肺孤立结节的诊断和鉴别诊断安庆市立医院

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1、孤 立 性 肺 结 节Solitary Pulmonary Nodules (SPN) 安 徽 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院费 广 鹤 教 授 目 的1. SPN定 义 和 病 因 学 ；2. SPN病 人 临 床 资 料 与 良 、 恶 性 的 关 系 ；3. SPN的 影 像 学 特 征 ；4. 典 型 的 SPN的 影 像 学 特 征 示 意 ；5. 讨 论 SPNs取 样 方 法 ；6. SPN 处 理 方 法 和 流 程 。 孤 立 性 肺 结 节 的 定 义 SPN的 定 义 : 是 指 肺 实 质 内 单 发 的 圆 形 或 类 圆 形 致 密 影 、 通常 被 正 常

2、 的 肺 组 织 包 围 , 无 肺 不 张 ,卫 星 灶 和 局部 淋 巴 结 肿 大 等 ；3cm=结 节 (和 TNM的 T1期 一 致 )， 多 为 良 性 ，(2cm,小 结 节 , 3cm=肿 块 ， 绝 大 多 数 为 恶 性 ； 每 年 发 现 高 达 50-100万 ， 美 国 15万 ； 经 常 偶 然 发 现 （ 如 体 检 ） ； 良 性 病 变 为 主 ， 5年 生 存 率 接 近 90%。 孤 立 性 肺 结 节 的 病 因 学 肿 瘤 感 染 （ 包 括 真 菌 感 染 ） 炎 症 血 管 损 害 外 伤 后 先 天 性 肺 囊 肿 肺 栓 塞 淀 粉 样 变 类

3、 风 湿 结 节 肺 内 淋 巴 结 浆 细 胞 肉 芽 肿 结 节 病 粘 液 栓 塞 血 肿 乳 房 影 良 性 肿 瘤 (70%) 感 染 性 肉 芽 肿 (80%) 肺 炎 性 假 瘤 结 核 球 Wegener s肉 芽 肿 风 湿 结 节 等 血 管 瘤 组 织 胞 浆 菌 病 球 孢 子 菌 病 分 枝 杆 菌 性 肉 芽 肿 错 构 瘤 (10%) 免 疫 炎 症 性 恶 性 肿 瘤 (30%) 原 发 性 肺 恶 性 肿 瘤 鳞 癌 中 心 型 腺 癌 周 围 型 大 细 胞 周 围 型 非 小 细 胞 癌 中 心 型 单 发 性 转 移 性 肺 癌 胃 肠 道 肿 瘤 ，

4、黑 色 素 瘤 , 肉 瘤 , 结 肠 、 乳 腺 、 肾脏 、 睾 丸 肿 瘤 25% SPN通 过 全 胸 片 发 现 往 往 比 较 容 易 和 多 发 性 ， 对 称 性 和 周 边 性 结 节血 型 肺 部 转 移 性 病 灶 相 鉴 别 。 吸 烟 史 年 龄 性 别 接 触 石 棉 史 家 族 史 以 前 被 诊 断 为 癌 症 的 病 史 肺 功 能 （ 基 础 疾 病 ） 职 业 史 地 方 性 肉 芽 肿 流 行 史 年 龄 SPN恶 性 可 能35-39 3%40-49 15%50-59 43%60 50%鉴 别 良 、 恶 性 结 节 的 临 床 因 素 鉴 别 良 、

5、 恶 性 结 节 的 影 像 学 特 点 大 小 数 目 位 置 密 度 生 长 速 度 钙 化 边 缘 形 态 空 洞 、 CT上 病 灶 周 围 的 改变 周 边 及 演 变 情 况 影 像 学 特 征 大 小 较 大 的 肿 块 恶 性 可 能 性 更 大 3mm 有 0.2%的 风 险 VS 20mm 有 50% 恶 性的 风 险 边 界 恶 性 :具 细 尖 的 、 模 糊 的 、 不 规 则 毛 刺 (放 射冠 ),有 圆 齿 （ 深 分 叶 ） 、 锯 齿 样 改 变 ， 分 叶反 映 结 节 各 个 方 向 生 长 不 均 衡 。 约 90%有 毛刺 的 结 节 提 示 恶 性

