 接 受 醫 院 評 鑑 之 醫 院 ： 由 疾 病 管 制 局 聘 任 相 同 委 員 及 相 同 之 醫 院 評 鑑 量 表 進 行 評 分 ， 核 定 各 醫 院 應 加 成 之 比 率 。 四 、 作 業 方 式 與 流 程 （ 續 ）l 停 止 醫 院 參 與 本 計 畫 之 情 況 1.發 生 院 內 感 染 群 聚 事 件 ， 未 主 動 向 疾 病 管

32、制 局 通 報 2.當 年 度 醫 院 評 鑑 感 染 控 制 品 質 未 合 格 3.經 查 尚 有 收 治 空 間 ， 卻 拒 收 衛 生 主 管 機 關 移 送 之 傳 染 病 病 患 醫 院 如 有 上 述 情 況 之 一 發 生 ， 視 該 醫 院 情 節 輕 重 ， 將其 具 體 案 例 及 建 議 停 止 參 與 分 配 次 數 （ 以 一 季 一 次 計 算 ）提 報 醫 院 感 染 管 制 諮 詢 委 員 會 決 議 。 五 、 預 期 效 益l 獎 勵 醫 院 提 升 感 染 管 制 結 構 面 品 質 1.監 測 資 訊 系 統 之 建 立 2.隔 離 病 房 之 設 置

33、 3.聘 任 合 格 且 專 業 之 專 任 感 染 管 制 人 員l 獎 勵 醫 院 提 升 感 染 管 制 過 程 面 品 質 1.加 強 感 染 管 制 教 育 訓 練 2.落 實 院 內 感 染 監 測 、 傳 染 病 通 報 與 隔 離 治 療 及 院 內 感 染 控 制 預 防 措 施 五 、 預 期 效 益 （ 續 ）l 獎 勵 醫 院 提 升 感 染 管 制 結 果 面 品 質 1.院 內 感 染 發 生 率 降 低 2.傳 染 病 及 時 通 報 比 率 提 升 3.抗 生 素 合 理 使 用 案 件 比 例 提 升 4.院 內 感 染 抗 藥 性 降 低 六 、 經 費 需

34、 求 及 來 源l 本 計 畫 經 費 由 中 央 健 康 保 險 局 提 撥 醫 院 總 額 醫 療費 用 支 應 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 九 十 三 年 度 專 案 計 畫 之 執 行 進 度 及 預 期 成 效 加 強 慢 性 B型 及 C型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 品 質 保 證 保 留 款 實 施 方 案 擴 大 推 動 醫 療 給 付 改 善 方 案 加 強 感 染 控 制 實 施 監 控 方 案 新 醫 療 科 技 實 施 監 控 方 案 提 升 門 診 醫 療 品 質 、 增 加 住 院 費 ，

35、 給 付 全 責 護 理 、 辦 理 醫 院 卓越 計 畫 增 加 預 防 保 健 服 務 計 畫 兒 童 預 防 保 健 計 畫 保 險 對 象 就 醫 權 益 之 確 保 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 總 額 受 託 單 位 及 其 他 執 行 績 效 新 醫 療 科 技 實 施 監 控 方 案 事 前 審 查 項 目 白 內 障 手 術 等 5項 事 前 審 查 特 材 人 工 膝 關 節 、 義 肢 等 6項 網 路 報 備 CT、 MRI 正 子 放 射 斷 層 掃 描 攝 影 （ PET） 適 應 症 嚴 格 規 定 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革

36、 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 九 十 三 年 度 專 案 計 畫 之 執 行 進 度 及 預 期 成 效 加 強 慢 性 B型 及 C型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 品 質 保 證 保 留 款 實 施 方 案 擴 大 推 動 醫 療 給 付 改 善 方 案 加 強 感 染 控 制 實 施 監 控 方 案 新 醫 療 科 技 實 施 監 控 方 案 提 升 門 診 醫 療 品 質 、 增 加 住 院 費 ， 給 付 全 責 護 理 、 辦 理 醫 院 卓越 計 畫 增 加 預 防 保 健 服 務 計 畫 兒 童 預 防 保 健 計 畫 保 險 對 象 就 醫

