《罕见病诊疗指南(2023年版)》要点

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1、罕见病诊疗指南2023 年版要点 1总名目1.21-羟化酶缺乏症 2.白化病 3.奥尔波特综合征 4.肌萎缩侧索硬化 5.天使综合征 6.精氨酸酶缺乏症 7.窒息性胸腔失养症热纳综合征8.非典型溶血性尿毒症综合征 9.自身免疫性脑炎 10.自身免疫性垂体炎 11.自身免疫性胰岛素受体病 12.-酮硫解酶缺乏症 13.生物素酶缺乏症 14.心脏离子通道病 15.原发性肉碱缺乏症 16.Castleman 病 17.腓骨肌萎缩症 18.瓜氨酸血症 19.先天性肾上腺发育不良 20.先天性高胰岛素性低血糖血症 21.先天性肌无力综合征22.先天性肌强直23.先天性脊柱侧凸24.冠状动脉扩张25. 先

2、天性纯红细胞再生障碍性贫血 26.Erdheim-Chester 病27.法布里病28. 家族性地中海热 29.范科尼贫血 30.半乳糖血症31.戈谢病 32.全身型重症肌无力 33.Gitelman 综合征 34.戊二酸血症型35.糖原累积病型、型36.血友病 37.肝豆状核变性 38.遗传性血管性水肿/39.遗传性大疱性表皮松解症 40.遗传性果糖不耐受症41.遗传性低镁血症 42.遗传性多发脑梗死性痴呆 43.遗传性痉挛性截瘫 44. 全羧化酶合成酶缺乏症 45.高同型半胱氨酸血症 46.纯合子家族性高胆固醇血症 47.亨廷顿病 48.HHH 综合征高鸟氨酸血症-高氨血症-同型瓜氨酸尿症

3、49.高苯丙氨酸血症 50.低磷酸酯酶症 51.低血磷性佝偻病 52.特发性心肌病 53.特发性低促性腺激素性性腺功能减退症 54.特发性肺动脉高压55.特发性肺纤维化56.IgG4 相关性疾病57.先天性胆汁酸合成障碍58. 异戊酸血症 59.卡尔曼综合征 60.朗格汉斯细胞组织细胞增生症61.莱伦综合征 62.Leber 遗传性视神经病变 63.长链-3-羟酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症 64.淋巴管肌瘤病 65.赖氨酸尿蛋白不耐受症 66.溶酶体酸性脂肪酶缺乏症67.枫糖尿症68.马方综合征69.McCune-Albright 综合征70. 中链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症 71.甲基丙二酸血

4、症 72.线粒体脑肌病 73. 黏多糖贮积症 74.多灶性运动神经病 75.多种酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症76.多发性硬化 77.多系统萎缩 78.强直性肌养分不良 79.N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏症 80.生儿糖尿病 81.视神经脊髓炎 82.尼曼匹克病 83.非综合征型耳聋 84.努南综合征 85.鸟氨酸氨甲酰基转移酶缺乏症 86.成骨不全症87.帕金森病青年型、早发型 88.阵发性睡眠性血红蛋白尿症 89.波伊茨-耶格综合征 90.苯丙酮尿症91.POEMS 综合征 92.卟啉病 93.普拉德-威利综合征 94.原发性联合免疫缺陷病 95.原发性遗传性肌张力不全 96.原发性轻链型淀粉样变

5、 97.进展性家族性肝内胆汁淤积症 98.进展性肌养分不良 99.丙酸血症 100.肺泡蛋白沉积症 101.囊性纤维化 102.视网膜色素变性 103.视网膜母细胞瘤 104. 重症先天性粒细胞缺乏症 105.婴儿严峻肌阵挛性癫痫 106.镰刀型细胞贫血病107.拉塞尔-西尔弗综合征Silver-Russell syndrome108.谷固醇血症109.脊髓延髓肌萎缩症(肯尼迪病) 110.脊髓性肌萎缩症 111.脊髓小脑性共济失调 112.系统性硬化症 113.四氢生物喋呤缺乏症 114.结节性硬化症115.酪氨酸血症 116.极长链酰基辅酶 A 脱氢酶缺乏症 117.威廉姆斯综合征118.

6、湿疹-血小板削减-免疫缺陷综合征119.X 连锁肾上腺脑白质养分不良 120.X 连锁无丙种球蛋白血症 121.X 连锁淋巴增生症资料1资料1名目1.21-羟化酶缺乏症 2.白化病 3.奥尔波特综合征 4.肌萎缩侧索硬化 5.天使综合征 6.精氨酸酶缺乏症 7.窒息性胸腔失养症热纳综合征8.非典型溶血性尿毒症综合征 9.自身免疫性脑炎 10.自身免疫性垂体炎1. 【21-羟化酶缺乏症】概述21-羟化酶缺乏症 21-OHD是先天性肾上腺增生症 CAH中最常见的类型，是由于编码 21-羟化酶的 CYP21A2 基因缺陷导致肾上腺皮质类固醇激素合成障碍的一种先天性疾病，呈常染色体隐性遗传。经典型患

