抑郁症临床路径(最全版)

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1、JI最全版）一、抑郁症临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为抑郁发作（ICD-1Q F32）。（二）诊断依据。根据国际精神与行为障碍分类第10版（人民卫生出 版社）。1. 主要症状为心境低落，兴趣和愉快感丧失，导致劳累 感增加和活动减少的精力降低。常见的症状还包括稍做事情 即觉明显的倦怠。2. 病程2周以上。3. 常反复发作。4. 无器质性疾病的证据。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-精神病学分册（中华医学会编著， 人民卫生出版社）、抑郁障碍防治指南（中华医学会编著）1. 进行系统的病史、治疗史采集及精神检查，制定治疗 方案。2. 系统的抗抑郁药物治疗。3. 系统的心理治疗和康复

2、治疗。（五）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD-1Q F32抑郁发作疾病编码。2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后的检查项目。1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规。（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、感染性疾病筛 查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（3）胸片、心电图、脑电图。（4）心理测查：汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）、攻 击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、治疗中需处 理的不良反应量表（TESS）、护士用住院病人观察量表 （NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。2. 根据具体情

3、况可选择的检查项目：血脂、心肌酶、超 声心动图、腹部B超、头颅CT、内分泌检查、凝血功能、 抗“O”抗核抗体等。（七、选择用药。1. 选择原则： 总原则是根据病情，结合备选药物的安全性、耐受性、 有效性、经济性和服用的简易性进行选择。即遵循 STEPS 原则：Safety （安全性）、Tolerability （耐受性）、Efficacy （有效性）、Payment （经济性）、Simplicity （简易性）。（1 、根据患者起病形式、临床症状的特征、既往用药 史（品种、疗效、不良应等、以及患者的经济承受能力，结 合抗抑郁药物和抗焦虑药物的受体药理学、药代动力学和药 效学特征，遵循个体化的原

4、则，选择最适合患者的药物。（2 、对于既往所用药物的疗效好，因中断用药或减药 过快所致病情恶化的再住院患者，原则上仍使用原药、恢复 原有效剂量继续治疗。（3、提倡单一抗抑郁药物治疗的原则，避免同时使用 作用于同一递质系统的两种或两种以上抗抑郁药物，以免引 发 5-羟色胺综合症等严重不良反应。（4 、对伴有焦虑和睡眠障碍的抑郁症患者，可联合使 用苯二氮卓类抗焦虑药物，但不能同时使用两种或两种以上 该类药物，并应当在睡眠障碍和焦虑症状缓解后逐渐停药， 以免引发药物滥用和药物依赖。同时应当注意，大部分抗抑 郁药物均有抗焦虑作用，因此无需长时间使用苯二氮卓类等 抗焦虑药物。2. 药物种类： 包括抗抑郁

5、药物、抗焦虑药物和镇静安眠药。（1 、常用的抗抑郁药物包括：选择性五羟色胺再摄取 抑制剂（SSRIs）,如西酞普兰、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西 汀、舍曲林、艾司西酞普兰；五羟色胺和去甲肾上腺素再摄 取抑制剂（SNRI）,如文拉法辛和度洛西汀；去甲肾上腺素 和特定五羟色胺再摄取抑制剂（NaSSA），如米氮平；多巴 胺重摄取抑制剂，如安非他酮；经典的抗抑郁药：三环类 （TCAs）和四环类（阿米替林、马普替林等）等。（2）常用的抗焦虑药包括：苯二氮卓类（ BDZ）；5-HT1A部分激动剂，如丁螺环酮；气-肾上腺能阻滞剂，如 普萘洛尔（心得安）；a-肾上腺能激动剂，如可乐定；组胺能 2阻滞剂，如非那根；

