结直肠癌叶建明本科教材讲

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1、 讲授主要内容一 、 解 剖 及 生 理二 、 流 行 病 学三 、 病 因 和 发 病 机 制四 、 病 理五 、 临 床 表 现 六 、 诊 断 与 鉴 别 诊 断七 、 分 期八 、 治 疗九 、 预 后十 、 预 防 结 肠 的 组 织 结 构 结 直 肠 血 管 肠系膜上动脉回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉盲肠右结肠横结肠肠系膜下动脉左结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉直肠上动脉降结肠乙状结肠直肠近端直肠直肠下端后壁肛管和括约肌肠系膜上静脉肠系膜下静脉门静脉直肠下动脉骶中动脉肛门动脉痔内静脉丛痔外静脉丛 下腔静脉腹主动脉阴部内动脉 结肠上淋巴结结肠旁淋巴结中 间 淋 巴 结中 央 淋 巴 结右

2、半结肠 左半结肠 肠系膜上血管 肠系膜下血管 根部淋巴结 根部淋巴结 腹主动脉旁淋巴结 齿 状 线 （ dentate line） 直 肠 与 肛 管 的 交 界 线 ， 由 肛 瓣 及 肛 乳 头 组 成 ， 外 观 呈 锯 齿 状直 肠 瓣 (rectal valves)隐 窝 (anal crypts) 结 直 肠 血 管 肠系膜上动脉回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉盲肠右结肠横结肠肠系膜下动脉左结肠动脉乙结肠动脉痔上动脉直肠上动脉降结肠乙状结肠直肠近端直肠直肠下端后壁肛管和括约肌肠系膜上静脉肠系膜下静脉门静脉直肠下动脉骶中动脉肛门动脉痔内静脉丛痔外静脉丛 下腔静脉腹主动脉阴部内动脉 14

3、 肛 管 直 肠 淋 巴 引 流上组下组向上 肠系膜下血管根部淋巴结 两侧 直肠下血管淋巴结 髂内淋巴结向下 髂内淋巴结腹股沟淋巴结 髂外淋巴结髂内淋巴结 以 齿 状 线 为 界 ， 分 为 上 下 两 组齿状线 17 肛 管 直 肠 淋 巴 引 流 2002年 世 界 范 围 内男 性 大 肠 癌 发 病 率 20.1/10万死 亡 率 10.2/10万匈 牙 利 最 高 2002年 世 界 范 围 内女 性 大 肠 癌 发 病 率 14.6/10万死 亡 率 7.6/10万新 西 兰 最 高 我 国 男 性 发 病 率 15/10万 ， 死 亡 率 8.6/10万 ，均 占 第 五 位我

4、国 女 性 发 病 率 9.7/10万 ， 死 亡 率 5.4/10万 ，分 别 占 第 五 位 和 第 六 位 高 发 区 ： 北 美 、 西 欧 、 澳 大 利 亚 、 新 西 兰中 发 区 ： 东 欧 、 南 欧 、 拉 丁 美 洲低 发 区 ： 非 洲 、 亚 洲 、 南 美 洲与 高 发 区 相 差 25倍 最 低 区 沿 海 东 部 地 区 比 内 陆 地 区 高 发 ， 长 江 中 下游 地 区 最 高 ， 经 济 发 达 地 区 高 发 ， 城 市 高 于 农村 ， 大 城 市 高 于 小 城 市 发 病 年 龄 老 年 化英 国 发 病 高 峰 年 龄 为 70岁美 国 发

5、病 高 峰 年 龄 为 75岁我 国 上 海 为 61岁 ， 天 津 为 64岁 ， 广 州 为 66岁中 山 大 学 资 料 ： 中 位 年 龄 55岁我 国 比 欧 美 提 前 12-18年 性 别 ： 国 外 差 别 不 大 ， 国 内 男 女 比 例 1.5:1种 族 ： 相 关宗 教 ： 关 系 不 大 男 性 高 于 女 性中 位 年 龄 50-55岁 ， 比 欧 美 提 前 12-18年直 肠 癌 比 结 肠 癌 多 见 ， 前 者 占 50%以 上 ， 80%以 上 位 于 直 肠 中 下 段经 济 发 达 地 区 好 发 部 位 由 直 肠 上 段 移 到 结 肠趋 势 ，

6、且 右 半 结 肠 比 例 明 显 上 升 恶 性 肿 瘤 的 发 生 过 程 中 ， 环 境 因 素 的 作 用 也 不 可忽 视 。 一 些 环 境 因 素 将 促 进 或 抑 制 某 些 基 因 的 表 达 。 外 因 生 活 方 式环 境 ： 缺 钼 地 区 、 石 棉 工 人饮 食 ： 高 蛋 白 脂 肪 、 低 纤 维胆 囊 切 除 术 、 超 重 肥 胖癌 基 因Ras， bcl-2 抑 癌 基 因野 生 型 P53， APC，DCC， MCC内 因遗 传 癌 前 状 态 ？增 殖 凋 亡生 长 因 子 病 因 及 发 病 机 制癌 前 疾 病 ： 慢 性 溃 疡 性 结 肠 炎