7、者可发生肾上腺危象，导致生命危急；高雄激素血症使女性男性化，导致 骨龄加速进展、矮身材以及青春发育特别，并影响生育力量。病因和流行病学21-OHD 由位于染色体6p21.3 区域内的CYP21A2 基因突变引起。国内外的多数争论提示生儿筛查发病率为 1/20 0001/10 000。临床表现21-OHD 的临床表现包括不同程度的失盐和高雄激素血症两大类。生儿起病的患儿表现为不同程度肾上腺皮质功能缺乏的表现，如脆弱无力、 恶心、呕吐、喂养困难、腹泻、慢性脱水、皮肤色素冷静和生长缓慢等。 肾上腺危象常是 21OHD SW 型在生儿期的首发表现，表现为严峻低血钠、高血钾、低血容量性休克，可伴有低血糖

8、，由应激诱发。严峻的低钠 血症可导致抽搐等中枢神经系统表现，严峻的高钾血症则可引起致命的心 律失常。高雄激素血症在不同年龄表现不一。其他表现包括皮肤和黏膜色素增深，以乳晕和外阴为显，局部患儿可无此 转变。NCCAH 儿童期和青春期甚至成年期临床呈不同程度的高雄激素血症表现，也有仅表现为生长加速和骨龄快速进展。关心检查1. 血清 17-OHP 17-OHP 上升是 21-OHD 的特异性诊断指标和主要治疗监测指标。2. 根底血清皮质醇和ACTH经典型患者血清皮质醇降低伴ACTH 上升。3. 雄激素 各雄激素测定值需依据性别、年龄和青春发育期建立的正常参照值推断。4. 血浆肾素浓度或肾素活性、血管

9、紧急素和醛固酮肾素在 21-OHD SW 型上升，但诊断特异性不高。5. 染色体染色体主要用于除外 46，XY 性发育特别疾病。6. 影像学 肾上腺的 B 超和 CT 等影像学检查有助于肾上腺肿瘤或其他肾上腺发育不良病变鉴别。女性应完善子宫、双附件 B 超， 2 岁开头需检查骨龄。7. 基因诊断 21-OHD 的基因诊断无论对生化诊断明确或者不明确的鉴别诊断都格外重要，并且能诊断杂合子携带者，对遗传询问也格外重要。诊断21-OHD 诊断需综合临床表现、包括 17-OHP 在内的各相关激素浓度来加以推断，基因检测可进一步明确诊断。目前国内较多地区已开展21-OHD 的生儿筛查，对于足跟血筛查 1

10、7-OHP 阳性者，需依据筛查共识操作。NCCAH 患者血清皮质醇正常或在正常下限。ACTH 正常或临界高值。用 17OHP 根底值诊断具不确定性，基因检测极其重要。鉴别诊断常见的需要与 21-OHD 鉴别诊断的疾病包括：1. 11-羟化酶缺陷CYP11B1 基因突变2. 17-羟化酶缺陷症CYP17A1 基因突变3. 先天性遗传性肾上腺发育不良4. 肾上腺皮质肿瘤5. 多囊卵巢综合征治疗1. 治疗目标 依据 21-OHD 不同类型制定治疗目标。治疗目标包括替代生理需要量的糖皮质激素，同时合理抑制高雄激素血症，尽可能恢复正常 生长发育的轨迹，到达抱负的终身高，改善远期生殖安康。2. 糖皮质激素

11、治疗 氢化可的松是根底用药，需要终生的替代治疗。3. 盐皮质激素治疗 需要在防止失盐危象同时，关注盐激素敏感性的年龄变化规律准时调整剂量，避开发生医源性高血压。4. 生长激素和促性腺激素释放激素类似物 对于性早熟严峻，骨龄超前明显，推测成年身高损失较多者，可考虑生长激素治疗。并发症监测在治疗过程中需要定期询问患者的病症，包括糖皮质激素和盐皮质激素替代缺乏的病症，如纳差、乏力、头晕等，近期有无应激及肾上腺危象的发 生，还需要询问有无替代过多的病症，如贪食、体重增加、无力等。监测 血压、电解质、血糖、 ACTH、17-OHP、睾酮、雄烯二酮、肾素浓度或肾素活性、血管紧急素、LH、FSH 等评价原发

12、病掌握状况，调整糖皮质激素和盐皮质激素的剂量。此外，还需要关注糖脂代谢、骨密度等糖皮质 激素长期治疗的不良反响。2. 【白化病】概述白化病又称眼皮肤白化病 OCA、泛发性白化病、白斑病、先天性色素缺乏，是一种常染色体隐性遗传性皮肤病。表现为皮肤、毛发、眼睛的部 分或完全的色素缺失。本病有遗传异质性，与黑素形成及转运相关的多种 基因均可导致疾病表型的发生。病因和流行病学中国人群发病率约为 1:18 000。临床表现分为泛发性白化病和局限性白化病两种。泛发性白化病又分为7 型。患者诞生即有临床表现，因全身皮肤色素缺乏，皮肤毛细血管显露，皮肤薄而松软，呈白色及红色，并伴有不同程度的血管扩张。患者对紫

