电子病历应用水平分级标准修订版要点解读课件

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1、电子病历应用水平分级标准修订版要点解读内容提要电电子病子病历历与与应应用水平的用水平的评评价价20182018修修订订版基本内容版基本内容审审核核专专家：家：审审核方法与核方法与过过程程医院：重要的建医院：重要的建设设与与评评估内容估内容小小结结分级标准的背景2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台2011年国家原卫生部发布了电子病历系统功能应用水平 分级评价方法及标准（试行）卫办医政发2011137 号2017年原国家卫计委发布了电子病历应用管理规范（试 行）国卫办医发20178号2018年国家卫生健康委发布了关于进一步推进以电子病 历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知国卫办

2、医发 201820号2018年9月电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准2018修订版发布征求意见电子病历与系统电子病历基本规范的定义：电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使 用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图 表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实 现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。信息系统需要在整个医疗过程的各个环 节中都提供支持，这个系统可以称为：“电子病历系统”住院医疗与电子病历预约病案处理出院结账药品处理检查流程检验流程护士站医生站病房ADT住院登记手术流程收费处：住院医疗与电子病历预约病案处理出院结账 费用汇总与结算药品处理检查流程检验流程医生

3、站住院登记手术流程住院处：登记处理门诊医生 站：申请 住院病房医生站 医嘱、病历 检查申请手术室：手术记录 麻醉记录检查科室 报告、图像处理 检验科：标本、检 验结果护士站：入出转、医嘱执行 病房ADT 护理记录护士站住院药房医嘱审核摆药发药 病案室：病案质控 与编目信信 息息 管管 理理 处处对信息系统的评价D&M模型从6个维度评价信息系统质量对信息系统的评价系统质量系统功能、与业务流程一致性、运行性能、稳 定性、方便性信息质量数据完整性、与实际一致性、及时性等应用质量应用范围、用户熟练度、业务流程结合度对信息系统的评价服务质量持续改进、升级与完善、问题处理、培训用户满意度工作效率、操作方便

4、性、与期望差距使用单位的效益运营效率、信誉影响、信息掌握度、投入产出 比、员工满意度影响如何进行评价？主观评价?VS 客观评价?电子病历系统应用水平系统应用水平的不同层次：数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输 信息多部门共享智能支持知识库支持 综合信息判断 自动警示信信 息息 管管 理理 处处内容提要Information Technology Service电子病历与应用水平的评价2018修订版基本内容审核专家：审核方法与过程医院：重要的建设与评估内容小结信信 息息 管管 理理 处处Information Information Technology Technology Servic

5、eService分级标准的评价维度标准修订版的评价维度信信 息息 管管 理理 处处Information Information Technology Technology ServiceService分级标准的评价维度标准修订版的评价维度系统质量实现的功能以系统功能为主，由低到高划分9个等级等级内容0级未形成电子病历系统1级独立医疗信息系统建立2级医疗信息部门内部交换3级部门间数据交换4级全院信息共享，初级医疗决策支持5级统一数据管理，中级医疗决策支持6级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7级医疗安全质量管控，区域医疗信息共享8级健康信息整合，医疗安全质量持续提升初初 级级 数数 据据

6、 采集采集中中 级级 信信 息息 共享共享高高 级级 智智 能能 支持支持应用质量系统应用范围考察电子病历各个系统的应用比例每个系统都有应该使用的范围，如：医嘱处理系统应该应用到全部医生下达的医嘱检查报告系统应该应用到医院全部检查报告的书写每个系统都有实际应用的范围，如：某医院检查报告系统只应用在放射、超声、内窥镜 检查的报告书写中；而心电图、内窥镜、气管镜等 检查报告还是手写应用比例=实际应用范围/应该使用范围通过数据质量来评估电子病历的信息质量主要考察四个方面：数据标准化：项目中数据记录与字典的一致性数据完整性：数据项内容的完整情况数据整合性：相关系统对应数据项目可对照或关联数据及时性：项

