临床抗菌药物合理使用课件

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1、实施实施指导原则指导原则促进临床抗菌药物合理使用促进临床抗菌药物合理使用 复旦大学复旦大学复旦大学复旦大学 华山医院华山医院华山医院华山医院 传染病科传染病科传染病科传染病科抗生素研究所抗生素研究所抗生素研究所抗生素研究所张永信张永信张永信张永信抗菌药是国内耗量最大的药物19961996 长江流域医院用药信息网资料分析长江流域医院用药信息网资料分析长江流域医院用药信息网资料分析长江流域医院用药信息网资料分析1998 1998 全球抗感染药销售全球抗感染药销售全球抗感染药销售全球抗感染药销售400400亿美元亿美元亿美元亿美元 抗生素抗生素抗生素抗生素250250260260亿亿亿亿 抗病毒药抗

2、病毒药抗病毒药抗病毒药5555亿亿亿亿5656亿亿亿亿 抗真菌药抗真菌药抗真菌药抗真菌药40404242亿亿亿亿国内药厂国内药厂国内药厂国内药厂 抗菌药生产量抗菌药生产量抗菌药生产量抗菌药生产量需求。需求。需求。需求。上海地区96-2000年药物使用金额（万元）抗菌药抗菌药 所有药物所有药物 抗菌药抗菌药%96 39237 114983 34.12 96 39237 114983 34.12 97 41131 142943 32.97 97 41131 142943 32.97 98 54370 174408 31.17 98 54370 174408 31.17 99 61190 20005

3、7 30.59 99 61190 200057 30.59 00 71156 254537 27.96 00 71156 254537 27.962001-2003年长江流域6城市抗菌药使用金额（万元/所占百分比)城市城市城市城市200120012001200120022002200220022003200320032003上海上海上海上海77787/27.36%77787/27.36%77787/27.36%77787/27.36%77524/26.27%77524/26.27%77524/26.27%77524/26.27%91533/25.37%91533/25.37%91533/25.

4、37%91533/25.37%杭州杭州杭州杭州28392/30.93%28392/30.93%28392/30.93%28392/30.93%36105/31.29%36105/31.29%36105/31.29%36105/31.29%42359/30.69%42359/30.69%42359/30.69%42359/30.69%南京南京南京南京24773/31.03%24773/31.03%24773/31.03%24773/31.03%26976/29.77%26976/29.77%26976/29.77%26976/29.77%33955/30.69%33955/30.69%33955

5、/30.69%33955/30.69%武汉武汉武汉武汉24442/37.77%24442/37.77%24442/37.77%24442/37.77%30206/38.67%30206/38.67%30206/38.67%30206/38.67%38869/39.76%38869/39.76%38869/39.76%38869/39.76%成都成都成都成都16363/31.3%16363/31.3%16363/31.3%16363/31.3%19987/31.97%19987/31.97%19987/31.97%19987/31.97%24911/31.33%24911/31.33%24911

6、/31.33%24911/31.33%重庆重庆重庆重庆17912/39.81%17912/39.81%17912/39.81%17912/39.81%18824/38.82%18824/38.82%18824/38.82%18824/38.82%22643/37.01%22643/37.01%22643/37.01%22643/37.01%合计合计合计合计189669/30.7%189669/30.7%189669/30.7%189669/30.7%209622/30.37%209622/30.37%209622/30.37%209622/30.37%254271/30.0%254271/30

7、.0%254271/30.0%254271/30.0%2003年度上海与国际药品销售比较抗菌药物所占全部药物份额 上海：超过总量的上海：超过总量的1/41/4（25.3825.38）其中抗生素占其中抗生素占3/43/4以上，头孢菌素近一半。以上，头孢菌素近一半。世界：以调脂药、抗精神失常药占多数世界：以调脂药、抗精神失常药占多数 头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占2 2 销售额前10位药物 上海：有上海：有4 4种抗生素（多头孢类抗生素）种抗生素（多头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位且排名第一、二、四、五位 世界：没有抗菌药世界：没有抗菌药不协调药费增长药费增长GDP

