accfaha心衰治疗指南

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1、ACCF/AHA（美国心脏病学院基金会/美国心脏病学会） 心 衰 诊 治 指南 （ 2013）李志军天津市第一中心医院 心衰（HF）定义 2013新指南仍采用以往对心衰的表述 即： 因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂的临床综合征。 临床表现 HF的主要表现是可限制运动耐量的呼吸困难和疲乏，可引起肺部及/或内脏充血及/或外周水肿的液体潴留。一些患者有运动不耐受但很少有液体潴留的证据，而另一些患者主诉水肿、呼吸困难或疲乏。 心力衰竭的典型症状和特异性体征 典型症状：气促，端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难，运动耐力降低，疲劳、乏力，运动后恢复时间延长，踝部水肿特异性体征：颈静脉压升高，肝

2、颈静脉回流征，第3心音（奔马律），心尖搏动侧面移位，心脏杂音 HF的分类根据EF值将HF分为两类： EF值 降 低 的 心 力 衰 竭 （ HFrEF） EF值 保 留 的 心 力 衰 竭 （ HFpEF） HFrEF和 HFpEF定 义 EF%EF值 降 低 型 心 力衰 竭 （ HFrEF） 40 收 缩 性 心 衰EF值 正 常 型 心 力衰 竭 （ HFpEF） 50 舒 张 性 心 衰 HFpEF， 临 界 型 HFpEF， 改 善 型 4149， 收 缩 性 与 舒 张 性 混 合 40， 有 收 缩 性 心 衰 史 ， 经 治 疗 好 转 ， EF升 高 ACCF/AHA HF分

3、阶段与NYHA心功能分级的比较ACCF/AHA心 衰 分 级 NYHA心 功 能 分 级A 有 心 衰 的 高 危 因 素 ， 但 无 结 构 性 心 脏病 或 心 衰 的 临 床 表 现 无B 结 构 性 心 脏 病 ， 但 无 心 衰 临 床 表 现日 常 体 力 活 动 无 限 制C 结 构 性 心 脏 病 ， 既 往 或 现 在 有 心 衰 临床 表 现日 常 体 力 活 动 轻 微 限 制日 常 体 力 活 动 明 显 限 制 ， 休 息时 无 心 衰 表 现 任 何 日 常 体 力 活 动 均 有 症 状 ，休 息 有 心 衰 表 现D 难 治 性 心 衰 ， 需 特 殊 治 疗

4、措施 心 衰 重 要 的 危 险 因 素 高 血 压 糖 尿 病 动 脉 粥 样 硬 化 性 疾 病 ： 冠 心 病 、 脑 血 管 病 、 外 周 血 管疾 病 扩 张 性 心 肌 病 风 湿 性 疾 病 内 分 泌 及 代 谢 因 素 导 致 的 心 肌 病 ： 糖 尿 病 性 心 肌 病 、甲 状 腺 功 能 异 常 、 生 长 激 素 缺 乏 症 中 毒 性 心 肌 病 ： 酒 精 、 肿 瘤 治 疗 相 关 的 心 肌 损 伤 等 心 衰 重 要 的 危 险 因 素 代 谢 综 合 征 ： 具 备 以 下 条 件 中 3项 以 上 ：肥胖 或 超 重 ： BMI25。 （ BMI=体

5、 重 /身 高 2） ;高 血 糖 ： 空 腹 6.1mmol/L， 餐 后2h7.8mmol/L;高 血 压 高 ;血脂异常：甘油 三 酯 血 症 1.7 mmol/L，高 密 度 胆 固 醇 降 低0.9 mmol/L 应 激 性 心 肌 病 ： 由 应 激 诱 发 ， 表 现 为 急 性 可 逆性 左 室 功 能 障 碍 ， 而 无 冠 心 病 史 辅助检查必要的初步检查：超声心动图、心电图、胸部X线和实验室检查 超声心动图可提供有关心室容量、心室收缩和舒张功能、室壁厚度和瓣膜功能的即时信息 。这种信息对决定适当的治疗（即用ACEI和-阻滞剂治疗收缩功能不全或手术治疗主动脉狭窄）是极为重

