心内科高血压知识讲座及护理常规知识教学查房

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1、心 内 科 高 血 压 知 识 讲座 及 护 理 常 规 知 识 教学 查 房 原 发 性 高 血 压Primary hypertension 高血压 高血压n概 念 ： 高 血 压 是 指 A收 缩 压 和 舒 张 压 增 高 ，绝 大 多 数 患 者 高 血 压 原 因 不 明 称 为 原 发性 高 血 压 。 少 数 患 者 血 压 升 高 是 某 些 疾病 的 一 种 表 现 称 为 继 发 性 高 血 压 。原 发 性 高 血 压 （ 高 血 压 病 ） 90%-95%继 发 性 高 血 压 （ 症 状 性 高 血 压 ） 5%-10% 高血压n概 念 ： 高 血 压 是 指 A收

2、缩 压 和 舒 张 压 增 高 ，绝 大 多 数 患 者 高 血 压 原 因 不 明 称 为 原 发性 高 血 压 。 少 数 患 者 血 压 升 高 是 某 些 疾病 的 一 种 表 现 称 为 继 发 性 高 血 压 。原 发 性 高 血 压 （ 高 血 压 病 ） 90%-95%继 发 性 高 血 压 （ 症 状 性 高 血 压 ） 5%-10% 一、高血压诊断标准中 国 高 血 压 防 治 指 南 (2004) 中国高血压防治指南(2004)期 中国高血压防治指南(2004)期 nSBP与 DBP不 在 同 一 标 准 时 ， 以 高 者 为准n既 往 有 高 血 压 病 史 ， 目

3、前 正 在 服 用 降 压 药物 ， 现 血 压 虽 未 达 标 准 ， 也 应 诊 断 高 血 压n单 纯 收 缩 期 高 血 压 也 可 按 收 缩 压 水 平 分 为1、 2、 3级 二、流行病学n原 发 性 高 血 压 是 最 常 见 的 心 血 管 病n长 期 高 血 压 是 多 种 心 、 脑 血 管 病 的 危 险 因素n影 响 心 、 脑 、 肾 等 重 要 脏 器 的 结 构 与 功 能 ，最 终 可 导 致 其 功 能 衰 竭 17图 四 次 全 国 高 血 压 调 查 15岁 以 上 人 群 高 血 压 患 病 率 的 比 较 粗率 年 龄 标 化 率 182009年 中

4、 国 卫 生 统 计 提要死亡率（/10万 ） 19 2009年 全 国 卫 生 统 计 提 要 国 家 卫 生 部 20 高 血 压 控 制 状 况美 国NHANES I1976-80 美 国NHANES II1988-91 中 国高 血 压 调 查1991知 晓 率 51% 73% 27%治 疗 率 31% 55% 12%控 制 率 10% 29% 3% 美 国 资 料 为 18-74岁 人 群 ， 中 国 资 料 为 15岁 以 上 人 群 。 资 料 来 源 ： JNC VI； 陶 寿淇 等 ， 中 国 高 血 压 杂 志 1995。 *: 内 部 资 料 。 中 国高 血 压 调 查

5、2002*30.2%24.7% 6.1% 二、流行病学n三 高患 病 率 高死 亡 率 高致 残 率 高 二、流行病学n三 低知 晓 率 低服 药 率 低控 制 率 低 24 高 血 压 发 病 的 危 险 因 素不 可 改 变 的 危 险 因 素 可 改 变 的 危 险 因 素 年 龄 超 重 、 肥 胖 性 别 膳 食 高 盐 、 低 钾 、 低 钙 遗 传 因 素 长 期 超 量 饮 酒 缺 乏 体 力 活 动 长 期 精 神 紧 张 四、发病机制 四、发病机制n一 .血 压 的 调 节 神 经 调 节 体 液调 节n二 .交 感 神 经 系 统 活 性 亢 进n三 .肾 性 水 钠 潴

6、 留n四 .肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮系 统n五 .细 胞 离 子 转 运 异 常n六 .胰 岛 素 抵 抗n七 .内 皮 功 能 异 常 五、病理改变 动 脉细 小 动 脉 硬 化 玻 璃 样 变中 层 平 滑 肌 细 胞 增 殖 和 纤 维 化管 壁 增 厚 ， 管 腔 狭 窄血 管 壁 重 塑 或 重 构大 中 动 脉 粥 样 硬 化 五、病理改变 心 脏左 心 室 肥 厚 、 扩 大心 力 衰 竭高 血 压 心 脏 病 心脏病理改变n心 脏 表 现 ：n（ ） 高 血 压 性 心 脏 病 ： 长 期 高 血 压 引 起的 心 脏 形 态 和 功 能 改 变 称 为 高 血

7、压 性 心 脏病 。 早 期 左 心 室 后 负 荷 增 加 ， 心 肌 代 偿 而肥 厚 ， 心 腔 扩 大 ， 心 功 能 代 偿 ， 症 状 不 明显 或 仅 有 心 悸 。 当 心 功 能 失 代 偿 时 ， 出 现左 心 衰 竭 的 症 状 和 体 征 ， 如 劳 力 性 呼 吸 困难 、 阵 发 性 夜 间 呼 吸 困 难 、 急 性 肺 水 肿 等 。反 复 或 持 续 的 左 心 衰 竭 可 发 展 为 全 心 衰 竭 。高 血 压 性 心 脏 病 的 诊 断 条 件 是 、 患 者 有多 年 的 高 血 压 病 史 、 同 时 伴 有 左 心 室 增大 和 左 心 衰 竭 ，