37、權 益 之 確 保 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 總 額 受 託 單 位 及 其 他 執 行 績 效 提 升 門 診 醫 療 品 質 、 增 加 住 院 費 ， 給 付 全 責 護 理 、 辦 理 醫 院 卓 越 計 畫 醫 院 卓 越 計 畫 ， 管 制 每 診 次 就 診 量 RBRVS增 加 外 科 系 技 術 費 住 院 護 理 獨 立 列 出 ， 試 辦 全 責 護 理 醫 院 卓 越 計 畫 (一 ) 增 列 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 總 則 14條 法 源 依 據 重 要 內 容 支 付 方 式 監 測 目 標 及 指 標

38、終 止 條 件 醫 院 卓 越 計 畫 (二 )支 付 方 式 ： 1.醫 療 費 用 原 則 上 以 協 商 金 額 支 付 2.服 務 點 數 超 出 支 付 金 額 部 分 不 予 支 付 3.服 務 點 數 低 於 支 付 金 額 ， 轄 區 分 區 得 依 監 測 目 標 及 醫 療 服 務 審 查 結 果 ， 事 先 協 商 處 理 方 式 醫 院 卓 越 計 畫 (三 ) 監 測 目 標 共 通 性 指 標 (1) 門 住 診 比 例1.政 策 要 求 (2) IC卡 上 傳 比 (3) 醫 院 感 染 控 制 品 質 指 標2.醫 療 品 質 控 管 (1) 抗 生 素 使 用

39、 率 (2) 院 內 感 染 率3.健 保 資 源 合 理 使 用 (1) 門 住 診 藥 費 成 長 率 (2) 平 均 住 院 天 數 醫 院 卓 越 計 畫 (四 ) 醫 學 中 心 及 區 域 醫 院 增 加 之 指 標 ： 1.住 院 DRG疾 病 分 類 系 統 CMI值 2.急 診 服 務 量 率 3.特 殊 疾 病 群 服 務 量 占 率 （ 依 健 保 局 訂 定 ） 地 區 醫 院 增 加 之 指 標 ： 1.急 診 服 務 量 率 2.重 覆 住 院 率 （ 出 院 後 十 四 日 再 入 院 率 ） 3.慢 性 病 案 件 比 率 （ 依 健 保 局 訂 定 ） 醫 院

40、 卓 越 計 畫 (五 )終 止 要 件一 、 參 與 本 計 畫 醫 院 如 有 下 列 情 形 之 一 者 ， 健 保 局 各 分 局 應通 知 醫 院 停 止 適 用 本 計 畫 。 1.不 具 參 加 醫 院 資 格 。 2.未 按 時 提 報 相 關 資 料 或 提 報 不 實 資 料 。 3.違 反 協 議 書 所 約 定 之 相 關 事 項 。 4.未 能 配 合 衛 生 署 及 本 局 相 關 政 策 ， 由 分 局 或 總 額 承 辦 單 位 提 報 ，經 醫 院 總 額 支 付 委 員 討 論 決 議 者 。 5.違 反 第 捌 條 第 二 項 之 規 定 且 情 節 重

41、大 者 。二 、 自 停 止 日 起 本 年 內 不 得 再 申 請 加 入 本 計 畫三 、 計 畫 終 止 生 效 日 期 ： 提 出 終 止 確 定 後 之 次 月 一 日 生 效 。 全 責 護 理 試 辦 計 畫 一 、 計 畫 目 標l 強 化 護 理 人 員 護 理 照 護 的 責 任l 提 昇 住 院 病 人 安 全 及 照 護 品 質l 落 實 院 內 感 染 控 制l 減 少 住 院 病 人 家 屬 照 護 人 力 及 物 力 負 擔 二 、 試 辦 病 房l 參 與 此 試 辦 計 畫 之 醫 院 ， 需 說 明 參 與 之 病 房 、 病床 數 及 病 房 特 性 。病

42、 房 病 床 數 病 房 特 性9B 21 特 等 雜 科8A 46 骨 科8B 21 特 等 雜 科7A 46 內 科7B 21 特 等 雜 科5A 16 婦 產 科22 其 他 總 計 193床 三 、 各 病 房 照 護 現 況 及 問 題 評 析l 各 病 房 照 護 現 況l 問 題 評 析病 房名 稱 年別 病 房床 數 佔 床率 平 均 住 院天 數 護 理時 數 照 顧 服 務 員（ 人 數 ） 生 活 照 顧 時 數（ 人 數 ） 四 、 執 行 計 畫 內 容l 準 備 期 工 作 1.收 集 國 內 外 護 理 模 式 和 效 益 2.分 析 試 辦 醫 院 住 院 病

