ARDS病例分享课件(PPT 46页)

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1、病例分享第1页，共46页。主诉女性，28岁剖宫产术后3年，停经34+5周，气促、胸闷3天。既往无特殊病史。第2页，共46页。现病史患者于3年前因“胎位不正”行剖宫产术。今停经34+5周，3天前患者无明显诱因出现气促、胸闷、呼吸困难及声嘶，伴咳嗽、咳痰，痰少色黄，步行12分钟即觉气促，夜间难以平卧入睡，需垫3个枕头方可入睡，偶有夜间憋醒史，昨夜无明显诱因出现发热，体温最高达38.5，就诊安海医院，予物理降温及抗感染治疗（具体不详）后体温稍下降。今为进一步治疗，急诊我院，急诊以“G2P1 34+5周妊娠ROA，呼吸困难原因待查，发热原因待查，疤痕子宫”收入院。第3页，共46页。入院查体 T：37.

2、7，P：120次/分，R：20次/分，Bp：122/70mmHg。平车送入院，神清楚，呼吸急促，双肺可闻及散在湿性罗音，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，下腹可见长约14cm的陈旧性手术疤痕，无压痛。双下肢无水肿。第4页，共46页。急诊血常规血红蛋白90g/l、中性粒细胞比值89.1%、血小板计数173109/L、白细胞计数6.39109/L。第5页，共46页。2014.3.4 00:10第6页，共46页。目前诊断G2P1 34+6周妊娠ROA 呼吸困难、发热原因待查：大叶性肺炎，扁桃体炎 羊水过少 疤痕子宫第7页，共46页。2014.3.5 5:06继续待产可能出现胎儿窘迫、宫内感

3、染、胎死宫内、败血症等。家属要求立即剖宫产终止妊娠后转ICU治疗并签字。第8页，共46页。2014.3.5 5:52术后入住中心ICU 起病急、进展快，白细胞水平不高，淋巴细胞计数低，有发热、全身酸痛，可予奥斯他韦75mg bid。PCT高，有黄痰，可予“莫西沙星”+“美罗培南”重拳猛击及早控制感染。静脉激素预防ARDS。右下肋膈角实变明显，行床边B超了解有无胸水，必要时可引流缓解压迫及送检明确感染。第9页，共46页。2014.3.5 8：00无创BIPAP呼吸机辅助呼吸，PEEP8mmHg，给氧浓度100%，SPO2波动在79-94%左右。血气分析：PH值7.228、二氧化碳分压39.5mm

4、Hg、氧分压61.1mmHg、剩余碱-7.6mmol/l、二氧化碳总量21.7mmol/l、氧饱和度86.7%、实际碳酸氢根20.2mmol/l、标准碳酸氢根18.2mmol/l，目前氧合指数61.1。目前诊断考虑：1.重症肺炎，型呼吸衰竭，2.急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，3.扁桃体炎，4.G2P2 34+6周妊娠分娩ROA，5.羊水过少，6.疤痕子宫，7.胎儿宫内感染？8.脐带缠绕，9.低蛋白血症。第10页，共46页。2014.3.5 10:56胸片结果提示：双肺见斑片状高密度影，较前范围增大，肺门影模糊。心脏形态大小未见异常，右侧膈面及肋膈角显示不清，左侧膈面及肋膈角尚清楚第11页，共

5、46页。2014.3.5 15:00考虑患者ARDS，12:00给予地塞米松10mg静推。不能配合耐受无创通气，给予经口气管插管行机械通气，但患者仍躁动，故加用咪达唑仑3mg+芬太尼0.03mg镇静，立即接呼吸机SIMV模式辅助呼吸，给氧浓度100%，潮气量380-420ml，PEEP8-11mmHg。插管后气道分泌物可见较多粉红色泡沫痰，考虑合并急性心衰，予西地兰强心。留置胃管胃肠减压呈血性液体，考虑应激性溃疡，给予暂禁食，加强抑酸治疗。第12页，共46页。2014.3.5 16:50气管插管，BIPAP模式机控，人机对抗明显，已使用咪达唑仑静脉镇静，泵注量10mg/h，血压105/68mm

6、Hg，心率122次/分，SPO2为63%，考虑使用肌松药消除自主呼吸，以更好地进行机械通气，可用罗库溴胺20mg静推，使用后更改通气模式为IPPV。第13页，共46页。2014.3.5 18:00 给予肌松药后，呼吸机改IPPV模式辅助通气，自主暂时阻断，SPO2波动在82%(较前略回升)，但氧合仍不理想，复查血气分析：氧饱和度75.8%、二氧化碳分压42.6mmHg、氧分压43.6mmHg、PH值7.323血气分析结果进一步恶化。考虑患者ARDS病情加重，合并急性心功能不全，有行持续性血液净化治疗指征(改善内环境，平稳脱水，清除炎症介质)。给予持续肌松治疗。可予罗库溴胺3-10ug/kg.m