6、 结 节 。 良 性 :边 缘 光 滑 锐 利 提 示 良 性 结 节 ， 如 平 滑肌 瘤 、 乳 头 状 瘤 和 结 核 球 等 。 影 像 学 特 征 血 管 集 束 征 血 管 集 中 征 又 称 支 气 管 血 管 集 中 征 ， 其 表现 为 结 节 附 近 或 周 围 的 血 管 束 向 病 灶 集 中 ，或 直 接 与 病 灶 相 连 ， 或 受 牵 拉 向 病 灶 移 位 。 血 管 集 中 征 并 非 肿 瘤 的 供 血 血 管 或 肿 瘤 血管 ， 而 是 肿 瘤 瘤 体 内 纤 维 化 和 肿 瘤 增 殖 破 坏致 使 肺 支 架 结 构 的 塌 陷 皱 缩 对 周 围

7、 血 管 的 牵拉 ， 或 肿 瘤 对 穿 过 血 管 的 包 绕 。 密 度 密 度 越 高 恶 性 肿 瘤 的 可 能 性 越 小 在 一 项 研 究 中 , SPNs 164Hu 则 为 良 性 。 没 有 确 切 的 数 字 说 什 么 是 良 性 和 恶 性 很 少 使 用 例 行 评 估 影 像 学 特 征 毛 玻 璃 影 （ Ground Glass Opaque ,GGO） 合 并 恶 性 肿 瘤 往 往 与 增 长 缓 慢 的 细 支 气 管 肺 泡 癌 有 关 磨 玻 璃 密 度 局 灶 单 纯 磨 玻 璃 密 度 影 可 见 于 肺 癌 ， 尤 其腺 癌 早 期 ， 组

8、织 学 上 反 映 肿 瘤 的 替 代 式 生 长 方 式 ， 肿瘤 细 胞 沿 肺 泡 壁 生 长 并 代 替 肺 泡 上 皮 ， 肺 泡 腔 未 被 肿瘤 填 充 ， 肺 泡 腔 内 尚 充 气 ， 肺 泡 支 架 及 血 管 背 景 仍 可见 。 此 外 ， 局 灶 磨 玻 璃 影 也 见 于 淡 薄 炎 症 和 小 片 出 血或 肺 泡 内 积 血 。 肿 瘤 的 磨 玻 璃 影 可 进 展 为 半 磨 玻 璃 影 ， 半 磨 玻 璃 影 内见 实 性 结 节 ， 结 节 周 围 的 磨 玻 璃 密 度 又 称 “ 晕 征 ” 。 “ 晕 征 ” 也 可 见 于 真 菌 性 肉 芽 肿

9、 ， 其 病 理 基 础 为 结 节周 围 血 管 受 侵 犯 引 起 出 血 ， 多 见 于 曲 菌 和 隐 球 菌 感 染 。 影 像 学 特 征 生 长 速 度 ： 良 性 病 变 ： 增 长 迅 速 (感 染 性 ) 病 灶 稳 定 (错 构 瘤 ) 恶 性 病 变 倍 增 时 间 是 DT 20-400 天 。 我 们 习 惯 上 用 “ 两 年 规 则 ” ， 如 果 在 两 年 内 没有 生 长 , 一 般 可 以 被 认 为 是 良 性 的 。 但 最 近 的 研 究 并 不 完 全 支 持 “ 两 年 规 则 ” 前 瞻 性 研 究 74 例 其 中 26例 两 年 内 没