13、外线高度敏感，常消灭日光性皮炎、光化性唇炎、基内幕胞癌及鳞状细胞癌等疾病。 毛发呈纯白、银白、黄色、金色或茶色。眼睫毛及眉毛呈白色或淡黄色。视网膜、虹膜颜色减退，瞳孔颜色减退。白天畏光明显，夜视正常，同时还可以伴有其他视觉转变，如视野敏锐度下降、视网膜中心凹发育不良、视穿插处神经路径转变、眼球震颤。OCA1A 是经典型的酪氨酸酶阴性的 OCA。关心检查皮肤组织病理学检测可见表皮黑素削减，但黑素细胞数目正常。可以承受国际标准视力表对患者进展视力检查、裂隙灯显微镜检查、眼底彩色照相及光学相干断层扫描检查。检查并记录矫正视力、视功能、 眼底。 红外视频眼震仪 VNG可以对眼球震颤的振幅、震频、震强及

14、波形进展较为准确地量化检测，并进展波形分析。诊断1. 依据泛发性皮肤及毛发色素脱失，眼部色素脱失加上眼震颤的临床表现，易于诊断。但由于存在不同类型之间的临床表型重叠，故基因诊断可 以增加诊断的准确性。2. 遗传询问及产前诊断产前诊断主要包括以下几种方式。（1） 通过胎儿头皮或皮肤毛囊活检电镜诊断：（2） 通过胎儿镜直接观看诊断：（3） 产前基因诊断： 鉴别诊断白化病主要需与以下疾病进展鉴别。1. 白癜风2. 脱色性色素失禁3. 斑驳病4. 普拉德-威利综合征5. Angelman 综合征6. Hermansky-Pudlak 综合征7. Chediak-Higashi 综合征治疗白化病通常不影

15、响寿命，发育、智力水平、生育力量均正常，但光敏感会限制患者户外活动。治疗的目的是缓解疾病病症，提高生活质量，防 止并发症的发生。白化病患者皮肤不会被晒黑，但很简洁被晒伤，需要应 用衣物遮挡及外涂防晒霜，防止由于日光照耀而产生病变。避开猛烈日光 照耀，出门时应撑伞或戴黑色墨镜，以保护眼睛，减轻畏光。皮肤涂防晒 霜，以防止皮肤过早光老化。视力及视野转变可以通过佩戴眼镜订正。眼 球震颤可以通过接触镜或通过外科手术矫正，头部一些特别的体位可以减 轻眼震颤。斜视可以通过遮盖健侧眼睛进展订正。同时需定期进展全身皮 肤检查，警觉皮肤肿瘤的发生。3. 【奥尔波特综合征】概述奥尔波特综合征本文后称 Alport

16、 综合征是一种遗传性胶原病，为编码型胶原蛋白-3 链、-4 链和-5 链的基因 COL4Ann=3、4、5 突变导致的基底膜病变。最常累及肾脏，其次累及眼和耳。由于上述突变 导致器官胶原构造特别，进而表现为遗传性肾小球疾病，包括血尿、蛋白 尿及肾功能进展性下降，常伴有感音神经性听力损失和眼部特别。病因和流行病学由于缺乏大样本流行病学数据，发病率尚不清楚。Alport 综合征病理机制的分子根底是编码型胶原蛋白的基因发生突变，使其-3 链、-4 链或-5 链构造和功能特别，进而导致肾小球、眼及内耳基底膜的型胶原构造和功 能损害而致病。临床表现Alport 综合征可于儿童期早期起病。典型的临床表现包

17、括肾脏、眼部转变及听力受损。肾脏表现为血尿、蛋白尿和肾功能进展性恶化，其中血尿 常为持续性镜下血尿，可在运动后或发热时消灭肉眼血尿，更常见于青少 年型。听力转变为感音神经性听力损失，并随病程渐渐加重，但需留意进 展为 ESRD 的 X 染色体连锁遗传患者不肯定会消灭明显听力下降，因此不能将听力下降视为 Alport 综合征固有特征，否则简洁造成漏诊。眼部异常表现为近视、青年环和白内障，但缺乏特异性。三种具有诊断意义的眼 部转变包括：前圆锥形晶状体、后多形性角膜萎缩和视网膜斑视网膜中 心凹区域四周的白色或黄色颗粒。关心检查1. 试验室检查2. 电测听早期表现为高频范围听力下降。3. 眼科检查4.

18、 组织病理转变5. 基因检查诊断Alport 综合征诊断依靠临床表现、组织病理、家系分析及基因诊断。慢性肾炎综合征合并慢性肾功能不全的患者，假设有家族史，同时存在高频 范围听力下降、前圆锥形晶状体、或后多形性角膜萎缩、或视网膜斑；病 理检查觉察肾脏 GBM 消灭广泛的增厚、变薄以及致密层纵裂分层的特征性转变，肾脏或皮肤组织型胶原免疫染色觉察型胶原-3 链、-4 链和或-5 链缺失或特别分布，则高度提示本病，确诊需要检测 COL4A3、COL4A4 或 COL4A5 基因缺陷。鉴别诊断1. 需要与表现为血尿、蛋白尿及肾功能损害的慢性肾小球肾炎，尤其是IgA 肾病和薄基底膜肾病鉴别。2. 如同时存