7、目中时间相关项的完整性、逻辑合理 性（流程时间分布）数据质量指数=符合要求记录数/全部数据记录数信息质量数据质量为主新增新增具体的评估方法（1）局部系统的评价考察每个具体项目的功能、应用情况与数 据质量（2）整体系统的评价考察医院整体电子病历系统建设的平衡性局部系统划分角色（10个）与评价项目（39个）局部系统的评价门诊检 验申请门诊检 验报告门诊检 查申请手术预约配血与 与登记用血门诊检 查报告门诊药品准备与调剂医嘱 执行门诊病 历记录检查 记录检验结 果记录麻醉 信息监护 数据病房药 品配置病历数 据存储系统灾难 恢复体系报告 生成检查 报告检查 图象护理 记录病房检 验申请病房检 验报告

8、病房检 查申请病房病 历记录病房检 查报告6 级基本项6 级选择项病房 医生病房医 嘱处理病房 护士病人管理 与评估门诊 医生处方 书写检查 科室申请与 预约检验科室标本 处理治疗科室治疗 记录医疗保障血液 准备病历管理病历质 量控制数据利用临床数 据整合电子认证医疗质与签名量控制基础设施知识获取安全管控及管理基础电子病历 文档应用局部系统的评价局部评价内容标准设定10个角色，39个评价项目每个项目列出08级的功能评价要求大部分项目中37级有数据质量评价要求每个项目综合的评分：功能评分X应用范围X数据质量功能评分：08分应用范围：按照应用比例计算（01之间）数据质量：按照符合要求比例计算（01

9、之间）项目综合评分 功能评分局部系统的评价局部评价内容功能评分对照标准中列出的功能要求进行评价获得某等级的评分必须实现本级与前级各项功能功能评分=系统连续实现的功能等级功能评分值在08分之间局部系统的评价局部评价内容有效应用评分按照达到功能要求系统的应用范围（应用比例）分母：评价项目应该应用的人次数分子：评价项目实际应用的人次数有效应用评分=实际应用人次数/应该应用人次数有效应用评分值在01之间局部系统的评价局部评价内容数据质量评分考察数据项符合要求的比例数分母：各个考察数据项记录的总数分子：各个考察数据项记录符合要求记录数数据质量评分=符合要求记录数/数据记录总数数据质量评分值在01之间以最

10、高级别的数据质量指数计算评分，但前级数据 质量评分必须=0.5整体系统的评价依据局部评价数据进行整体评价等级内容基本项目数（项）选择项目数（项）最低总评分（分）0级未形成电子病历系统-1级独立医疗信息系统建立520/32282级医疗信息部门内部交换1015/27553级部门间数据交换1412/25854级全院信息共享，初级医疗决策支持1610/231105级统一数据管理，中级医疗决策支持206/191406级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策 支持215/181707级医疗安全质量管控，区域医疗信息共享224/171908级健康信息整合，医疗安全质量持续提升224/17220整体系统的评价整

11、体评价内容总分要求重点评价医院电子病历系统综合功能、应用情况、数据质量情况总分要求达到相应级别满分的69%-77%之间整体系统的评价整体评价内容基本项目要求基本项目是电子病历系统中关键的功能电子病历系统中全部基本项评价不能低于整体等级基本项目的应用范围应=80%数据质量指数应=50%整体系统的评价整体评价内容选择项目要求选择项是考察医院电子病历系统达到或高于整体评 分系统的范围电子病历系统中不低于整体等级的“基本项+选择项”的项目数应=总项目的2/3选择项的应用范围应=50%数据质量指数应=50%整体系统的评价专家组给医院的是整体评价！等级内容基本项目数（项）选择项目数（项）最低总评分（分）0

12、级未形成电子病历系统-1级独立医疗信息系统建立520/32282级医疗信息部门内部交换1015/27553级部门间数据交换1412/25854级全院信息共享，初级医疗决策支持1610/231105级统一数据管理，中级医疗决策支持206/191406级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策 支持215/181707级医疗安全质量管控，区域医疗信息共享224/171908级健康信息整合，医疗安全质量持续提升224/17220信信 息息 管管 理理 处处Information Information Technology Technology ServiceService内容提要电子病历与应用水平的评