43、人 依 賴 程 度 和 陪 病 狀 況 3.調 查 住 院 病 人 對 試 辦 計 畫 的 認 同 度 4.聽 取 各 相 關 團 體 之 建 言 5.發 布 新 聞 稿 及 提 供 媒 體 相 關 資 料 6.舉 辦 工 作 人 員 和 民 眾 的 計 畫 說 明 會 四 、 執 行 計 畫 內 容 （ 續 ） 7.預 估 人 力 及 人 事 費 用 8.招 募 培 訓 計 畫 9.輔 導 考 核 計 畫 10.宣 導 計 畫 等 11.研 議 陪 病 與 訪 客 管 理 注 意 事 項 12.研 議 各 項 管 理 規 則 及 工 作 模 式 四 、 執 行 計 畫 內 容 （ 續 ）l

44、實 施 期 1.延 聘 專 家 實 地 輔 導 2.監 測 照 護 品 質 指 標 3.執 行 全 責 護 理 照 護 相 關 之 研 究 l 評 值 期 1.住 院 病 人 數 增 減 情 形 2.院 內 感 染 率 3.經 濟 效 益 4.陪 病 文 化 影 響 5.護 理 專 業 影 響 五 、 計 畫 評 估 指 標定 期 監 測 ：l 壓 瘡 發 生 率l 跌 倒 發 生 率l 院 內 感 染 率l 肺 炎 發 生 率 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 九 十 三 年 度 專 案 計 畫 之 執 行 進 度 及 預 期

45、 成 效 加 強 慢 性 B型 及 C型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 品 質 保 證 保 留 款 實 施 方 案 擴 大 推 動 醫 療 給 付 改 善 方 案 加 強 感 染 控 制 實 施 監 控 方 案 新 醫 療 科 技 實 施 監 控 方 案 提 升 門 診 醫 療 品 質 、 增 加 住 院 費 ， 給 付 全 責 護 理 、 辦 理 醫 院 卓越 計 畫 增 加 預 防 保 健 服 務 計 畫 兒 童 預 防 保 健 計 畫 保 險 對 象 就 醫 權 益 之 確 保 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 總 額 受 託 單 位 及 其 他 執 行 績 效

46、乳 癌 篩 選 計 畫 為 確 保 乳 房 攝 影 篩 檢 品 質 ， 辦 理 該 項 業 務 之 特 約 醫 療 院 所須 先 經 國 民 健 康 局 認 證 合 格 ， 始 可 向 各 分 局 提 出 申 請 辦 理該 項 目 。 至 認 證 原 則 業 經 國 民 健 康 局 於 九 十 三 年 四 月 二 十七 日 公 告 。 執 行 該 項 目 之 支 付 標 準 係 比 照 原 支 付 標 準 所 列 乳 房 造 影 術（ Mammography， 33005B， 1245222點 ） ， 辦 理 之 特 約 醫 療院 所 並 需 配 合 以 電 子 媒 體 申 報 全 民 健 康

47、 保 險 婦 女 乳 房 攝影 檢 查 表 、 全 民 健 康 保 險 婦 女 乳 房 攝 影 檢 查 異 常 個 案報 告 表 、 及 乳 房 攝 影 應 追 蹤 陽 性 個 案 追 蹤 表 等 ， 俾利 國 建 局 追 蹤 。 接 受 該 項 服 務 之 保 險 對 象 為 五 十 至 六 十 九 歲 婦 女 ， 每 二 年一 次 篩 檢 服 務 。 此 案 不 納 入 醫 院 卓 越 計 畫 之 監 控 指 標 。 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 九 十 三 年 度 專 案 計 畫 之 執 行 進 度 及 預 期 成 效