19、在肾炎、感音性耳聋病史及家族史者，还需与 Epstein 综合征/Fechtner 综合征进展鉴别。3. 药物如氨基糖苷类抗生素可同时造成听力下降及肾功能特别，需认真询 问病史、用药史帮助鉴别。治疗Alport 综合征暂无根治疗法。目前治疗以支持和肾脏替代治疗为主。1. 非特异性药物干预 肾素-血管紧急素系统RAAS抑制剂，包括血管紧急素转化酶抑制剂、血管紧急素受体拮抗剂和醛固酮受体拮抗剂等可以通过抑制 RAAS 活化、调整球管反响，降低肾小球高滤过而削减蛋白尿，延缓肾小球硬化和疾病进展。2. 肾脏替代治疗3. 耳鼻喉科处理4. 眼科处理5. 患者治理6. 遗传询问 患者及基因携带者需要进展遗

20、传询问，必要时需要进展产前诊断。4. 【肌萎缩侧索硬化】概述肌萎缩侧索硬化ALS是一种病因未明、主要累及大脑皮质、脑干和脊 髓运动神经元的神经系统变性疾病。其局限性分型包括进展性球麻痹PBP，连枷臂、腿，进展性肌萎缩PMA，原发性侧索硬化PLS。 ALS 以进展性进展的骨骼肌萎缩、无力、肌束抖动、延髓麻痹和锥体束征为主要临床表现。一般中老年发病，生存期通常 35 年。病因和流行病学大约 90的 ALS 发病机制目前尚不明确。中国 ALS 的流行病学数据主要来自中国中国香港地区，发病率约 0.6/10 万人，患病率约 3.1/10万人。临床表现ALS 是一种上、下运动神经元同时受累的神经系统变性

21、疾病。临床主要表现为球部、四肢、胸腹部肌肉进展性无力和萎缩。而眼球运动神经和括约 肌功能一般并不受累，但在有些患者晚期也可能会被累及。2050的 患者可以表现有认知功能障碍， 515的患者甚至会进展为额颞叶痴呆。发病后平均 35 年因呼吸衰竭死亡，但 510的患者可以存活10 年以上。关心检查通过具体的病史和体格检查，在脑干、颈、胸、腰骶 4 个区域中查找上、下运动神经元共同受累的证据，是诊断 ALS 的根底。查体觉察在同一区域，同时存在上、下运动神经元受累的体征是诊断 ALS 的要点。1. 神经电生理检查当临床考虑为 ALS 时，需要进展神经电生理检查，以确认临床受累区域为下运动神经元病变，

22、并觉察在临床未受累区域也存在的下运动神经元病变，同时帮助排解其他疾病。2. 神经影像学检查3. 基因检测诊断ALS 的早期临床表现多样，缺乏特异的生物学确诊指标。具体的病史、细致的查体和标准的肌电图检查对于早期诊断具有关键性的作用。影像学等 其他关心检查在鉴别诊断中具有肯定价值。鉴别诊断在 ALS 的诊断过程中，依据病症和体征的不同，需要与多种疾病进展鉴别，常见的有颈椎病、腰椎病、多灶性运动神经病、平山病、成人脊髓性 肌萎缩、肯尼迪病、遗传性痉挛性截瘫等。治疗尽管 ALS 仍是一种无法治愈的疾病，但有很多方法可以改善患者的生活质量。早期诊断，早期治疗，尽可能地延长生存期。治疗上除了延缓病情 进

23、展和对症治疗的药物外，还包括养分治理、呼吸支持和综合治疗等。1. 药物治疗（1） 利鲁唑：化学名为 2-氨基-6三氟甲氧基 -苯并噻唑。该药是目前唯一证明可以在肯定程度上延缓病情进展的药物，用法为 50mg，每日2 次口服。（2） 其他药物：依达拉奉在局部国家被批准可以用于早期 ALS 患者的治疗，众多针对不同发病机制的临床试验也仍在进展。临床上也常使用多 种维生素治疗。2. 养分治理3. 呼吸支持当 ALS 患者消灭呼吸肌无力时，需要尽早考虑治疗的方法， 与患者和家属就无创通气、有创通气以及后期的处理达成共识。在使用有创呼吸机关心呼吸前，建议定期检查肺功能。4. 综合治疗 ALS 患者治疗过

24、程中，应留意多科协作，涉及神经科、呼吸内科、消化内科、心理科、康复科、养分科等，护理人员在其中也发挥着重要作用。5. 【天使综合征】概述Angelman 氏症候群天使综合征AS是一种由于母源15q11-13 染色体区域的 UBE3A 基因表达特别或功能缺陷引发的神经发育障碍性疾病。主要表现为精神发育迟滞或智力低下，语言、运动或平衡发育障碍， 欢快行为如频繁发笑、微笑或兴奋，小头畸形，癫痫等。病因和流行病学母源 UBE3A 基因的表达或功能缺陷导致 AS。AS 在我国多为散发报道， 尚无相关流行病学调查报告。临床表现患者在生儿期常无特别表现。首发病症是 6 月龄左右消灭发育迟滞表现，但典型临床表

25、现多在 1 岁后消灭，临床确定诊断往往需要数年时间。依据临床表现消灭频率不同分为：均消灭的表现100患者、常常性表现80以上患者、相关性表现2080患者3 类。1. 均消灭的表现 正常孕产史和诞生头围；无诞生缺陷和生化指标特别； 颅脑 MRI/CT 除稍微皮质萎缩、髓鞘发育不良外，多无构造特别；运动里程碑落后而无倒退；612 个月消灭严峻发育缓慢；语言障碍显示为无或极少量词汇，重复性语言和非语言交往力量强于表达性语言力量；运动 或平衡障碍常表现为共济失调以及四肢震颤；特别的行为特征表现为频繁 大笑或微笑、明显的兴奋动作或欢快举止、常伴拍手或多动。2. 常常性表现 头围增长落后，随访至 2 岁仍