13、价2018修订版基本内容审核专家：审核方法与过程医院：重要的建设与评估内容小结申报与审核过程1、网上申、网上申报报：电电子病子病历应历应用水平的医院首用水平的医院首 先需在网上申先需在网上申报报数据数据医院管理研究所网站医院管理研究所网站http:/ 自自动计动计算医院算医院应应用水平等用水平等级级3、专专家复家复审审：专专家家组对组对医院情况医院情况进进行行审审核，核，审审核核过过程分两个程分两个阶阶段：段：实证审查实证审查：医院提交：医院提交实证实证材料，材料，专专家家审阅审阅材材料料现场现场复核：复核：专专家家组现场组现场复核复核标标准准实现实现情况情况审核过程实证实证材料材料用于用于说

14、说明医院已明医院已实现实现了了标标准的功能要求准的功能要求提高提高审审核效率，减少核效率，减少现场现场工作量工作量实证实证材料提交要求材料提交要求列表声明所列表声明所报级别报级别各各项项的前的前级级功能已全部功能已全部实实现现针对针对所申所申报报等等级级的各个的各个项项目目给给出系出系统统截屏、截屏、统计统计 数据、方案数据、方案说说明与明与场场景描述景描述截屏截屏应该应该包含包含实际应实际应用的数据用的数据实证实证材料内容材料内容应该应该按照基本按照基本项项、选择项进选择项进行行组织组织审核过程前前级别级别功能功能实现实现声明声明按照申按照申报级别报级别的基本的基本项项和和选择项选择项列表声

15、明列表声明这这些些项项 目的前目的前级级功能全部功能全部实现实现。例如，医院申例如，医院申报报四四级时级时，按照四，按照四级级的基本的基本项项和已和已实现实现的的选择项选择项列表列表角色角色项项目目级别级别功能功能实现实现情况情况病房医生病房医嘱处理1全部实现2全部实现3全部实现病房检验报告1全部实现2全部实现3全部实现信信 息息 管管 理理 处处Information Information Technology Technology ServiceService实证材料格式实证材料的审核要点实证资料的复审可解决了解医院对标准是否理解所需要的功能是否实现并给出例证初步了解系统数据的基本情况实

16、证资料不能解决的问题实际系统运行情况系统应用范围系统中数据的质量与数量情况实证材料的审核要点复审专家需要理解分级评价标准的实质含义了解医院实证材料说明的内容判断实证材料中实现的功能是否满足标准要求对实证材料中的问题提出意见不满足标准的具体内容需要补充说明的内容及要求实证截图中的问题对未说明的问题可要求医院补充说明实证材料的审核要点实证材料复审中需注意的问题实证材料的真实性截图是否医院运行的系统是否有实际的数据截图与标准项目的匹配性门诊、住院与医技科室的环境数据时间范围截图的屏幕范围截图内容是否评估项目要求的内容现场审核考察要点现场审核考察的条件实证材料符合要求实证材料中能够说明医院电子病历系统

17、功能已 经达到标准的功能要求现场考核的目的抽查与核实实证材料与现场实际一致性了解与核实系统的应用范围符合标准要求了解一线工作人员是否熟练掌握系统使用核对与抽查系统中的数据数量与质量情况现场审核考察要点现场审核与考察的主要方法听取医院对电子病历系统及应用情况说明查看系统演示，抽查本级和前级功能实现情况现场观看并抽查实际应用情况提出数据查询要求，请医院工程师调取运行数 据，对数据数量与质量进行核实查看机房、设施、设备以及操作记录提问并分析医院工作人员的回答，判断电子病 历应用是否达到标准要求内容提要电子病历与应用水平的评价2018修订版基本内容审核专家：审核方法与过程医院：重要的建设与评估内容小结

18、医院建设要点了解与理解标准内容医院应充分阅读与理解标准要求系统开发商应了解标准内容，使系统满足要求的功能系统建设系统完成开发与安装，功能满足要求基础字典完善，知识库全面重点关注基本项的建设电子病历的应用系统正常投入使用，功能应用充分，数据准确配套制度完善，系统与业务完全融合四级要求：基本项16个，选择项10个系统功能的评价门诊检 验申请门诊检 验报告门诊检 查申请手术预约配血与 与登记用血门诊检 查报告门诊药品准备与调剂医嘱 执行检查 记录检验结 果记录麻醉 信息监护 数据病房药 品配置病历数 据存储系统灾难 恢复体系报告 生成检查 报告检查 图象护理 记录病房检 验申请病房检 验报告病房检