7、 、 克 罗恩 病 、 结 肠 多 发 性 息 肉 、 腺 瘤 、 家 族性 腺 瘤 性 息 肉 病 （ FAP） 、 结 肠 血 吸虫 肉 芽 肿 。 病 理 病 理直 肠 癌 45%乙 状 结 肠 25%左 半 结 肠 5%左 右横 结 肠 9%右 半 结 肠 18%左 右 （ 一 ） 大 体 分 型 ：1.肿 块 型 ： 肿 瘤 向 腔 内 生 长 ， 表 面 质 脆 ， 易 坏 死 ， 出 血 ， 继 发 感 染 ， 右 半 结 肠 和 直 肠 壶 腹 多 见 ， 分化 成 熟 ， 侵 袭 性 低 ， 预 后 较 好 。 2.溃 疡 型 ： 约 占 50 ， 溃 疡 呈 碟 形 ， 边

8、 缘 隆 起 ， 病变 向 肠 壁 ， 深 层 浸 润 性 生 长 ， 多 见 于 直 肠 ， 分 化低 ， 恶 性 度 高 ， 转 移 较 早 。3.浸 润 型 ： 又 称 为 硬 癌 或 狭 窄 癌 ， 肿 瘤 沿 肠 壁 浸 润性 生 长 ， 造 成 肠 腔 狭 窄 ， 乙 状 结 肠 和 直 肠 上 部 常见 ， 分 化 极 低 ， 恶 性 度 高 ， 转 移 早 而 预 后 差 。 病 理 肿 块 型 浸 润 型 溃 疡 型 溃 疡 型 肿 块 型 肿 瘤 合 并 出 血 肿 瘤 合 并 溃 疡 肛 管 癌 （ 二 ） 组 织 学 分 类大 肠 上 皮 性 恶 性 肿 瘤 ： 乳 头

9、 状 腺 癌 、 管 状腺 癌 、 粘 液 腺 癌 、 印 戒 细 胞 癌 、 未 分 化 癌 、腺 鳞 癌 、 髓 样 癌 、 鳞 癌 、 类 癌根 据 癌 细 胞 分 化 程 度 （ WHO分 类 ） ： 高 分化 、 中 分 化 、 低 分 化 （ 二 ） 组 织 学 分 类肛 管 恶 性 肿 瘤 ： 鳞 癌 、 类 基 底 细 胞 癌 （ 穴肛 原 癌 ） 、 粘 液 表 皮 样 癌 、 腺 癌 、 未 分 化癌 、 恶 性 黑 色 素 瘤 管 状 腺 癌 粘 液 腺 癌 髓 样 癌 高 分 化 中 分 化 低 分 化 侵 袭 与 转 移 方 式 沿 肠 壁 上 下 纵 行 方 向 扩

10、 散 ， 多 局 限 于 5 8cm内 ， 肿 瘤 向 远 端 肠 壁 浸 润 超 过 2cm的 仅 有 1 3 ， 局 部 复 发 与 肿 瘤 向 远 端 肠 腔 的 扩 散无 明 显 关 系 。沿 肠 壁 周 径 水 平 方 向 环 状 浸 润 ， 1/4周 径 需 6个月 ， 2/4周 径 1年 ， 一 圈 2年向 肠 壁 深 层 逐 步 浸 润 ， 最 后 穿 透 肠 壁 侵 入 邻 近器 官 组 织 早 期 结 直 肠 癌 u1.直 肠 刺 激 症 状 和 排 便 习 惯 改 变 ： 便 意 频 繁 ，腹 泻 、 便 秘 、 里 急 后 重 、 肛 门 坠 胀 、 腹 部 隐 痛u2

11、.肠 腔 狭 窄 的 症 状 ： 大 便 变 形 、 变 细 。u3.癌 肿 破 溃 症 状 ： 血 便 、 黏 液 便 ， 脓 血 便 、 果酱 样 大 便 （ 位 置 高 ） 。u4. 腹 部 包 块 ： 右 半 结 肠 多 见 。u5.全 身 中 毒 表 现 ： 贫 血 、 消 瘦 、 发 热 、 乏 力 。 体 征 副 癌 综 合 症 浅 表 性 静 脉 炎 黑 棘 皮 征 皮 肌 炎 -斑 疹 微 血 管 病 性 溶 血 性 贫 血 常 规 与 生 化 内 镜 检 查 “ 3P”检 查 ： 直 肠 指 检（ Palpation） 直 肠 镜 检 (Proctoscopy) 咬 取 活

