梗阻性黄疸护理

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1、 梗阻性黄疸护理查房 王 月 仙 2 目录 梗阻性黄疸疾病知识1 相 关 护 理 诊 断2345 健康教育 护 理 目 标 相 关 护 理 措 施 3Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 梗阻性黄疸的定义黄 疸 的 概 念 ： 血 清 总 胆 红 素 水 平 1.5mg/dl (或 25.6mol/L)时 ， 皮肤 、 巩 膜 出 现 黄 染 体 征 称 为 ： 黄 疸 ； 即 高 胆 红 素 血 症 ， 可 出 现 在胆 红 素 代 谢 的 任 何 一 个 环 节 上 的 障 碍 。梗 阻 性 黄 疸 是 由 于 各 种 原

2、 因 引 起 的 胆 汁 排 泄 障 碍 ， 从 而 引 起 胆 汁在 肝 内 淤 积 的 一 种 病 变 ， 主 要 表 现 为 全 身 皮 肤 ， 巩 膜 黄 染 ， 血胆 红 素 明 显 升 高 ， 其 症 状 有 ： 皮 肤 色 泽 改 变 、 皮 肤 瘙 痒 ， 腹 痛 ，发 热 、 寒 战 ， 尿 、 粪 色 泽 改 变 。 4Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 梗阻性黄疸的良性病因胆 管 结 石 胆 囊 结 石 5Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 htt

3、p:/ 梗阻性黄疸的病因良 性 病 因l 1.结 石 ： 胆 总 管 、 肝 总 管 、 肝 管 、 肝 内 胆 管 （ 最 多 见 ）l 2.炎 症 ： 重 症 胆 管 炎 、 急 性 即 慢 性 胰 腺 炎 、 术 后 胆 管 狭 窄 、 胆 总 管 周 围 粘 连l 3： 遗 传 ： 先 天 性 胆 道 闭 锁l 4： 肿 瘤 ： 腺 癌 、 乳 头 状 癌 、 囊 腺 癌 、 纤 维 癌 、 平 滑 肌 癌 等 。 很 少 见l 5.寄 生 虫 ： 蛔 虫 、 华 枝 睾 吸 虫 恶 性 病 因l 1.肝 癌l 2.胆 总 管 癌l 3.胆 囊 癌 ， 发 现 即 已 晚 期l 4.壶

4、 腹 周 围 癌 ， 黄 疸 出 现 较 早l 5.胰 头 癌 ， 可 切 除 ， 52%无 痛 黄 疸l 6.十 二 指 肠 乳 头 癌l 7.腹 腔 内 淋 巴 结 转 移l 8.周 围 脏 器 肿 瘤 压 迫 （ 如 胃 癌 ）梗 阻 性 黄 疸 的 病 因 7Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 梗阻性黄疸的治疗姑 息 手 术 ： 适 用 于 晚 期 胆 囊 癌 （ Nevin 期 ） 引 起 的 梗 阻 性 黄 疸 ， 十 二 指 肠 梗 阻 等 。 8Copyright 2012 Andy Guo. All rig

5、hts reserved。 http:/ 相 关 护 理 诊 断 ， 目 标 ， 措 施一 .护 理 诊 断 ： 疼 痛 ： 与 梗 阻 性 黄 疸 ， 急 性 胆 囊 炎 ， 及 术 后 疼 痛 有 关 。 护 理 目 标 ： 病 人 疼 痛 得 到 控 制 或 缓 解 。 护 理 措 施 ： 减 轻 或 控 制 疼 痛(1)卧 床 休 息 。(2)取 合 适 的 体 位 ， 采 用 下 肢 弯 曲 仰 卧 位 或 侧 卧 位 等 舒 适 体 位 以 减 轻 腹 痛(3)禁 食 ， 胃 肠 减 压 及 指 导 患 者 进 行 有 节 律 的 深 呼 吸 放 松 ， 转 移 注 意 力 。(4

