抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策

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1、抗菌药物在临床应用中存在的问题和对策第 二 军 医 大 学 长 征 医 院 上 海缪 晓 辉2006.10w w w . m e d i n f e c t . c o m w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷 ；2.药 剂 人 员 没 有 参 与 抗 菌 药 物 使 用 的 指 导 ；3.药 事 委 员 会 没 有 充 分 行 使 职 能 ；4.医 院 管 理 缺 乏 有 效 监 管 措 施 ；5.卫 生 行 政 管 理 部 门 监 管 力 度 不 够 ；6.药 监 部 门 把 关 不 严 ；7.医 德 医

2、风 不 良 ；8.其 他 。 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷2.药 剂 人 员 没 有 参 与 抗 菌 药 物 使 用 的 指 导 ；3.药 事 委 员 会 没 有 充 分 行 使 职 能 ；4.医 院 管 理 缺 乏 有 效 监 管 措 施 ；5.卫 生 行 政 管 理 部 门 监 管 力 度 不 够 ；6.药 监 部 门 把 关 不 严 ；7.医 德 医 风 不 良 ；8.其 他 。 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m

3、 e d i n f e c t . c o m医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷基 本 概 念 不 清 ：抗 感 染 药 物 的 概 念 不 清使 用 剂 量 越 大 效 果 越 好耐 药 问 题 可 以 通 过 提 高 使 用 剂 量 解 决有 些 药 小 剂 量 使 用 ， 慢 慢 用 ， 毒 性 小不 知 道 抗 菌 药 有 抑 菌 和 杀 菌 之 分 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 抗 感 染 药 物 的 概 念w w w . m e d i n f e c t . c o m抗 微 生 物 药 物抗 感 染 药 物抗 细 菌 药 物抗 生 素化

4、疗 药 物抗 菌 素 ？ w w w . m e d i n f e c t . c o m医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷基 本 概 念 不 清 ：抗 感 染 药 物 的 概 念 不 清使 用 剂 量 越 大 效 果 越 好耐 药 问 题 可 以 通 过 提 高 使 用 剂 量 解 决有 些 药 小 剂 量 使 用 ， 慢 慢 用 ， 毒 性 小不 知 道 抗 菌 药 有 抑 菌 和 杀 菌 之 分 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷基 本

5、概 念 不 清 ：抗 感 染 药 物 的 概 念 不 清使 用 剂 量 越 大 效 果 越 好耐 药 问 题 可 以 通 过 提 高 使 用 剂 量 解 决有 些 药 小 剂 量 使 用 ， 慢 慢 用 ， 毒 性 小不 知 道 抗 菌 药 有 抑 菌 和 杀 菌 之 分 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷基 本 概 念 不 清 ：抗 感 染 药 物 的 概 念 不 清使 用 剂 量 越 大 效 果 越 好耐 药 问 题 可 以 通 过 提 高 使 用 剂 量

6、解 决有 些 药 小 剂 量 使 用 ， 慢 慢 用 ， 毒 性 小不 知 道 抗 菌 药 有 抑 菌 和 杀 菌 之 分 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷基 本 概 念 不 清 ：抗 感 染 药 物 的 概 念 不 清使 用 剂 量 越 大 效 果 越 好耐 药 问 题 可 以 通 过 提 高 使 用 剂 量 解 决有 些 药 小 剂 量 使 用 ， 慢 慢 用 ， 毒 性 小不 知 道 抗 菌 药 有 抑 菌 和 杀 菌 之 分 抗 菌 药 物 使 用 方

7、 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷盲 目 用 药 ：联 合 用 药 方 面 的 盲 目 性 用 药使 用 抗 菌 药 物 用 药 没 有 选 择 性 革 兰 阴 、 阳 菌 、 厌 氧 菌 不 分 个 体 不 分 ： 年 龄 、 身 高 体 重 、 基 础 疾 病 感 染 部 位 不 分 感 染 的 严 重 程 度 不 分长 期 “ 经 验 用 药 ” ， 不 作 标 本 培 养 和 耐 药 试验 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f

8、 e c t . c o m医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷盲 目 用 药 ：不 知 道 或 者 不 重 视 本 科 、 本 院 、 本 地 区 细 菌 耐 药 情 况药 物 说 明 书 决 定 一 切 ： 对 药 物 特 性 和 作 用 机 制 不 甚 了 解不 熟 知 抗 菌 药 物 的 不 良 反 应 （ 除 了 青 霉 素 ）外 科 预 防 用 药 时 间 过 长 、 “ 档 次 ” 过 高 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷 ；药

9、 剂 人 员 没 有 参 与 抗 菌 药 物 使 用 的 指 导3.药 事 委 员 会 没 有 充 分 行 使 职 能 ；4.医 院 管 理 缺 乏 有 效 监 管 措 施 ；5.卫 生 行 政 管 理 部 门 监 管 力 度 不 够 ；6.药 监 部 门 把 关 不 严 ；7.医 德 医 风 不 良 ；8.其 他 。 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m药 剂 人 员 没 有 参 与 抗 菌 药 物 使 用 的 指 导药 剂 人 员 与 临 床 用 药 严 重 脱 节 ： 发 药 成 为 唯 一 的 工 作药

10、剂 人 员 药 剂 知 识 严 重 老 化 ， 或 水 平 参 差 不 齐 ， 根 本 无 法 介 入 临 床 用 药 过 程没 有 审 方 过 程 ， 把 关 无 从 谈 起“ 助 纣 为 虐 ” ， 发 药 功 能 的 异 化 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷 ；2.药 剂 人 员 没 有 参 与 抗 菌 药 物 使 用 的 指 导 ；药 事 委 员 会 没 有 充 分 行 使 职 能 ；4.医 院 管 理 缺 乏 有 效 监 管 措 施 ；5.卫 生

11、 行 政 管 理 部 门 监 管 力 度 不 够 ；6.药 监 部 门 把 关 不 严 ；7.医 德 医 风 不 良 ；8.其 他 。 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m药 事 委 员 会 没 有 充 分 行 使 职 能少 数 医 院 没 有 设 立 药 事 委 员 会药 事 委 员 会 少 数 人 说 了 算不 讨 论 实 质 性 问 题 ， 只 关 心 进 药 问 题 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医 务 人 员 专

12、 业 知 识 结 构 的 缺 陷 ；2.药 剂 人 员 没 有 参 与 抗 菌 药 物 使 用 的 指 导 ；3.药 事 委 员 会 没 有 充 分 行 使 职 能 ；医 院 管 理 缺 乏 有 效 监 管 措 施5.卫 生 行 政 管 理 部 门 监 管 力 度 不 够 ；6.药 监 部 门 把 关 不 严 ；7.医 德 医 风 不 良 ；8.其 他 。 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m医 院 管 理 缺 乏 有 效 监 管 措 施没 有 建 立 合 理 使 用 抗 菌 药 物 的 组 织 机 构没 有 建

13、 立 合 理 使 用 抗 菌 药 物 的 规 章 制 度追 求 药 物 用 量 ， 利 益 最 大 化缺 乏 解 决 医 德 医 风 问 题 的 有 效 措 施 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷 ；2.药 剂 人 员 没 有 参 与 抗 菌 药 物 使 用 的 指 导 ；3.药 事 委 员 会 没 有 充 分 行 使 职 能 ；4.医 院 管 理 缺 乏 有 效 监 管 措 施 ；5.卫 生 行 政 管 理 部 门 监 管 力 度 不 够6.药 监 部 门

14、 把 关 不 严 ；7.医 德 医 风 不 良 ；8.其 他 。 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷 ；2.药 剂 人 员 没 有 参 与 抗 菌 药 物 使 用 的 指 导 ；3.药 事 委 员 会 没 有 充 分 行 使 职 能 ；4.医 院 管 理 缺 乏 有 效 监 管 措 施 ；5.卫 生 行 政 管 理 部 门 监 管 力 度 不 够 ；6.药 监 部 门 把 关 不 严 ；7.医 德 医 风 不 良 ；8.其 他 。 抗 菌 药 物 使 用 方

15、 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷 ；2.药 剂 人 员 没 有 参 与 抗 菌 药 物 使 用 的 指 导 ；3.药 事 委 员 会 没 有 充 分 行 使 职 能 ；4.医 院 管 理 缺 乏 有 效 监 管 措 施 ；5.卫 生 行 政 管 理 部 门 监 管 力 度 不 够6.药 监 部 门 把 关 不 严 ；7.医 德 医 风 不 良 ；8.其 他 。 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m1.