19、查申请病房检 查报告病房 医生病房医 嘱处理病房 护士病人管理 与评估门诊 医生处方 书写检查 科室申请与 预约检验科室标本 处理治疗科室治疗 记录医疗保障血液 准备病历管理病历质 量控制数据利用临床数 据整合电子认证医疗质与签名量控制基础设施知识获取安全管控及管理基础电子病历文档应用4级基本项4级选择项病房病历记录门诊病历记录五级要求：基本项20个，选择项6个系统功能的评价门诊检 验申请门诊检 验报告门诊检 查申请手术预约配血与 与登记用血门诊检 查报告门诊药品准备与调剂医嘱 执行检查 记录检验结 果记录麻醉 信息监护 数据病房药 品配置病历数 据存储系统灾难 恢复体系报告 生成检查 报告检

20、查 图象护理 记录病房检 验申请病房检 验报告病房检 查申请病房检 查报告病房 医生病房医 嘱处理病房 护士病人管理 与评估门诊 医生处方 书写检查 科室申请与 预约检验科室标本 处理治疗科室治疗 记录医疗保障血液 准备病历管理病历质 量控制数据利用临床数 据整合电子认证医疗质与签名量控制基础设施知识获取安全管控及管理基础电子病历文档应用5级基本项5级选择项病房病历记录门诊病历记录六级要求：基本项21个，选择项5个系统功能的评价门诊检 验申请门诊检 验报告门诊检 查申请手术预约配血与 与登记用血门诊检 查报告门诊药品准备与调剂医嘱 执行门诊病 历记录检查 记录检验结 果记录麻醉 信息监护 数据

21、病房药 品配置病历数 据存储系统灾难 恢复体系报告 生成检查 报告检查 图象护理 记录病房检 验申请病房检 验报告病房检 查申请病房病 历记录病房检 查报告6 级基本项6 级选择项病房 医生病房医 嘱处理病房 护士病人管理 与评估门诊 医生处方 书写检查 科室申请与 预约检验科室标本 处理治疗科室治疗 记录医疗保障血液 准备病历管理病历质 量控制数据利用临床数据整合电子认证医疗质与签名量控制基础设施知识获取安全管控及管理基础电子病历文档应用基本功能要求1级级：独立医：独立医疗疗信息系信息系统统建立建立1、局部要求：使用、局部要求：使用计计算机系算机系统处统处理医理医疗业疗业务务数数 据，所使用

22、的据，所使用的软软件系件系统统可以是通用或可以是通用或专专用用软软件，件，可以是可以是单单机版独立运行的系机版独立运行的系统统。2、整体要求：住院医嘱、整体要求：住院医嘱、检查检查、住院、住院药药品品的信的信 息息处处理使用理使用计计算机系算机系统统，并能，并能够够通通过过移移动动存存储储 设备设备、复制文件等方式将数据、复制文件等方式将数据导导出供出供后后续应续应用用 处处理。理。基本功能要求2级级：医：医疗疗信息部信息部门门内部交内部交换换1、局部要求：在医、局部要求：在医疗业务疗业务部部门门建立了内部建立了内部共享共享 的信息的信息处处理系理系统统，业务业务信息可以通信息可以通过过网网络

23、络或介或介 质质交交换换在部在部门门内部共享并内部共享并进进行行处处理。理。2、整体要求：、整体要求：（1）住院、）住院、检查检查、检验检验、住院、住院药药品等至少品等至少三个以上三个以上 部部门门的医的医疗疗信息能信息能够够通通过联过联网的网的计计算机完成本算机完成本级级局局 部要求的信息部要求的信息处处理功能，理功能，但各部但各部门门之之间间可未形成数可未形成数 据交据交换换系系统统，或，或者部者部门间门间数据交数据交换换需要手工操作需要手工操作（2）部）部门门内有内有统统一的医一的医疗疗数据字典。数据字典。基本功能要求3级级：部：部门间门间数据交数据交换换1、局部要求：医、局部要求：医疗