8、 并 具 有 排 除 其 他 原 因 所 致的 心 室 改 变 。n（ ） 缺 血 性 心 脏 病 ： 部 分 患 者 可 并 发 缺血 性 心 脏 病 ， 临 床 上 可 表 现 为 心 绞 痛 ， 心肌 梗 死 等 ， 为 高 血 压 促 进 冠 状 动 脉 粥 样 硬化 所 致 。 五、病理改变3.大 脑微 小 动 脉 瘤 形 成 、 破 裂 、 出 血 脑 出 血脑 动 脉 粥 样 硬 化 ， 血 栓 形 成 脑 梗 死 ， 腔隙 性 脑 梗 死 脑的病理改变n高 血 压 脑 病 为 血 压 急 剧 升 高 而 导 致 急 性 、 全面 性 脑 功 能 障 碍 所 引 起 。 血 压

9、骤 然 升 高 ， 超过 了 脑 血 管 自 动 调 节 的 极 限 ， 使 脑 血 管 由 收缩 转 为 被 动 性 扩 张 ， 脑 血 流 量 增 加 ， 造 成 过度 灌 注 ， 血 管 内 液 体 外 渗 ， 出 现 脑 水 肿 和 颅内 压 升 高 。 患 者 多 突 然 发 病 ， 血 压 持 续 和（ 或 ） 显 著 升 高 ， 出 现 剧 烈 头 痛 、 眩 晕 、 恶心 、 呕 吐 ， 甚 至 视 力 模 糊 或 一 过 性 失 明 、 失语 、 抽 搐 、 意 识 障 碍 等 表 现 脑出血 脑梗塞 肾脏的病理改变 n肾 脏 表 现 ： 血 压 增 高 导 致 肾 小 动

10、脉 硬 化 ，逐 渐 损 伤 肾 功 能 ， 早 期 出 现 多 尿 、 夜 尿 等肾 脏 浓 缩 功 能 降 低 的 现 象 ， 可 有 蛋 白 尿 、镜 下 血 尿 等 改 变 。 晚 期 出 现 肾 功 能 不 全 。 肾损害 5.视网膜损害 六、临床表现 一 般 表 现n多 见 于 中 老 年 人n起 病 隐 匿 ， 进 展 缓 慢 ， 多无 明 显 症 状 ， 常 于 偶 尔 体格 检 查 时 发 现 或 发 生 并 发症 时 才 发 现 临床表现n根 据 起 病 缓 急 和 病 情 进 展 ， 高 血 压 病 分 为 缓 进型 和 急 进 型 两 类 ， 临 床 上 以 前 者 多

11、 见 。n（ 一 ） 缓 进 型 高 血 压 病n缓 进 型 高 血 压 病 起 病 隐 匿 ， 病 程 进 展 缓 慢 ， 又称 良 性 高 血 压 。 偶 尔 在 身 体 检 查 时 发 现 血 压 增高 ， 或 在 精 神 紧 张 ， 情 绪 激 动 ， 劳 累 后 出 现 轻度 而 暂 时 的 血 压 升 高 ， 去 除 病 因 或 休 息 后 可 恢复 。 随 着 病 情 的 发 展 ， 血 压 可 逐 步 升 高 并 持 续不 降 ， 或 仅 有 小 幅 度 波 动 。 多 数 早 期 患 者 无 明显 症 状 ， 极 少 数 甚 至 发 生 急 性 脑 血 管 疾 病 时 才被

12、发 现 。 有 些 患 者 有 头 晕 ， 头 痛 ， 头 胀 ， 耳 鸣 ，健 忘 ， 心 悸 ， 失 眠 ， 烦 闷 ， 乏 力 等 。 这 些 症 状与 血 压 增 高 的 程 度 未 必 一 致 ， 可 能 是 由 于 高 级神 经 功 能 失 调 所 致 。 此 外 ， 可 能 有 鼻 出 血 ， 月经 过 多 和 球 结 膜 下 出 血 。 中 ,后 期 血 压 持 续 在 较高 水 平 ， 可 出 现 心 ， 脑 ， 肾 等 脏 器 的 器 质 性 损害 和 功 能 障 碍 。 如 并 发 主 动 脉 粥 样 硬 化 时 ， 则 收 缩 压 增 高 明 显 ;并 发 心 肌 梗

13、死 后 ， 血 压 可 降 至正 常 ， 并 且 可 能 从 此 不 再 升 高 。n症 状 与 血 压 水 平 不 一 定 成 比 例 临床表现n1， 脑 部 表 现 ： 头 痛 、 头 晕 者 常 见 ， 也 可 有头 部 沉 重 或 颈 项 扳 紧 感 。 高 血 压 所 引 起 的 头痛 以 前 额 、 枕 部 或 颞 部 多 见 。 可 能 与 颈 外 动脉 系 统 血 管 扩 张 、 脉 搏 震 动 有 关 。 高 血 压 引起 的 头 晕 可 为 暂 时 性 或 持 续 性 ， 血 压 下 降 后常 可 减 轻 。 但 有 时 血 压 下 降 过 度 和 过 快 反 而可 引 起

14、 头 晕 。 本 病 后 期 常 并 发 急 性 脑 血 管 疾病 ， 包 括 ： 出 血 性 脑 血 管 疾 病 ， 如 高 血 压 性脑 出 血 ； 缺 血 性 脑 血 管 疾 病 ， 如 短 暂 脑 缺 血发 作 、 脑 血 栓 等 。 体 征主 动 脉 瓣 区 第 二 心 音 亢 进 、 呈 金 属 音第 四 心 音主 动 脉 瓣 区 收 缩 期 杂 音 、 收 缩 早 期 喀 喇 音左 心 室 肥 大 体 征 三、恶性或急进型高血压 急 进 型 高 血 压 占 高 血 压 病 的 1%左 右 。可 由 缓 进 型 突 然 转 变 而 来 ， 也 可 起 病即 为 急 进 型 。 多