6、要的 辅助检查ECG： 在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是极不可能的（可能性2）； 在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的阴性预测值（可能性10-14）。 这两种检查提供的信息可让医师对多数患者做出初步的诊断和治疗计划。ECG还可显示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丢失）的证据，对心衰的病因提供可能的线索。 辅助检查胸部X线检查： 可显示心衰患者的肺静脉充血或水肿； 解释患者肺部的症状和体征。注：胸片上没有心脏增大，也可存在明显的LV收缩功能不全。 辅助检查 B-型利钠肽（BNP）和N-未端B-型利钠肽前体（NT-proBNP） 利钠肽是激素的家族成员，当心脏患病或心室负荷增加时，包括

7、房颤、肺栓塞和某些非心血管情况包括肾衰，其分泌的量增多 急性起病或症状恶化：BNP100 pg/mL，NT-proBNP300 pg/mL可除外心衰。非急性型： BNP35 pg/mL ，NT-proBNP125 pg/mL可除外心衰。（敏感性和特异性较低） 辅助检查 血 尿 常 规 、 血 生 化 （ 包 括 肝 肾 功 ） 、 血 脂 、 血 糖 、 甲状 腺 功 能 血常规：贫血可能加重心力衰竭 肾功能和血钾：可确定肾素-血管紧张素系统阻滞剂能否安全启动 肝功能：心衰时肝酶也可能是异常的 如考虑用胺碘酮或华法林查肝酶很重要 血糖：因为在心衰患者中未诊断的DM很常见 甲状腺激素：甲状腺疾病

8、可加重心衰 治疗 Stage A（ 有 心 衰 的 高 危 因 素 ， 但 无 结 构 性 心 脏病 或 心 衰 的 临 床 表 现 ）治 疗 高 血 压 、 血 脂 异 常 ， 降 低 心 衰 发 生 的 风 险 Class Level B控 制 其 他 导 致 心 衰 的 危 险 因 素 ， 如 肥 胖 、 糖 尿病 、 吸 烟 、 心 肌 毒 性 药 物 （如阿霉素、柔红霉素、去甲氧柔红霉素和米托蒽醌等抗肿瘤药物） Class Level C 治疗 Stage B（ 结 构 性 心 脏 病 ， 但 无 心 衰 临 床 表 现 ） 所 有 EF值 降 低 ， 有 或 无 心 肌 梗 死 、

9、 急 性 冠 脉 综 合 症 的患 者 ， 应 用 ACEI、 -B治 疗 ； ACEI不 耐 受 ， 可 用ARB替 代 所 有 无 心 肌 梗 死 、 急 性 冠 脉 综 合 症 病 史 的 患 者 ， 应 用他 汀 类 降 脂 药 预 防 心 衰 和 心 血 管 事 件 无 无 心 肌 梗 死 或 急 性 冠 脉 综 合 症 病 史 、 有 心 脏 结 构异 常 （ 如 左 室 肥 厚 ） 的 患 者 ， 控 制 血 压 防 治 心 衰Class Level A 治疗Stage B（ 结 构 性 心 脏 病 ， 但 无 心 衰 临 床 表 现 ）缺血性心肌病的患者、梗 死 病 史 超 过

10、 40天 、LVEF30%、 已 给 予 恰 当 的 治 疗 、 预 期 寿 命 超过 1年 的 患 者 ， 为 预 防 猝 死 植 入心律转复除颤器 (ICD)是 合 理 的 。 Class a Level C 非 二 氢 吡 啶 类 CCB由 于 其 负 性 肌 力 作 用 ， 在 无症 状 的 低 LVEF患 者 或 无 心 衰 症 状 的 陈 旧 梗 死患 者 ， 其 应 用 是 有 害 的 。 Class Level C 治疗Stage C（ 结 构 性 心 脏 病 ， 既 往 或 现 在 有 心 衰 临床 表 现 ） 非 药 物 治 疗 的 建 议 ： 针 对 心 衰 患 者 的

