术后功能恢复锻炼

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1、术 后 功 能 锻 炼 时 间 的 把 握 2014.06.01by:杨 光 骨 折 治 疗 的 三 大 原 则 ： 整 复 、 固 定 、 功 能锻 炼 。 中 医 ： 筋 骨 并 重 、 动 静 结 合 、 内 外 兼 顾 、医 患 合 作 功 能 锻 炼 的 作 用 1.促 进 肿 胀 消 退 损 失 后 局 部 肿 胀 ， 是 外 伤 性 炎 症 反 应 ， 这 是 由于 组 织 出 血 、 体 液 渗 出 加 上 疼 痛 反 射 造 成 的 肌 肉 痉 挛 、 唧 筒 作 用 消 失 、局 部 静 脉 及 淋 巴 管 淤 滞 和 回 流 障 碍 所 形 成 的 。 疼 痛 反 射 引

2、 起 交 感 性 动脉 痉 挛 而 致 局 部 缺 血 ， 也 加 重 了 局 部 的 疼 痛 。 2.减 少 肌 肉 萎 缩 的 程 度 骨 折 而 产 生 的 肢 体 废 用 ， 必 然 会 导 致 肌 肉萎 缩 ， 即 使 做 最 大 的 努 力 功 能 锻 炼 也 不 可 避 免 。 同 时 可 以 使 大 脑 始终 保 持 对 有 关 肌 肉 的 重 建 。 3.防 止 关 节 粘 连 僵 硬 关 节 发 生 粘 连 乃 至 僵 硬 的 原 因 是 多 方 面 的 ，主 要 原 因 是 肌 肉 不 活 动 。 4.促 进 骨 折 愈 合 功 能 训 练 既 可 促 进 局 部 的 血

3、 液 循 环 ， 使 新 生 血 管得 以 较 快 的 成 长 ， 又 可 通 过 肌 肉 收 缩 作 用 ， 借 助 外 固 定 以 保 持 骨 折 端的 良 好 接 触 。 5.可 以 提 高 功 能 障 碍 后 期 手 术 的 效 果 关 节 的 损 伤 或 临 近 关 节 部 位的 骨 折 所 造 成 的 功 能 障 碍 ， 多 由 关 节 内 或 关 节 周 围 粘 连 所 致 。 关 节 经松 解 术 后 的 康 复 治 疗 是 手 术 能 否 取 得 成 功 的 重 要 因 素 。 骨 折 愈 合 过 程 血 肿 机 化 期 ： 骨 折 引 起 血 管 破 裂 出 血 形 成 血

4、 肿 ， 血 肿 刺 激 骨 折 断 端 生长 ， 一 般 2-3周 骨 痂 形 成 期 ： 骨 膜 内 成 骨 细 胞 大 量 分 裂 增 生 ， 沿 着 血 肿 机 化 后 变 为 纤维 组 织 ， 再 变 为 骨 组 织 ， 一 般 骨 折 后 1周 开 始 ， 4-6周 完 成 骨 性 愈 合 期 ： 骨 小 梁 通 过 断 端 ， 并 完 全 骨 化 ， 约 在 骨 折 后 8-12周 。 几 个 常 用 概 念 ： 等 长 收 缩 ： 等 长 收 缩 ， 是 指 肌 肉 在 收 缩 过 程 中 肌 肉 长 度 不 变 ， 不 产 生关 节 运 动 ， 但 肌 肉 内 部 的 张 力

5、 增 加 。 等 张 收 缩 ： 就 是 肌 肉 收 缩 的 过 程 中 张 力 保 持 不 变 ， 但 长 度 缩 短 （ 或 者延 长 ） ， 引 起 关 节 活 动 肩 关 节 锁 骨 中 段 骨 折 对 于 没 有 合 并 脱 位 及 其 他 部 位 的 单 纯 锁 骨 中 段 骨 折 ， 有 人 认 为 早期 （ 术 后 第 1天 ） 在 无 重 力 因 素 影 响 下 被 动 行 肩 关 节 外 展 及 上 举 活 动 ，术 后 5-7天 后 患 者 平 卧 位 主 动 进 行 上 述 活 动 ， 4周 后 再 在 重 力 下 进 行 上述 活 动 有 利 于 恢 复 肩 关 节

6、活 动 度 、 减 少 骨 折 愈 合 时 间 、 降 低 术 后 并 发症 【 1】 。 其 认 为 目 前 并 没 有 针 对 锁 骨 骨 折 术 后 锻 炼 方 法 ， 而 传 统 的 肩关 节 锻 炼 方 法 【 2】 是 针 对 肱 骨 近 端 骨 折 的 ， 其 中 的 “ 三 角 巾 悬 吊 ， 制动 2-3周 ” 及 在 重 力 下 进 行 肩 关 节 活 动 锻 炼 均 不 利 于 锁 骨 骨 折 ， 在 重力 下 进 行 锻 炼 会 增 加 锁 骨 骨 折 不 愈 合 几 率 ， 同 时 其 对 锁 骨 断 端 的 剪 切力 会 增 加 内 固 定 失 败 的 几 率 。