10、有 明 显 增 长 , 但 是 这 些 结 节 中 有 9 例 被 发现 是 恶 性 的 。 建 议 对 “ 两 年 稳 定 期 ” 持 谨 慎 态 度 支 气 管 肺 泡 细 胞 癌 及 良 性 肿 瘤 往 往 增 长 缓 慢 建 议 用 CT评 估 肿 块 增 长 影 像 学 特 征 支 气 管 空 气 征 主 要 见 于 肺 癌 ， 多 见 于 高 分 化 腺 癌 ， CT表 现 为气 体 密 度 小 管 影 。 癌 细 胞 沿 着 支 气 管 呈 伏 壁 生 长 ， 肺 的 支 架结 构 未 被 破 坏 ， 肿 瘤 内 的 支 气 管 结 构 仍 保 存 。 空 泡 征 :空 泡 征

11、为 肿 瘤 内 小 的 低 密 度 影 ， 多 为 2 3 mm大 小 ，1个 或 多 个 ， CT扫 描 仅 限 于 1 2个 层 面 见 到 。 空 泡 征 是 未 闭塞 的 小 支 气 管 或 肺 泡 ， 主 要 原 因 同 支 气 管 空 气 征 一 样 ， 为 癌细 胞 呈 伏 壁 生 长 ， 部 分 肺 泡 腔 和 细 支 气 管 未 被 肿 瘤 组 织 填 充 ，再 加 上 肿 瘤 内 的 纤 维 组 织 或 瘢 痕 组 织 的 牵 拉 而 扩 张 。 此 征 多见 于 腺 癌 ， 尤 其 是 肺 泡 癌 。 良 性 肿 瘤 和 炎 性 假 瘤 无 此 征 像 。 此 征 要 与

12、 肺 结 核 球 的 裂 隙 空洞 鉴 别 ， 后 者 CT增 强 扫 描 ， 裂 隙 周 围 为 干 酪 性 物 质 不 强 化 ，空 泡 征 和 支 气 管 空 气 征 周 围 为 肿 瘤 组 织 见 强 化 。 影 像 学 特 征 钙 化 钙 化 可 能 是 良 性 结 节 的 一 个 表 现 ， 但 没 有 钙 化并 不 能 说 明 结 节 的 良 恶 性 ， 况 且 恶 性 结 节 亦 可 见 钙化 ， 关 键 要 看 钙 化 的 形 状 和 分 布 。 提 示 良 性 病 变 肉 芽 肿 : 层 状 或 中 央 型 模 式 、 爆 米 花 状 钙 化 或 环 状 弧 形 钙 化 是

13、 良性 钙 化 的 特 征 ， 如 错 构 瘤 30%有 “ 爆 米 花 ” 样 钙 化 ， 结 核 球 常 见环 形 包 膜 钙 化 ； 脂 肪 和 钙 化 样 密 度 (“ 非 常 高 和 非 常 低 的 衰 减 地 区 ” ) 恶 性 钙 化 : 斑 点 状 , 偏 心 性 (不 对 称 的 )、 无 定形 钙 化 或 砂 粒 状 钙 化 常 为 恶 性 结 节 钙 化 ， 少 数 恶性 结 节 可 见 多 量 钙 化 ； 消 化 道 肿 瘤 和 骨 肉 瘤 肺 转移 可 见 钙 化 。 空 洞空 洞 可 见 于 各 种 结 节 ： 肺 癌 的 空 洞 具 有 特 征 性 ： 厚 壁 偏

14、 心 （ 远 端 偏 心 ） 性 空 洞 ， 内壁 见 结 节 ， 少 数 洞 壁 较 薄 ， 但 仍 厚 薄 不 均 ， 壁 上 有 结 节 。 结 核 球 的 空 洞 多 靠 近 引 流 支 气 管 处 ， 为 近 端 偏 心 空 洞 ， 洞 壁薄 而 光 滑 。 空 洞 周 围 常 见 结 核 病 灶 （ 卫 星 灶 ） 。 炎 性 假 瘤 的 空 洞 壁 较 厚 ， 内 壁 光 滑 。 肺 转 移 瘤 可 发 生 空 洞 。空 洞 内 壁 较 光 滑 ， 洞 壁 可 厚 薄 不 均 。 韦 格 氏 肉 芽 肿 的 空 洞 壁 多 数 较 薄 ， 少 数 空 洞 较 厚 ， 但 外 壁