26、表现为小头畸形；3 岁前常消灭癫痫；特别脑电图：特征性高波幅棘-慢波。3. 相关性表现 枕部扁平；喜吐舌；吸吮或吞咽障碍；婴儿期喂养困难； 肌张力低；巨大下颌；牙间隙宽；频繁流涎；过度咀嚼动作；斜视；皮肤色素减退，与家人相比头发和眼睛颜色浅仅见于缺失型；下肢腱反射亢进；上举或弯曲上肢，尤其是行走时；步基宽；对热敏感性高；特别睡眠-觉醒周期、睡眠少；沉迷水、纸、塑料；进食相关行为特别；肥胖多 见于年长、非缺失型患者脊柱侧凸；便秘。关心检查1. 遗传学检查 遗传学检查为该病确诊手段。具体包括 DNA 甲基化分析。2. 脑电图 AS 具有相对特征性的 EEG 特别，常能在临床病症明显前及基因诊断前提

27、示本病，从而有助于早期诊断。诊断符合AS 临床诊断标准共识和或分子遗传学检测结果说明母源UBE3A 等位基因存在表达或功能缺陷时，即可赐予诊断。 AS 临床诊断共识标准包括均消灭表现几乎全部患者均消灭的表现、常常性表现超过 80患者消灭的表现以及相关性表现少于 80患者消灭的表现。均消灭的表现包括发育迟滞、语言障碍、运动或平衡障碍，通常是步态障碍和或肢体抖动、行为独特包括频繁大笑/微笑；明显的欢快举止、易兴奋性，往往伴有手颤和运动过度行为等。常常性表现包括头围发育延迟、 癫痫发作以及特征性特别脑电图高波幅棘-慢波等。相关性表现包括平枕/枕骨凹陷、下颌突出、宽嘴、齿缝稀疏、频繁流口水、过多的嘴部

28、动作、 肤色及发色浅淡、运动时屈曲手臂、睡眠障碍等。鉴别诊断目前认为，AS 需要与如下疾病进展鉴别诊断：1. Mowat-Wilson 综合征2. Pitt-Hopkins 综合征3. Christianson 综合征4. Rett 综合征治疗该病迄今尚无特效治疗。主要工作在于诊断后安康治理。目前主要是针对临床表现进展乐观地对症及支持治疗，有助于提高 AS 患儿的生活质量。当生儿消灭喂养困难时，需要承受特别奶嘴和其他方法治理患儿吮吸力量弱或不协调的状况；使用抗癫痫药物掌握癫痫发作，目前暂无推举药物； 对于消灭社会破坏性或自我损害等不良行为的患儿，建议承受行为疗法进展干预；应在适当的时候尽早使用

29、关心沟通工具，如图片卡或沟通板，以改善患儿言语障碍的状况；利用胸腰椎夹克和或手术干预来治疗脊柱侧凸病症。 有一些基因治疗正在乐观开展中。6. 【精氨酸酶缺乏症】概述精氨酸酶缺乏症是由于精氨酸酶 1AI缺陷而引起的尿素循环代谢障碍性疾病。以高精氨酸血症为主要临床表现，为常染色体隐性遗传病。病因和流行病学编码精氨酸酶 1 的 ARG1 基因突变是导致精氨酸酶缺乏症的病因。精氨酸酶缺乏症在美国的生儿发病率为 1/1000 0001/300 000。日本的发病率约为 1/350 000。我国尚无相关流行病学调查报告。临床表现精氨酸酶缺乏症典型的临床表现为进展性痉挛性瘫痪、认知力量的退化、 身材矮小。它

30、与其他类型的尿素循环障碍临床表现不同，高氨血症较为少 见或表现往往比较稍微，生儿期发病的病例少见报道。婴儿很少消灭严 重的高氨血症或高氨血症昏迷，但也会因高蛋白饮食或感染或禁食等应激 状态导致严峻的高氨血症，从而消灭烦躁担忧、嗜睡、拒绝进食、呼吸困 难、运动障碍、呕吐甚至昏迷等病症。幼儿消灭恶心、呕吐、吞咽困难、 动作笨拙、易跌倒等病症。如未经准时诊断和治疗，病症则进展性加重， 消灭痉挛性瘫痪、昏迷、惊厥、精神和生长发育迟滞等病症。超过一半的 患儿有癫痫发作，可不伴有高氨血症。大局部表现为强直阵挛发作，但也 可表现为单纯局灶性癫痫、简单局灶性癫痫、全身性强直、失神发作，甚至癫痫持续状态。 该病

31、神经系统外的表现罕见，主要影响肝脏。肝脏损伤可表现为轻度的肝细胞损伤，甚至凝血功能特别、急性肝衰竭。肝内胆 汁淤积导致生儿期黄疸、肝大、肝纤维化。脊柱的畸形，比方侧弯和前 弯，可能与肌肉的痉挛状态有关。关心检查1. 常规检查2. 血氨基酸筛查3. 尿液有机酸筛查4. 脑脊液氨基酸检测精氨酸水平上升。5. 酶活性检测6. 基因检测7. 脑电图检查8. 头颅 MRI9. 肝脏组织病理学诊断依据患者的病症，如身材矮小、四肢进展性痉挛性瘫痪、认知功能落后或 高氨血症表现呕吐、嗜睡，可疑心本病。血氨是检测精氨酸酶缺乏症等尿素循环障碍的关键线索。精氨酸上升，其中精氨酸水平高于正常 3 倍以上可提示本病。精