8、增长增长抗菌药比例抗菌药比例2840%文明国家文明国家新、贵品种居多新、贵品种居多合理用药推荐合理用药推荐MIC CSFMIC CSFMIC CSFMIC CSF浓度浓度浓度浓度MIC CSFMIC CSFMIC CSFMIC CSF浓度浓度浓度浓度MIC MIC MIC MIC 氯氯氯氯 青青青青 链链链链 苄星青苄星青苄星青苄星青 SD SD 氨苄氨苄氨苄氨苄 庆大庆大庆大庆大 林可林可林可林可 TMP TMP 哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林 妥布妥布妥布妥布 克林克林克林克林 美洛西林美洛西林美洛西林美洛西林 曲松曲松曲松曲松 红红红红 克拉克拉克拉克拉 拉氧头孢拉氧头孢拉氧头孢拉氧头

9、孢 他定他定他定他定 苯唑苯唑苯唑苯唑 阿奇阿奇阿奇阿奇 吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺吡嗪酰胺 唑唑唑唑肟肟肟肟 酮康唑酮康唑酮康唑酮康唑 多粘多粘多粘多粘 INH INH 噻肟噻肟噻肟噻肟 （0.8/d0.8/d）曲康唑曲康唑曲康唑曲康唑 利福平利福平利福平利福平 呋新呋新呋新呋新 两性两性两性两性B B 乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇乙胺丁醇 西丁西丁西丁西丁 乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺乙硫异烟胺 氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑 美罗培南美罗培南美罗培南美罗培南 5FC 5FC 四四四四 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星氧氟沙星 阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔洛韦阿昔

10、洛韦 环丙环丙环丙环丙 培氟培氟培氟培氟 阿米卡星阿米卡星阿米卡星阿米卡星 万古万古万古万古次要特点不单独用于临床次要特点不单独用于临床单纯单纯G+G+菌感染不选用：菌感染不选用：三代头孢三代头孢 氨基苷类氨基苷类 氟喹氟喹第三代头孢第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+耐肾肝内代谢哌酮+不耐肝胆出血倾向曲松+耐肝胆半衰期长，入CSF多他定+耐肾免疫缺陷者感染碳青霉烯类碳青霉烯类 亚亚胺培南胺培南 美罗培南美罗培南 帕尼培南帕尼培南 泰泰能能 美平美平 克倍宁克倍宁 ImipenemImipenem MeropenemMeropenem PanipenePanipene G+G+肠杆菌科肠杆

11、菌科 +绿脓绿脓杆菌杆菌 +厌氧菌厌氧菌 +对去对去氢肽酶氢肽酶 不稳不稳 稳定稳定 尚稳尚稳 稳定性稳定性 中枢中枢毒性毒性 +强调给药方案科学合理强调给药方案科学合理剂量剂量途径途径次数次数疗程疗程强调个体化给药强调个体化给药特殊生理状态特殊生理状态老年人新生儿老年人新生儿 儿童孕妇授乳妇儿童孕妇授乳妇特殊病理状态特殊病理状态肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全免疫功能缺陷免疫功能缺陷老人抗菌药药理o肾功能减退，半减期长，血浓度高o肝解毒功能降低o组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌o水量减少，药物在脂肪中浓度高o白蛋白减少，游离药物多老人感染特点o易发生细菌感染o常见肺炎、慢

12、支、尿感、胆道感染、败血症o常见菌：G-杆、金葡、肺球、肠球、真菌老人抗菌治疗o宜用杀菌剂o避免肾毒性药物o有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时)o不良反应多，且不易发现o肝肾清除减退、剂量低、分次o注意全身状态，心功能、水盐平衡小儿抗菌药药理o药物酶系不成熟，血浓度偏高o肾发育不全，药物排泄减少o胞外溶液量大，药物消除慢o药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多小儿抗菌治疗o剂量宜低o避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮o避免肌注孕妇抗菌药药理o血容积大，肾血流量大，分布容积大o剂量宜增，对药物毒性敏感o药物通过胎盘，影响胎儿乳妇抗菌治疗o授乳影响胎儿：磺胺、异菸肼、四、喹诺

