抗菌药物临床合理应用2011年江都

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1、江 苏 省 苏 北 医 院 4月 7日 -世 界 卫 生 日2011年 主 题抗 菌 素 耐 药 性 ： 今 天 不 采 取 行 动 明 天 就 无 药 可 用 被 滥 用 的 抗 生 素“ 超 级 细 菌 ”指 那 些 几 乎 对 所 有 抗 生 素 都 有 抵 抗 力 的 细 菌根 本 原 因 ： 抗 生 素 的 滥 用按 照 目 前 的 态 势 发 展 ， 新 的 超 级 细菌 还 会 陆 续 出 现10 20年 内 ， 现 在 所 有 的 抗 生 素 对它 们 都 将 失 去 效 力后 抗 生 素 时 代 抗 生 素 滥 用 四 大 原 因 医 生 知 识 更 新 不 足 ， 抗 生

2、素 使 用 水 平 不 高 百 姓 的 不 良 用 药 习 惯 ， 随 意 私 自 选 择 抗 生 素 用 药 前 标 本 送 检 工 作 不 规 范 食 物 链 摄 入 抗 生 素 ： 来 自 自 然 界 微 生 物 的 代 谢 产 物 （ 霉 素 类 ） ， 有 抗 生 素 和 半 合 成 抗 生 素（ 占 大 多 数 ） ， 有 抗 菌 、 抗 肿 瘤 、 降 血 脂等 作 用 合 成 抗 菌 药 ： 喹 诺 酮 、 咪 唑 类 和 磺 胺 类自 92年 起 已 取 消 “ 抗 菌 素 ” 的 概 念抗 菌 药 物 抗 菌 药 物 比 例 (%)-内 酰 胺 类 50.9 头 孢 菌 素

3、 类 31.9 青 霉 素 类 19.0喹 诺 酮 类 19.6氨 基 糖 苷 类 8.4大 环 内 脂 类 4.0其 他 17.1 国 内 临 床 各 类 抗 感 染 药 物 应 用 比 例 调 查 范 围 患 者 使 用 频 率 占 药 品 总 经 费 比 例 （ %） （ %） WH O 20 30 15 30 国 内 50 80 25 45 销 售 额 前 10位 药 物 WH O： 降 脂 类 等 药 物 。 没 有 抗 感 染 药 物 国 内 ： 有 4种 抗 生 素 （ 多 头 孢 类 ） 排 名 第 1、 2、 4、 5位 医院内抗感染药物使用频率及经费比 近 年 来 临 床

4、上 发 现 耐 药 细 菌 变 迁A 耐 甲 氧 西 林 金 葡 菌 （ MRSA） 感 染 率 增 高 凝 固 酶 阴 性 葡 萄 球 菌 （ MRSCN） 引 起 感 染 增 多B 耐 青 霉 素 肺 炎 球 菌 （ PRP） 在 世 界 范 围 传 播C 耐 万 古 霉 素 肠 球 菌 （ VRE） 感 染 出 现D 超 广 谱 -内 酰 胺 酶 （ ESBL） 耐 药 细 菌 显 著 增 多 肺 炎 克 雷 白 菌 和 大 肠 埃 希 菌 等E 头 孢 菌 素 酶 （ AmpC酶 ） 耐 药 细 菌 感 染 出 现 阴 沟 、 产 气 肠 杆 菌 和 弗 劳 地 枸 椽 酸 杆 菌 等

5、F MDR铜 绿 假 单 胞 菌 、 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 、 不 动 杆 菌临 床 常 见 耐 药 菌 变 迁 我国抗菌药物应用现状 1. 抗 菌 药 物 应 用 指 征 太 松 ， 考 核 不 够2. 过 度 应 用 为 主 要 倾 向 重 复 使 用 过 大 剂 量 使 用 过 长 时 间 使 用 过 多 联 合 使 用3 对 抗 菌 药 物 了 解 不 足 抗 菌 活 性 抗 菌 谱 药 代 药 效 特 征 毒 副 反 应4. 利 益 驱 使5. 抗 生 素 自 由 购 买 6. 人 用 抗 生 素 的 广 泛 使 用 常用抗菌药物的特点及应用 （ 一 ） 青 霉 素 类 1