32、氨酸与鸟氨酸比值可作为诊断精氨酸缺乏症的重要依 据，比值大于 0.8，提示精氨酸酶缺乏症。精氨酸酶活性测定是诊断精氨酸酶缺乏症的重要依据。而红细胞精氨酸酶测试和 ARG1 基因分子检测是本病诊断的金标准。鉴别诊断需要鉴别诊断的疾病包括可引起高氨血症的其他尿素循环障碍性疾病、痉 挛性脑瘫、瑞氏综合征。治疗精氨酸血症是尿素循环中治疗效果较差的一种类型，和其他引起高氨血症的尿素代谢障碍疾病一样，降低血氨浓度，避开精氨酸摄入是治疗的关键。主要措施包括：1. 饮食疗法2. 高氨血症3. 增加氨的旁路代谢4. 对症治疗 赐予抗癫痫药物掌握抽搐，物理治疗帮助肢体功能恢复。5. 其他 肝移植、干细胞移植、基因

33、疗法等尚处在争论阶段。7. 【窒息性胸腔失养症热纳综合征】概述窒息性胸腔失养症，又称热纳综合征 JS，是一种罕见的常染色体隐性遗传病。主要表现为骨骼发育不良伴多器官受累。主要临床特征为小而狭 窄的胸腔、短肋骨、四肢短小、骨盆外形特别，伴因胸腔受限导致的肺发 育不良及不同程度的呼吸困难，也可发生肾、肝、胰腺和视网膜特别。病因和流行病学JS 被认为是一种遗传异质性疾病，多数病例的致病缘由不明。中国尚未见到 JS 发病率的报道。临床表现1. 骨骼特别表现 JS 的严峻程度和相关并发症的类型存在差异。全部 JS 病例均存在胸腔狭窄，胸廓可呈钟形或长而窄，呼吸窘迫通常由小而僵硬 的胸腔引起。2. 其他脏

34、器受累表现 约 40的 JS 患者会消灭肾脏病变。患者肾脏病变的最早表现是尿液浓缩功能受损，其他表现包括多尿、蛋白尿、血尿素氮 和肌酐上升以及高血压。关心检查1. 试验室检查：一般试验室化验指标无特异性。2. 病理检查3. 影像学（1） 狭长胸廓：（2） 骨盆发育不良：（3） 四肢短： 诊断1. 胎儿 产前超声检查消灭特征性体征和病症，如股骨长与头围比值小于平均值 3 个标准差以上、NT 值增加、肺发育不良、狭窄胸腔及胎儿呼吸动度削减可能提示胎儿患有 JS。三维超声还可觉察肋骨短小。2. 诞生后 JS 的诊断 临床诊断主要基于临床病症、体格检查及 X 线的关心检查，局部患者可以到达基因确诊。鉴

35、别诊断JS 的诊断需与软骨发育不全、Ellis-van Creveld 发育不良和短肋骨多指综合征型和型相鉴别。治疗1. 呼吸治疗 治疗的重点是维持和支持呼吸功能。压力循环通气模式已被证明在抑制 JS 中气道阻力增加方面最有效。患有严峻肺发育不全的婴儿可能需要高频通气以避开气压伤。应亲热关注呼吸功能衰退的迹象，掌握 呼吸道感染，对患者进展抗菌治疗。2. 手术治疗 JS 的矫正手术包括正中胸骨切开术，改进 Nuss 手术、肋骨牵张成胸矫形术、胸外侧扩张术和垂直可扩展假体钛肋骨 VEPTR。3. 其他对症治疗 肾功能不全患者需进展血液透析或肾移植术。肝脏病变者可予口服苯巴比妥或熊去氧胆酸。为早期觉

36、察和治疗并发症， JS 患儿需要在诞生后 2 年内进展常规体检。4. 遗传询问8. 【非典型溶血性尿毒症综合征】概述溶血性尿毒症综合征是指临床表现为微血管病性溶血性贫血、血小板削减 和急性肾损伤的一组临床综合征。由产志贺毒素的大肠埃希菌所致者，称 典型溶血性尿毒症综合征；其他病因所致者称非典型溶血性尿毒症综合征aHUS。主要病由于先天性或获得性补体旁路特别，特别是补体旁路调节蛋白的特别。病因和流行病学aHUS 的发病机制主要包括存在补体蛋白基因突变或补体蛋白抗体的易感个体，经触发大事如感染或妊娠，引起补体替代途径不行抑制的持续激活，从而导致膜攻击复合物形成，进而导致肾脏内皮损伤、凝血级联 活化