7、【 1】 孙 大 连 、 熊 发 明 等 .改 良 肩 关 节 锻 炼 对 锁 骨 中 段 骨 折 术 后 疗 效 的 研 究 . 中 华 临 床 医 师 杂 志 .2013年 6月 第 7卷 第 11期【 2】 王 素 珍 、 董 倩 等 .肱 骨 近 端 术 后 早 期 肩 关 节 功 能 锻 炼 的 指 导 . 中 华 护 理杂 志 .2003年 第 38卷 . 锁 骨 远 端 骨 折 张 丽 天 、 史 俊 霞 等 利 用 传 统 肩 关 节 术 后 锻 炼 方 法 治 疗 锁 骨 远 段 骨折 钩 钢 板 术 后 患 者 16例 ， 取 得 满 意 疗 效 ， 16例 患 者 肩 关

8、 节 功 能（ Constant and Murkey评 分 法 ） 恢 复 满 意 【 3】 。 肱 骨 近 端 骨 折 孙 月 星 、 梁 晓 丽 等 【 4】 术 后 锻 炼 过 程 ： 麻 醉 消 失 后 开 始 练 习 握 拳及 腕 关 节 活 动 3天 -2周 内 进 行 肘 关 节 不 负 重 及 前 臂 旋 转 活 动 3-4周（ 1个 月 ） 骨 痂 连 接 后 进 行 被 动 肩 关 节 内 收 活 动 5周 -6周 逐 渐 过 渡 到主 动 活 动 肩 关 节 并 逐 渐 加 大 活 动 范 围 6周 后 抗 阻 力 锻 炼 。 王 素 珍 、 董 倩 等 【 5】 术

9、后 锻 炼 过 程 ： 术 后 1-2周 （ 3周 ） 内 活 动 手指 、 腕 关 节 、 肘 关 节 ， 同 时 进 行 钟 摆 样 锻 炼 术 后 3周 -6周 （ 7周 ） 被动 活 动 肩 关 节 内 收 、 内 旋 6周 后 进 行 主 动 活 动 肩 关 节 （ 时 间 未 明确 ） 抗 阻 力 练 习 。 【 3】 张 丽 天 、 史 俊 霞 等 .锁 骨 钩 钢 板 治 疗 锁 骨 远 端 骨 折 术 后 肩 关 节 的 康 复锻 炼 . 解 放 军 护 理 杂 志 .2009年 3月 第 26期【 4】 孙 月 星 、 梁 晓 丽 等 .肱 骨 近 端 骨 折 术 后 30

10、例 肩 关 节 康 复 锻 炼 . 齐 鲁 护理 杂 志 .2011年 第 17卷 第 5期【 5】 王 素 珍 、 董 倩 等 .肱 骨 近 端 骨 折 术 后 早 期 肩 关 节 功 能 锻 炼 的 指 导 . 中华 护 理 杂 志 2003年 9月 第 38卷 9期 肩 袖 修 复 术 后 传 统 观 点 认 为 在 术 后 6周 内 避 免 对 肩 袖 和 结 节 修 补 术 后 进 行 过 早牵 拉 ， 过 早 牵 拉 会 造 成 结 节 和 肩 袖 的 开 裂 【 6】 。 但 最 近 这 种 处 理 方 式收 到 许 多 学 者 质 疑 。 其 主 张 主 要 分 为 两 派 ：

11、 一 些 学 者 提 倡 在 器 械 的 辅助 下 早 期 进 行 功 能 锻 炼 ； 另 一 种 观 点 认 为 应 延 长 制 动 时 间 ， 进 行 相 对保 守 的 康 复 锻 炼 。 尽 管 一 些 研 究 认 为 积 极 康 复 锻 炼 有 助 于 在 早 期 增 加活 动 范 围 、 减 少 疼 痛 以 及 提 高 临 床 效 果 评 分 等 ， 但 是 早 期 功 能 锻 炼 是否 可 以 获 得 长 期 优 势 尚 未 达 成 一 致 。 康 复 锻 炼 的 时 间 不 会 对 术 后 6-12个 月 间 的 临 床 效 果 产 生 影 响 【 7】 。 【 6】 创 伤 骨

12、 科 学 下 卷 ， P1548【 7】 David Ross、 Tristan Maerz ed.Rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair: a review of current literature.J Am Acad Orthop Surg .2014 Jan 22 1 :1-9 创 伤 骨 科 学 （ P1544-1546） 指 出 ： 肩 关 节 术 后 功能 锻 炼 可 于 术 后 次 日 开 始 ，包 括 早 期 康 复 师 指 导 下 的 被动 运 动 范 围 练 习 ， 一 旦 出 现早 期 愈 合