6、. 青 霉 素 G、 普 鲁 卡 因 青 霉 素 、 苄 星 青 霉 素 、 青 霉 素 V 等 多 种 G+菌 感 染 ， 如 溶 血 性 链 球 菌 、 肺 炎 链 球 菌 、 厌 氧 球 菌 、 脑 膜 炎 奈 瑟 球 菌 、 敏 感 淋 病 奈 瑟 球 菌 等 所 致 的 感 染 支 原 体 、 衣 原 体 、 立 克 次 体 、 分 枝 杆 菌 、 奴 卡 菌 和 真 菌 等 无 效 2. 耐 青 霉 素 酶 青 霉 素 类 甲 氧 西 林 、 苯 唑 西 林 、 氯 唑 西 林 、 双 氯 西 林 、 氟 氯 西 林 对 葡 萄 球 菌 (金 葡 和 凝 固 酶 阴 性 葡 球 )

7、不 产 酶 和 产 青 霉 素 酶 株 有 作 用 限 用 于 产 青 霉 素 酶 并 对 甲 氧 西 林 敏 感 的 葡 萄 球 菌 感 染 一 、 -内 酰 胺 类 抗 生 素 3. 广 谱 青 霉 素 类 氨 苄 西 林 、 阿 莫 西 林 、 匹 氨 西 林 、 巴 氨 西 林 等 对 肠 杆 菌 科 细 菌 也 有 抗 菌 作 用 。 阿 莫 西 林 作 用 较 强 4. 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 广 谱 青 霉 素 类1) 羧 基 青 霉 素 如 羧 苄 西 林 、 替 卡 西 林2) 脲 基 青 霉 素 如 哌 拉 西 林 (piperacillin) 3) 苯 咪 唑 类 青

8、 霉 素 ， 如 阿 洛 西 林 、 美 洛 西 林对 肠 杆 菌 科 作 用 更 广 更 强 ， 铜 绿 假 单 胞 菌 有 良 好 作 用 。用 于 铜 绿 假 单 胞 菌 和 多 数 肠 杆 菌 科 细 菌 和 厌 氧 菌 混 合 感 染5. 主 要 作 用 于 G -杆 菌 的 青 霉 素 类 ： 美 西 林 、 匹 美 西 林 对 肠 杆 菌 科 细 菌 有 良 好 抗 菌 作 用 ， 对 G +菌 、 铜 绿 假 单 胞 菌 和 拟 杆 菌 属 多 无 抗 菌 活 性 在 使 用 过 程 中 产 生 青 霉 噻 唑 酸 ， 在 液 体 中 分 解产 生 半 抗 原 再 聚 合 成

9、全 抗 原 ， 产 生 过 敏 反 应 ，受 潮 也 会 产 生 输 液 时 间 不 可 太 长 ， 用 100-250ml液 体 ， 尽 快滴 完 ； 保 持 干 燥 青 霉 素 不 论 口 服 或 注 射 ， 都 要 皮 试 头 孢 类 未 作 要 求 ， 根 据 说 明 书 或 由 各 地 药 事 部门 自 行 决 定 青 霉 素 的 使 用 (二 )头 孢 菌 素 类 （ Cephalosporins）第 1代 头 孢 菌 素 头 孢 氨 苄 、 头 孢 唑 林 、 头 孢 拉 定 。 对 青 霉 素 酶 稳 定 G +球 菌 （ 包 括 产 青 霉 素 酶 MSSA） 和 某 些 G

10、 -菌 所 致 感 染 可 被 G -杆 菌 内 酰 胺 酶 所 破 坏第 2代 头 孢 菌 素 头 孢 呋 辛 （ 酯 ） 、 头 孢 克 洛 、 头 孢 替 安 、 头 孢 丙 烯 等 抗 G +、 G-杆 菌 对 肠 杆 菌 科 细 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌 等 抗 菌 活 性 差 第 3代 头 孢 菌 素 对 多 种 -内 酰 胺 酶 稳 定 头 孢 哌 酮 、 头 孢 他 啶 、 头 孢 地 嗪 、 头 孢 三 嗪 、 头 孢 唑 肟 、 头 孢 噻 肟头 孢 吡 兰 、 头 孢 克 肟 、 头 孢 泊 肟 、 头 孢 布 烯 、 头 孢 米 诺 、 头 孢 唑 兰 G -杆