37、和肾小动脉微血栓形成，继而引起微血管病性溶血性贫血、血小板减 少及急性肾功能衰竭等临床表现。 aHUS 患病率约为 7/100 万。临床表现典型的临床表现包括微血管病性溶血性贫血、血小板削减及急性肾功能衰竭三联征。微血栓形成所导致的非免疫性红细胞破坏，血红蛋白水寻常低于 80g/L，Coombs 试验阴性，外周血涂片可见红细胞碎片；血小板计数下降通常低于 50109/L，但皮肤紫癜及活动性出血少见；急性肾功能损害的严峻程度因人而异，局部患者需要透析支持，常伴血压上升。20 30的患者存在 aHUS 家族史，约 60的患者成年起病。7080 的患者存在激活补体旁路途径的诱因，如感染、妊娠等。关心

38、检查1. 微血管病性溶血性贫血：表现为贫血Hb 通常低于 80g/L，血小板削减低 于 150109/L，通常低至 40109/L，血涂片见裂开红细胞比例可高达 10，Coombs 试验阴性。2. 急性肾损伤相关检查3. 补体因子及自身抗体评估4. 补体基因筛查5. 病理诊断诊断经典三联征微血管病性溶血性贫血、血小板削减症和急性肾功能衰竭，不伴腹泻病史，是诊断 aHUS 主要的临床依据。多数患者补体 C3 降低， 但是血浆 C3、C4、CFB、CFH 和 CFI 水平正常并不能排解 aHUS，检出补体蛋白相关基因突变及补体因子抗体有助于进一步明确诊断。鉴别诊断1. 典型溶血尿毒综合征2. 血栓

39、性血小板削减性紫癜治疗包括特异性治疗和综合治疗。特异性治疗包括阻断补体活化途径和血浆置 换。1. 阻断补体活化途径 依库珠单抗是人源化 C5 单克隆抗体，通过结合补体蛋白 C5，阻断其裂解，从而阻断末端补体成分 C5a 和膜攻击复合物C5b-9 的生成，进而削减内皮损伤、血栓形成及后续的肾损伤。依库珠单抗的主要不良反响是危及生命的脑膜炎奈瑟菌感染，年发病率约为 5。2. 血浆置换治疗 在依库珠单抗应用于 aHUS 治疗之前，血浆置换是aHUS 的一线治疗。综合治疗主要是对症治疗，如针对严峻贫血患者输注红细胞；有明显出血 倾向的患者，或临床需进展有创操作的患者，输注血小板支持治疗；供给 充分的养

40、分支持，维持容量及电解质平衡；停用肾毒性药物或与 aHUS 发病相关的药物；适时予以透析支持和肾脏移植。9. 【自身免疫性脑炎】概述自身免疫性脑炎AE泛指一类由自身免疫机制介导的脑炎，但一般特指抗神经抗体相关的脑炎，例如抗 NMDA 受体脑炎等。AE 合并相关肿瘤者， 称为副肿瘤性 AE。急性播散性脑脊髓炎、Bickerstaff 脑干脑炎等也属于广义的 AE 范畴。病因和流行病学主要通过体液或者细胞免疫反响介导中枢神经系统损伤。其中抗细胞外表 蛋白抗体通常具有明确的致病性。临床表现主要病症包括精神行为特别、认知障碍、记忆力下降、癫zaozi001 发作、言语障碍、运动障碍、不自主运动，意识水

41、平下降、自主神经功能障碍等。 其他伴随病症包括睡眠障碍、 CNS 局灶性损害、脑干、小脑病症以及四周神经和神经肌肉接头受累等。临床可分为 3 种主要类型： 抗 NMDAR 脑炎；边缘性脑炎；其他类型 AE。关心检查诊断依据中国自身免疫性脑炎诊治专家共识的建议，AE 诊断标准如下：1. 诊断条件包括临床表现、关心检查、确诊试验与排解其他病因 4 个方面。（1） 临床表现：急性或者亚急性起病3 个月，具备以下一个或者多个神经与精神病症或者临床综合征。1） 边缘系统病症：近事记忆减退、癫 zaozi001 发作、精神行为特别，3 个病症中的一个或者多个。2） 脑炎综合征：布满性或者多灶性脑损害的临床

42、表现。3） 基底节和或者间脑/下丘脑受累的临床表现。4） 精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质性疾病。（2） 关心检查：具有以下一个或者多个关心检查觉察，或者合并相关肿瘤。1） 脑脊液特别：CSF 白细胞增多5106/L；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症；或者 CSF 寡克隆区带阳性。2） 神经影像学或者电生理特别：MRI 边缘系统 T2 或者 FLAIR 特别信号，单侧或者双侧，或者其他区域的 T2 或者 FLAIR 特别信号除外非特异性白质转变和卒中 ；或者 PET 边缘系统高代谢转变，或者多发的皮质和或基底节的高代谢；或者 EEG 特别：局灶性癫 zaozi001 或者癫 zaozi

43、001 样放电位于颞叶或者颞叶以外，或者布满或者多灶分布的慢波节律。3） 与 AE 相关的特定类型的肿瘤：例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR 脑炎合并畸胎瘤等。（3） 确诊试验： 抗神经元外表抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要承受间接免疫荧光法 IIF。基于细胞底物的试验 CBA具有较高的特异性和敏感性。应尽量对患者的配对的脑脊液与血清标本进展检测，脑脊液与 血清的起始稀释滴度分别为 1:1 与 1:10。（4） 合理地排解其他病因2. 诊断标准包括可能的 AE 与确诊的 AE。（1） 可能的 AE：符合 A、B 与 D3 个条件。（2） 确诊的 AE：符合 A、B、C 与 D4 个条件