13、征 象 即 可 开 始 主 动的 运 动 范 围 练 习 ， 一 般 是 在术 后 6周 开 始 。 6周 时 加 入 等长 收 缩 练 习 ， 12周 时 加 入 等张 收 缩 练 习 。 术 后 3个 月 时 大多 数 病 人 应 该 能 够 完 成 日 常活 动 。 最 佳 的 活 动 范 围 和 功能 状 态 往 往 需 要 12个 月 才 能达 到 。 肱 骨 干 创 伤 骨 科 学 指 出 ： 肱 骨 干 骨 折 术 后 第 1周 ， 如 果 内 固定 可 靠 稳 定 ， 患 者 就 可 以 开 始 肩 关 节 及 肘 关 节 的 功 能 锻 炼 ，如 果 可 以 耐 受 ， 可

14、以 逐 渐 增 加 活 动 量 。 根 据 以 往 经 验 ， 患者 在 手 术 后 4-6周 通 常 禁 止 负 重 锻 炼 ， 但 是 在 Tingstand等的 研 究 中 【 8】 ， 观 察 了 83例 肱 骨 干 骨 折 的 患 者 ， 在 那 些 立即 负 重 锻 炼 和 不 负 重 锻 炼 的 患 者 之 间 ， 骨 折 愈 合 和 不 愈 合率 没 有 显 著 性 差 异 。 【 8】 Tingstand,EM;Wolinsky,PR;Effect of immediate weightbearing on plated fractures of the humeral sh

15、aft.J Trauma 49:278-280,2000 肘 关 节 对 于 肱 骨 髁 间 骨 折 、 尺 骨 鹰 嘴 骨 折 、 桡 骨 小 头 骨 折 、 尺 骨冠 突 骨 折 等 涉 及 肘 关 节 的 关 节 内 骨 折 ， 多 数 医 师 【 8、 9、 10】采 用 的 锻 炼 方 法 是 ： 术 后 1-3天 内 即 开 始 相 邻 关 节 如 肩 关节 、 腕 关 节 、 手 指 诸 关 节 的 主 被 动 活 动 及 肱 二 头 肌 、 肱 三头 肌 的 等 长 收 缩 练 习 术 后 4-5天 开 始 肘 关 节 持 续 被 动 运动 7-10天 加 入 主 动 运 动

16、术 后 2周 鼓 励 患 者 进 行 免 负 重日 常 生 活 训 练 4-6周 开 始 抗 阻 训 练【 8】 刘 晨 红 、 高 强 .早 期 运 动 康 复 对 肘 关 节 骨 折 后 功 能 恢 复 的 影 响 . 现 代 中 西 医 结 合 杂 志 .2012年 第 34卷 .P3800【 9】 叶 立 亮 、 付 保 恩 等 .肘 关 节 创 伤 术 后 围 手 术 期 的 系 统 康 复 治 疗 . 华 北 煤炭 医 学 院 学 报 2008年 7月 第 10卷 第 4期【 10】 闫 汝 蕴 、 覃 鼎 文 等 .肘 关 节 创 伤 术 后 围 手 术 期 系 统 康 复 的

17、临 床 研 究 . 中 国 康 复 医 学 杂 志 2003年 第 18卷 第 11期 实 验 研 究 证 明 ， 关 节 肌 肉 、 肌 腱 等 软 组 织 在 关 节 制 动 后 3天 就 可 以 出 现 粘 连 ； 关 节 制 动 5-7天 就 会 出 现 肌 腹 短 缩 ；超 过 3周 ， 关 节 周 围 疏 松 的 结 缔 组 织 会 变 为 致 密 的 结 缔 组织 ， 固 定 6-12周 后 ， 关 节 软 骨 发 生 明 显 的 退 行 性 改 变 【 11】 。 一 般 制 动 3-4周 可 造 成 四 肢 关 节 不 同 程 度 不 可 逆 的 永 久 性僵 硬 【 12】

18、 。 制 动 超 过 6周 后 ， 没 有 损 伤 的 关 节 软 骨 也 发 生 明 显 的 退 行性 改 变 ， 并 出 现 肌 肉 萎 缩 【 13】 。【 11】 黄 苡 苹 、 庄 风 英 .肘 关 节 外 伤 后 功 能 障 碍 早 期 康 复 的 临 床 意 义 J.中 国 康 复 理 论 与 实 践 ， 2007， 13； 1076-1077【 12】 陈 永 春 .四 肢 骨 折 的 术 后 康 复 治 疗 分 析 J.按 摩 与 康 复 医 学 ， 2010.1(4);64-65【 13】 汤 加 利 、 郭 金 颖 等 .蜡 疗 加 康 复 训 练 治 疗 肘 关 节 功