11、菌 、 肠 杆 菌 科 细 菌 引 起 的 严 重 全 身 感 染 病 原 菌 尚 未 查 明 的 严 重 感 染 作 为 经 验 用 药 头 孢 哌 酮 、 头 孢 他 啶 治 疗 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染 头 孢 地 嗪 增 强 免 疫 力 ， 头 孢 米 诺 对 厌 氧 菌 作 用 强 ， 头 孢 三 嗪 、 地 嗪 长 半 衰 期对 球 菌 、 对 厌 氧 菌 的 作 用 仍 不 理 想 ， 难 辨 梭 状 芽 胞 杆 菌 无 效 第 4代 头 孢 菌 素头 孢 吡 肟 、 头 孢 匹 罗 、 头 孢 立 定 等抗 菌 谱 和 活 性 适 应 证 与 第 3代 基 本 相 似对

12、G+球 菌 作 用 增 强对 -内 酰 胺 酶 比 3代 头 孢 菌 素 更 稳 定对 MRSA 和 厌 氧 菌 作 用 仍 不 理 想 （ 三 ） 其 他 内 酰 胺 类头 霉 素 类 （ 类 二 代 ） 头 孢 西 丁 、 头 孢 美 唑 : 抗 厌 氧 菌 ， 对 脆 弱 类 杆 菌 效 差氧 头 孢 烯 类 （ 类 三 代 ） 拉 氧 头 孢 ： 抗 厌 氧 菌 ， 对 脆 弱 类 杆 菌 有 效 不 宜 用 于 铜 绿 假 单 胞 菌 感 染单 环 类 氨 曲 南 （ 君 刻 单 ） ： 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 等 G-杆 菌 ， 窄 谱 ， 耐 酶碳 青 霉 素 烯 类 亚 胺

13、 培 南 /西 司 他 丁 超 广 谱 多 重 耐 药 菌 引 起 的 严 重 感 染 （ 泰 能 ） 对 酶 稳 定 （ 但 对 MRSA、 屎 肠 球 菌 、 美 罗 培 南 （ 美 平 ） 洋 葱 假 单 胞 菌 及 嗜 麦 芽 比 阿 培 南 窄 食 单 胞 菌 效 差 ） 厄 他 培 南 帕 尼 培 南 碳青霉烯类 亚 胺 培 南 美 罗 培 南 帕 尼 培 南 泰 能 美 平 克 倍 宁 Imipenem Meropenem Panipene G +菌 + + + 肠 杆 菌 科 + + + 绿 脓 杆 菌 + + + 厌 氧 菌 + + + 对 去 氢 肽 酶 不 稳 稳 定 尚

14、 稳 定 稳 定 性 中 枢 毒 性 + + + （ 四 ） 内 酰 胺 酶 抑 制 剂 和 内 酰 胺 类 复 方 制 剂 克 拉 维 酸 、 舒 巴 坦 、 他 唑 巴 坦对 质 粒 介 导 的 内 酰 胺 酶 有 强 大 抑 制 作 用克 拉 维 酸 、 舒 巴 坦 对 染 色 体 介 导 的 I 型 内 酰 胺 酶 的 抑 制作 用 甚 差他 唑 巴 坦 对 部 分 染 色 体 介 导 的 内 酰 胺 酶 有 抑 制 作 用替 卡 西 林 / 阿 莫 西 林 / 氨 苄 西 林 + 克 拉 维 酸头 孢 派 酮 / 氨 苄 西 林 / 替 卡 西 林 / 阿 莫 西 林 + 舒 巴 坦