11、自 我 护 理 教 育 适 当 运 动 限 制 钠 盐 的 摄 入 ， 减 轻 充 血 症 状 （ 30ml/min，K+5mmol/L袢 利 尿 剂 扩 血 管 药 醛 固 酮 受体 拮 抗 剂 治疗（ Stage C HFrEF ） Stage C HFrEF （ 结 构 性 心 脏 病 ， 既 往 或 现 在 有 心 衰临 床 表 现 ） 药 物 治 疗 的 建 议 ： 1、 利 尿 剂 2、 ACEI 3、 ARB 4、 -B 5、醛固酮受体拮抗剂 6、肼苯哒嗪和亚硝酸异山梨醇酯 7、地高辛 8、其他药物治疗：抗凝药 治疗（Stage C HFrEF ） 1、 所 有 HFrEF的 患

12、 者 ， 如 有 液 体 潴 留 ， 均 须 应 用 利 尿 剂 改 善 症 状 ， 除 非有 禁 忌 症 2、 所 有 HFrEF的 患 者 ， 均 须 应 用 ACEI/ARB降 低 发 病 率 和 死 亡 率 ，除 非 有 禁 忌 3、 所 有 HFrEF的 患 者 ， 均 须 应 用 三 种 -B之一（比索洛尔、卡维地洛、缓释琥珀酸美托洛尔）降 低 发 病 率 和 死 亡 率 ， 除 非 有 禁 忌 4、 所 有 NYHA 级 且 LVEF 35%的 患 者 ， 均 给 以 醛 固 酮 受 体 拮抗 剂 降 低 死 亡 率 急 性 心 肌 梗 死 的 患 者 ， 如 果 LVEF 40

13、%， 或 有 心 衰 的 症 状 ， 或 有 糖尿 病 史 ， 如 无 禁 忌 症 应 给 予 醛 固 酮 受 体 拮 抗 剂 （ 应 用 时 患 者 Cr 2.5mg/dl（ 男 性 ） ， 2mg/dl（ 女 性 ） ， 血 K +75岁 ） ， 均 应 给 予 抗 凝 治疗 ； 采 用 个 体 化 治 疗 ， 并 监 测 INR 注 ： 慢 性 心 衰 ， 无 房 颤 、 血 栓 栓 塞 史 的 患 者 ， 不 建 议 使 用 抗 凝剂 8、 在 NYHA - 级 心 衰 患 者 ， 给 予 Omega-3多 不 饱 和 脂 肪 酸 ，可 降 低 死 亡 率 和 住 院 率 治疗（Sta

14、ge C HFrEF ）不推荐使用的药物： 1、他汀 2、激素、营 养 支 持 3、大多数抗心律失常药、大多数钙通道阻滞剂（氨氯地平除外）、非甾体类抗炎药、或噻唑烷二酮类 类 和抗 心 律 失 常 药 应 避 免 应 用 ， 只 有 胺 碘 酮 和 多非 利 特 对 死 亡 率 显 示 中 性 效 果 ， 可 以 应 用 4、长 期 静 脉 输 注 正 性 肌 力 药 物 对 HFrEF有 潜 在 危 害 ，除 非 是 常 规 治 疗 无 效 ， 为 了 缓 解 终 末 期 患 者 的 症 状 而使 用 治疗（Stage C HFrEF ） ： 器 械 治 疗类 1. ICD（ 植 入 式 心

