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1、最新非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南(全文)一、概述(一)定义非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(n on-ST-segment elevation acute coronary syndrome， NSTE-ACS )根据心肌损伤生物标志物主要为 心脏肌钙蛋白(cardiac troponin , cTn)测定结果分为非ST段抬高型 心肌梗死 (non-ST-segment elevation myocardial infarction , NSTEMI)和不稳定性心绞痛(unstable angina , UA),后者包括静息 型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛。
2、UA与NSTEMI 的发病机制和临床表现相似，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严 重到导致心肌损伤，并可定量检测到心肌损伤的生物标志物。2007 年欧 洲心脏病学会(ESC )首次将NSTEMI和UA统称为NSTE-ACS。2014 年美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA ), 2015年ESC及2016 年中华医学会心血管病学分会均更新了 NSTE-ACS指南1, 2, 3, 4(二)流行病学近年来随着社区ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction , STEMI)的发病率逐渐降低，NSTE-ACS 发病 率显著升
3、高。目前临床诊断急性冠状动脉综合征( acute coronary syndrome , ACS ）患者中，超过70%的患者为NSTE-ACS，已成为常 见临床急重症4, 5。虽有研究表明 NSTE-ACS 患者住院期间死亡率低 于STEM I患者，但再次心肌梗死率、再住院率及远期死亡率均高于STEMI6, 7L OASIS登记试验中国地区入选的2 294例NSTE-ACS患者2年 随访结束时联合终点事件（包括死亡、新的心肌梗死及卒中）发生率为 15.9%， 总死亡率为 7.6%8。2013年1月至2014年9 月期间参加 中国急性心肌梗死（CAMI）注册登记硏究的NSTEMI患者5 816例
4、，352 例（6.05%）患者住院期间死亡9。二、病因学（一）危险因素和诱发因素目前有明确临床硏究证据的冠心病危险因素包括年龄、男性、高血压、吸 烟、血脂异常、糖尿病、早发冠心病家族史（一级亲属男性55岁、女性 65岁发生冠心病） ， 其他尚不明确的冠心病危险因素包括肥胖、慢性肾 脏疾病、高同型半胱氨酸血症、慢性炎症等。主要诱发因素包括：增加心肌氧耗：感染、甲状腺功能亢进或快速性心 律失常；减少冠状动脉血流：低血压；血液携氧能力下降：贫血和低 氧血症。二）发病机制NSTE-ACS 的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和/或易损斑块破裂 或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴有血管收缩、微血管栓塞，
5、引起冠 状动脉血流减少和心肌缺血。少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所 致， 如血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和动脉炎。非冠状动脉原因导 致的心肌供氧-需氧不平衡包括低血压、严重贫血、高血压、心动过速、严 重主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病等。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断NSTE-ACS的诊断基于症状、心电图和心肌损伤生物标志物。1. 临床表现：NSTE-ACS典型临床症状表现为胸骨后压榨性疼痛，并且 向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈或颌放射，症状可为间歇性或持续 性。临床常用加拿大心血管学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS） 劳累型心绞痛的分
6、级标准进行评价（表1）。其临床特点包括：长时间（20 min ）静息性心绞痛；新发（最近1个月内发生的）心绞痛， 表现为自发 型心绞痛或劳力型心绞痛（CCS 口或皿级）；过去稳定性心绞痛最近1个 月内症状加重，且具有至少CCS皿级的特点（恶化性心绞痛）；心肌梗 死后1 个月内发生的心绞痛。发病时的临床表现能高度预测早期预后，如静息型心绞痛较劳力型心绞痛 预后差10。如心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。2. 体格检查：拟诊 NSTE-ACS 的患者， 体格检查可能没有特殊表现。但 严重心肌缺血可引起心功能不全， 如新出现的肺部啰音或啰音增加，第 三心音和第四心音，也可出现乳头肌供