15、哌 拉 西 林 + 他 唑 巴 坦 l 二 、 氨 基 糖 苷 类 第 一 代 ： 萘 啶 酸 等 ， 其 抗 菌 谱 窄 、 不 良 反 应 多第 二 代 ： 砒 哌 酸 等 ， 对 G-杆 菌 有 效 ， 肠 道 和 泌 尿 道 感 染 的 治 疗第 三 代 ： 诺 氟 沙 星 （ 氟 哌 酸 ） 、 环 丙 沙 星 、 依 诺 沙 星 、 氟 罗 沙 星 、 氧 氟 沙 星 、 左 氧 氟 沙 星 、 洛 美 沙 星 、 培 氟 沙 星 、 司 帕 沙 星 、 妥 舒 沙 星 等第 四 代 ： 莫 西 沙 星 、 加 替 沙 星 等 抗 菌 谱 广 ， 对 多 数 肠 杆 菌 科 具 强

16、 大 抗 菌 活 性多 数 对 球 菌 仅 具 中 等 活 性 ； 对 厌 氧 菌 作 用 差 “ 呼 吸 喹 诺 酮 ” 左 氧 氟 沙 星 、 莫 西 沙 星 、 加 替 沙 星 对 G+球 菌 、 厌 氧 菌 以 及 衣 原 体 、 支 原 体 、 军 团 菌 抗 菌 作 用 显 著 增 强 对 一 部 分 -内 酰 胺 类 耐 药 的 细 菌 也 有 效三 、 喹 诺 酮 类 （ 1） 明 确 应 用 指 征 ， 轻 微 感 染 者 和 无 望 获 得 治 疗 效 果 者 不 用（ 2） 分 离 病 原 菌 并 作 药 敏 试 验 ， 减 少 无 根 据 预 防 用 药（ 3） 正 规

17、 治 疗 72h后 ， 无 好 转 或 者 有 加 重 者 ， 换 药（ 4） 不 将 本 类 药 物 作 为 局 部 外 用 药（ 5） 掌 握 合 适 的 剂 量 与 疗 程 ， 防 止 诱 发 耐 药 性（ 6） 限 制 本 类 药 物 在 农 业 、 畜 牧 、 养 殖 业 等 方 面 的 应 用目 前 不 少 医 院 把 氧 氟 沙 星 作 为 抗 结 核 一 线 药 物 常 规 应 用 并 非 确 当 。对 结 核 菌 的 抗 菌 活 性 并 不 比 经 典 抗 结 核 药 强 ， 且 利 福 平 可 以 部 分 抵消 氧 氟 沙 星 在 结 核 治 疗 中 的 作 用 ， 且 易

18、 诱 发 其 它 细 菌 耐 药 不 宜 作 为 治 疗 结 核 病 的 一 线 用 药 ！喹 诺 酮 类 药 物 使 用 原 则 加 替 沙 星 全 球 应 用 现 状 欧 洲 各 成 员 国 参 照 德 国 批 准 结 果 在 执 行 相 互 认 证 程 序 期 间 ， 一 些 国 家 投 票 反 对 并 开 始 着 手 仲 裁 结 果 ： 修 改 说 明 书 仅 用 于 治 疗 CAP及 复 杂 性 泌 尿 系 感 染 禁 用 于 糖 尿 病 患 者 随 后 ， Gruenenthal(制 药 公 司 )停 止 在 欧 洲 销 售 日 本 :修 改 不 良 反 应 说 明 书 后 (如

19、， 血 糖 )导 致 使 用 量 下 降目前，我国仍有加替沙星和司帕沙星仿制品在使用，颇令人担忧 指 南 顺 应 时 代 的 变 迁 北 美 、 欧 洲 和 我 国 都 制 定 /修 订 CAP诊 治 指 南 2007年 IDSA/ATS 的 CAP诊 治 指 南 特 别 强 调高 水 平 (MIC 16mg/ml)耐 大 环 内 酯 类 肺 炎 链 球 菌(25%)高 发 地 区 , 治 疗 CAP初 始 经 验 性 治 疗 应1. 呼 吸 喹 诺 酮 类 (左 氧 氟 沙 星 、 莫 西 沙 星 、 吉 米 沙 星 )2. 内 酰 胺 类 (高 剂 量 阿 莫 西 林 、 阿 莫 西 林