16、医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷 ；2.药 剂 人 员 没 有 参 与 抗 菌 药 物 使 用 的 指 导 ；3.药 事 委 员 会 没 有 充 分 行 使 职 能 ；4.医 院 管 理 缺 乏 有 效 监 管 措 施 ；5.卫 生 行 政 管 理 部 门 监 管 力 度 不 够6.药 监 部 门 把 关 不 严 ；7.医 德 医 风 不 良 ；其 他 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m1.医 务 人 员 专 业 知 识 结 构 的 缺 陷 ；2.药 剂 人 员 没 有 参 与 抗 菌 药 物

17、 使 用 的 指 导 ；3.药 事 委 员 会 没 有 充 分 行 使 职 能 ；4.医 院 管 理 缺 乏 有 效 监 管 措 施 ；5.卫 生 行 政 管 理 部 门 监 管 力 度 不 够 ；6.药 监 部 门 把 关 不 严 ;7.医 德 医 风 不 良 ；其 他 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的 问 题 w w w . m e d i n f e c t . c o m其 他患 者 的 依 从 性 不 良患 者 或 其 家 属 的 不 合 理 要 求上 级 医 师 把 关 不 严医 药 代 表 不 实 宣 传 的 误 导 作 用 抗 菌 药 物 使 用 方 面 存 在 的

18、问 题 西 方 发 达 国 家 医 院 抗 菌 药 物 的 使 用 率 为 30%， 美 国 是 20%、 英 国 是 22%。 我 国 在 政 策 层 面 上 对 抗 菌 药 物 的 应 用 已 有 规 定 ， 但 执 行 不 力 。 医 院 感 染 管 理 规 范 规 定 为 抗 生 素 使 用 率 应 控 制 在 50 以 下 。 但 是 事 实 是 ：w w w . m e d i n f e c t . c o m滥 用 抗 菌 药 物 表 现 种 种 资 料三 级 医 院 70%；二 级 医 院 80%；一 级 医 院 90%。 WHO的 统 计 结 果 表 明 ， 中 国 有 1

19、/2的 儿 童 一 旦 出 现 咳 嗽 、 流 鼻 涕 的 症 状 ， 就 使 用 抗 生 素 进 行 治 疗 。曾 对 对 全 国 83万 名 0 13岁 儿 童 支 气 管 哮 喘 患 病 情 况 调 查 显 示 ， 94%以 上 的 哮 喘 儿 童 应 用 抗 菌 药 物 治 疗 ， 多 数 为 盲 用 或 滥 用 。w w w . m e d i n f e c t . c o m滥 用 抗 菌 药 物 表 现 种 种 资 料 w w w . m e d i n f e c t . c o m滥 用 抗 菌 药 物 表 现 种 种 资 料 不 送 检 验 标 本 ， 没 有 药 敏 试

20、 验 ， 长 期 “ 经 验 用 药 ” ， 你 有 足 够 的 经 验 吗 ？病 毒 感 染 者 常 规 使 用 ： 预 防 ？ “ 保 险 ” ？ 无 知 ？ 其 他 ？忽 视 毒 副 反 应 的 滥 用 ： 肝 肾 毒 性 、 药 物 热首 选 三 代 、 四 代 头 孢 ， 是 对 还 是 错 ？首 选 碳 青 霉 烯 类 所 谓 “ 一 次 搞 定 ” ， 是 对 还 是 错 ？滥 用 抗 菌 药 物 表 现 种 种 表 现 无 菌 手 术 的 滥 用 : 术 前 、 术 中 、 术 后 各 个 环 节 的 滥 用 ： 剂 量 、 时 间 、 预 防 ？ 无 依 据 地 滥 用 ：

21、如 不 明 原 因 发 热 、 病 毒 感 染 （ 谈 SARS治 疗 ） 、 局 部 疼 痛 无 指 征 地 联 合 用 药 ： 保 险 ？ 经 验 ？ 抗 感 染 治 疗 中 忽 视 支 持 治 疗 抗 结 核 药 物 单 用 ， 或 疗 程 不 足滥 用 抗 菌 药 物 表 现 种 种 表 现 不 恰 当 联 用 :如 头 孢 菌 素 与 大 环 内 酯 类 药 物 联 用 （ 有 争 议 ？ ） 错 误 联 用 :氧 哌 嗪 青 霉 素 派 拉 西 林 合 用 16天 （ 同 一 药 物 ， 只 是 名 字 、 厂 家 不 同 ） 无 知 用 药 ： 庆 大 霉 素 与 奈 替 米 星