6、)可 遵 医 嘱 通 过 口 服 ， 注 射 等 给 予 消 炎 利 胆 ， 解 痉 或 止 痛 药 。 护 理 评 价 ： 病 人 腹 痛 是 否 得 到 缓 解 ， 能 否 叙 述 自 我 缓 解 的 方 法 。 9Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 相 关 护 理 诊 断 ， 目 标 ， 措 施 二 .护 理 诊 断 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 ： 与 胆 管 梗 阻 致 皮 肤 黄 疸 有 关 。 护 理 目 标 ： .患 者 皮 肤 未 有 所 破 损 。 护 理 措 施 ： 防 止 皮 肤 破 损

7、 。（ 1） 保 持 皮 肤 清 洁 ： 可 用 温 水 擦 洗 皮 肤 ， 防 止 潮 湿 ， 保 持 干 燥 。（ 2） 皮 肤 护 理 ， 入 院 后 其 剪 短 指 甲 ， 嘱 其 勿 抓 挠 皮 肤 ， 以 免 造 成 破 溃 ， 继 发 感 染 ， 穿 柔 软 棉 质 内 衣 ， 每 日 用 清 水 清 洁 皮 肤 ， 涂 抹 甘 油 润 滑 皮 肤 （ 3） 积 极 配 合 用 药 治 疗 ， 减 轻 皮 肤 黄 染 。 护 理 评 价 ： 患 者 的 皮 肤 黄 染 是 否 得 到 消 退 或 皮 肤 是 否 完 好 。 10Copyright 2012 Andy Guo. A

8、ll rights reserved。 http:/ 相 关 护 理 诊 断 ， 目 标 ， 措 施 三 .护 理 诊 断 ： 焦 虑 ： 与 胆 道 疾 病 反 复 发 作 和 担 心 治 疗 效 果 有 关 。 护 理 目 标 ： 患 者 水 情 绪 稳 定 ， 能 正 视 疾 病 带 来 的 不 适 ， 积 极 配 合 治 疗 。 护 理 措 施 ： （ 1） 心 理 护 理 ： 跟 患 者 讲 解 手 术 相 关 知 识 缓 解 患 者 紧 张 心 绪 ， 使 之 积 极 配 合 （ 2） 鼓 励 病 人 及 其 家 属 树 立 战 胜 疾 病 的 信 心 ， 只 要 注 意 劳 逸

9、结 合 ， 情 绪 稳 定 ， 是 可 以 完 全 正 常 工 作 和 生 活 的 。 护 理 评 价 ： 患 者 是 否 消 除 焦 虑 或 是 否 增 强 信 心 治 疗 。 11Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 相 关 护 理 诊 断 ， 目 标 ， 措 施四 .护 理 诊 断 ： 知 识 缺 乏 ： 缺 乏 梗 阻 性 黄 疸 术 后 的 康 复 知 识 。 护 理 目 标 ： 患 者 能 复 述 有 关 术 后 的 康 复 知 识 。 护 理 措 施 ：（ 1） 选 择 低 脂 、 高 糖 、 高 蛋 白 、 高

10、 维 生 素 易 消 化 饮 食 ， 避 免 暴 饮暴 食 。 养 成 良 好 的 饮 食 和 休 息 习 惯 ； （ 2） 活 动 ： 坚 持 适 宜 的 体 育 锻 炼 ， 增 强 体 质 和 抗 病 能 力 ；（ 3） 不 适 随 访 ： 由 于 胆 管 结 石 复 发 率 高 ， 若 有 腹 痛 ， 发 热 ， 黄 疸 等 时 应 及 时 就 诊 。 12Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 相 关 护 理 诊 断 ， 目 标 ， 措 施 （ 4） 带 管 回 家 宣 教 ： 伤 口 处 保 持 清 洁 ， 可 用 干