19、 能 障 碍 23例 J.浙 江 中 医 杂志 ， 2008,43;218-219 Jupite、 Holdsworth等 推 荐 术 后 48h开 始 肘关 节 主 动 屈 伸 活 动 【 14-15】 ， 但 也 有 学 者 不建 议 在 炎 性 渗 出 期 进 行 主 被 动 活 动 ， 认 为会 加 重 炎 性 渗 出 甚 至 出 血 ， 可 导 致 预 后 关节 内 粘 连 加 重 骨 化 性 肌 炎 的 出 现 【 16】 。【 14】 Jupiter JB,Ring D1.Treatment of unredduced elbow dislocations with hinged

20、 external fixationJ.J Bone Joint Surg(Am),2002,84【 15】 Holdsworth BJ,Mossad MM.Fractures of the adult distal humerus elbow function after internal flextionJ.J Bone Joint Surg(Br),1990,72【 16】 张 庆 宇 .肘 关 节 周 围 骨 折 术 后 早 期 康 复 训 练 疗 效 分 析 J.中 医 临 床 研究 .2010,21 意 大 利 罗 马 大 学 骨 科 医 生 Giuseppe Giannicola

21、进 行 了 一项 研 究 ， 对 肘 关 节 严 重 不 稳 的 病 人 开 展 早 期 康 复 锻 炼 后 的肘 关 节 活 动 度 情 况 进 行 分 析 ， 了 解 患 者 的 肘 关 节 活 动 度 在康 复 治 疗 的 什 么 时 间 能 够 恢 复 到 最 好 程 度 。 其 研 究 结 果 发表 在 2014年 2月 的 Injury杂 志 上 ,结 果 表 明 在 手 术 治 疗 严 重肘 关 节 不 稳 以 后 ， 应 该 及 时 开 展 持 续 6个 月 以 上 的 肢 体 康复 锻 炼 。 因 为 肘 关 节 功 能 的 恢 复 主 要 发 生 在 术 后 6个 月 的时

22、 间 内 ， 所 以 对 于 大 多 数 的 严 重 肘 关 节 不 稳 患 者 来 说 术 后6个 月 内 是 获 得 功 能 恢 复 的 关 键 时 期 【 18】 。 【 18】 Giannicola G、 Polimanti D.Critical time period for recovery of functional range of motion after surgical treatment of complex elbow instability: prospective study on 76 patientsJ.Injury 2014 Mar 45 尺 桡 骨 骨 折

23、 术 后 术 后 1-3周 ： 主 动 锻 炼 肘 、 腕 、 手 指 各 关 节 ， 开 始 可 在 键 侧 肢 体 的帮 助 下 活 动 肩 关 节 ， 进 行 前 臂 肌 肉 的 等 长 收 缩 练 习 。 术 后 3-4周 ： 主 动 活 动 并 增 加 肩 、 肘 、 腕 关 节 的 活 动 范 围 ， 适 当 抗阻 力 活 动 ， 可 轻 柔 缓 慢 的 进 行 前 臂 的 旋 转 活 动 。 术 后 5-6周 ： 骨 折 达 到 临 床 愈 合 标 准 ， 外 固 定 可 去 除 ， 全 面 锻 炼 肌肉 关 节 ， 并 增 加 肢 体 负 重 能 力 练 习 。 多 数 人 认

24、 为 尺 桡 骨 骨 折 在 术 后 前 3周 内 禁 止 前 臂 旋 转 活 动 ， 3周 后应 抓 紧 开 始 旋 转 活 动 ， 即 使 粉 碎 不 稳 定 的 骨 折 也 应 在 2月 内 开 始 活 动 【 19】 。【 19】 白 晓 东 、 刑 更 彦 .桡 骨 骨 折 术 后 前 臂 旋 转 功 能 障 碍 的 预 防 及 康 复 J.中国 康 复 理 论 与 实 践 .2010年 9月 第 16卷 第 9期 . AAOS： 桡 骨 远 端 骨 折 治 疗 指 南 关 于 股 骨 颈 骨 折 下 地 时 间 创 伤 骨 科 学 提 出 ： 对 于 嵌 插 和 无 移 位 骨 折

25、 ， 患 者 在 内固 定 术 后 6-8周 可 轻 微 接 触 负 重 。 对 于 有 移 位 的 股 骨 颈 骨 折 内 固 定 术 后 的 患 者 应 在 术 后 8-12周 轻 微 接 触 负 重 。 对 于 假 体 置 换 术 后 患 者 可 早 期 负 重 。 一 般 在 术 后 第 2天 开始 负 重 练 习 。 坎 贝 尔 骨 科 手 术 学 第 11版 第 3卷 指 出 ： 术 后 患 者 第 1天即 可 坐 起 ， 应 尽 快 让 患 者 扶 助 行 器 行 走 ， 是 否 负 重 取 决 于骨 折 结 构 的 稳 定 性 ， 如 果 固 定 满 意 ， 可 允 许 大 多