15、见 于 青 年 和 中 年 。 基本 的 临 床 表 现 与 缓 进 型 高 血 压 病 相 似 ，但 各 种 症 状 更 为 突 出 ， 具 有 病 情 严 重 、发 展 迅 速 、 肾 功 能 急 剧 恶 化 和 视 网 膜病 变 （ 眼 底 出 血 、 渗 出 、 乳 头 水 肿 ）等 特 点 。 血 压 显 著 增 高 ， 舒 张 压 持 续在 - mmHg或 更 高 ， 常 见于 数 月 或 1-2年 内 出 现 严 重 的 心 、 脑 、肾 损 害 ， 最 后 常 因 尿 毒 症 死 亡 。 也 可死 于 急 性 脑 血 管 疾 病 或 心 力 衰 竭 。 心 房 颤 动主 动 脉

16、 夹 层痴 呆慢 性 肾 功 能 衰 竭 心 力 衰 竭 左 心 室 肥 厚 心 肌 梗 死高 血 压 脑 病冠 心 病脑 出 血缺 血 性脑 卒 中 子 痫 并发症（ 一 ） 高 血 压 危 象 有 诱 因 血 压 急 剧 上 升 ， 头 痛 、 面 色苍 白 或 潮 红 、 烦 躁 、 眩 晕 、 恶心 、 呕 吐 、 心 悸 气 促 及 视 力 模糊 等 症 状 。 儿 茶 酚 胺 分 泌 增 高 （ 二 ） 高 血 压 脑 病 高 血 压 脑 病 为 血 压 急 剧 升 高 而 导 致急 性 、 全 面 性 脑 功 能 障 碍 所 引 起 。 血压 骤 然 升 高 ， 超 过 了 脑

17、血 管 自 动 调 节的 极 限 ， 使 脑 血 管 由 收 缩 转 为 被 动 性扩 张 ， 脑 血 流 量 增 加 ， 造 成 过 度 灌 注 ，血 管 内 液 体 外 渗 ， 出 现 脑 水 肿 和 颅 内压 升 高 。 患 者 多 突 然 发 病 ， 血 压 持 续和 （ 或 ） 显 著 升 高 ， 出 现 剧 烈 头 痛 、眩 晕 、 恶 心 、 呕 吐 ， 甚 至 视 力 模 糊 或一 过 性 失 明 、 失 语 、 抽 搐 、 意 识 障 碍等 表 现 。 （ 三 ） 脑 血 管 病 脑 动 脉 硬 化 、 脑 血 栓 形 成 、腔 隙 样 脑 梗 塞 、 脑 出 血 、 TIA

18、（ 四 ） 心 力 衰 竭（ 五 ） 慢 性 肾 功 能 衰 竭（ 六 ） 主 动 脉 夹 层 七、诊断与鉴别诊断 诊 断 确 定 血 压 升 高非 同 日 测 量 血 压 2次 达 到 标 准 排 除 继 发 性 高 血 压 分 级 与 危 险 分 层 量 化 估 计 预 后 临床病史和家族史n重 点 了 解 高 血 压 、 糖 尿 病 、 血 脂 紊 乱 、 冠 心病 、 卒 中 、 肾 病 、 心 律 失 常 、 心 力 衰 竭 史n危 险 因 素 、 靶 器 官 损 害 、 并 存 临 床 情 况n既 往 药 物 治 疗 体格检查n测 量 双 上 肢 血 压 (必 要 时 测 量 双

19、下 肢 血 压 )n体 质 指 数 (BMI)、 腰 围 (WC)n检 查 眼 底 常规实验检查项目n血 生 化 ： 血 钾 、 空 腹 血 糖 、 血 脂 (TC、 LDL-C、HDL-C、 TG)、 血 尿 酸 、 血 肌 酐n血 红 蛋 白 和 红 细 胞 压 积n尿 液 分 析 ： 比 重 、 尿 蛋 白 、 尿 糖 和 尿 沉 渣 镜 检n心 电 图 进一步实验检查项目n24h动 态 血 压 监 测 、 超 声 心 动 图 、 颈 动 脉 和 股动 脉 超 声 、 空 腹 及 餐 后 血 糖 、 C反 应 蛋 白 、 微量 白 蛋 白 尿 、 尿 蛋 白 定 量 、 胸 片 鉴别诊断

20、n排 除 继 发 性 高 血 压n是 指 由 某 些 确 定 的 疾 病 或 病 因 引 起 的 动 脉 血压 升 高n占 所 有 高 血 压 的 5-10%n通 过 治 疗 原 发 病 可 根 治 或 控 制 肾实质性高血压急 性 或 慢 性 肾 小 球 肾 炎糖 尿 病 肾 病慢 性 肾 盂 肾 炎多 囊 肾肾 移 植 后n肾 脏 损 害 为 主 ， 出 现 较 早 肾血管性高血压n单 侧 或 双 侧 肾 动 脉 狭 窄肾 动 脉 先 天 性 纤 维 肌 性 发 育 不 良多 发 性 大 动 脉 炎肾 动 脉 粥 样 硬 化n上 腹 部 或 肋 脊 角 可 闻 及 血 管 杂 音 3.原发

21、性醛固酮增多症n高 血 压 伴 低 钾 血 症 、 肌 无 力 、 周 期 性 麻痹 、 烦 渴 、 多 尿n血 浆 醛 固 酮 增 多n血 浆 肾 素 活 性 降 低 4.嗜铬细胞瘤n阵 发 性 高 血 压n伴 交 感 神 经 兴 奋 表 现 、 血 糖 升 高 、 代 谢 亢进n血 和 尿 儿 茶 酚 胺 及 其 代 谢 产 物 3-甲 氧 基 -4-羟 基 苦 杏 仁 酸 (VMA)增 高 皮质醇增多症nCushing 综 合 征n高 血 压 伴 向 心 性 肥 胖 、 满 月 脸 、 水 牛 背 、皮 肤 紫 纹 、 毛 发 增 多 、 血 糖 增 高n尿 17-羟 和 17-酮 类