11、 净 的 温 水 毛 巾 轻 擦 ; 引 流 袋 要 双 固 定 ， 站 立 行 走 时 其 位 置 要 低 于 伤 口 位 置 ； 按 时 更 换 引 流 袋 ； 注 意 引 流 液 是 颜 色 、 量 、 性 质 ， 如 有 异 常 及 时 到 医 院 就 诊 。 护 理 评 价 ： 患 者 能 否 复 述 有 关 术 后 康 复 知 识 ， 能 否 配 合 治 疗 和 护 理 。 13Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 相 关 护 理 诊 断 ， 目 标 ， 措 施五 ， 护 理 诊 断 ： 潜 在 并 发 症 ： 腹

12、 腔 感 染 ， 吸 入 性 肺 炎 等 。 护 理 目 标 ： 未 发 生 并 发 症 或 并 发 症 得 到 预 防 、 被 及 时 发 现 和 处 理 护 理 措 施 ： （ 1） 术 后 嘱 病 人 卧 床 休 息 1-2d， 重 症 者 适 当 延 长 卧 床 时 间 ， 2d 后 下 床 活 动 ， 14d 内 避 免 剧 烈 活 动 ， 以 免 导 管 滑 脱 （ 2） 改 善 和 纠 正 凝 血 功 能 ： 遵 医 嘱 予 以 维 生 素 K1 10mg肌 内 注 射 ， 每 日 两 次 （ 3） 保 持 胃 管 ， 引 流 管 ， T管 通 畅 ， 注 意 各 种 引 流 液

13、 的 颜 色 ， 性 状 ， 引 流 量 14Copyright 2012 Andy Guo. All rights reserved。 http:/ 相 关 护 理 诊 断 ， 目 标 ， 措 施 （ 4） .患 者 禁 食 期 间 做 好 口 腔 护 理 ， 口 渴 难 忍 时 可 用 少 量 白 开水 漱 口 ， 嘱 其 吐 出 ， 勿 咽 下 ， 或 用 干 棉 签 蘸 水 湿 润 嘴 唇 ； 护 理 评 价 ： 病 人 是 否 发 生 腹 腔 感 染 ， 吸 入 性 肺 炎 或 能 否 及时 发 现 和 处 理 以 发 生 腹 腔 感 染 ， 吸 入 性 肺 炎 。 ERCP 是 经

14、 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影 的 英 文 首 写 字 母（ Encoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP） 是 在内 镜 下 经 十 二 指 肠 乳 头 插 管 注 入 照 影 剂 ，从 而 逆 行 显 示 胰 胆 管 的 造 影 技 术 。 ERCP术前准备 术 前 禁 食 8小 时 禁 水 4小 时 监 测血生化、凝血时 间、血常规 术前胃镜 检 查 碘 过敏试 验右手臂浅 静脉留置针留置心理护理 术前穿开衫取下假牙等金属物品根据医 嘱 术前使用止痛针、镇 静 剂、消泡剂等 正 对 乳 头 插 管 （ 左 上 方 有 一

15、乳 头 旁 憩 室 ） ERCP显 示 胆 总 管 结 石 手术当天 术 后 患 者 返 回 病 房 。 手 术 方 式 ： EPCP+EST+网 篮 取 石 麻醉方式：静脉麻醉 问题？无 胆 汁 引 出 护 士 应 该 怎 么 做 ？ ？ ？ 无 胆 汁 引 出 护 士 应 该 ： 查 看 鼻 胆 管 固 定 情 况 ， 有 无 滑 脱 ， 有 无 非 计 划性 拔 管 发 生 。 如 果 无 上 述 情 况 ， 首 先 用 针 筒 回 抽 ， 查 看 是 否引 流 通 畅 ， 如 果 引 流 通 畅 ， 可 能 是 负 压 引 流 袋密 闭 性 不 良 。 如 果 针 筒 回 抽 仍 无