15、边缘 常 较 清 楚 ， 多 无 分 叶 和 毛 刺 改 变 ， 治 疗 后 空 洞 可 缩 小 或 消失 。 真 菌 性 感 染 也 可 见 空 洞 ， 尤 其 是 曲 霉 菌 和 隐 球 菌 。影 像 学 特 征 影 像 学 特 征 胸 膜 凹 陷 征 又 称 胸 膜 牵 拉 征 。 典 型 的 胸 膜 凹 陷 征 是 近 脏 层 胸 膜面 见 小 三 角 形 影 或 小 喇 叭 状 阴 影 ， 三 角 形 的 底 部 在 胸 壁 ， 尖 指向 结 节 ， 结 节 与 三 角 形 影 之 间 可 为 线 状 影 相 连 。 是 肿 瘤 方 向 的 牵 拉 和 局 部 胸 膜 无 增 厚 粘

16、 连 。 由 于 牵 拉 ， 邻 近 脏层 胸 膜 内 凹 ， 与 壁 层 胸 膜 间 形 成 负 压 空 间 ， 吸 引 生 理 性 液 体 向该 处 积 聚 ； 线 状 影 为 凹 入 的 脏 层 胸 膜 相 粘 形 成 。 斜 裂 胸 膜 凹 陷在 CT上 仅 表 现 为 局 部 向 病 灶 侧 移 位 ， 无 喇 叭 口 状 阴 影 形 成 。 胸膜 凹 陷 征 为 周 围 型 肺 癌 的 常 见 影 像 学 征 象 之 一 ， 典 型 的 胸 膜 凹陷 征 对 周 围 型 肺 癌 有 重 要 的 诊 断 价 值 。 癌 性 淋 巴 管 炎 在 结 节 内 侧 与 肺 门 之 间 、

17、结 节 与 胸 壁 之 间 或 结 节 旁 出现 肺 纹 理 增 多 、 呈 线 状 或 网 状 改 变 ， 为 扩 张 的 淋 巴 管所 致 ， 称 癌 性 淋 巴 管 炎 。 有 此 征 象 时 ， 提 示 结 节 为 恶性 结 节 、 肿 瘤 已 向 淋 巴 管 转 移 。 肿 瘤 向 淋 巴 管 转 移 主要 有 3种 途 径 ： 纵 隔 肺 门 淋 巴 结 转 移 ， 使 癌 细 胞 逆 行 通 过 淋 巴 系 统向 肺 内 淋 巴 管 扩 散 ； 肺 毛 细 血 管 内 的 多 发 癌 栓 子 通 过 毛 细 血 管 向 血 管 周围 的 淋 巴 管 扩 散 ； 从 膈 肌 、 胸

18、 壁 、 胸 膜 直 接 浸 润 淋 巴 系 统 。 影 像 学 特 征 (2 )血 管 集 束 征 : 该 征 表 现 一 支 或 数 支 肺 内 血 管 达 肿 瘤 内 或 穿 过 肿 瘤 。 肺 内 血 管 受 牵 拉 向 结 节 方 向 移 位 。 血 管 到 肿 瘤 缘 截 止 。 血 管 集 束 征 在 肺 癌 中 发 现 率 高 于 其 他 ,且多 见 于 腺 癌 。 球 形 肺 炎 周 围 血 管 集 束 征 ,血 管 扩 张 增 粗 ,但 无僵 直 、 牵 拉 表 现 。 影 像 学 特 征 1. 放 射 冠 (毛 刺 )2. 边 界 呈 锯 齿 状3. 支 气 管 充 气