24、业务疗业务部之部之间门间门可通可通过过网网络传络传 送送数据，并采用任何方式（如界面集成、数据，并采用任何方式（如界面集成、调调用信用信 息系息系统统数据等）数据等）获获得部得部门门外数字化数据信息。本外数字化数据信息。本 部部门门系系统统的数据可供其他部的数据可供其他部门门共享。信息系共享。信息系统统具具 有依据基有依据基础础字典内容字典内容进进行核行核对检查对检查功能。功能。2、整体要求：、整体要求：（1）实现实现医嘱、医嘱、检查检查、检验检验、住院、住院药药品、品、门诊药门诊药品、品、护护理至少两理至少两类类医医疗疗信息跨部信息跨部门门的数据共享。的数据共享。（2）有跨部）有跨部门统门统

25、一的医一的医疗疗数据字典。数据字典。基本功能要求4级级：全院信息共享，初：全院信息共享，初级级医医疗疗决策支持决策支持1.局局部部要要求求：通通过过数数据据接接口口方方式式实实现现所所有有系系统统（如如HIS、LIS等等系系统统）的的数数据据交交换换。住住院院系系统统具具 备备提提供供至至少少1项项基基于于基基础础字字典典与与系系统统数数据关据关联联的的 检查检查功能。功能。2.整体要求：整体要求：（1）实实现现患患者者就就医医全全流流程程信信息息（包包括括用用药药、检检查查、检检验验、护护理理、治治疗疗、手手术术等等处处理理）的信息在全院范的信息在全院范 围围内安全共享。内安全共享。（2）实

26、实现现药药品品配配伍伍、相相互互作作用用自自动动审审核核，合理用合理用药药 监测监测等功能。等功能。基本功能要求5级级：统统一数据管理，中一数据管理，中级级医医疗疗决策支持决策支持1、局部要求：各部、局部要求：各部门门能能够够利用全院利用全院统统一的一的集成信息和集成信息和 知知识库识库，提供，提供临临床床诊疗规诊疗规范、范、合理用合理用药药、临临床路径等床路径等 统统一的知一的知识库识库，为为本部本部门门提供集成展示、决策支持的提供集成展示、决策支持的 功能。功能。2、整体要求：、整体要求：（1）全院各系）全院各系统统数据能数据能够够按按统统一的一的临临床数床数据管理机制据管理机制进进行信行

27、信 息集成，并提供跨部息集成，并提供跨部门门集成展示工具。集成展示工具。（2）具有完）具有完备备的数据采集智能化工具，支的数据采集智能化工具，支持病持病历历、报报告等的告等的结结构化、智能化构化、智能化书书写。写。（3）基于集成的患者信息，利用知）基于集成的患者信息，利用知识库实识库实现现决策支持服决策支持服务务，并能并能够为临够为临床科研工作床科研工作提供数据挖掘功能。提供数据挖掘功能。基本功能要求6级级：全流程医：全流程医疗疗数据数据闭环闭环管理，高管理，高级级医医疗疗决策支持决策支持1、局部要求：各个医、局部要求：各个医疗业务项疗业务项目均具目均具备过备过程数据采程数据采集、集、记录记录

28、与共享功能。能与共享功能。能够够展展现现全流程状全流程状态态。能。能够够依依据知据知识库识库 对对本本环节环节提供提供实时实时数据核数据核查查、提示与管控功、提示与管控功能。能。2、整体要求：、整体要求：（1）在）在药疗药疗、检查检查、检验检验、治、治疗疗、手、手术术、输输血、血、护护理等理等实现实现全流全流 程数据跟踪与程数据跟踪与闭环闭环管理。并依据知管理。并依据知识库识库实现实现全流程全流程实时实时数据核数据核查查 与管控。与管控。（2）形成全院）形成全院级级多多维维度医度医疗疗知知识库识库体系（包括症状、体系（包括症状、体征、体征、检查检查、检验检验、诊诊断、治断、治疗疗、药药物合理使