16、胆 汁 ， 用 手 电 筒 查 看 鼻 胆 管是 否 有 盘 在 口 中 。 遇 到 上 述 情 况 不 能 强 行 送 管 或 对 鼻 胆 管 进 行 加压 冲 洗 。 以 上 处 理 无 效 立 即 通 知 医 生 ， 需 要 去 DSA室 查看 鼻 胆 管 留 置 情 况 。 ERCP术后护理 术 后 常 规 禁 食 1天 ， 次 日 血 淀 粉 酶 正 常 后 可 进米 汤 后 逐 渐 过 度 低 脂 半 流 质 。 根 据 医 嘱 用 药 、 吸 氧 心 电 监 护 、 冲 洗 鼻 胆 管 、引 流 的 胆 汁 应 计 量 。 妥 善 固 定 鼻 胆 管 ， 以 免 脱 落 。 鼻

17、胆 管 引 流 不 宜 超 过 1周 ， 否 则 应 改 用 胆 管 塑料 支 架 引 流 术 鼻 胆 管 固 定 方 法 用 3M弹 力 加 压 胶 布 鼻 胆 管 近 鼻 孔 处 用 红 油 笔做 一 标 记 ， 用 剪 刀 剪 成 T形 固 定 于 鼻 翼 处 ;第 二条 胶 布 5CM固 定 管 于 面 颊 处 ， 管 子 再 从 耳 朵 下缘 往 上 缘 绕 一 到 二 圈 ， 松 紧 均 以 患 者 舒 适 为 宜 。每 天 更 换 胶 布 一 次 。 胆 汁 引 流 的 观 察 正 常 胆 汁 ： 金 黄 色 或 深 褐 色 长 期 胆 道 梗 阻 ： 深 黄 色 或 酱 油 色

18、 梗 阻 缓 解 后 颜 色 逐 渐 为 淡 黄 色 胆 汁 量 正 常 300ml 日 无 腹 痛 发 热 说 明 引 流 通 畅 梗阻性胆管炎局部抗炎作用引流突然中断术后有细小结石残留泥沙样 结石冲洗哪些情况下要鼻胆管冲洗冲 洗 前 先 用 注 射 器 抽 出 胆 管 内 残 存 的 胆 汁 每 日 引 流 量 100ml 鼻 胆 管 冲 洗 如 何 操 作 ？ 遵 医 嘱 每 日 予 鼻 胆 管 冲 洗 两 次 ， 冲 洗 前 先 用 注射 器 抽 出 胆 管 内 残 存 的 胆 汁 ， 再 进 行 冲 洗 。 严 格 无 菌 操 作 ， 冲 洗 前 消 毒 接 口 。 冲 洗 开 始

19、时 候 滴 速 30d min， 观 察 有 无 腹 痛 ，逐 渐 加 快 60d min 。 冲 洗 后 要 详 细 记 录 冲 洗 所 用 的 药 物 名 称 ， 冲 洗液 量 及 抽 出 胆 汁 的 性 质 、 是 否 清 亮 ， 抽 出 液 体的 量 等 。 ENBD引 流 效 果 及 拔 管 指 征引流效果胆汁的引流量、颜色黄疸消退时间血清胆红素下降幅度体温血象腹痛拔管指征黄疸基本消退血象正常、体温正常肝功能正常无腹痛 ERCP术后护理 病情观察 ERCP术后并发症护理急性胰腺炎表现为：腹痛、腹胀、发热、恶心呕吐、血尿淀粉酶升高处理原则：禁食、胃肠减压、制酸、抑制胰腺分泌、抗感染治疗感染主要为胆道感染ERCP术前术后都应该使用抗生素，术中严格无菌操作病情观察：血常规变化、畏寒、发热、黄疸、腹膜刺激症状出血临床表现为黑便和呕血按上消化道出血进行处理穿孔临床表现为：腹痛、腹部膨隆、腹膜刺激征、发热X片示：膈下游离气体处理原则：对于微小穿孔采取禁食禁水，胃肠减压、静脉营养、抗生素使用， 病情观察等保守治疗。发生大穿孔或大出血的立即行外科手术治疗。 谢谢 ！