19、征4. 光 滑 , 内 边 缘 良 好 , 典 型 的 中 央 密 集 钙 化5. 中 央 钙 化 和 复 合 纤 维 组 织 6. 钙 化 和 脂 肪 , 典 型 的 错 构 瘤 *Images from UTD and NEJM 结 节 边 缘 放 射 冠 4-5 mm 长 毛 刺 X线 上 可 见 毛 刺 84 90% 是 恶 性 的 毛 刺类 脂 质 性 肺 炎 结 节 边 缘 锯 齿 边 界 中 度 恶 性 可 能 如 边 界 光 滑 提 示 良 性 诊断 支 气 管 充 气 征 和 “ 伪 空 洞 ” 常提 示 恶 性 厚 壁 空 洞 (15 mm vs 5 mm) 通 常 是 恶

20、 性 血 管 集 束 征 良 性 钙 化 错 构 瘤 往 往 可 见 典 型 的 “ 爆 米 花 ” 样 改 变 全 钙 化 或 中 心 性 钙 化 错 构 瘤 球 型 肺 不 张 球 型 肺 炎 A： 右 中 叶 6mm的 ， 具 有 良 性 特 征 . B： 4 年 后 病 灶 长 大 并 具 恶 性 特 征 ， 如 分 叶 、 毛 刺 、 小 泡征 边 缘 不 清 .手 术 证 实 为 有 神 经 内 分 泌 功 能 的 大 细 胞 肺 癌 大 多 征 象 都 有 重 叠 ： ： 为 中 等 分 化 腺 癌 ， ： 机 化 性 肺 炎 的 疤 痕 ， ： 肺 结 核 霉 菌 感 染 病

21、灶Aspergillosis曲 菌 病 组 织 胞 浆 菌 病 57-year-old man with pulmonary cryptococcosis.57岁 的 肺 隐 球 菌 肺 炎 治 疗 前 后 比 较 Fox D L , Mller N L AJR 2005;185:622-6262005 by American Roentgen Ray Society 32-year-man with pulmonary cryptococcosis32岁 的 肺 隐 球 菌 肺 炎 不 同 断 面 的 CT表 现 Fox D L , Mller N L AJR 2005;185:622-62

22、62005 by American Roentgen Ray Society 59-year-old man with pulmonary cryptococcosis. Fox D L , Mller N L AJR 2005;185:622-6262005 by American Roentgen Ray Society 良 性 结 节 肺 腺 癌 肺 腺 癌 强 化 47H u 乳 腺 癌 单 发 肺 转 移 强 化 明 显 结 核 球 与 炎 性 假 瘤 的 增 强 表 现 CT 引 导 下 肺 穿 刺 初 步 判 断 确 定 为 恶 性 肿 瘤 的 概 率 及 依 据 ： 临 床 资

23、 料 影 像 学 特 征 目 标 ： 清 除 所 有 的 恶 性 结 节 同 时 应 避 免 切 除 良性 结 节 治 疗 方 法 的 选 择 取 决 于 结 节 恶 性 度 的 可 能 性 Ost D et al. N Engl J Med 2003;348:2535-2542 评 估 孤 立 性 肺 结 节 患 者 罹 患 癌 症 的 风 险 -方 法 一 预 测 恶 性 病 变 概 率 -方 法 二 处 理 原 则 低 概 率 随 访 CT扫 描 通 常 3月 /次 X 4 年 6月 /次 X 2年 中 等 概 率 1cm PET-CT结 果 阴 性 CT扫 描结 果 阳 性 手 术 切

24、 除 高 概 率 手 术 切 除 X线 胸 片 、 CT、 MRI和 PET在 孤 立性 肺 结 节 诊 断 中 的 应 用 不 同 的 影 像 检 查 方 法 在 孤 立 性 肺 结 节 诊 断 上 发 挥 着 不 同 的 诊 断 作用 。通 常 是 胸 部 平 片 发 现 病 灶 ， 少 数 病 例 较 有 特 征 可 以 确 诊 ， 多 数 病例 单 靠 平 片 难 以 确 定 诊 断 ， 此 时 要 考 虑 其 他 检 查 方 法 。CT是 目 前 孤 立 性 肺 结 节 诊 断 和 鉴 别 诊 断 的 首 选 方 法 。 CT有 良 好的 密 度 分 辨 率 ， 可 以 很 好 显