20、/克 拉 维 酸 、 头孢 曲 松 、 头 孢 泊 肟 和 头 孢 呋 辛 )联 合 大 环 内 酯 类 2007年 IDSA/ATS CAP经 验 性抗 菌 治 疗 的 推 荐 方 案 门 诊 患 者 既 往 健 康 ， 过 去 3个 月 内 未 使 用 过 抗 菌 药 物 大 环 内 酯 类 (强 烈 推 荐 ) 多 西 环 素 (轻 度 推 荐 ) 既 往 存 在 严 重 的 基 础 疾 病 患 者 ， 过 去 3个 月 内 接 受 过 抗 菌 药 物 治 疗 单 用 呼 吸 氟 喹 诺 酮 类 (莫 西 沙 星 ， 吉 米 沙 星 或 左 氧 氟 沙 星 750 mg) (强 烈 推

21、荐 ) 内 酰 胺 酶 类 + 大 环 内 酯 类 (强 烈 推 荐 ) 在 高 水 平 (MIC 16mg/ml)耐 大 环 内 酯 类 肺 炎 链 球 菌 (25%)高 发 地 区 无 合 并症 患 者 用 药 方 案 单 用 呼 吸 氟 喹 诺 酮 类 (莫 西 沙 星 ， 吉 米 沙 星 或 左 氧 氟 沙 星 750 mg) (强 烈 推 荐 ) 内 酰 胺 酶 类 + 大 环 内 酯 类 (强 烈 推 荐 ) (中 等 推 荐 )住 院 非 ICU患 者 单 用 呼 吸 氟 喹 诺 酮 类 (强 烈 推 荐 ) 内 酰 胺 酶 类 + 大 环 内 酯 类 (强 烈 推 荐 ) 20

22、07年 IDSA/ATS CAP经 验 性抗 菌 治 疗 的 推 荐 方 案住 院 ICU患 者 头 孢 噻 肟 (， 头 孢 曲 松 或 阿 莫 西 林 /舒 巴 坦 加 上 阿 奇 霉 素 (证 据等 级 level II)或 氟 喹 诺 酮 类 (强 烈 推 荐 ) 对 哌 拉 西 林 过 敏 患 者 ： 呼 吸 氟 喹 诺 酮 类 及 阿 奇 霉 素 ， 强 烈 推 荐特 殊 考 虑 如 怀 疑 铜 绿 假 单 胞 菌 抗 肺 炎 链 球 菌 或 抗 铜 绿 假 单 胞 菌 (哌 拉 西 林 /他 唑 巴 坦 ， 头 孢 吡肟 ， 亚 胺 培 南 或 美 罗 培 南 加 上 任 一 环

23、 丙 沙 星 或 左 氧 氟 沙 星 (750-mg ) 或 上 述 任 一 内 酰 胺 酶 类 药 如 怀 疑 CA-MRSA 添 加 万 古 霉 素 或 利 奈 唑 胺 (中 等 推 荐 ) 部 份 副 作 用 跟 踺 病老 人 、 同 时 使 用 糖 皮 质 激 素 者 ， 严 重 者 可 发 生 跟 踺断 裂 。 比 利 时 34例 ， 芬 兰 30例 ， 国 内 仅 一 例 。 处 理 ： 停 药 Q-T间 期 延 长多 种 药 物 可 致 Q-T间 期 延 长 ， 其 中 格 帕 沙 星 已 被 撤 出 市 场危 险 因 素 ： 老 年 人 、 心 动 过 缓 、 低 血 钾 者

24、糖 代 谢 紊 乱 加 替 沙 星 可 产 生 严 重 的 高 血 糖 或 低 血 糖 反 应天 坤 风 波 ： 2006年 5月 15日 BMS公 司 宣 布 停 产 ， 并 从 加 拿 大 、美 国 、 巴 西 、 加 纳 、 泰 国 和 马 来 西 亚 撤 市至 少 有 388例 血 糖 失 控 ， 其 中 159例 因 此 而 住 院 ， 20例 死 亡 这 是 迄 今 为 止 撤 市 的 第 五 个 沙 星 类 药 品 光 敏 反 应太 阳 后 皮 疹 ， 白 种 人 明 显 ， 黄 种 人 少 见 在 儿 科 的 应 用 红 霉 素 抗 菌 谱 窄 （ G+、 厌 氧 菌 ） 等