15、 脏 除 颤 仪 ） ： 非 缺 血 性 扩 张 型 心 肌 病 ，或 心 肌 梗 死 40天 后 LVEF35%、心 功 能 NYHA 或 级并 有 心 衰 症 状 的 患 者 ， 推 荐 ICD预 防 猝 死 （ Level A） 2. CRT（ 心 脏 再 同 步 化 治 疗 ） ： NYHA 级， LVEF35%，窦 性 心 律 ， 左 束 支 传 导 阻 滞 ， QRS波 群 宽度 150ms （ Level A） 类 1. CRT不 推 荐 ： NYHA或级 ， 无 左 束 支 传 导 阻 滞 ，QRS150ms的 患 者 （ Level B） 2. CRT不 推 荐 ： 患 者

16、预 期 寿 命 1年 Stage C， HFpEF的 药 物 治 疗 类 1.控 制 血 压 ， 降 低 发 病 率 （ Level B） 2.利 尿 剂 减 轻 容 量 负 荷 过 重 的 症 状 a类 （ Level C） 1.有 心 肌 缺 血 症 状 的 CAD患 者 ， 应 实 行 冠 脉 再 血 管 化 治 疗 2.根 据 指 南 控 制 房 颤 ， 改 善 症 状 3.有 高 血 压 的 患 者 ， 应 用 -B， ACEI， ARB控 制 血 压 b类 应 用 ARB可 能 会 降 低 病 人 的 住 院 率 （ Level B） 类 不 推 荐 常 规 应 用 营 养 支 持

17、 治 疗 （ Level C） Stage D： 难 治 性 心 衰 ， 终 末 期 心 衰 ESC定 义 1.严 重 的 心 衰 症 状 （ 休 息 或 轻 微 活 动 即 诱 发 气 短 、 乏 力 ） 2.钠 水 潴 留 （ 肺 水 肿 、 肢 体 水 肿 ） 心 输 出 量 降 低 （ 低 血压 ） 3.心 功 能 不 全 的 客 观 证 据 （ 如 下 之 一 ） ： 1）LVEF16mmHg； 4） BNP或 NT-proBNP明 显 升 高 ，排 除 非 心 源 性 因 素 4.心 脏 功 能 严 重 损 害 的 表 现 之 一 ： 1） 不 能 进 行 体 育 锻炼 ； 2）

18、6分 钟 步 行 300m； 3） Peak Vo 212-14ml/kg.min 5.过 去 6个 月 中 至 少 1次 心 衰 住 院 6.尽 管 努 力 尝 试 了 最 优 化 治 疗 ， 先 前 的 特 征 依 旧 治 疗 ： Stage D难 治 性 心 衰 限 制 液 体 的 入 量 ： 1.52L/d， 特 别 是 在 低 钠 血 症 的 患者 ， 减 轻 充 血 的 症 状 临 时 静 脉 应 用 正 性 肌 力 药 改 善 心 源 性 休 克 ， 增 加 器 官的 血 供 ， 保 护 器 官 对于C阶段对指南导向药物治疗（GDMT）难以治疗和适合装置治疗、和等待机械循环支持（

19、MCS）或心脏移植的患者持 续 性 静 脉 应 用 正 性 肌力 药 ， 过 渡 到 病 人 接 受 器 械 治 疗 或 心 脏 移 植 如 果 没 有 低 血 压 、 低 心 输 出 量 、 低 灌 注 的 情 况 ， 长 期静 脉 应 用 强 心 剂 是 有 害 的 （，B） 治 疗 ： Stage D难 治 性 心 衰 肾 替 代 治 疗 ： 血 滤 在 明 显 的 容 量 负 荷 过 重 的 患 者 ， 可 考 虑 超 滤治 疗 减 轻 肺 充 血 的 症 状 和 降 低 血 容 量 难 治 性 肺 水 肿 ， 对 药 物 治 疗 无 效 的 患 者 ， 可考 虑 超 滤 治 疗 治 疗 ： Stage D难 治 性 心 衰 静 脉 血 栓 栓 塞 的 预 防 失 代 偿 心 衰 ， 如 果 风 险 /效 益 比 适 合 ， 应 给 予抗 凝 药 物 治 疗 预 防 静 脉 系 统 血 栓 栓 塞 Thats all for today,thanks for your attention!