44、。鉴别诊断1. 感染性疾病病毒性脑炎、神经梅毒、细菌等所致的中枢神经系统感染、Creutzfeldt-Jakob 病等。2. 代谢性与中毒性脑病 Wernicke 脑病、肝性脑病、肺性脑病、肾性脑病等，青霉素类或者喹诺酮类等抗生素、化疗药物或者免疫抑制剂等引起 的中毒性脑病、放射性脑病等。3. 肿瘤性疾病颅内原发肿瘤，例如大脑胶质瘤病与原发 CNS 淋巴瘤等； 颅内转移瘤。4. 神经系统遗传性或者变性病线粒体脑病或者线粒体脑肌病、甲基丙二酸 血症、肾上腺脑白质养分不良、路易体痴呆、多系统萎缩、遗传性小脑变 性等。治疗自身免疫性脑炎的治疗包括免疫治疗、对癫 zaozi001 发作和精神病症的病症

45、治疗、支持治疗、康复治疗等。免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉免疫球蛋白和血浆置换。二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果不佳的自身免疫性脑炎患者和肿瘤阴性的抗 NMDAR 脑炎患者。抗 NMDAR 脑炎患者一经觉察卵巢畸胎瘤，应尽快予以切除。AE 患者假设合并恶性肿瘤， 应由相关专科进展手术、化疗与放疗等综合抗肿瘤治疗。AE 总体预后良好。80左右的抗 NMDAR 脑炎患者功能恢复良好，病死率 2.99.5。抗

46、GABABR 抗体相关脑炎合并小细胞肺癌者预后较差。10. 【自身免疫性垂体炎】概述自身免疫性垂体炎 AH是一类自身免疫介导的炎症侵害下丘脑、垂体及其邻近器官的罕见疾病。临床分为原发性和继发性 AH。原发性 AH 按其组织学特点被分为：淋巴细胞性垂体炎LYH、肉芽肿性垂体炎GHy、黄瘤病性垂体炎XaHy、坏死性垂体炎、IgG4 相关垂体炎，其中 LYH为最常见的类型。LYH 特征性病理表现是大量淋巴细胞和浆细胞浸润，依据受累位置和程度的不同造成不同程度的垂体功能破坏。继发性 AH 可继发于 SLE、LCH 等很多系统性疾病和一些药物。AH 患者临床上表现为腺垂体功能减低、中枢性尿崩症甚至消灭下

47、丘脑功能障碍相关临床表现。糖皮质激素等免疫抑制能够有效治疗大多数患者。病因和流行病学AH 是罕见的内分泌器官自身免疫疾病。缺乏大规模人群患病率和发病率的报道。临床表现AH 患者临床表现多样。取决于病变的部位、范围和进展速度。其中 LYH 更易发生在育龄期女性的妊娠晚期和产后，临床病症主要包含：1. 增大垂体的占位效应2. 腺垂体功能减退3. 中枢性尿崩症4. 下丘脑综合征5. 系统性疾病的相关表现关心检查1. 试验室检查 腺垂体受累的患者血清学等试验室检查能觉察相应垂体靶腺的激素水平的减低，如甲状腺功能、ACTH、皮质醇、性腺轴激素水平、GH/IGF1 等。2. 影像学 增加核磁是临床诊断 A

48、H 时常用的影像学检查，常显示布满、对称并显著增加的鞍内/鞍上占位，T1 像可见垂体后叶高信号消逝；鞍底完好，没有塌陷或破坏；可见硬脑膜尾征，这些典型的核磁表现常见于 LYH 患者。3. 病理诊断诊断LYH 是自身免疫垂体炎中最常见的类型。虽然 LYH 诊断的金标准是组织学病理检查，但更多患者可通过临床表现、影像学内分泌功能检查和糖皮 质激素试验性治疗等综合评价做出的临床诊断。对于不能明确诊断的拟诊 病例，可以考虑随访观看表 10-2。鉴别诊断自身免疫垂体炎的鉴别诊断主要是需要与垂体腺瘤、颅咽管瘤、Rathkes 囊肿等占位性病变进展鉴别诊断。而考虑 AH 诊断后，要鉴别是原发性 AH 还是继

49、发于系统性疾病或局部病变的垂体炎。 要重点鉴别。影像学主要鉴别点如表 10-3。治疗1. 特异性治疗方法 大多数 LYH 和 IgG4 相关垂体炎患者对糖皮质激素治疗反响良好，既可缩小垂体占位、缓解压迫病症，又可使局部患者垂 体功能得以改善。局部对糖皮质激素治疗反响不佳的患者，可考虑联合甲 氨蝶呤或环磷酰胺等免疫抑制剂的治疗。而其他类型的原发性自身免疫垂 体炎患者，如肉芽肿性垂体炎、黄瘤病性垂体炎、坏死性垂体炎需要手术 获得明确病理诊断的同时缓解压迫病症。手术指征还包括临床表现为急性且进展性视神经受压或颅内压增高的患 者。2. 综合治疗 AH 患者常合并不同程度的垂体前叶功能减低或和中枢性尿崩症，应针对性赐予激素替代治疗，可以有效地缓解患者相关的临床 表现，改善生活质量。