25、与 青 霉 素 相 似 对 非 典 型 致 病 菌 效 果 好 罗 红 霉 素 抗 菌 活 性 强 ， （ 为 红 霉 素 的 4-6倍 ） 组 织 分 布 广 泛 ， 胃 肠 道 反 应 少 克 拉 霉 素 抗 菌 活 性 优 于 红 霉 素 地 红 霉 素 抗 菌 活 性 与 红 霉 素 相 似 ， 半 衰 期 30h 阿 齐 霉 素 抗 菌 谱 较 广 ， 组 织 中 浓 度 高 ， （ 肺 、 扁 桃 体 、 前 列 腺 、 中 性 粒 细 胞 ） 半 衰 期 41h 四 、 大 环 内 酯 类 克 林 霉 素 的 体 外 抗 菌 活 性 比 林 可 霉 素 强 4 8倍 用 于 葡

26、萄 球 菌 等 G +球 菌 感 染 和 厌 氧 菌 感 染 在 骨 组 织 中 浓 度 较 高 ， 用 于 金 葡 菌 引 起 的 骨 髓 炎 、 化脓 性 关 节 炎 适 用 于 对 青 霉 素 类 和 头 孢 菌 素 类 过 敏 者 的 各 组 链 球 菌 所 致 的 咽 峡 炎 、 中 耳 炎 、 肺 炎 等 感 染细 菌 对 林 可 霉 素 与 克 林 霉 素 呈 完 全 性 交 叉 耐 药林 可 霉 素 类 不 宜 与 大 环 内 酯 类 合 用 五 、 林 可 霉 素 与 克 林 霉 素 万 古 霉 素 、 去 甲 万 古 霉 素 对 各 种 G +球 菌 及 杆 菌 强 大 抗

27、 菌 作 用 ， MRSA、 MRSE及 肠 球 菌 、 艰 难梭 菌 亦 有 良 好 作 用 。 治 疗 严 重 G +球 菌 感 染 ， 败 血 症 、 心 内 膜 炎 、 脑 膜炎 、 肺 炎 等 ， 艰 难 梭 菌 引 起 的 假 膜 性 肠 炎 耳 毒 性 ， 肾 毒 性 、 红 人 综 合 征 、 血 栓 性 静 脉 炎 ， 肾 功 能 不 全 者 、 老 年人 应 慎 用 ， 新 生 儿 与 早 产 儿 不 宜 选 用 替 考 拉 宁 (壁 霉 素 ) （ teicoplanin） 对 大 多 数 金 葡 菌 (包 括 MRSA)、 肠 球 菌 及 艰 难 梭 菌 作 用 优 于

28、 万 古 霉 素 ，对 表 皮 葡 萄 球 菌 的 作 用 与 万 古 霉 素 相 似 。 1次 /日 ， 耳 、 肾 毒 性 少 见 利 奈 唑 胺 （ 斯 沃 ） 六 、 肽 类 抗 菌 谱 广 ， 对 G+球 菌 和 肠 杆 菌 科 细 菌 作 用 好 MRSA、 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 和 肺 孢 子 菌 感 染 七 、 磺 胺 类 及 甲 氧 苄 啶 (TMP) 合 理 用 药 关 键 所 在 ： “ 尽 早 查 明 感 染 病 原 ， 根 据 病 原 种 类 及 细菌 药 物 敏 感 试 验 结 果 选 用 抗 菌 药 物 ” 要 求 “ 有 条 件 的 医 疗 机 构 ，

29、 住 院 病 人 必须 在 开 始 抗 菌 治 疗 前 ， 先 留 取 相 应 标 本 ， 立 即送 细 菌 培 养 ， 以 尽 早 明 确 病 原 菌 和 药 敏 结 果 ；门 诊 病 人 可 根 据 病 情 需 要 开 展 药 敏 工 作 ” 。尽 早 查 明 感 染 病 原 ， 针 对 性 用 药 “ 可 根 据 患 者 的 发 病 情 况 、 发 病 场 所 、 原 发 病灶 、 基 础 疾 病 等 来 推 断 最 可 能 的 病 原 菌 ， 并 结合 当 地 细 菌 耐 药 状 况 先 给 予 抗 菌 药 物 经 验 治 疗 ，获 知 细 菌 培 养 及 药 敏 结 果 后 对 疗