22、固 醇 增 多 主动脉缩窄n多 数 先 天 性 血 管 畸 形n少 数 多 发 性 大 动 脉 炎n上 肢 血 压 增 高 而 下 肢 血 压 不 高 或 降 低 妊娠高血压n发 生 于 妊 娠 中 后 期n分 娩 后 或 终 止 妊 娠 后 部 分 恢 复 为 正 常 血 压n部 分 演 变 为 原 发 性 高 血 压 注意继发性高血压n40岁 以 下 年 轻 高 血 压 患 者n血 压 升 高 明 显n多 种 降 压 药 物 联 合 疗 效 不 佳n急 进 性 或 恶 性 高 血 压n病 情 突 然 变 化 者 进一步实验检查项目n血 浆 肾 素 活 性n血 、 尿 醛 固 酮n血 、 尿

23、 儿 茶 酚 胺n大 动 脉 造 影n肾 脏 和 肾 上 腺 超 声 、CT或 MRI 高血压患者临床评价n评 价 血 压 水 平n排 除 或 诊 断 继 发 性 病 因n评 价 靶 器 官 损 害 及 其 严 重 程 度n评 价 其 它 心 血 管 危 险 因 素 和 影 响 预 后 与 治疗 的 临 床 病 症 心血管危险因素水平分层 血 压 （ mmHg)其 他 危 险 因 素 1级 2级 3级和 病 史 收 缩 压 140-159或 收 缩 压 160-179或 收 缩 压 大 于 180或 舒 张 压 90-99 舒 张 压 100-109 舒 张 压 =110I 无 其 他 危 险

24、 因 素 低 危 中 危 高 危II 1-2个 危 险 因 素 中 危 中 危 很 高 危III =3个 危 险 因 素 或 靶 器 官 损 害 高 危 高 危 很 高 危 或 糖 尿 病IV 并 存 临 床 情 况 很 高 危 很 高 危 很 高 危 八、治疗n一 、 目 的 与 原 则n最 大 限 度 地 降 低 心 血 管 病 的 死 亡 和 病 残 的总 危 险n降 压 的 同 时 干 预 所 有 可 逆 性 危 险 因 素n适 当 处 理 并 存 临 床 情 况 冠 脉 血 栓 形 成 猝 死心 肌 丧 失心 力 衰 竭死 亡神 经 内 分 泌 活 化心 肌 缺 血冠 状 动 脉 病

25、 变粥 样 硬 化左 心 室 肥 厚危 险 因 子 高 脂 血 症 高 血 压 糖 尿 病 吸 烟 Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244. 心 肌 梗 死 心 律 失 常重 构心 室 扩 大 n二 、 降 压 目 标一 般 情 况 140/90mmHg老 年 患 者 SBP 150mmHg， 但 舒 张 压 不 能低 于 65 70mmHg合 并 糖 尿 病 和 或 肾 病 130/80mmHg 高危组和极高危组n立 即 开 始 降 压 治 疗n同 时 纠 正 其 他 危 险 因 素n治 疗 并 存 临 床 情 况n改 善 生 活 方 式 或 行 为

26、中危组n可 观 察 血 压 数 周n同 时 纠 正 其 他 危 险 因 素n改 善 生 活 方 式 或 行 为 中危组n可 观 察 血 压 数 周n同 时 纠 正 其 他 危 险 因 素n改 善 生 活 方 式 或 行 为 低危组n可 观 察 血 压 数 月n改 善 生 活 方 式 或 行 为 改善生活方式或行为n合 理 膳 食 适 当 运 动n戒 烟 限 酒 心 理 平 衡 合 理 膳 食n限 制 钠 盐 、 减 少 脂 肪 、 增 加 蔬 菜 水果 、 改 善 饮 食 结 构 、 节 制 饮 酒 保 持 正 常 体 重 (BMI 25kg/m2) 坚 持 适 量 体 力 活 动 戒 烟 保

27、 持 良 好 心 态 ， 正 确 对 待 各 种环 境 压 力 降压药物治疗n利 尿 剂n受 体 阻 滞 剂n钙 离 子 拮 抗 剂 (CCB)n血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 (ACEI)n血 管 紧 张 素 受 体 阻 滞 剂 (ARB) 给药原则n长 期 、 终 身 治 疗n24h平 稳 降 压n可 耐 受 的 最 低 水 平n有 效 而 无 明 显 副 作 用n不 影 响 生 活 质 量 给药原则n较 小 有 效 剂 量n联 合 用 药n不 宜 频 繁 换 药n长 效 、 方 便 、 经 济n遵 循 个 体 化 给 药 原 则 利尿剂n双 氢 克 尿 噻 （ 氢 氯 噻 嗪

28、 ） 12.5mg-25mg qdn吲 达 帕 胺 （ 寿 比 山 、 钠 催 离 ） 1.25mg-2.5mg qdn适 用 于 ： 浮 肿 的 高 血 压 病 人n单 纯 性 收 缩 期 高 血 压 的 病 人n脑 中 风 病 人n大 量 长 期 使 用 ， 应 注 意 低 钾 和 高 钾 。n糖 尿 病 患 者 利尿剂尤其适宜于n适 用 于 ： 浮 肿 的 高 血 压 病人n单 纯 性 收 缩 期 高 血 压 的 病人n脑 中 风 病 人 禁忌症n大 量 长 期 使 用 ， 应 注 意 低 钾 和 高 钾 。n糖 尿 病 患 者n肾 功 能 受 损 者 受体阻滞剂（1）n这 一 类 药