13、酮、红、甲硝唑o安全：b-内酰胺类肝功能减退时抗菌药物的应用药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高减量慎用氯在肝内代谢减少，血液系毒性避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸禁用四，土严重肝脂肪变性避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少避免使用，或监测血药浓度慎用哌拉、阿洛肾、肝清除，肝病时清除减少严重肝病

14、时间减量慎用噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少严重肝病时间减量使用肝功能减退时适用的抗菌药b-内酰胺类多粘菌类氨基糖苷类磷霉素万古霉素类肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下

15、显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外氨基糖甙类维持量的计算法(按冲击量的%计算)内生肌酐清除率给 药 期 间(ml/min)8h(%)12h(%)24h(%)9084-808091-707688-607184-506579-4057729230486386254357812037507517334670153142671227376110243456719284751623412111630081121减 量 法o轻度肾功能损伤2/31/2o中度1

16、/21/5o重度1/51/10肾功能减退程度参考化验指标肾功能试验正常值轻度中度重度内生肌酐清除率9012050801050442血尿素氮(mmol/l)3.25.47.112.512.521.421.4血非蛋白氮14.32528.642.842.871.471.4(mmol/l)肾功能减退注：新 旧系数换算如下：l血肌肝值0.0113mg/dll血尿素氮值2.8mg/dll血非蛋白氮1.4mlg/dl内生肌酐清除率男 140 年龄血肌酐标准体重(kg)72免疫缺陷者感染的常见病原免疫缺陷者感染的常见病原疾病疾病疾病疾病 免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷免疫缺陷 病原病原病原病原再障，急性白血病再障，

17、急性白血病再障，急性白血病再障，急性白血病 中性粒细胞减低中性粒细胞减低中性粒细胞减低中性粒细胞减低 G-G-G-G-：肠杆菌科、绿脓肠杆菌科、绿脓肠杆菌科、绿脓肠杆菌科、绿脓自身免疫病、肿瘤自身免疫病、肿瘤自身免疫病、肿瘤自身免疫病、肿瘤 G+G+G+G+：葡葡葡葡化疗、胶原病化疗、胶原病化疗、胶原病化疗、胶原病 真菌真菌真菌真菌器官移植、淋巴瘤器官移植、淋巴瘤器官移植、淋巴瘤器官移植、淋巴瘤 细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷细胞免疫缺陷 李斯德菌李斯德菌李斯德菌李斯德菌肿瘤化疗肿瘤化疗肿瘤化疗肿瘤化疗 胞内病原（军团菌、弓胞内病原（军团菌、弓胞内病原（军团菌、弓胞内病原（军团菌、弓 形

18、体、结核杆菌与其他形体、结核杆菌与其他形体、结核杆菌与其他形体、结核杆菌与其他 分枝杆菌、麻风杆菌等）分枝杆菌、麻风杆菌等）分枝杆菌、麻风杆菌等）分枝杆菌、麻风杆菌等）真菌、病毒（水痘疱疹真菌、病毒（水痘疱疹真菌、病毒（水痘疱疹真菌、病毒（水痘疱疹 病毒、巨细胞病毒等）病毒、巨细胞病毒等）病毒、巨细胞病毒等）病毒、巨细胞病毒等）现行经验疗法现行经验疗法 病情病情 用药用药中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞 50010500105001060y60y60y60y，青过敏青过敏青过敏青过敏 万古万古万古万古+氨曲南氨曲南氨曲南氨曲南 血肌酐异常高血肌酐异常高血肌酐异常高血肌酐异常高 哌拉哌拉