30、效 不 佳 的 患 者调 整 给 药 方 案 ” 实 际 情 况 ： 目 前 医 疗 实 践 中 80%以 上 ，依 靠 经 验 用 药 经 验 用 药 问 题 仅 在 下 列 情 况 ：1. 病 原 菌 尚 未 查 明 的 严 重 感 染 ， 包 括 免 疫 缺 陷 者 的 严 重 感 染2. 单 一 抗 菌 药 物 不 能 控 制 的 需 氧 菌 及 厌 氧 菌混 合 感 染 ， 2种 或 2种 以 上 病 原 菌 感 染3. 单 一 抗 菌 药 物 不 能 有 效 控 制 的 感 染 性 心 内膜 炎 或 败 血 症 等 重 症 感 染4. 需 长 程 治 疗 ， 但 病 原 菌 易 对

31、 某 些 抗 菌 药 物产 生 耐 药 性 的 感 染 ， 如 结 核 病 、 深 部 真 菌病 联 合 用 药 通 常 采 用 2种 药 物 联 合 联 合 用 药 1.诊 断 不 可 靠 ： 非 感 染 性 原 因 、 病 原 学 诊 断 不 明 或 评 估 错 误2.病 原 体 清 除 困 难 ： 抗 菌 谱 未 有 效 覆 盖 耐 药 组 织 浓 度 不 足 (药 物 或 解 剖 因 素 ) 器 械 污 染 源 持 续 存 在 宿 主 免 疫 防 御 机 制 损 害3.二 重 感 染 或 感 染 他 处 扩 散4.因 药 物 不 良 反 应 ， 用 药 受 限5.系 统 性 炎 症 反

32、 应 被 激 发 ， 器 官 功 能 障 碍 或 衰 竭 抗 菌 治 疗 失 败 原 因 特 殊 生 理 状 况老 年 人新 生 儿 、 儿 童孕 妇 和 哺 乳 期 特 殊 病 理 状 况肝 功 能 减 退肾 功 能 减 退抗 菌 药 物 的 个 性 化 给 药 原 则 1. 老 年 人 肾 功 能 呈 生 理 性 减 退 ， 易 体 内 积蓄 ， 可 用 正 常 治 疗 量 的 2/3 1/22. 宜 用 毒 性 低 、 具 杀 菌 作 用 的 抗 菌 药 物 常 用 ： 内 酰 胺 类避 免 ： 氨 基 糖 苷 类 、 糖 肽 类老 年 人 抗 菌 药 物 使 用 妊 娠 期 抗 感 染

33、 药 物 的 应 用 妊 娠 全 过 程 权 衡 利 弊 后 妊 娠 全 过 程 妊 娠 早 期 妊 娠 后 可 以 使 用 谨 慎 使 用 避 免 使 用 避 免 使 用 避 免 使 用 青 霉 素 氟 康 唑 四 环 素 类 TMP 氯 霉 素 头 孢 菌 素 氟 胞 嘧 啶 酯 化 红 霉 素 甲 哨 唑 其 他 -内 酰 胺 类 林 可 霉 素 / 喹 诺 酮 类 乙 胺 嘧 啶 大 环 内 酯 类 克 林 霉 素 磺 胺 类 药 利 福 平 （ 酯 化 物 除 外 ） 异 烟 肼 * 呋 喃 妥 因 金 刚 烷 胺 磷 霉 素 氨 基 糖 苷 类 * 碘 苷 万 古 霉 素 * 阿 糖 腺 苷 异 烟 肼 氨 基 糖 苷 类 万 古 霉 素 * 妊 娠 期 应 避 免 使 用 。 必 需 使 用 时 应 加 用 维 生 素 B6 *妊 娠 期 应 避 免 使 用 。 有 绝 对 指 证 且 无 替 代 药 物 时 ： 可 充 分 权 衡 利 弊 后 ， 在 血 药 浓 度 监 测 下 调 整 给 药 剂 量 及 个 体 化 给 药