29、物 它 同 样 可 以 用 于 高 血 压 的 治 疗 ，是 高 血 压 治 疗 的 一 线 药 物 之 一 。 所 谓 受体 阻 滞 剂 ， 就 是 阻 滞 了 受 体 作 用 的 一 大类 药 物 ， 在 我 们 人 类 的 心 脏 ， 血 管 ， 肌 肉以 及 其 他 很 多 器 官 中 有 一 种 受 体 ， 当 它激 活 时 会 产 生 一 系 列 反 应 。 那 么 什 么 叫 受体 呢 ， 所 谓 受 体 就 是 在 人 体 各 个 细 胞 表 面有 一 个 相 当 于 接 收 器 一 样 的 东 西 ， 这 个 接收 器 就 是 受 体 ， 当 有 某 些 特 定 激 素 刺

30、激 这个 接 收 器 ， 也 就 是 受 体 时 ， 机 体 就 会 产 生一 系 列 反 应 。 不 同 的 受 体 刺 激 会 产 生 不 同的 机 体 反 应 。 受体阻滞剂（2）n而 受 体 阻 滞 剂 ， 就 是 一 类 阻 滞 了 受 体 功 能 的物 质 ， 这 种 药 物 附 着 在 受 体 上 ， 使 受 体 丧 失功 能 ， 从 而 发 挥 药 理 作 用 。 在 人 体 心 脏 细 胞上 ， 有 很 多 受 体 ， 主 要 是 1这 一 种 类 型 ，当 它 们 受 到 刺 激 时 ， 心 脏 就 会 出 现 以 下 的 反应 ： 心 跳 加 快 ， 心 脏 的 收 缩

31、力 增 强 ， 血 压 升高 ， 同 时 心 肌 耗 氧 也 增 加 。 人 在 活 动 ， 情 绪激 动 ， 紧 张 ， 以 及 各 种 应 激 状 态 时 ， 交 感 神经 兴 奋 ， 就 会 兴 奋 受 体 ， 出 现 上 述 的 反 应 ，这 对 于 一 个 正 常 人 应 对 各 种 应 激 状 态 是 十 分重 要 的 。 受体阻滞剂尤其适用于n较 年 轻 患 者n心 率 较 快 患 者 冠 心 病 伴 有 高 血 压 患者 交 感 活 性 （ 高 肾 素 ）高 血 压 病 人 禁忌症n绝 对 ： - 心 动 过缓 哮 喘 、 COPD、n相 对 ： 血 糖 及 血 脂 的 变 化

32、n糖 尿 病 的 周 围 血 管 病 CCB尤其适用于n老 年 收 缩 期 高 血 压n合 并 心 绞 痛n混 合 高 血 压 患 者n对 血 糖 血 脂 无 不 利 影 响n并 对 心 脑 肾 有 较 好 的 保 护 作 用 禁忌症：心率过速 血管紧张素转换酶抑制剂ACEIn肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 在 血压 的 调 节 中 起 重 要 作 用 。 ACEI尤其适用于n适 用 于 各 类 型 高 血 压 ，并 对 心 脑 肾 有 较 好 的 保护 作 用 ， 心 肌 梗 死 及 心力 衰 竭 后 可 以 做 为 常 规治 疗n尿 蛋 白 者 及 糖 尿 病 肾 病者 可

33、 以 做 常 规 治 疗 禁忌症n有 10%-20%的 病 人 有 干 咳 反 应n在 妊 娠 及 肾 动 脉 狭 窄 时 应 慎 用 5 ARBn适 用 于 各 类 型 高 血 压 ， 并对 心 脑 肾 有 较 好 的 保 护 作用 ， 心 肌 梗 死 及 心 力 衰 竭后 可 以 做 为 常 规 治 疗n尿 蛋 白 者 及 糖 尿 病 肾 病 者可 以 做 常 规 治 疗n副 作 用 较 少 禁忌症n绝 对 ： 妊 娠 、 高 血 钾 、 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 降压治疗方案n增 强 疗 效n减 小 剂 量n减 少 副 作 用n血 压 超 过 目 标 血 压 20/10 mmHg以 上

34、 ， 应 考虑 选 用 2种 降 压 药 作 为 初 始 用 药 噻 嗪 类 利 尿 剂 ACE 抑 制 剂 -阻 滞 剂 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂钙 拮 抗 剂- 阻 滞 剂 实 线 代 表 普 通 高 血 压 人 群 首 选 的 联 合 用 药 。 方 框 表 示 经 对 照 干 预 试 验 证 明 此 类 药 物 有 益 。 顽固性高血压治疗n服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍 140/90m m Hg。 常见原因1. 血 压 测 量 错 误2. 降 压 方 案 不 合 理3. 药 物 干 扰 降 压 作 用4. 容 量 超 负 荷5

35、. 胰 岛 素 抵 抗6. 继 发 性 高 血 压 高血压急症的处理n迅 速 控 制 性 降 压n静 脉 给 药 为 主n24h内 降 低 20%-25%n48h内 不 低 于 160/100mmHg 高血压急症的处理 硝 普 钠 首 选 硝 酸 甘 油 尼 卡 地 平 地 尔 硫 卓 拉 贝 洛 尔 高血压急症的处理n迅 速 控 制 性 降 压n静 脉 给 药 为 主n24h内 降 低 20%-25%n48h内 不 低 于 160/100mmHg 谢 谢 ！ 一 、 教 学 查 房 目 的 与 意 义n 提 高 教 学 质 量n 解 决 临 床 实 际 工 作 的实 际 问 题n 提 高 护

36、 理 实 习 生 及 带教 老 师 的 综 合 素 质n 评 价 护 理 计 划 、 护 理措 施 的 落 实 与 效 果 ，确 保 护 理 工 作 质 量 二 、 护 理 教 学 查 房 的 基 本 要 求n 要 有 目 的 性 选 择 查 房 内 容n 做 好 查 房 前 的 准 备 ： 病 人 、 资 料 、 实 习 生 、 带教 老 师 、 物 品 等n 体 现 以 病 人 为 中 心n 遵 守 保 护 性 医 疗 制 度n 注 重 护 理 查 房 的 灵 活 性 和 实 效 性n 注 重 指 导 老 师 的 自 身 素 质 三 、 护 理 教 学 查 房 的 形 式n 护 理 教 学