25、示 结 节 的 位 置 、 形 态 、 大 小 、 内 部 结构 、 密 度 边 缘 特 征 及 其 周 围 的 改 变 ， 可 以 展 示 少 量 脂 肪 、 小 泡 、小 支 气 管 、 细 小 毛 刺 和 微 细 的 钙 化 等 ， 给 诊 断 和 鉴 别 诊 断 提 供 更多 依 据 。CT增 强 或 动 态 增 强 扫 描 可 以 观 察 结 节 的 强 化 形 式 、 强 化 程 度 及 和时 间 的 关 系 ， 为 孤 立 性 肺 结 节 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 提 供 更 多 更 有 价值 的 信 息 。 MRI的 组 织 对 比 分 辨 率 高 于 CT， 而 且 有

26、 多 种 参 数 供 参 考 ， 对 病灶 的 敏 感 性 也 较 高 ， 并 且 能 多 平 面 显 示 病 变 ， 对 肿 瘤 侵 犯 纵隔 或 胸 壁 的 显 示 比 CT优 越 ， 可 较 好 地 显 示 胸 壁 、 横 膈 、 肺 尖和 胸 腔 入 口 部 位 。 PET是 一 种 用 于 探 测 体 内 放 射 性 同 位 素 分 布 的 无 创 性 检 查 方 法 。由 于 恶 性 肿 瘤 细 胞 的 代 谢 水 平 明 显 高 于 正 常 细 胞 ， 比 较 不 同组 织 的 代 谢 水 平 即 能 鉴 别 病 变 的 良 恶 性 ， 但 炎 症 细 胞 代 谢 率也 高 ，

27、可 出 现 假 阳 性 。 PET能 为 结 节 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 提 供 帮助 ， 但 迄 今 PET的 空 间 分 辨 力 为 7-8mm， 目 前 的 PET扫 描 机 对 直径 1cm的 结 节 成 像 是 不 可 靠 的 ， 今 后 的 PET CT不 存 在 此 缺 点 。胸 部 平 片 、 CT、 MRI和 PET的 协 同 应 用 ， 可 提 高 孤 立 性 肺 结 节诊 断 的 准 确 性 。 胸 片 检 查 正 常 ， CT显 示 小 结 节 CT-扫 描 一 般 来 说 , 若 小 结 节 在 两 年 内 稳 定 ， 可 能 是 良 性 一 些 特 定 种

28、类 的 恶 性 肿 瘤 生 长 缓 慢 如 类 癌 ,细 支 气 管 肺 泡 癌 CT扫 描 间 隔 期 取 决 于 肿 块 大 小 和 癌 症 风 险大 小 恶 性 风 险 随 访 间 隔 时 间8mm Low or High 3, 6, 9, and 24 months 代 谢 成 像 FDG-PET扫 描 (18-flourodeoxyglucose) 代 谢 活 跃 的 细 胞 容 易 摄 取 更 多 的 FDG 主 要 适 应 于 直 径 1 cm， 介 于 良 恶 性 之 间 的 结 节 95% 敏 感 性 , 78% 特 异 性 假 阳 性 : 感 染 或 炎 症 （ 急 性 、

29、 亚 急 性 ） 假 阴 性 : 低 代 谢 结 节 :支 气 管 肺 泡 癌 , 类 癌 小 病 变 (1cm) 优 势 : 分 期 结 节 组 织 取 样 方 式 或 途 径 通 过 气 道 : 纤 支 镜 检 查 活 检 或 细 胞 学 CT 引 导 通 过 胸 壁 经 皮 细 针 抽 吸 (FNA)细 胞 学 经 胸 壁 活 检 (TTNA)组 织 学 开 胸 活 检 手 术 电 视 辅 助 胸 腔 镜 手 术 (VATS) 开 胸 在 许 多 情 况 下 胸 腔 镜 取 代 开 胸 术 , 特 别 是 当 结 节 靠 近胸 膜 时 ； 取 决 于 : 大 小 , 位 置 , 专 业