19、哌拉哌拉+头孢他定头孢他定头孢他定头孢他定 第第第第8 8 8 8颅神经损害颅神经损害颅神经损害颅神经损害中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞 500 10500 10500 10500 106 6 6 6 病情稳病情稳病情稳病情稳 苯唑（邻氯、头孢苯唑（邻氯、头孢苯唑（邻氯、头孢苯唑（邻氯、头孢 ）+丁胺卡那丁胺卡那丁胺卡那丁胺卡那 头孢他定头孢他定头孢他定头孢他定 亚胺培南亚胺培南亚胺培南亚胺培南 弥漫性肺浸润弥漫性肺浸润弥漫性肺浸润弥漫性肺浸润 SMZTMPSMZTMPSMZTMPSMZTMP 多发性实变多发性实变多发性实变多发性实变 大环内酯大环内酯大环内酯大环内酯 导管感染导管感

20、染导管感染导管感染 万古万古万古万古 严重腹泻、腹部明显症状严重腹泻、腹部明显症状严重腹泻、腹部明显症状严重腹泻、腹部明显症状 甲硝唑甲硝唑甲硝唑甲硝唑 广谱抗生素正规使用无效广谱抗生素正规使用无效广谱抗生素正规使用无效广谱抗生素正规使用无效 加两性加两性加两性加两性B B B B，脂质体脂质体脂质体脂质体常用抗菌药对妊娠影响的分类常用抗菌药对妊娠影响的分类 类类类类青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、青霉素类、头孢菌素类、两性霉素类、阿奇霉素、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、克林霉素、

21、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、克林霉素、克霉唑、红霉素、美罗培南、甲硝唑、呋喃呋喃呋喃呋喃妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、妥因（分娩时禁用）、制霉菌素、磺胺（分娩时禁用）、乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦乙胺丁醇、磷霉素、特比萘芬阿昔洛韦 类类类类氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、氯霉素、环丙沙星、克拉霉

22、素、氨苯砜、醋氨苯酚、氯霉素、环丙沙星、克拉霉素、氨苯砜、醋氨苯酚、呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮呋喃妥因、灰黄霉素、亚胺培南、氟康唑伊曲康唑、酮康唑、甲氧苄啶、康唑、甲氧苄啶、康唑、甲氧苄啶、康唑、甲氧苄啶、（去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、（去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、（去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、（去甲）万古霉素氟胞嘧啶、磺胺、利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米

23、夫利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、更昔洛韦、干扰素、拉米夫定定定定 类类类类氨基糖苷类、多西环素、四环素类氨基糖苷类、多西环素、四环素类氨基糖苷类、多西环素、四环素类氨基糖苷类、多西环素、四环素类妊娠期抗菌药物的选用妊娠期抗菌药物的选用妊娠早期避免应用妊娠早期避免应用妊娠早期避免应用妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠后期避免应用妊娠后期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用妊娠全程避免应用妊娠全程避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊权衡利弊权衡利弊权衡利弊谨慎应用谨慎应用谨慎应用谨慎应用妊娠全程可应用妊娠全程可应用妊娠全程可应用妊娠全程可应用、甲硝唑、乙胺嘧啶、利、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺

24、福平、金刚烷胺 磺胺药、氯霉素磺胺药、氯霉素 四环素类、红霉素酯化物、氨基糖四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷、碘苷、阿糖腺苷 氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素康唑、（去甲）万古霉素 青霉素类、头胞菌素类、其他青霉素类、头胞菌素类、其他 内酰胺内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）（除酯化物）强调有效的行政管理强调有效的行政管理非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制非限制使用、限制使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用使用、特殊使用 微生物检测微生物检测 二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院二级、三级医院不同要求不同要求不同要求不同要求 发挥药事委员会职能发挥药事委员会职能 制定制定制定制定实施细则实施细则实施细则实施细则 抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理 如何贯彻如何贯彻成立专家小组，制定成立专家小组，制定实施细则实施细则抗菌药物分级管理宣传，落实抗菌药物分级管理宣传，落实健全微生物检测常规，积累资料健全微生物检测常规，积累资料临床药学为临床服务临床药学为临床服务纳入综合质量考核体系纳入综合质量考核体系