37、 查 房 的 类 型1、 由 护 士 长 或 护 理 部 组 织 的 教 学 查 房 ：方 式 ： 以 疾 病 或 问 题 为 重 点2、 由 带 教 老 师 组 织 的 教 学 查 房 ：方 式 ： 以 教 学 大 纲 、 计 划 、 课 程 要 求 护 理 教 学 查 房 的 形 式n 教 学 查 房 的 形 式1、 根 据 教 学 查 房 的 内 容 分（ 1） 、 以 病 人 为 中 心 的 护 理程 序 查 房 ：方 式 ： 以 护 理 程 序 为 框 架 进行 分 析 、 讨 论 及 补 充 。 以 检 查 护 生 解 决 实 际 问题 的 能 力 。 护 理 教 学 查 房 的

38、形 式（ 2） 、 以 护 理 质 量 为 中 心 的 评 价 性 查 房 ：方 式 ： 床 前 由 责 任 护 生 简 要 汇 报 例 、 带 教老 师 补 充 ， 护 士 长 在 每 个 责 任 组 抽 查 23名 危 重 、 新 入 院 或 大 手 术 病 人 ， 以 检 查 工 作 职 责 落 实 及 工 作 质 量 ， 协助 护 士 解 决 疑 难 问 题 。（ 护 理 部 查 房 形 式 ） 护 理 教 学 查 房 的 形 式（ 3） 、 以 护 理 技 术 为 中 心 的 操 作 性 查 房 ：方 式 ： 有 一 定 难 度 的 护 理 技 术 作 为 教 学 查房 内 容 ，

39、如 ： 三 腔 二 囊 管 的 应 用及 压 力 测 定 、 胸 腔 闭式 引 流 瓶 的 更 换 。 重 点 ： 操 作 流 程 、注 意 事 项 及 管 理 方 法示 教 或 指 导 。 护 理 教 学 查 房 的 形 式（ 4） 、 以 护 理 管 理 为 中 心 的 管 理 性 查 房 ：方 式 ： 由 护 士 长 主 持 ， 查 各 班 工 作 职 责 落实 、 病 区 管 理 、 查 对 制 度 、 消 毒 隔 离 制度 等 落 实 情 况目 的 ： 增 强 护 生 管 理 意 识 、 全 方 位 承 担 护士 的 技 术 责 任 与 管 理 责 任 。（ 护 理 部 查 房 形

40、式 ） 护 理 教 学 查 房 的 形 式2、 按 教 学 查 房 的 指 导 思 想 分 类 ：（ 1） 、 传 统 的 护 理 查 房 ： 从 疾 病 的 病 因 病 理 、临 床 表 现 、 治 疗 护 理 等 作 为 讨 论 的 重 点 。缺 点 ： A、 重 知 识 的 传 授 而 轻 能 力 的 培 培 养 B、 只 见 疾 病 不 见 人 C、 与 业 务 学 习 相 混 淆 该 种 查 房 模 式 现 已 少 用 护 理 教 学 查 房 的 形 式（ 2） 、 整 体 护 理 查 房 ： 、 以 问 题 为 基 础 查 房 ： 方 式 ： 以 问 题 为 基 线 展 开讨 论

41、， 带 教 老 师 对 讨 论 的问 题 进 行 点 评 与 小 结 护 理 教 学 查 房 的 形 式整 体 护 理 查 房 、 以 护 理 程 序 为 框 架 查 房 ：方 式 ： 从 评 估 、 诊 断 、 计 划 、 实 施 、 评 价五 个 步 骤 进 行 讨 论 与 评 价 、 + 两 种 方 式 的 结 合重 点 ： 病 人 得 到 了 什 么 样 的 护 理 ? 护 士 为 病 人 解 决 了 什 么 问 题 ? 病 人 是 否 达 到 健 康 目 标 ? 护 理 教 学 查 房 的 形 式3、 按 教 学 查 房 的 护 理 能 级 分 类 ：（ 1） 、 带 教 老 师 （

42、 责 任 护 士 ） 查 房 :病 例 选 择 ： 以 典 型 病 例 为 主目 标 ： 、 完 成 教 学 大 纲 要 求 、 掌 握 基 础 与 专 科 护 理 知 识 、 护理 操 作 技 能 、 解 决 病 人 实 际 问 题 护 理 教 学 查 房 的 形 式按 能 级 分 类 -护 士 长 查 房（ 2） 、 护 士 长 查 房 ：病 例 选 择 ： 疑 难 、 危 重 、 大 手 术 病 人 、 新技 术 开 展 项 目 等目 标 ： 、 掌 握 病 人 的 护 理 要 点 、 重 点 、 难 点 、 解 决 病 人 实 际 问 题 、 提 高 护 士 业 务 能 力 及 科 室

43、 护 理 质 量 护 理 教 学 查 房 的 形 式按 能 级 分 类 -护 理 部 查 房（ 3） 、 护 理 部 查 房病 例 选 择 ： 目 前 护 理 上 存 在 问 题 /困 难 的 危 重 、 疑难 、 大 手 术 等 特 殊 病 例目 标 ： 、 检 查 病 人 护 理 计 划 、 措 施 的 落 实 与 效 果 、 对 存 在 问 题 提 出 制 定 改 进 措 施 、 解 决 病 人 的 实 际 问 题 、 提 高 科 室 护 理 工 作 质 量 四 、 教 学 查 房 的 实 施 （ 以 带 教 老 师 教 学 查 房 为 例 ）n （ 一 ） 、 查 房 准 备 与 要