29、用等相物合理使用等相关关联联的医的医疗疗各各阶阶段知段知识识内内 容），能容），能够够提供高提供高级别级别医医疗疗决策支持。决策支持。基本功能要求7级级：医：医疗疗安全安全质质量管控，区域医量管控，区域医疗疗信息共享信息共享1、局部要求：全面利用医、局部要求：全面利用医疗疗信息信息进进行本部行本部门门医医疗疗安安全与全与 质质量管控。能量管控。能够够共享患者外部医共享患者外部医疗疗机构的医机构的医疗疗信息信息进进行行诊诊 疗联动疗联动。2、整体要求：、整体要求：（1）医）医疗质疗质量量监监控数据全部来自日常医控数据全部来自日常医疗疗信息系信息系统统，重点包括：重点包括：院感、不良事件、手院感、

30、不良事件、手术术等方面等方面质质量指量指标标，具有及具有及时时的的报报警、通知、警、通知、通通报报体系，能体系，能够够提供智能提供智能化感知与分析工具。化感知与分析工具。（2）能）能够够将患者病情、将患者病情、检查检验检查检验、治、治疗疗等信息与外等信息与外部医部医疗疗机构机构进进 行双向交行双向交换换。患者。患者识别识别、信息安全等、信息安全等问题问题在信息交在信息交换换中已解决。中已解决。能能够够利用院内外医利用院内外医疗疗信信息息进进行行联动诊疗联动诊疗活活动动。（3）患者可通）患者可通过过互互联联网网查询查询自己的自己的检查检查、检验结检验结果，果，获获得用得用药说药说 明信息。明信息

31、。基本功能要求8级级：健康信息整合，医：健康信息整合，医疗疗安全安全质质量持量持续续提升提升1、局部要求：整合跨机构的医、局部要求：整合跨机构的医疗疗、健康、健康记录记录、体体征征检测检测、随、随访访信息用于本部信息用于本部门门医医疗疗活活动动。掌。掌 握区握区域内本部域内本部门门相关的医相关的医疗质疗质量信息，并用于量信息，并用于 进进行本行本部部门门医医疗疗安全与安全与质质量持量持续续改改进进。2、整体要求：、整体要求：（1）全面整合医）全面整合医疗疗、公共、公共卫卫生、健康生、健康监测监测等信息，等信息，完成整合型医完成整合型医疗疗服服务务。（2）对对比比应应用区域医用区域医疗质疗质量指

32、量指标标，持，持续监测续监测与管与管理理 本医本医疗疗机构的医机构的医疗疗安全与安全与质质量水平，不断量水平，不断进进行行改改进进。数据质量评价考察信息质量是全面评估电子病历系统是否成功 应用重要内容通过电子病历系统中的数据质量作为主要评价的 手段数据质量能够定量化的评价，包括：数据标准化：项目中数据记录与字典的一致性数据完整性：数据项内容的完整情况数据整合性：相关系统对应数据项目可对照或关联数据及时性：项目中时间相关项的完整性、逻辑合理 性（流程时间分布）数据质量评价对应对应各各级别级别数据数据质质量量评评价重点价重点0202级级：无要求：无要求3 3级级：重点考察关：重点考察关键键数据数据

33、项项与字典的一致性与字典的一致性4 4级级：重点考察必填：重点考察必填项项的完整性。的完整性。5 5级级：重点考察必填：重点考察必填项项、常用、常用项项的完整性；具的完整性；具备备 完善的数据源完善的数据源对对照。照。6 6级级：重点考察数据整合性、数据及：重点考察数据整合性、数据及时时性性7 7级级：重点考察与区域：重点考察与区域协协同有关数据的可同有关数据的可对对照照性，性，医医疗质疗质量管理相关数据内容的完整与量管理相关数据内容的完整与及及时时性性数据质量评价具具体体评评价价方方法法：按按照照数数据据质质量量考考察察内内容容的的实实现现率率 进进行行考考察察，评评估估结结果果是是一一个个