26、 数 患 者 术后 立 刻 部 分 负 重 ,术 后 6-8周 鼓 励 患 者 完 全 负 重 。 国 内 文 献 报 导 对 于 髋 关 节 置 换 的 患 者 大 多数 是 在 术 后 1-2周 后 逐 渐 进 行 下 肢 的 负 重 练习 【 20、 21】 。 但 随 着 微 创 手 术 、 新 的 麻 醉 方案 、 新 的 假 体 材 料 及 假 体 设 计 、 系 统 科 学的 康 复 治 疗 体 系 的 出 现 ， 床 上 运 动 的 疗 程已 大 为 缩 短 ， 国 外 文 献 报 道 大 多 不 超 过 1周 ，有 的 在 手 术 后 几 小 时 即 进 行 床 下 功 能

27、锻 炼【 21】 。【 20】 梁 凤 娇 、 郭 璐 瑜 .老 年 股 骨 颈 患 者 术 后 72例 康 复 护 理 J.中 国 实 用 医 药 .2011年 2月 第 6卷 第 4期【 21】 秦 晓 勇 、 熊 杰 .全 髋 关 节 置 换 后 的 康 复 训 练 程 序 J.中 国 组 织 工 程 研究 .2012年 3月 第 16卷 第 13期 股 骨 干 对 于 股 骨 干 骨 折 钢 板 固 定 术 后 的 患 者 ， 坎 贝 尔 骨 科 手 术 学 第 11版 指 出 ： 术 后当 天 允 许 患 者 坐 起 ， 允 许 患 者 跟 趾 点 地 负重 ， 鼓 励 患 者 主

28、动 进 行 膝 关 节 活 动 度 锻 炼 。不 鼓 励 进 行 肌 力 锻 炼 ， 因 为 过 分 的 应 力 将作 用 与 钢 板 -骨 或 螺 钉 -骨 的 界 面 ， 并 且 应 力的 方 向 难 以 控 制 ， 一 旦 X线 片 明 确 显 示 骨 折愈 合 ， 此 后 1个 月 内 允 许 部 分 负 重 ， 并 开 始渐 进 性 肌 力 锻 炼 ， 然 后 允 许 非 限 制 性 负 重 。 对 与 髓 内 钉 治 疗 股 骨 干 骨 折 的 患 者 ， 坎 贝尔 指 出 ： 术 后 第 1天 即 允 许 患 肢 点 地 负 重 ，鼓 励 进 行 髋 膝 关 节 活 动 范 围

29、练 习 ， 出 院 之前 ， 开 始 股 四 头 肌 舒 缩 及 直 腿 太 高 等 锻 炼 ，伤 口 愈 合 后 开 始 练 习 髋 关 节 外 展 ， 随 着 骨痂 的 出 现 ， 逐 渐 增 加 负 重 。 没 有 特 定 的 将髓 内 钉 变 为 动 力 性 固 定 的 时 间 。 JAAOS综 述 ： 成 人 下 肢 骨 折 后 的 早 期 负 重锻 炼 （ 以 下 资 料 均 引 用 自 此 文 章 ） 对 于 非 锁 定 钢 板 治 疗 股 骨 干 骨 折 ， 目 前 无文 献 报 道 股 骨 干 骨 折 非 锁 定 钢 板 固 定 后 即刻 负 重 锻 炼 。 Zlowodzk

30、i等 人 报 道 40例 股 骨干 骨 折 行 切 开 复 位 内 固 定 术 ， 术 后 患 者 限制 负 重 ， 仅 允 许 脚 趾 触 地 ， 平 均 全 负 重 时间 点 为 15.5周 对 于 髓 内 钉 治 疗 股 骨 干 骨 折 ， 目 前 有 两 个研 究 报 道 髓 内 钉 治 疗 股 骨 干 骨 折 后 即 刻 行负 重 功 能 锻 炼 取 得 良 好 效 果 。 Brumback等人 报 道 28例 股 骨 骨 干 粉 碎 性 骨 折 行 扩 髓 髓内 钉 治 疗 后 即 刻 行 负 重 功 能 锻 炼 的 研 究 结果 ， 所 有 患 者 术 后 骨 折 均 愈 合 。