44、求 ：1、 查 房 前 准 备 ： 提 前 2-3天 确 定 病 人 、 明确 查 房 目 标 （ 根 据 教 学 大 纲 要 求 ， 并 告知 相 关 人 员 ） 、 查 阅 相 关 资 料2、 物 品 准 备 ： 车 或 治 疗 盘 、 病 历 、 听 诊 器 、血 压 计 、 消 毒 洗 手 液 、 手 电 筒 、 专 科 物品 等3、 查 房 人 员 ： 要 求 参 加 的 人 员 教 学 查 房 程 序查 房 准 备 与 要 求4、 查 房 人 员 的 站 位 ： （ 可 根 据 实 际 情 况 进 行 调整 ）病 人 右 侧 ： 主 查 护 生 及 指 导 老 师 （ 带 教 老

45、师 ）病 人 左 侧 ： 责 任 护 生 或 辅 查 护 生 、 护 士 长 （ 护 理 部 人 员 ） 护 师 、 护 士床 尾 ： 其 他 护 生 、 护 士 教 学 查 房 的 程 序（ 查 房 准 备 与 要 求 ）5、 查 房 时 限 ： 一 般 为 1小 时 左 右6、 查 房 内 容 ： 要 求 以 病 人 为 中 心 ， 以 护 理程 序 为 框 架 ， 以 解 决 护 理 问 题 为 目 的 ，突 出 对 重 点 内 容 的 讨 论 ， 并 制 定 解 决 方案 ， 达 到 护 理 教 学 目 标7、 注 重 启 发 式 教 学 方 法 ， 激 发 护 生 学 习 积极 性

46、教 学 查 房 的 程 序n （ 二 ） 、 查 房 实 施 程 序 ：1、 病 例 汇 报 ： 在 办 公 区 完 成 ， 先 由 实 习 生 汇 报 ，然 后 由 指 导 老 师 补 充 ， 并 说 明 本 次 查 房 的 目 标 。病 例 汇 报 重 点 ：（ 1） 、 病 人 基 本 情 况（ 2） 、 病 人 的 护 理 问 题 、采 取 的 治 疗 护 理 措 施 及 效 果（ 3） 、 目 前 存 在 的 问 题 与 依 据 教 学 查 房 的 程 序（ 查 房 实 施 程 序 ）n 2、 床 边 查 房 ：n 入 病 房 ：（ 1） 、 主 查 护 生 和 指 导 老 师 在

47、前 ， 及 其 他人 员 随 后 ， 按 要 求 站 位（ 2） 、 注 意 礼 貌 、 介 绍 人员 及 目 的 、 取 得 病 人 及 家属 配 合 ， 注 意 病 房 其 他 病人 的 反 应 教 学 查 房 的 程 序（ 查 房 实 施 程 序 ）n 护 理 评 估 ：1、 护 理 体 查 ： 生 命 体 征 、皮 肤 、 管 道 、 肢 体 功 能 、专 科 情 况 等 （ 结 合 目 标 ，有 重 点 ）2、 带 教 老 师 指 导 ： 指 导老 师 应 结 合 本 次 查 房 目标 及 病 人 实 际 情 况 ， 进行 现 场 指 导 、 操 作 示 教等 教 学 查 房 的 程

48、 序（ 查 房 实 施 程 序 ）3、 评 估 治 疗 护 理 措 施 效 果 ： 检 查 护 理 计 划 、治 疗 与 护 理 措 施 落 实 与 效 果4、 与 病 人 及 家 属 沟 通 ： 病 人 对 护 理 工 作 的满 意 度 、 实 施 健 康 教 育 、 解 答 病 人 提 出的 疑 问 等5、 离 开 病 房 ： 病 人 用 物 归 位 ， 整 理 床 单 位向 病 人 致 谢 教 学 查 房 的 程 序（ 查 房 实 施 程 序 ）n 讨 论 （ 在 办 公 室 进 行 ）1、 主 查 护 生 ： 根 据 评 估 资 料 对 护 理 问 题 、 措 施 、效 果 等 发 表

49、 意 见 或 提 出 疑 问 。2、 其 他 人 员 ： 补 充 或 提 问3、 指 导 老 师 ： 小 结 、 答 疑 、评 价 、 布 置 任 务 等（ 注 意 ： 结 合 本 次 查房 目 标 及 病 人 实 问 题 ） 。 五 、 教 学 查 房 中 应 掌 握 的 七 项 内 容 ：（ 一 ） 、 教 学 准 备 ：1、 熟 悉 病 情2、 按 教 学 大 纲 要 求 计划 教 学 内 容3、 参 考 相 关 专 业 资 料4、 时 间 安 排 （ 一 般 至少 提 前 两 至 三 天 ） （ 二 ） . 确 定 教 学 目 标1、 本 次 查 房 要 传 授 给 学 生 什 么 ？

50、2、 要 求 学 生 掌 握 哪 些 知 识 与 技 能 （ 基 础 /专 科 知 识 与 技能 ） ？3、 解 决 什 么 问 题 ？ （ 结 合 病人 当 前 的 情 况 ， 选 择 最 需要 解 决 的 护 理 问 题 为 目 标 ，不 要 面 面 俱 到 ， 不 要 变 成讲 小 课 。 ） （ 三 ） 、 床 办 查 房1、 注 意 礼 貌 、 保 护 性 医 疗 、 病 房 其 他 病 人 的 感 受 等 。2、 要 求 学 生 结 合 病 人 具 体 情 况 作 重 点 体 格 检 查 。 生 命 体征 测 量 、 专 科 体 查 等 ， 带 教 老 师 予 以 现 场 指 导