34、比比例例（0101之之间间的的数数 值值）。）。1 1、数据一致性、数据一致性 以以数数据据字字典典项项目目为为基基准准内内容容值值，考考察察实实际际数数据据记录记录中中基准内容占的比例。具体方法：基准内容占的比例。具体方法：一一致致性性系系数数=数数据据记记录录对对应应的的项项目目中中与与字字典典内内容容一一致的致的记记 录录数数/数据数据记录项记录项的的总记录总记录数数数据质量评价2、数据完整性、数据完整性以以对应对应考察考察项项目列出的具体目列出的具体项项目清目清单为单为基准，考基准，考察察项项 目清目清单单所列所列实际实际数据数据记录记录中空中空项项（或内容少（或内容少于合理字于合理字

35、 符）符）项项所占的比例。所占的比例。完整性系数完整性系数=项项目内容完整（或内容超目内容完整（或内容超过过合理字合理字符）符）记录记录 数数/项项目目总记录总记录数数对对于于结结构化数据，直接用数据构化数据，直接用数据项项目的内容目的内容进进行判行判断；断；对对于文件数据，可使用文件内容字符数、特于文件数据，可使用文件内容字符数、特定的定的结结构构 化化标记标记要求内容要求内容进进行判断。行判断。数据质量评价3、数据整合性、数据整合性按照列出的两个按照列出的两个对应对应考察考察项项目相关的数据目相关的数据记录记录中匹配中匹配 对对照照项项的一致性或可的一致性或可对对照性，需要从两照性，需要从

36、两个个层层次次评评估：估：是否有是否有对对照照项项，对对照照项项目数据的目数据的一致性。一致性。数据整合性系数数据整合性系数=对对照照项项可匹配数可匹配数/项项目目总记录总记录数数空空值值（或空格（或空格值值）作）作为为不可匹配不可匹配项处项处理。理。数据质量评价4、数据及、数据及时时性性 根据列出根据列出时间项时间项目清目清单单内容内容进进行判断，主要看行判断，主要看时间项时间项是否有数是否有数值值，按照内容是否符合，按照内容是否符合时间顺时间顺序关系。序关系。数据及数据及时时性系数性系数=数据数据记录记录内容符合内容符合逻辑逻辑关系关系时间时间项项数量数量/考察考察记录时间项记录时间项目目

37、总总数量数量 针对针对每个每个项项目，需要列出目，需要列出进进行考察的行考察的时间项时间项目目清清单单以以 及及这这些些项项目之目之间间的的时间顺时间顺序、序、时间间时间间隔等隔等逻辑逻辑关系。关系。数据质量评价实际评价时质量指数的计算方法同项目同级别中只有一类考察内容（如字典符 合率或数据完整性）时，可按照要求考察的各 个数据项目记录数累计进行计算同项目同级别中有多类考察内容（如既有数据 完整性又有时间逻辑规则）时，分别按照各类 数据记录数的比例进行计算数据质量评价数据质量评价要求例子级别级别数据数据质质量量评评价内容价内容3医嘱记录中关键数据项与字典的一致性4医嘱记录中必填项的完整性51、

38、医嘱记录中必填项、常用项的完整性2、医嘱与医疗流程上下游环节相关数据的可对照性61、医嘱记录中常用项的完整性2、药疗医嘱记录与后续药疗流程相关记录时间符合逻辑关系3、药疗医嘱记录与药物审核记录时间符合逻辑关系71、临床路径记录（临床路径入组状态，变异记录）的完整性2、委外检查或数据质量评价数据质量评价要求例子病房医师病房医嘱处理：数据质量要求的内容4级要求：医嘱记录中必填项的完整性，如患者标识、医嘱号、医 嘱分类（如药疗、治疗、检验、检查、护理等）、医嘱项目编码、医嘱项目名称、医嘱开始时间实际数据医院3个月的医嘱记录有500,000条患者标识、医嘱号、医嘱项目名称、医嘱开始时间4个项目全部完

39、整医嘱分类有50,000条空记录、医嘱项目编码有80,000条空记录 数据质量评分=4*1+(500,000-50,000)/500,000+(500,000-80,000)/500,000)/6=0.957医疗质量指标的生成应用电子病历提升医疗质量主要有两方面医疗过程中的决策支持查询：与诊疗项目关联的知识库查询模板：医嘱下达模板（临床路径）、病历书写模板、结构化报告模板提示：信息录入过程中的自动检查与提示，诊疗信 息综合自动检查与警示医疗质量指标的及时产生从诊疗记录中自动生成医疗质控指标依据医疗数据的问题预测与自动分析医疗质量指标的生成修订标准中增加了电子病历系统自动生成 医疗质控指标的要求