31、 Arazi报 道了 像 类 似 的 结 果 膝 关 节 股 骨 髁 间 骨 折 术 后 坎 贝 尔 骨 科 手 术 学 ： 对 于 钢 板 固 定 的 股 骨 髁 间 骨 折 ， 如 果 固定 牢 靠 ， 术 后 2天 即 可 开 始 膝 关 节 活 动 度 练 习 ， 同 时 也 可 开 始 股 四 头肌 及 腘 绳 肌 主 动 锻 炼 。 骨 折 愈 合 牢 固 之 前 只 允 许 足 部 点 地 负 重 ， 如 果骨 折 固 定 不 可 靠 ， 术 后 处 理 必 须 慎 重 。 创 伤 骨 科 学 ： 病 人 在 术 后 第 2天 可 开 始 股 四 头 肌 及 腘 绳 肌 的主 动

32、 锻 炼 ， 3-5天 后 开 始 练 习 行 走 ， 从 使 用 平 行 杠 到 使 用 助 步 器 或 拐杖 ， 根 据 术 中 稳 定 性 决 定 负 重 与 否 ， 如 果 获 得 牢 固 固 定 ， 病 人 术 后 便可 以 少 量 负 重 ， 直 到 有 临 床 和 放 射 学 证 据 表 明 骨 折 愈 合 ， 这 时 （ 通 常2-3个 月 ） 病 人 逐 渐 增 加 负 重 和 抗 阻 力 锻 炼 ， 直 到 4-6个 月 后 骨 折 坚 固愈 合 。 胫 骨 平 台 骨 折 坎 贝 尔 骨 科 手 术 学 ： 对 于 胫 骨 平 台 骨 折 ， 无 论 是钢 板 固 定 还

33、 是 外 固 定 支 架 固 定 ， 早 期 可 行 股 四 头 肌 练 习 及轻 微 的 主 动 活 动 ， 但 要 严 格 限 制 负 重 时 间 ， 一 般 在 12周 后才 允 许 负 重 练 习 ， 对 于 半 月 板 周 边 广 泛 缝 合 的 患 者 ， 一 般需 固 定 3周 再 开 始 运 动 练 习 。 创 伤 骨 科 学 ： 如 果 软 组 织 损 伤 不 重 且 伤 口 闭 合 没有 过 度 的 张 力 ， 术 后 应 立 即 开 始 持 续 的 被 动 活 动 ， 若 存 在明 显 肿 胀 或 缝 线 上 存 在 应 力 ， 则 将 被 动 活 动 时 间 延 迟 到

34、 术后 2-3天 ， 严 格 限 制 负 重 ， 对 于 - 型 胫 骨 平 台 骨 折 通 常于 6-8周 开 始 50%的 部 分 负 重 ， 对 于 、 型 损 伤 ， 部 分负 重 应 延 迟 到 10-12周 。 在 一 项 最 近 发 表 文 献 中 ， 有 学 者 对 32例 部 分 胫 骨 平台 关 节 内 骨 折 患 者 行 锁 定 支 撑 钢 板 治 疗 后 早 期 负 重 锻 炼 的病 例 进 行 研 究 。 12例 患 者 行 即 刻 负 重 锻 炼 ， 其 余 20例 患 者行 无 负 重 锻 炼 至 术 后 6-8周 ， 而 后 行 渐 进 性 负 重 锻 炼 ，

35、术后 随 访 过 程 中 患 者 各 项 功 能 指 标 无 显 著 差 异 。 Solomon等 报 道 7例 患 者 获 得 相 类 似 的 结 果 。 胫 腓 骨 骨 折 闭 合 复 位 石 膏 拖 或 支 具 固 定 ： 目 前 关 于 胫骨 干 骨 折 石 膏 或 肢 具 后 进 行 早 期 功 能 锻 炼的 文 献 报 道 较 多 。 早 在 1979年 就 有 学 者 发现 胫 骨 干 骨 折 闭 合 复 位 石 膏 固 定 后 早 期 负重 锻 炼 骨 折 愈 合 更 快 ， 而 并 发 症 并 不 增 加 。 外 固 定 架 固 定 ： 早 先 文 献 报 道 ， 外 固 定

36、 架后 即 刻 负 重 功 能 锻 炼 效 果 良 好 。 但 因 目 前胫 骨 干 骨 折 患 者 大 部 分 均 行 内 固 定 治 疗 ，目 前 报 道 胫 骨 干 骨 折 外 固 定 治 疗 后 早 期 功能 锻 炼 的 文 献 较 少 。 因 此 就 此 无 法 得 出 相对 肯 定 的 结 论 。 桥 接 钢 板 固 定 ： Adam报 道 25例 胫 骨 干 骨 折微 创 锁 定 桥 接 钢 板 治 疗 后 术 后 即 刻 负 重 的病 例 。 骨 折 平 均 愈 合 时 间 9.1周 ， 其 中 1例 骨折 不 愈 合 ， 1例 内 固 定 失 败 ， 1例 感 染 ， 6例因