7、in，视人机对抗情况酌情调整。右美托咪定加强镇静，用量0.2-0.7ug/kg.h维持，视情况调整。第14页，共46页。2014.3.5 22:41床边胸片提示：双肺肺炎，右肺呈大片状炎症影第15页，共46页。2014.3.6 09:18患者ARDS有改善趋势，血气分析结果明显改善，氧合指数逐渐回升(仍低于100)，继续维持持续性血滤，维持内环境稳定、清除炎症介质、稳定缓慢脱水，配合输注白蛋白治疗(今日继续维持30g/d白蛋白输注)。继续给予地塞米松5mg/d*2天抗炎。无明显人机对抗表现，今日停用肌松药，镇静药根据病情变化逐渐调整剂量。患者肠鸣音弱，昨日出现应激性溃疡，故继续暂禁食、抑酸护胃

8、，行肠外营养支持(暂以葡萄糖为主)，适当给予营养心肌治疗。第16页，共46页。2014.3.7 08:34 患者术后第2天。停用肌松药，镇静药物逐渐减量，患者仍维持小剂量去甲肾上腺素升压，血压波动在93-133/63-90mmHg，心率波动在57-83次/分左右。给氧浓度70%，吸气压力24mmHg，PEEP13-14mmHg，SPO2波动在92%-97%，气道仍有粉红色泡沫痰。24小时入量2269.4ml，出量4635ml(尿量500ml，CRRT超滤3600ml，与前片(2014.03.05 22:41)对比，双肺斑片影较前减少吸收，密度较前减淡，两膈面及肋膈角较前变清晰。心脏形态大小未见

9、明显异常。治疗上继续维持高PEEP辅助通气，逐步下调呼吸机给氧浓度观察补液量适当增加以求增加肾脏灌注，同时继续给予持续CRRT治疗，适当增加脱水，减轻肺水肿并维持内环境稳定、清除炎症介质。继续补充白蛋白。第17页，共46页。2014.3.6 20:45第18页，共46页。2014.3.8 08:32 术后第3天。仍维持小剂量去甲肾上腺素升压，血压波动在88-125/55-81mmHg，心率波动在61-103次/分左右。持续呼吸机BIPAP模式辅助呼吸，给氧浓度下调至50%，吸气压力24mmHg，PEEP12mmHg，SPO2波动在95%-98%昨晚CRRT滤器凝血下机后，考虑病情尚未控制，故再

10、次给予行CRRT治疗。CVP波动在9-12cm水柱。24小时入量2710ml，出量4854ml(尿量330ml，CRRT超滤4364ml，阴道出血10ml，胃肠减压100ml，右胸腔引流50ml)。07/03胸水培养未见细菌生长。突发心率增快，CVP较前有所回降，气道泡沫样分泌物有减少，治疗上继续给予CRRT维持内环境稳定、清除炎症介质，今日适当减少超滤量，适当增加液体入量。第19页，共46页。2014.3.8 11:00第20页，共46页。2014.3.9 09:27开始出现发热，体温波动在37.0-38.0。CRRT持续进行中。CVP波动在13-8cm水柱。24小时入量2732.5ml，出

11、量2848ml(尿量470ml，CRRT超滤2297ml，09/03血常规：淋巴细胞比值9.0%、中性粒细胞比值66.0%、白细胞计数14.95109/L。C-反应蛋白112.79mg/l血气分析：剩余碱7.9mmol/l、二氧化碳总量33.2mmol/l、实际碳酸氢根31.9mmol/l、氧饱和度98.2%、二氧化碳分压42.5mmHg、氧分压105.8mmHg、PH值7.493、标准碳酸氢根31.7mmol/l。逐步下调呼吸机支持水平，昨日开始心率增快趋势，CVP较前略回降，今日CRRT治疗上继续减少脱水量，以清除炎症介质为主。右胸腔引流观察一天，若仍无引流量，则考虑给予拔除胸腔引流管。第

12、21页，共46页。2014.3.9第22页，共46页。2014.3.10 10:23持续呼吸机BIPAP模式辅助呼吸，给氧浓度下调至35%-40%，吸气压力20-16mmHg，PEEP11-7mmHg，SPO2波动在94%-99%，白细胞计数17.13*109/L。C-反应蛋白104.19mg/l患者血白细胞水平进一步升高，发热，考虑肺部感染未控制，根据病情给予停用莫西沙星，改用万古霉素针对G+球菌抗感染，并继续维持美罗培南+甲硝唑针对G-杆菌和厌氧菌广谱覆盖抗感染。胸水引流为0，予拔除右侧胸腔引流管。患者肠蠕动可，患者自诉有排气，今日可开放胃肠道，先予温糖盐水胃管入，促进肠功能恢复。24小时