30、技 术 纤 支 镜 检 查 对 诊 断 中 央 型 结 节 有 利 有 支 气 管 充 气 征 ， 鼠 尾 征 ， 杯 口 征 ， 截 断 现 象的 结 节 阳 性 率 高 。 对 小 的 、 外 周 结 节 不 利 在 诊 断 最 有 利 的 情 况 下 , 敏 感 性 也 只 有 70%标 本 收 集 ： 直 接 取 样 或 灌 洗 液 几 个 正 在 研 究 的 技 术 支 气 管 内 荧 光 镜 透 视 检 查 细 胞 学 荧 光 原 位 杂 交 经 皮 肺 穿 刺 活 检 或 针 吸 细 胞 学 诊 断 率 约 90% 活 检 率 高 达 97% 更 好 的 评 价 小 孤 立 性

31、结 节 针 吸 取 细 胞 学 涂 片 获 取 核 心 组 织 活 检 -评 估 结 构 对 诊 断 良 性 结 节 更 有 利 并 发 症 : 气 胸 , 出 血 经 皮 肺 穿 刺 针 吸 细 胞 学 或 活 检1.多 点 穿 刺 ； 2.深 部 穿 刺 ； 3.小 病 灶 ； 4.良 性 病 灶 外 科 切 除 术 指 征 : 恶 性 肿 瘤 的 可 能 性 高PET 扫 描 阳 性 经 皮 肺 穿 刺 诊 断 为 恶 性 肿 瘤 胸 腔 镜 或 开 胸 术 在 许 多 情 况 下 胸 腔 镜 取 代 开 胸 术 , 特 别 是当 结 节 靠 近 胸 膜 时 Ost D et al. N

32、 Engl J Med 2003;348:2535-2542 肺 孤 立 结 节 的 处 理 SPN的 诊 断 检 查 影 像 学 及 诊 断 程序 CXR CT 扫 描 PET 扫 描 纤 支 镜 检 查 组 织 活 检 针 吸 活 检 , 细 针 抽 吸 胸 腔 镜 , 开 胸 CT 引 导 下 TTNA 并 发 症 : 气 胸 25%, 胸 腔 瘘 管 形 成 5% 咯 血 10% 相 对 禁 忌 : 肺 H TN, 重 度 COPD, 动 静 脉 畸 形 , 凝 血 障 碍 绝 对 禁 忌 : 单 肺 或 双 肺 移 植 SPN的 诊 断 检 查 ： 手 术 切 除 电 视 辅 助 胸

33、 腔 镜 手 术 （ VATS) 胸 膜 上 45不 是 独 立 的 危 险 因 素 ； 三 个 步 骤 ： PFTs 肺 扫 描 定 量 运 动 实 验 步 骤 一 ， 肺 功 能 无 需 进 一 步 检 查 及 无 限 制 性 FEV1 2 L， DLCO 60%预 测 值 ； 全 肺 切 除 术 FEV1 2 L， DLCO 60%预 测 值 ； 肺 叶 切 除 术 FEV1 1 L， DLCO 50%预 测 值 ； 肺 楔 形 /肺 段 切 除 术 FEV1 0.6 L， DLCO 50%预 测 值 步 骤 二 ： 定 量 V/Q扫 描 病 人 不 符 合 步 骤 一 标 准 ； 通

34、气 量 ： 133Xe； 灌 注 ： 99Tc示 踪 颗 粒 ； 放 射 性 物 质 摄 取 与 肺 功 能 相 对 应 ； 术 后 FEV1 =术 前 FEV1 x (% 未 手 术 肺 的 放 射性 物 质 摄 取 量 ） 肺 切 除 术 ppo FEV1 40% 预 测 值 ppo DLCO 40%预 测 值 步 骤 三 ： 运 动 实 验 心 -肺 运 动 实 验 （ CPET） -VO2 20 ml/kg/min， 可 接 受 的 风 险 ； -VO2 20 ml/kg/min 与 5 flights对 应 ； 攀 爬 实 验 -3 flights: FEV1 1.7 L -5 flights: FEV1 2 L