7、血不全所致的二尖瓣关闭不全的一 过性收缩期杂音。应注意与非心源性胸痛的相关表现（例如主动脉夹层、 急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等）相鉴别。3. 辅助检查：（1）心电图：特征性心电图异常包括心绞痛症状出现时的ST段下移、一 过性ST段抬高和T波改变。疑似NSTE-ACS患者应注意连续观察，到达急诊室后10 min内检测12导联心电图，评价是否存在缺血及缺血程度。如果心电图正常而患者胸痛 持续，应在 1530 min 内复查，尤其注意及时记录胸痛发作时的心电图 变化。如果怀疑患者有进行性缺血，而常规 12 导联心电图无法明确诊断 时，建议加做右胸及后壁导联心电图（V3RV5R
8、/V7V9）ST段下移的 导联数和幅度与心肌缺血的范围相关， 缺血范围越大，风险越高。如果ST段压低伴短暂抬高，也预示风险较高11 L(2 )心肌损伤生物标志物：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的心肌损 伤生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。所有疑似NSTE-ACS患者均应在症状发作后36 h内检测cTnI和cTnTo cTn至少有一次超过第99百分位正常参考值上限，被认为是cTn升高。 cTn值升高及升高幅度有助于评估短期和长期预后。与标准cTn检测相比，高敏肌钙蛋白(hs-cTn )检测可更早发现心肌梗死， 减少肌钙蛋白盲区” hs-cTn可作为心肌细胞损伤的量化指标，即h
9、s-cTn 水平越高，心肌梗死的可能性越大，死亡风险越大12 LcTn升高也可见于主动脉夹层、急性肺栓塞、急慢性肾功能不全、严重心 动过速和心动过缓、严重心力衰竭、心肌炎、骨骼肌损伤及甲状腺功能减 退等。(3)影像学检查：超声心动图检查可评价左心室功能，同时明确有无节 段性室壁活动异常有助于对急性胸痛患者进行鉴别诊断和危险分层。心绞 痛患者在心绞痛发作、局部心肌缺血时可能出现一过性可恢复的节段性室 壁运动异常。对无反复胸痛、心电图正常s hs-cTn水平正常但疑似NSTE-ACS的患者， 可进行无创伤的药物或运动负荷检查以诱发缺血发作。当冠心病可能性为低危或中危，且 cTn 和/或心电图不能确
10、定诊断时，可 考虑行冠状动脉 CT 检查，排除 NSTE-ACS。（二）鉴别诊断NSTE-ACS 应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺栓塞、气胸、消化道疾 病（如反流性食管炎）和精神心理疾病等引起的胸痛相鉴别。1. 如发作向背部放射的严重撕裂样疼痛，伴有呼吸困难或晕厥，但无典型 的 STEMI 心电图变化者，应警惕主动脉夹层。2. 急性心包炎表现为发热，胸痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者可闻及心包摩擦音心电图表现为PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高， 无镜像改变。3. 肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低、低氧血症。心电图有右心室负荷 加重的表现。4. 气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧
11、呼吸音减弱。5. 消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴黑便、呕血或晕厥。6. 焦虑和/或抑郁可有胸痛表现，焦虑的急性发作可伴濒死感，但症状不同于心绞痛，心电图、超声心动图、心肌损伤生物标志物等检查均无冠心病 的证据，常伴有睡眠障碍和情绪改变。（三）诊断流程NSTE-ACS的诊断流程见图14L （点击文末“阅读原文”）四、风险评估（一）缺血风险评估缺血风险评估的目的是判断患者短期和长期发生死亡和非致死性心肌梗死的风险。由于NSTE-ACS患者的临床表现轻重不一，预后差异极大，应进行早期缺血风险评估，明确诊断和识别高危患者，采取针对性治疗策略， 对降低心血管不良事件，改善临床预后有
12、重要意义。对 NSTE-ACS 缺血风险评估，目前常用工具包括全球急性冠状动脉事件注册（GRACE ）风险评分、心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）风险评分和 心电监测。1. GRACE风险评分：对入院和出院提供了准确的风险评估。此风险评分计 算的参数包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的 Killip 分级、入 院时心跳骤停、心肌损伤生物标志物升高和 ST 段变化。具体评分标准见 表2。在GRACE评分基础上，GRACE 2.0风险计算器可直接评估住院、 6个月、1年和3年的病死率，同时还能提供 1年死亡或心肌梗死联合风 险13。目前临床上广泛应用的 GRACE 评分将 NSTE-ACS