48、 加 強 慢 性 B型 及 C型 肝 炎 治 療 試 辦 計 畫 品 質 保 證 保 留 款 實 施 方 案 擴 大 推 動 醫 療 給 付 改 善 方 案 加 強 感 染 控 制 實 施 監 控 方 案 新 醫 療 科 技 實 施 監 控 方 案 提 升 門 診 醫 療 品 質 、 增 加 住 院 費 ， 給 付 全 責 護 理 、 辦 理 醫 院 卓越 計 畫 增 加 預 防 保 健 服 務 計 畫 兒 童 預 防 保 健 計 畫 保 險 對 象 就 醫 權 益 之 確 保 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 總 額 受 託 單 位 及 其 他 執 行 績 效 兒 童

49、預 防 保 健 計 畫 九 十 三 年 度 第 四 次 全 民 健 康 保 險 醫 療 給 付 協 議會 議 決 議 ： 通 過 4至 6歲 保 險 對 象 三 次 兒 童 預 防保 健 服 務 ， 給 付 標 準 定 為 每 次 250點 （ 與 現 行 0至4歲 六 次 兒 童 預 防 保 件 給 付 同 ） 圖 示 :原 本 : 0至 4歲 保 險 對 象 六 次 兒 童 預 防 保 健 服 務 增 加 ： 4至 6歲 保 險 對 象 三 次 兒 童 預 防 保 健 服 務 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 九 十 三 年

50、 度 專 案 計 畫 之 執 行 進 度 及 預 期 成 效 保 險 對 象 就 醫 權 益 之 確 保 確 保 保 險 對 象 權 益 之 具 體 措 施 對 供 給 面 資 源 成 長 之 規 範 因 應 支 付 制 度 改 革 之 確 保 措 施 民 眾 諮 詢 及 抱 怨 處 理 醫 療 品 質 滿 意 度 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 總 額 受 託 單 位 及 其 他 執 行 績 效 山 地 離 島 地 區 急 診 加 成 偏 遠 地 區 保 護 級 醫 院 醫 療 給 付 加 成 清 查 新 擴 建 之 床 數 (93年 12月 底 ) 建 議 衛 生

51、署 在 醫 療 資 源 充 足 地 區 不 再 核 准 新 床 數對 供 給 面 資 源 成 長 之 規 範 偏 遠 地 區 保 護 級 醫 院 之 保 障（ 草 案 ） 一 、 確 立 政 策 目 標l 是 否 要 讓 每 個 鄉 鎮 （ 非 都 會 區 ） 都 有 急 診 服 務l 是 否 要 讓 每 個 次 區 域 皆 有 緊 急 處 理 能 力 ， 例 如 : 骨 折 骨 科 手 術 腹 部 急 症 一 般 外 科 手 術 急 產 C/S 婦 產 科 二 、 操 作 面l 非 都 會 區 之 鄉 鎮 、 無 區 域 層 級 以 上 醫 院 者 ： 提 供 24小 時 急 診 作 業 者

52、 優 先 給 付 外 ， 另 加 成 給 付(30%)， 其 部 分 不 列 入 門 住 診 比 例 管 理 中 。l 次 區 域 中 無 區 域 層 級 以 上 醫 院 者 ： 能 提 供 24小 時 之 緊 急 骨 科 手 術 、 腹 部 急 診 及 急 產 C/S手 術 者 優 先 給 付 外 ， 相 關 費 用 除 常 態 急 診 加 成 外（ 30%） ， 另 再 加 成 給 付 因 應 支 付 制 度 改 革 之 確 保 措 施 逐 步 漸 進 溝 通 與 宣 導 罕 見 疾 病 等 九 十 三 年 度 病 人 就 醫 檔 專 案 列 管 九 十 四 年 度 列 專 款 專 用 監

53、 測 指 標 及 終 止 條 款 民 眾 諮 詢 及 抱 怨 處 理 0800專 線 抱 怨 處 理 流 程 宣 導 -發 文 各 病 友 團 體 未 來 計 畫 -幫 助 民 眾 就 醫 管 道 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 九 十 三 年 度 專 案 計 畫 之 執 行 進 度 及 預 期 成 效 保 險 對 象 就 醫 權 益 之 確 保 確 保 保 險 對 象 權 益 之 具 體 措 施 醫 療 品 質 滿 意 度 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 總 額 受 託 單 位 及 其 他 執 行 績