22、 合 用 ， 同 属 氨 基 糖 苷 类 药 合 用 ， 加 重 了 耳 肾 毒 性 胡 乱 用 药 ： 颈 部 无 菌 手 术 预 防 性 使 用 头 孢 他 定 8g/d， 10天 ， 出 院 后 带 红 霉 素w w w . m e d i n f e c t . c o m滥 用 抗 菌 药 物 表 现 种 种 举 例 w w w . m e d i n f e c t . c o m 滥 用 抗 菌 药 物 表 现 种 种 举 例 w w w . m e d i n f e c t . c o m 滥 用 抗 菌 药 物 表 现 种 种 举 例 w w w . m e d i n f

23、 e c t . c o m 滥 用 抗 菌 药 物 表 现 种 种 举 例 w w w . m e d i n f e c t . c o m 滥 用 抗 菌 药 物 表 现 种 种 举 例 w w w . m e d i n f e c t . c o m 滥 用 抗 菌 药 物 表 现 种 种 举 例 中 华 医 学 会 认 证 w w w . m e d i n f e c t . c o m1.细 菌 耐 药 是 最 严 峻 的 挑 战 ， 引 起 耐药 的 原 因 很 多 ， 而 滥 用 抗 生 素 是 首 要原 因 。 抗 菌 药 物 滥 用 的 严 重 后 果 上 海 统 计

24、医 院 院 内 感 染 中 ,耐 甲 氧 西 林 的 金 黄 色 葡 萄 球 菌 （ MRSA） 的 发 生 率 ,70年 代 为 5%,80年 代 为 24%, 90年 代 为 60%。 在 MRSA中 ： 90 100 的 对 青 霉 素 耐 药 对 氨 基 糖 苷 类 和 喹 诺 酮 类 耐 药 达 到 90 以 上 对 四 环 素 耐 药 率 达 90 100%； 对 氯 霉 素 耐 药 率 达 50 80%； 对 头 孢 噻 吩 耐 药 率 为 24 44%； MRSA除 万 古 霉 素 外 已 经 无 药 可 治 。细 菌 耐 药 的 严 重 程 度w w w . m e d i

25、n f e c t . c o m 70年 代 初 就 出 现 了 对 肺 炎 链 球 菌 的 耐 药 株 ， 我 国 的 情 况 不 容 乐 观 在 淋 球 菌 中 ， 产 青 霉 素 酶 的 菌 株 可 高 达 70 80 铜 绿 假 单 胞 杆 菌 对 哌 拉 西 林 等 8种 抗 菌 药 物 的 耐 药 性 达 51.85%-100%， 90年 代 开 始 出 现 MASA、 MRSE和 肠 球 菌 对 万 古 霉 素 的 耐 药 （ VRE） ， ESBLs的 问 题 十 分 严 重细 菌 耐 药 的 严 重 程 度w w w . m e d i n f e c t . c o m

26、w w w . m e d i n f e c t . c o m2.医 院 感 染 的 问 题 越 趋 严 重 ， 而 更 严 重 的 是 医 院 感 染 造 成 的严 重 后 果 。 抗 菌 药 物 滥 用 的 严 重 后 果 看 几 个 数 据 ： 美 国 每 年 发 生 200多 万 例 次 医 院 感 染 ， 为 此 至 少 要 消 耗 40亿 美 元 联 邦 德 国 每 年 因 为 医 院 感 染 增 加 消 耗 5 10亿 马 克 我 国 每 例 医 院 感 染 患 者 的 住 院 费 用 增 加 2000 14000元 人 民 币 ， 延 长 住 院 时 间 近 20天 ! 增

27、 加 费 用 （ 元 ） 延 长 住 院 天 数 上 海 18所 医 院 14 408 25.6武 汉 同 济 大 学 5 058 10.37 山 东 省 各 医 院 6 753 21.48中 国 医 大 一 附 院 2 413 18.78中 山 医 科 大 2 400 15.0我 国 部 分 地 区 （ 院 校 ） 医 院 感 染 后 损 失 结 果 统 计 w w w . m e d i n f e c t . c o m3.二 重 感 染 的 处 理 ， 尤 其 是 真 菌 感 染 成 为 十 分 棘 手 的 问 题 。4.抗 菌 药 物 毒 副 作 用 造 成 的 严 重 损 害 时