12、 检 (Punch biopsy) 影 像 特 征 ： 增 强 扫 描 ,增 厚 的 肠 壁 强 化 均 匀 ,肠 腔 狭 窄 ,环 堤 与 周围 肠 壁 呈 斜 坡 状 过 渡 。 肠 腔 明 显 狭 窄 ,肠 壁 增 厚 ,浆 膜 面 毛 糙 并 见 索 条 影 ,肿块 已 穿 透 浆 膜 。 肿 块 突 入 肠 腔 内 ,与 周 围 肠 壁 分 界 清 楚 ,浆 膜 面 光 滑 。 累 及 右 肾 前 筋 膜 ， 肠 旁 淋 巴 结 转 移 。 普 通 超 声超 声 内 镜 治 疗 是 以 手 术 为 主 ， 联 合 化 疗 和 放 疗 等 综 合 治 疗 。 手 术 是 最 主 要 和

13、 有 效 的 治 疗 方 法 ； 早 期手 术 是 治 疗 大 肠 癌 最 有 效 的 方 法 ； 对 肿 瘤 浸润 至 肠 壁 外 ， 有 区 域 淋 巴 结 转 移 和 /或 远 处 转移 的 癌 肿 ， 予 以 综 合 治 疗 ； 对 于 癌 肿 已 有 广泛 转 移 者 ， 若 病 变 肠 段 不 能 切 除 ， 则 可 进 行造 瘘 、 捷 径 等 姑 息 手 术 。 1、 根 治 性 手 术2、 姑 息 性 切 除3、 减 状 手 术 ： 短 路 、 造 瘘 、 结 扎 动 脉 根 治 性 手 术 基 本 原 则1、 距 离 肿 瘤 至 少 5-10cm连 同 原 发 灶 、 肠

14、系膜 及 区 域 淋 巴 结 一 并 切 除 ；2、 防 止 癌 细 胞 扩 散 和 局 部 种 植 ： 不 直 接 接触 肿 瘤 ， 锐 性 分 离 ， 有 顺 序 的 切 除 ；3、 尽 可 能 保 存 正 常 功 能 。 107 108 109 梗 阻 性 结 肠 癌 的 手 术 处 理 原 则右 侧 结 肠 癌 伴 急 性 梗 阻尽 量 做 右 侧 结 肠 切 除 、 一 期 吻 合 术无 法 切 除 者 ， 行 捷 径 手 术盲 肠 造 口 减 压 效 果 不 佳左 侧 结 肠 伴 急 性 梗 阻尽 量 一 期 切 除 肿 瘤 ， 手 术 包 括 ：结 肠 次 全 切 ， 行 回 肠

15、 乙 结 肠 或 回 肠 直 肠 吻 合左 半 结 肠 切 除 ， 一 期 吻 合 近 端 造 口 、 二 期 造 口关 闭左 半 结 肠 切 除 ， 近 远 端 造 口 或 近 端 造 口 、 远 端关 闭 ， 二 期 吻 合无 法 切 除 者 ， 行 捷 径 手 术 或 横 结 肠 造 口 术 结 肠 癌 穿 孔 的 处 理 原 则明 确 诊 断 后 即 应 立 即 手 术 ， 加 强 全 身 支 持 和 抗 生 素 治 疗 ； 争 取 一 期 切 除 肿 瘤右 侧 结 肠 癌 穿 孔 可 做 一 期 吻 合左 侧 结 肠 癌 穿 孔 ， 宜 行 近 侧 断 端 造 口癌 肿 溃 破 不

16、做 切 除 者 ， 造 口 宜 选 肿 瘤 近 端 直 肠 癌 手 术切 除 范 围 ： 根 治 性 切 除 包 括 足 够 肠 段 、 周 围 可能 被 浸 润 组 织 及 有 关 肠 系 膜 和 淋 巴 结 ， 以 上 限于 癌 肿 局 限 于 直 肠 壁 ， 只 有 局 部 淋 巴 结 转 移 者有 孤 立 性 肝 转 移 者 ， 可 行 肝 叶 切 除 或 契 形 切 除 Miles 手 术 范 围 示 意 图 H artmann手 术适 用 ： 直 肠 癌 经 腹 切 除 后 由 于 全 身 和 局 部原 因 不 能 继 续 作 吻 合 者 ； 伴 发 急 性 结 肠梗 阻 或 属

17、肿 瘤 姑 息 性 切 除 者 ， 可 经 腹 行直 肠 切 除 ， 远 端 直 肠 封 闭 ， 近 端 做 永 久性 结 肠 造 口特 点 ： 操 作 简 易 迅 速 ； 出 血 及 并 发 症 少 ；恢 复 期 短 ； 根 治 性 差 H artmann手 术 示 意 图 经 腹 肛 拖 出 式 直 肠 癌 切 除 术适 用 ：肿 瘤 下 缘 距 离 肛 缘 7cm以 上 、 10cm以 下 的直 肠 癌 ， 难 以 经 腹 切 除 而 又 想 保 留 肛 门 者方 法 ：经 肛 门 或 腹 部 在 肛 提 肌 上 切 断 直 肠 ， 将 乙状 结 肠 从 肛 门 拖 出 ， 行 一 期 或 二 期 吻 合种 类 ： Bacon手 术 、 Babcock-Black手 术 、Maunsell-Weir手 术 、 Turnbull-Curait手 术 Bacon 手 术 示 意 图