54、 效 醫 療 品 質 滿 意 度 與 健 保 局 共 同 合 作 委 託 外 面 專 業 公 司 或 學 術 機 構 調 查 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 九 十 三 年 度 專 案 計 畫 之 執 行 進 度 及 預 期 成 效 保 險 對 象 就 醫 權 益 之 確 保 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 醫 療 服 務 品 質 之 改 善 總 額 受 託 單 位 及 其 他 執 行 績 效 臨 床 診 療 指 引 洗 腎 RCC及 RCW 各 專 科 醫 學 會 合 作 審 查 手 冊 與 保 險

55、行 政 協 會 合 作 病 歷 紀 錄 品 質 與 病 歷 管 理 協 會 合 作 品 質 指 標 與 健 保 局 共 同 合 作醫 療 服 務 品 質 之 改 善 摘 要 醫 院 總 額 未 來 改 革 之 趨 勢 專 案 計 畫 目 標 達 成 率 及 成 效 九 十 三 年 度 專 案 計 畫 之 執 行 進 度 及 預 期 成 效 保 險 對 象 就 醫 權 益 之 確 保 專 業 醫 療 服 務 品 質 之 確 保 及 提 升 總 額 受 託 單 位 及 其 他 執 行 績 效 醫 療 費 用 管 控 措 施 支 付 制 度 及 支 付 標 準 修 訂 專 業 審 查 及 管 理 之

56、 規 劃 93年 第 1季 住 診 總 額 費 用 與 點 數 之 比 較 93年 第 1季點 數 93年 第 1季點 數 93年 第 1季點 數 總 額 -點數 前 次 點值 93年 第 1季 就 醫 分局 點 值分 局別 (前 次 預 估 ) (實 際 ) 總 額 (實 際 點數 ) 預 估 (實 際 點 數 )台 北 10,661 10,700 11,007 307 1.0325 1.0287 北 區 4,842 4,882 4,801 -80 0.9916 0.9835 中 區 6,770 6,849 6,433 -415 0.9501 0.9394 南 區 4,564 4,571 4

57、,291 -280 0.9405 0.9387 高 屏 5,681 5,579 5,741 162 1.0106 1.0290 東 區 1,166 1,182 1,126 -57 0.9657 0.9521 合 計 33,683 33,764 33,400 -364 0.9916 0.9892 醫 療 費 用 管 控 措 施 （ 一 ） 93年 第 1季 門 診 總 額 費 用 與 點 數 之 比 較 93年 第 1季點 數 93年 第 1季點 數 93年 第 1季點 數 總 額 -點數 前 次 點值 93年 第 1季 就 醫 分局 點 值分 局別 (前 次 預 估 ) (實 際 ) 總 額

58、(實 際 點數 ) 預 估 (實 際 點 數 )台 北 10,124 10,602 7,873 -2729 0.7776 0.7426 北 區 4,594 4,783 3,394 -1389 0.7388 0.7097 中 區 5,929 6,128 4,392 -1736 0.7408 0.7167 南 區 4,004 4,142 3,027 -1115 0.7559 0.7308 高 屏 4,999 5,148 3,689 -1459 0.7379 0.7166 東 區 775 800 537 -263 0.6931 0.6715 合 計 30,425 31,603 22,912 -869

59、1 0.7531 0.7250 醫 療 費 用 管 控 措 施 （ 二 ） 支 付 制 度 及 支 付 標 準 修 訂 急 診 加 成 山 地 離 島 加 成 住 院 診 斷 關 聯 群 支 付 方 式 規 劃 RBRVS 全 民 健 康 保 險 醫 療 費 用 支 付 標 準 特 定 檢 查 資 源 共享 試 辦 計 畫 專 業 審 查 及 管 理 之 規 劃 共 通 性 指 標 各 區 指 標 檔 案 分 析 工 具 及 流 程 醫 院 總 額 資 訊 共 同 管 理 小 組醫 院 總 額 部 門 門 診 費 用 申 報 分 析 表醫 院 總 額 部 門 住 診 費 用 申 報 分 析 表各 層 級 醫 院 醫 療 費 用 成 長 率 家 數 分 布各 層 級 醫 院 醫 療 費 用 核 減 率 分 布93年 度 各 分 區 醫 療 申 報 費 用 成 長 率住 院 疾 病 嚴 重 度 謝 謝