6、TCA类、SSRI类和SNRI等抗抑郁药。（3）镇静安眠药：包括咪唑吡啶类（扎来普隆、唑吡 坦）、环吡啶类（佐匹克隆）和苯二氮卓类等。3. 药物剂量调节：（1）遵循个体化原则。在治疗开始后的一周内将所用 抗抑郁药物剂量快速增至推荐的有效治疗剂量。症状控制后 的巩固治疗期，原则上应继续维持急性期的有效治疗剂量， 巩固疗效，避免症状复发或病情反复。对于使用剂量较大的 患者，在完成快速综合治疗方案后，准备出院前，根据病情 可适当减量，但不能低于最低有效量。（2）苯二氮卓类药物用于镇静安眠或抗焦虑时，应当 在症状改善后逐渐停药。（3）根据患者病情轻重和病程长短，决定抗抑郁药物 维持治疗的疗程。首次发作

7、的抑郁患者，经治疗痊愈后，应 继续治疗 8-12 个月；二次发作的患者，痊愈后，应继续治 疗 12-18 个月；三次以上发作的患者，应维持治疗 3-5 年；长期反复发作未愈者，应长期乃至终生服药。不同维持治疗疗程中的药物剂量，应视病情轻重、按个体化原则决定。（八）出院标准。1汉密尔顿抑郁量表（HAMD-17）评分，与基线相比 减分率$50%。2.严格检查未发现有残留自杀观念和自杀行为。3. 自知力开始恢复。4. 配合医疗护理，生活能自理（病前生活不能自理者除 外）。5. 能主动或被动依从服药，患者家属能积极配合实施继 续治疗方案。（九）变异及原因分析。1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，

8、导致住院 治疗时间延长和住院费用增加。2.住院期间病情加重，或出现并发症，需要进一步诊治， 导致住院治疗时间延长和住院费用增加。3. 既往合并有其他精神或躯体疾病，抑郁症等精神病性 障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间 和增加住院费用。（十）参考费用标准。约 9000-22000 元。二、抑郁症临床路径表单适用对象：第一诊断为抑郁发作(ICD-10： F32)患者姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日标准住院日：=56天时间住院第1天住院第2天|住院第3天主 要 诊 疗 工 作 病史采集，体格检查，精神检查开立医嘱化验检查、物理检查临床评估

9、、风险评估生活功能评估初步诊断和治疗方案向患者及家属交待病情完成入院病历上级医师查房 明确诊断确定治疗方案药物副反应评估风险评估完成病程记录上级医师查房确定诊断确定治疗方案风险评估完成病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：护理常规饮食药物治疗心理、康复治疗临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、感染性疾 病筛查胸片、心电图、脑电图 HAMD-17量表、护士观察量表 (NOSIE) 自杀风险因素评估量表、攻击风险因 素评估量表、日常生活能力量表长期医嘱： 护理饮食药物治疗心理、康复治疗临时医嘱：复查异常化验对症处理药物副作用 自杀风险因素评估量表、攻击风 险因素评估表长期医嘱：

10、护理饮食药物治疗心理、康复治疗处理药物副作用临时医嘱：复查异常化验 自杀风险因素评估量表、攻击 风险因素评估表依据病情需要下达主要 护理 工作护理病史采集护理计划制订入院宣传教育护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划特级护理室内监护、安全检查床边查房、床旁交接班执行治疗方案保证入量清洁卫生 睡眠护理 心理护理护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划特级护理室内监护安全检查床边查房床旁交接班执行治疗方案保证入量清洁卫生 睡眠护理 心理护理护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察

11、患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划特级护理室内监护安全检查床边查房床旁交接班执行治疗方案保证入量清洁卫生 睡眠护理 心理护理心理治疗初始访谈收集患者资料参加医师查房心理治疗参加三级医师查房诊断评估 心理治疗康复 治疗药物知识睡眠知识适宜的康复治疗病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第1周住院第2周住院第3周主要 诊疗 工作临床评估药物副反应评估风险评估确认检查结果完整并记录完成病程记录临床评估药物副反应评估风险评估完成病程记录临床评估药物副反应评估风险评估完成病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：护理常规饮食药