28、有 发 生 ， 而 我 们 却 重 视 不 够 ， 以 致 引 发 严 重 器 官 功 能 损 害 ， 甚 至 付 出 生 命 代 价 却 浑 然 不 知 ， 由 此 产 生 的 医 疗 纠 纷 逐 年 增 加 抗 菌 药 物 滥 用 的 严 重 后 果 w w w . m e d i n f e c t . c o m 抗 菌 药 物 滥 用 的 严 重 后 果 w w w . m e d i n f e c t . c o m 抗 菌 药 物 滥 用 的 严 重 后 果 w w w . m e d i n f e c t . c o m 抗 菌 药 物 滥 用 的 严 重 后 果 加 大

29、各 级 行 政 干 预 的 力 度 2004年 7月 1日 起 绝 大 多 数 抗 菌 药 被 列 为 处 方 药 2004年 国 家 卫 生 部 出 台 了 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 各 级 医 院 必 须 成 立 “ 合 理 使 用 抗 菌 药 物 指 导 委 员 会 ” ， 加 强 对 各 个 科 室 、 各 级 医 师 的 督 导 医 院 必 须 把 合 理 使 用 抗 感 染 药 物 和 医 院 感 染 有 关 知 识 作 为 继 续 教 育 的 重 要 内 容医 务 人 员 需 要 自 觉 的 学 习 微 生 物 学 有 关 知 识 和 提 高 抗 菌 药 物

30、 使 用 水 平我 们 应 采 取 的 对 策w w w . m e d i n f e c t . c o m 加 强 学 科 间 交 流 、 合 作 和 沟 通 临 床 科 室 与 药 材 科 、 检 验 科 （ 微 生 物 室 ） 、 医 院 感 染 办 公 室 正 面 典 型 科 室 的 经 验 提 供 ： 呼 吸 科 、 感 染 科花 大 力 气 解 决 因 医 德 医 风 问 题 导 致 的 滥 用 抗 菌 药 物 问 题 合 理 使 用 抗 菌 药 物 指 导 委 员 会 和 医 院 感 染 办 联 合 督 导 两 个 组 织 与 医 德 医 风 办 的 沟 通 医 院 领 导

31、不 仅 要 善 于 树 立 正 面 典 型 ， 更 要 抓 反 面 事 例 ， 实 行 专 家 指 导 下 的 公 示 制 度 制 止 医 药 代 表 的 不 良 行 为 ， 必 要 时 警 告 和 停 药我 们 应 采 取 的 对 策w w w . m e d i n f e c t . c o m 解 决 一 些 实 际 问 题严 重 关 注 医 院 感 染 的 问 题建 立 静 脉 药 物 配 置 中 心 减 少 医 院 感 染 降 低 病 区 中 抗 菌 药 物 浓 度 减 少 抗 菌 药 物 对 环 境 中 细 菌 的 选 择 压 力 保 护 医 护 人 员我 们 应 采 取 的 对

32、 策w w w . m e d i n f e c t . c o m 看 不 见 和 看 得 见 的 药 物 污 染w w w . m e d i n f e c t . c o m Aerosols from rubber coverw w w . m e d i n f e c t . c o m Aerosols from ampoules w w w . m e d i n f e c t . c o m I nadequate trai ni ng w w w . m e d i n f e c t . c o m 观 后 感 ？ 治 理 抗 菌 药 物 不 合 理 使 用 的 问 题 是 一 个 世界 性 的 问 题 ， 是 一 个 需 要 系 统 治 理 的 工 程 ， 医师 、 药 师 、 微 生 物 学 家 、 抗 生 素 研 发 人 员 等 固然 是 “ 直 接 责 任 人 ” ， 但 是 由 于 它 牵 涉 社 会 的各 方 面 、 各 阶 层 ， 所 以 它 还 是 一 个 社 会 问 题 ，政 府 机 构 、 药 监 部 门 、 医 药 销 售 部 门 、 新 闻 导向 、 公 民 素 质 、 医 院 管 理 等 都 可 能 在 其 中 起 着正 面 或 负 面 的 影 响 。 任 重 而 道 远 啊 ！