13、出入量正平衡，给予补充白蛋白，适当加强利尿，尽量维持出入量平衡。患者目前能配合治疗，今日可给予停用镇静药。第23页，共46页。2014.3.11第24页，共46页。2014.3.11 11:32停用镇静药，神志转清楚，问答切题，患者今晨诉饥饿感，肛门排气，可开始给予肠内营养剂逐步开放胃肠道营养，辅以肠外营养支持。昨日调整抗感染方案后，患者今晨血白细胞水平和CRP有回降趋势，发热程度减轻，考虑目前抗感染方案有效，因患者肌酐和尿素氮水平有持续走高趋势，故万古霉素暂维持半量给予，动态监测肾功能。昨日继续下调呼吸机，目前呼吸机支持条件相对低，可考虑逐步调整为CPAP模式辅助呼吸，锻炼自主呼吸，根据病情

14、尽早脱离呼吸机。血压尚可，今日停升压药(去甲肾上腺素)。继续补充白蛋白促进肺水排出。适当加强利尿处理第25页，共46页。2014.3.13 10:00停呼吸机，拔除气管导管，改面罩给氧5L/min，SPO2波动在95%左右，给予无创BIPAP呼吸机辅助呼吸，PEEP4mmHg，给氧浓度50%-40%。血常规：红细胞压积24.9%、血红蛋白77g/l、淋巴细胞比值6.8%、中性粒细胞比值87.5%、血小板计数691109/L、红细胞计数2.721012/L、白细胞计数16.38109/L。C-反应蛋白103.35mg/l血白细胞水平和CRP较昨日升高，抗厌氧菌的甲硝唑改为口服0.2g tid。目

15、前肾功能尚可，万古霉素抗G+球菌的加量至1g/q12h。头孢哌酮/舒巴坦抗非发酵菌加量至3g/q8h。患者纤维蛋白原高、血小板计数高，存在高凝危险因素，目前氧合欠理想，可考虑给予低分子肝素抗凝治疗。第26页，共46页。2014.3.13第27页，共46页。2014.3.14 09:44 体温最高升到39.0，血常规：淋巴细胞比值6.7%、中性粒细胞比值86.9%、白细胞计数17.79109/L。C-反应蛋白196.76mg/l、胆碱酯酶3010u/l、降钙素原18.46ng/ml。降钙素原和CRP突发升高，考虑细菌感染，目前明确的感染源在肺部，不排除血行感染，昨日高热时已抽血培养。给予查痰涂片

16、找真菌、痰细菌和真菌培养、G-试验。待有真菌感染证据后再考虑给予抗真菌治疗。昨日无创呼吸机辅助通气后，目前血气分析结果尚可，今日给予尝试脱无创呼吸机，改面罩给氧，若不能维持，需再使用无创通气。今日给予加用小剂量地塞米松5mg静脉注射*3-4天，并继续给予预防抗凝治疗。低钾血症继续补钾。贫血加重，给予申请输血。第28页，共46页。2014.3.16第29页，共46页。2014.3.16 09:07 患者昨日至今晨未再出现发热，体温波动在36.5-36.9。血常规：红细胞压积27.4%、血红蛋白88g/l、淋巴细胞比值13.9%、中性粒细胞比值79.7%、血小板计数847109/L、白细胞计数12

17、.31109/L。急诊生化：白蛋白35.40g/l、碱性磷酸酶111.9u/l、二氧化碳18.7mmol/l、肌酐42.4umol/l、C-反应蛋白60.86mg/l、钾4.07mmol/l、胆碱酯酶3553u/l、降钙素原6.03ng/ml。降钙素原和血常规白细胞水平有回降趋势，目前抗感染方案有效，血小板水平逐渐升高，已有给予抗凝，考虑 与感染因素有关，第30页，共46页。2014.3.18第31页，共46页。3.21第32页，共46页。3.21第33页，共46页。3.21第34页，共46页。2014.3.24 08:1224小时体温正常(波动在36.3-37.0)持续双鼻导管给氧3L/mi

18、n，呼吸17-25次/分，SPO2波动在94%-98%。血压波动相对稳定，心率波动在86-117次/分。24小时入量2367ml，出量3450ml(尿量3050ml，阴道出血0ml，大便400ml)。24/03血常规：血红蛋白88g/l、淋巴细胞比值14.8%、中性粒细胞比值73.4%、血小板计数616109/L、白细胞计数7.79109/L。血气分析：剩余碱-2.90mmol/l、实际碳酸氢根20.7mmol/l、氧饱和度95.7%、二氧化碳分压31.2mmHg、氧分压74.7mmHg、PH值7.439。血常规提示白细胞水平回降，考虑抗感染方案有效，继续维持目前抗细菌+抗真菌治疗方案。鼓励患者下床活动，锻炼肺活量，积极咳痰。血小板水平有回降趋势，继续抗血小板治疗。第35页，共46页。2014.4.8第36页，共46页。2014.4.8第37页，共46页。第38页，共46页。第39页，共46页。第40页，共46页。第41页，共46页。第42页，共46页。第43页，共46页。第44页，共46页。总结积极治疗原发病早期机械通气，小潮气量、高PEEP的通气策略、必要时镇静肌松CRRT调整水电解质平衡，去除炎症介质。补充人血白蛋白，提高胶体渗透压第45页，共46页。总结在胃肠功能恢复后尽早肠内营养小剂量激素抗凝准确的抗生素选择第46页，共46页。