12、物治疗心理、康复治疗处理药物副作用临时医嘱： HAMD-17 量表护士观察量表(NOSIE) TESS量表自杀风险因素评估量表、攻击风 险因素评估表依据病情需要下达长期医嘱：护理饮食药物治疗心理、康复治疗处理药物副作用临时医嘱： HAMD-17 量表护士观察量表(NOSIE) TESS量表自杀风险因素评估量表、攻 击风险因素评估表依据病情需要下达长期医嘱：护理饮食药物治疗心理、康复治疗处理药物副作用临时医嘱： HAMD-17 量表护士观察量表(NOSIE) TESS量表自杀风险因素评估量表、 攻击风险因素评估表依据病情需要下达主要 护理 工作护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和

13、治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划 一级护理安全检杳床旁交接班执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良 反应修改护理计划 一级护理安全检杳床旁交接班执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良 反应修改护理计划 一级护理安全检杳床旁交接班执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育心理治疗阶段性评估各种心理治疗阶段性评估各种心理治疗阶段性评估各种心理治疗康复 治疗情绪管理技能训练其他适当的康复

14、治疗行为适应技能训练其他适当的康复治疗技能评估技能训练其他适当的康复治疗病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第4周住院第6周住院第7周主要 诊疗 工作临床评估化验检杳心电检杳药物副反应评估风险评估完成病程记录临床评估药物副反应评估风险评估完成病程记录临床评估药物副反应评估风险评估完成病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：护理常规饮食药物治疗心理、康复治疗处理药物副作用长期医嘱： 护理饮食药物治疗处理药物副作用心理、康复治疗长期医嘱： 护理饮食药物治疗心理、康复治疗处理药物副作用临时医嘱： HAMD-17 量表护士观察量表(NOSIE

15、) TESS量表 自杀风险因素评估量表、攻击风险评 估表 血常规、肝肾功能、电解质、心电图依据病情需要下达临时医嘱： HAMD-17 量表护士观察量表(NOSIE) TESS量表 自杀风险因素评估量表、攻击风 险评估表依据病情需要下达临时医嘱： HAMD-17 量表护士观察量表(NOSIE) TESS量表 自杀风险因素评估量表、攻击 风险评估表依据病情需要下达主要 护理 工作护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划 一级护理安全检查床旁交接班执行治疗方案工娱治疗行为矫正 睡眠护理 心理护理健康教育护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观

16、察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划二级护理安全检查床旁交接班执行治疗方案工娱治疗行为矫正 睡眠护理 心理护理健康教育护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划二级护理安全检查床旁交接班执行治疗方案工娱治疗行为矫正 睡眠护理 心理护理健康教育 指导患者认识疾病、药物作用 和不良反应 自我处置技能训练心理治疗阶段性评估集体心理治疗各种适合的心理治疗阶段性评估集体心理治疗各种适合的心理治疗阶段性评估集体心理治疗各种适合的心理治疗康复 治疗技能评估技能训练技能评估技能训练家庭社会评估技能评估技能训练家庭社会评估病情 变异

17、记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院第8周出院日(末次评估)主要 诊疗 工作完善化验检查心电检查临床评估药物副反应评估完成病程记录出院风险评估、生活功能评估药物治疗方案向患者及家属介绍出院后注意事项重点 医嘱长期医嘱：护理常规饮食药物治疗处理药物副作用临时医嘱：血常规、肝肾功能、电解质心电图 HAMD-17 量表护士观察量表(NOSIE) TESS量表临时医嘱：日常生活能力量表(ADL)自杀风险因素评估量表、攻击风险 评估表出院主要 护理 工作护理量表评估病情变化观察睡眠和进食情况观察患者安全和治疗情况观察治疗效果和药物不良反应修改护理计划二级护理安全检杳床旁交接班执行治疗方案工娱治疗行为矫正睡眠护理心理护理健康教育指导患者认识疾病、药物作用和不良反应自我处置技能训练病人满意度出院护理指导心理治疗出院总评估集体心理治疗康复 治疗技能评估对疾病知晓家庭适应改善工作或学习适应改善病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名