37、 骨 折 复 位 不 充 分 而 出 现 畸 形 愈 合 。 术 后长 时 间 随 访 过 程 中 并 未 发 现 骨 折 复 位 有 所丢 失 髓 内 钉 固 定 ： 目 前 胫 骨 干 骨 折 髓 内 钉 治 疗 后 即 刻负 重 并 功 能 锻 炼 的 最 大 样 本 研 究 来 自 于 SPRINT临 床 试 验 ， 该 试 验 囊 括 1226例 胫 骨 干 骨 折 患 者 ，后 因 分 析 发 现 ， 术 后 即 刻 全 负 重 组 并 发 症 发 生 率危 险 度 升 高 （ odds ratio,1.63; 95% confidence interval,1.00 to 2.6

38、4 P = 0.048） ， 但 该 并 发 症统 计 中 将 髓 内 钉 动 力 化 包 括 在 内 ， 剔 除 这 部 分 数据 ， 则 即 刻 负 重 不 再 成 为 并 发 症 发 生 率 增 高 的 一个 危 险 因 素 。 尽 管 该 研 究 提 示 即 刻 负 重 对 患 者 术后 功 能 恢 复 无 显 著 影 响 ， 但 考 虑 到 纳 入 研 究 有 超过 90%比 例 均 为 晚 期 制 动 组 内 患 者 ， 延 迟 负 重 可能 是 临 床 医 生 更 为 接 受 的 一 种 治 疗 措 施 Pilon 骨 折 目 前 关 于 胫 骨 踝 穴 骨 折 早 期 负 重

39、研 究 的 相 关 资 料 较 少 。 一项 包 括 8例 踝 穴 顶 骨 折 的 研 究 发 现 ， 外 固 定 架 固 定 后 即 刻负 重 ， 所 有 患 者 骨 折 均 愈 合 ， 其 中 1例 患 者 出 现 内 翻 10度畸 形 愈 合 。 一 项 非 随 机 对 照 试 验 比 较 了 28例 OTA C型 骨 折 行 锁 定 钢 板治 疗 并 无 负 重 锻 炼 至 骨 折 愈 合 的 病 例 和 14例 外 固 定 架 固 定并 即 刻 负 重 功 能 锻 炼 的 病 例 在 术 后 的 临 床 和 影 像 学 方 面 的差 异 ， 发 现 外 固 定 即 刻 负 重 组 骨

40、 折 愈 合 时 间 有 更 快 的 趋 势 ，但 骨 折 不 愈 合 ， 畸 形 愈 合 ， 软 组 织 感 染 等 相 关 指 标 更 高 。 目 前 尚 缺 乏 证 据 支 持 踝 穴 骨 折 术 后 早 期 负 重 功 能 锻 炼 。 大部 分 临 床 医 生 均 推 荐 在 切 开 复 位 内 固 定 术 后 8-12周 内 开 始有 限 负 重 功 能 锻 炼 踝 关 节 骨 折 一 项 Cochrone系 统 评 价 分 析 发 现 早 期 或 延 迟 踝 关 节 负 重 功 能 锻 炼 ， 两组 患 者 术 后 1年 的 踝 关 节 运 动 度 ， 关 节 功 能 评 分 ，

41、放 射 学 评 估 等 无 显著 差 异 ， 但 该 研 究 基 于 的 3项 随 机 试 验 均 发 表 于 1990年 之 前 。 Finsen等 人 报 道 56例 踝 关 节 骨 折 患 者 （ 24 lateral malleolar, 10 bimalleolar, 22 trimalleolar） ， 术 后 将 患 者 随 机 分 配 进 入 3组 ： 6周 时无 制 动 措 施 下 的 早 期 运 动 和 早 期 负 重 组 ； 石 膏 固 定 制 动 下 的 术 后 即 刻负 重 锻 炼 和 延 迟 关 节 运 动 锻 炼 ； 石 膏 制 动 下 的 6周 后 延 迟 的

42、关 节 运 动和 负 重 锻 炼 。 在 9,18,36,52,104周 时 随 访 ， 在 关 节 功 能 评 分 方 面 无 显著 差 异 ， 在 每 组 中 各 有 一 例 患 者 出 现 踝 关 节 间 隙 变 宽 。 Van等 人 报 道 81例 踝 关 节 骨 折 患 者 行 内 固 定 治 疗 后 随 机 分 配 进 入 2-5天石 膏 固 定 早 期 负 重 组 或 无 石 膏 固 定 4周 无 负 重 组 ， 在 10天 -2周 ， 6周 ，12周 ， 1年 时 进 行 功 能 评 估 ， 即 刻 负 重 组 术 后 10天 ， 术 后 6周 时 疼 痛 功能 评 分 显 著