51、或 纠 正 。3、 将 体 查 的 发 现 与 护 理 问 题 、观 察 病 情 和 评 估 疗 效 等 结 合 起 来 ，教 师 起 指 导 作 用 。 1、 注 意 是 分 析 病 人 ， 不 是 分 析 疾 病2、 密 切 结 合 病 人 ， 深 入 讨 论 护 理 问 题3、 示 范 科 学 的 临 床 思 维 方 式 与 过 程 ， 解 决 实 际 问 题 。4、 通 过 有 序 的 分 析 ， 使 学 生 学 习如 何 发 现 问 题 ， 提 出 问题 和 解 决 问 题 的 方 法 。 （ 四 ） . 临 床 分 析 1、 调 动 学 生 的 主 动 参 与 ， 活 跃 教 学

52、气 氛 ， 增 强教 学 效 果 。2、 对 一 些 重 点 和 难 点 ， 采 用 提 出 问 题 的 形 式 引导 学 生 思 考 ， 使 学 生 有 更 鲜 明 和 深 刻 的 印 象 。3、 提 问 与 答 疑 是 常 用 的 形 式 ， 但 教 师 在 讨 论 问题 时 的 条 理 性 、 逻 辑 性 和 对 重 点 问 题 的 准 确 把握 ， 本 身 就 是 很 好 的 启 发 。（ 五 ） . 启 发 教 学 应 留 几 分 钟 时 间 进 行 此 项 工 作1. 呼 应 教 学 目 标 ， 概 括 本 次 查 房 要 求 学 生 掌握 的 内 容 。2. 点 评 学 生 在

53、查 房 中 的 表 现 ， 提 出 改 进 的 意见 。3. 根 据 需 要 ， 提 出 问 题 和 布 置 下 一 次 查 房 内容 ， 要 求 学 生 作 好 准 备 。（ 六 ） . 归 纳 总 结 老 师 通 过 自 身 的 仪 表 ， 语 言 和 与 病 人 沟 通的 艺 术 ， 渗 透 对 学 生 的 医 学 伦 理 、 人 道 主 义和 “ 以 人 为 本 ” 的 人 文 教 育 ， 塑 造 学 生 的 健康 人 格 和 崇 高 医 德 。（ 七 ） . 为 人 师 表 为 人 师 表一 、 带 教 老 师 在 护 理 教 学 查 房 中 的 作 用 ：1、 组 织 作 用 ：

54、病 例 、 目 标 、 时 间 、 地 点 、 气 氛等2、 教 育 作 用 ： 知 识 的 传 授 、 技 能 指 导3、 咨 询 作 用 ： 应 有 预 见 性 ， 回 答 患 者 、 护 生 提出 的 问 题4、 治 疗 作 用 ： 监 控 护 理 措 施 的 有 效 性 、 合 理 性 ，引 导 患 者 配 合 治 疗 护 理 措 施 ， 消 除 患 者 紧 张 情绪 等 为 人 师 表二 、 如 何 发 挥 带 教 老 师 的 作 用 ：1、 角 色 效 应 认 同 ： 是 保 证 。 要 明 确 自 已 所 承 担的 重 要 作 用 。2、 理 论 知 识 储 备 ： 是 基 础

55、。 理 论 运 作 于 实 践 能力 。3、 科 学 创 新 思 维 ： 是 动 力 。 发 现 问 题 、 提 出 问题 、 解 决 问 题 的 关 键 。4、 沟 通 交 流 技 巧 ： 了 解 患 者 需 要 融 洽 护 患 关 系 ，对 查 房 中 的 问 题 做 到 有 重 点 、 切 题 。 六 、 教 学 查 房 注 意 事 项1.病 例 的 选 择 ： 查 房 对 象 选 临 床 表 现 典 型 、合 作 病 例 ， 并 告 知 患 者 及 家 属 。2.查 房 时 间 安 排 ： 不 超 过 1个半 小 时 ， 掌 握 各 程 序 时 间 安排 ， 重 点 是 操 作 指 导

56、和 临 床 分 析 。 教 学 查 房 注 意 事 项3.床 边 教 学 ： 体 现 实 践 性 、 双 向 性 ， 对 学生 指 导 及 时 、 耐 心 、 正 确 、 规 范 ， 师 生 、护 患 互 动 尽 量 轻 松 活 跃 ；4.分 析 讨 论 ：（ 1） 要 结 合 病 例 实 际 ，运 用 启 发 式 教 育 。 注 意 掌 握 深 度 、 广 度 ，切 忌 漫 无 边 际 ； 教 学 查 房 注 意 事 项（ 2） 、 分 析 紧 扣 查 房 目 的 ，展 开 适 度 ， 并 能 体 现 一 定 的新 进 展 或 应 用 新 成 果 ， 适 当运 用 双 语 教 学 。6.师

57、生 态 度 严 谨 、 认 真 ， 注 意穿 着 、 姿 态 、 语 言 、 动 作 、表 情 等 医 疗 保 护 性 措 施 七 、 护 理 教 学 查 房 存 在 的 问 题1、 目 标 不 明 确 ， 范 围 太 广 ， 面 面具 到2、 准 备 不 充 分 ： 临 阵 发 挥 式3、 只 见 疾 病 不 见 人 ， 未 解 决 实 际问 题4、 与 小 计 课 、 病 例 分 析 区 分 不 清5、 独 唱 式6、 带 教 老 师 的 引 导 、 归 纳 不 到 位 八 、 小 结1、 教 学 查 房 的 目 的 、 意 义 、 基 本要 求2、 教 学 查 房 的 形 式3、 教 学 查 房 的 实 施 ： 带 教 老 师 查房 ） （ 重 点 ）4、 护 理 教 学 查 房 应 掌 握 的 七 点 内容 （ 重 点 ）5、 护 理 教 学 查 房 的 注 意 事 项 （ 重点 ）6、 存 在 的 问 题 谢谢！