13、 根据危险分层分为极 高危、高危（140分）、中危（109140分）和低危（109分）四级， 并依此选择相应治疗策略。低危、中危和高危对应的院内死亡风险分别为 1%、1%3%和3%。2. TIMI风险评分：包括7项指标，即年龄A65岁、A3个冠心病危险因素 （高血压、糖尿病、早发冠心病家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠状动脉狭窄50% ）、过去7 d内服用阿司匹林、严重心绞痛（24 h 内发作A2次）、ST段偏移0.5 mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。 02分为低危，34分为中危，57分为高危。TIMI风险评分使用简单， 但其识别精度不如GRACE风险评分。3. 心电监测：恶性室性心
14、律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原 因，早期血运重建治疗以及使用抗栓药物和B受体阻滞剂，可明显降低恶 性室性心律失常的发生率（ 3% ） ，而多数心律失常事件发生在症状发作 12 h之内14, 15 L建议持续心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMI, 并酌情将NSTEMI患者收入监护病房。对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测24 h或直至行经皮冠状 动脉介入治疗（PCI）;对心律失常风险中至高危的NSTEMI患者，心电监 测24 h。心律失常风险中至高危包括以下情况：血液动力学不稳定、严 重心律失常、左心室射血分数（LVEF）40%、再灌注治疗失败以及合并 介入治疗并
15、发症。（二）出血风险评估对于 NSTE-ACS 的出血风险评估一般采用 CRUSADE 评分和 ACUITY 评 分。1. CRUSADE 评分：考虑患者基线特征（即女性、糖尿病史、周围血管疾 病史或卒中）、入院时的临床参数（即心率、收缩压和心力衰竭体征）和 入院时实验室检查（即血细胞比容、校正后的肌酐清除率），评估患者住 院期间发生严重出血事件的可能性。2. ACUITY 评分：包括 6 项独立的基线预测因素（即女性、高龄、血清肌 酐升高、白细胞计数、贫血和NSTEMI或STEMI表现）和1项与治疗相 关的参数使用普通肝素和血小板糖蛋白口 b/ma受体拮抗剂（GPI）, 该风险评分能够评估3
16、0 d非冠状动脉旁路移植术（CABG）相关的严重出 血风险增高和后续1年病死率。五、转诊建议 由于许多基层医疗卫生机构不具备冠状动脉介入治疗条件，拟诊NSTE-ACS后，应立即评估病情和危险分层。转诊建议为：（一）极高危患者（以下情况之一）应紧急转诊至可行PCI的医院实施直 接 PCI（ 0.24 s或二/三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏器 的患者。(4)尼可地尔:尼可地尔兼有 ATP 依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作 用，可用于对硝酸酯类不能耐受的 NSTE-ACS 患者。(5 )肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：对于所有LVEF40%，以及 高血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌
17、证，应长期使用血管 紧张素转化酶抑制剂（ACEI ）。ACEI通过阻断肾素-血管紧张素系统发挥 心血管保护作用。对ACEI不耐受的患者，可用血管紧张素口受体拮抗剂（ARB ）替代，不 推荐联合使用ACEI和ARB。对于心肌梗死已接受足量ACEI和B受体阻滞剂且合并LVEF1.8 mmol/L的患者可联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布10 mg/d 18。PCSK9 抑制剂可明显降低 LDL-C 的水平，减小斑块体积，改善动脉粥样 硬化，并且减少动脉粥样硬化性心血管疾病事件的发生。对于NSTE-ACS 患者，不建议短期内突击使用高强度大剂量他汀治疗或一次性 PCSK9 抑 制剂注射。对于接受中等强度剂
18、量他汀（加或不加依折麦布），两药联合 治疗后LDL-C1.8 mmol/L的患者，不能耐受他汀的患者，应考虑PCSK9 抑制剂治疗将LDL-C降低幅度50%丄DL-C目标为1.4 mmol/（ 55 mg/dl）19。（三）治疗策略的选择NSTE-ACS患者治疗策略包括药物保守治疗和血运重建治疗，血运重建治 疗包括PCI和CABG。如何选择具体治疗策略，应根据患者风险分层和经心内外科与有经验的临 床医师共同决策选择最适合患者的优化方案。与 STEMI 患者需尽早进行 再灌注治疗所不同的是，NSTE-ACS患者应根据危险分层采用保守或血运 重建治疗。绝大多数基层医疗机构不具备开展血运重建治疗条件，一般建 议患者转诊至有PCI或CABG能力的医院实施。
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