43、 改 善 ， 而 在 术 后 3月 ， 1年 时 组 间 无 显 著 差 异 。 上 述 研 究 结 果 提 示 无 论 早 期 负 重 或 延 迟 4-6周 负 重 ， 踝 关 节 功 能 预 后均 无 显 著 差 异 跟 骨 骨 折 钢 板 固 定 术 后 ： Hyer等 人 报 道 17例 跟 骨 骨 折 行 切开 复 位 内 固 定 的 患 者 ， 在 术 后 平 均 4.8周 内 开 始 渐进 性 负 重 锻 炼 ， 在 术 后 首 次 随 访 时 Bohler角 度 平均 为 30.1度 ， 在 最 末 次 随 访 时 角 度 为 28.5度 ， 前后 Bohler角 度 丢 失

44、无 显 著 差 异 ， 并 且 未 发 现 有 明显 的 骨 折 复 位 丢 失 ， 内 固 定 失 败 等 。 Buckley等 人 报 道 424例 移 位 的 跟 骨 关 节 内 骨 折 ，推 荐 骨 折 后 6周 内 无 负 重 锻 炼 ， 而 后 进 行 渐 进 性 的负 重 功 能 锻 炼 及 物 理 治 疗 。 创 伤 骨 科 学 推 荐 的 负 重 时 间 是 6-10周 ， 有 足够 证 据 证 明 骨 折 开 始 愈 合 后 方 可 进 行 。 跟 腱 坎 贝 尔 骨 科 手 术 学 指 出 ： 没 有 哪 种 足踝 部 肌 腱 病 变 的 治 疗 能 比 跟 腱 病 变

45、的 治 疗更 为 棘 手 。 肌 腱 跟 骨 附 着 点 上 方 2-6cm是 跟腱 的 缺 血 区 ， 也 是 跟 腱 断 裂 的 好 发 区 。 一般 是 6周 后 可 进 行 跟 腱 的 主 被 动 牵 拉 活 动 ，大 约 在 3个 半 月 可 恢 复 正 常 活 动 。 这 与 国 内 报 道 的 跟 腱 治 疗 时 间 大 致 相 同 。 影 响 术 后 锻 炼 的 相 关 因 素 目 前 并 没 有 一 个 确 定 的 标 准 来 指 导 各 部 位 骨 折 术 后 功 能 锻炼 ， 因 为 影 响 功 能 锻 炼 的 时 机 的 因 素 很 多 ， 包 括 个 人 全 身情 况

46、 （ 1） 性 别 （ 2） 年 龄 （ 3） 营 养 状 况 （ 4） 激 素 缺 乏（ 5） 骨 病 。 骨 折 局 部 情 况 （ 1） 骨 折 部 位 （ 2） 软 组 织 损伤 情 况 （ 3） 感 染 （ 4） 神 经 伤 （ 5） 骨 生 长 因 子 （ 6） 前 列腺 素 （ 7） 胶 原 （ 8） 矿 化 障 碍 （ 9） 粉 碎 程 度 及 术 后 稳 定程 度 。 治 疗 方 面 的 问 题 （ 1） 医 源 性 因 素 （ 2） 骨 折 断 端 间隙 （ 3） 骨 折 端 不 稳 （ 4） 异 体 骨 移 植 排 斥 反 应 （ 5） 放 疗药 物 因 素 功 能 锻

47、炼 的 原 则全身与局部情况兼顾以恢复患肢的固有生理功能为主功能锻炼以主动锻炼为主，辅以必要的被动锻炼锻炼活动应循序渐进。 总 结 术 后 锻 炼 应 结 合 骨 折 愈 合 过 程 及 患 者 自 身情 况 ， 术 后 立 即 活 动 骨 折 远 端 关 节 促 进 血液 循 环 ， 有 利 于 消 肿 。 后 逐 渐 练 习 肌 肉 的等 长 收 缩 ， 在 骨 痂 形 成 后 练 习 受 伤 关 节 的主 被 动 活 动 ， 慢 慢 加 入 抗 阻 力 活 动 ， 在 有骨 小 梁 通 过 骨 折 断 端 后 主 要 为 恢 复 正 常 的功 能 而 锻 炼 。 至 于 负 重 应 视 所 选 手 术 方 法及 骨 折 愈 合 程 度 而 定 。 不 足 之 处 手 术 种 类 繁 多 ， 每 种 手 术 术 后 都 有 不 同 锻炼 方 法 ， 不 同 的 医 师 锻 炼 的 方 法 也 不 同 ，总 结 的 论 文 较 少 ， 且 缺 乏 权 威 性 。 临 床 经 验 少 ， 没 有 跟 踪 过 完 整 的 病 例 对 各 种 手 术 术 后 具 体 功 能 恢 复 锻 炼 仍 缺 少把 握 ， 对 具 体 有 哪 些 不 同 仍 需 总 结 。 谢 谢