40、医疗质控指标的主要来源三级综合医院评审标准实施细则（2013年版），第7 章医疗质量指标部分原国家卫计委发布的麻醉等6个专业质控指标（2015 年版）相关专业质控中心制定的专项质控指标中得到比较 广泛应用的部分内容标准修订版中选择了部分系统可实现的指标医疗质量指标的生成用电子病历系统自动生成医疗质量指标（1）工作工作角色角色级级别别主要主要评评价内容价内容医疗 质量 控制2可从科室医嘱记录中生成危重患者人次数（2013版三级医院评审细则7-2-3-5）31、能够从系统中产生工作指标（工作质量、效率）14项中的7项；（2013版三级医院评审细则7-1-2）2、可产生抗菌药药敏实验比例指标（201

41、3版三级医院评审细则7-5-2-5）3、系统可生成不同感染风险指数手术部位感染发病率（2013版三级医院评审细则7-6-2-4）4、能够从系统中生成抗菌药比例、门诊注射药比例指标（2013版三级医院评审细则7-5-2-1，7-5-2-2）41、能够从系统中产生麻醉例数、麻醉分级管理例数指标（2013版三级医院评审细则7-2-2-3）2、可从麻醉系统中获得各ASA分级麻醉患者比例指标（2015版麻醉专业医疗质控指标2）3、可从护理记录产生非计划性入ICU率指标等（重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）,11）4、可从科室医嘱记录中生成危重患者人次数（2013版三级医院评审细则7-2-3-5

42、）5、卫生统计上报报表指标，50%以上由系统自动生成；51、能够从系统生成医院运行基本监测指标中工作符合、治疗质量、工作效率全部指标（2013版三级医院评审 细则7-1-2、7-1-3、7-1-4）2、可从系统中产生麻醉相关质控指标3、4、5、6（2015版麻醉专业医疗质控指标3、4、5、6）3、能够从系统中产生某类单病种质量指标中的5项具体指标，如：ST段抬高心肌梗死、心力衰竭、社区获得 性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、儿童社区获得性肺炎、围手术期预防感染 剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉栓塞等4、卫生统计上报报表指标，70%以上由系统自动生成；5、可从

43、护理记录产生急性生理与慢性健康评分指标等（重症医学专业医疗质量控制指标（2015年版）,2）医疗质量指标的生成用电子病历系统自动生成医疗质量指标（2）工工 作作 角角 色色级级 别别主要主要评评价内容价内容医 疗 质 量 控 制61、能够从系统中生成三级医院医疗质量评审医疗质控部分50%指标，检验、麻醉、急诊、重症医学专业部分质控40%指标2、能够从系统中产生某类单病种质量指标中的重要考察指标，如：ST段抬高心肌梗死、心力 衰竭、社区获得性肺炎、急性脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、儿童社区获 得性肺炎、围手术期预防感染、剖宫产、慢性阻塞性肺疾病、围手术期预防深静脉栓塞等3、国家卫

44、生计生委发布的专业质控指标，60%可由系统自动生成，全部时间点相关指标可由 系统自动生成；4、卫生统计上报报表指标，90%以上由系统自动生成；71、管理部门有医疗指标分析工具，并能够将分解结果传送相关临床科室2、具有医疗质量分析知识库，能够对患者安全、院内感染等情况进行预警3、能够从系统中生成全部医疗质量评审医疗质控部分80%以上的指标（2013版三级医院评审 细则第7章）4、形成医院质控指标的闭环循环，支持指标的不断完善，生成质控指标被省级以上采纳基本基本81、能够获取区域医疗质量数、质量情况数据，能够将医院的整体质控指标与区域同类指标进 行对比2、包括细化到国家质控指标中单病种疾病指标对比

45、、急诊、重症监护科室相关指标的对比。基本基本医嘱处理医嘱：医生下达的医疗指令，后续跟随一系列流程医嘱下达检查护理药疗治疗手术检验膳食其他准备检查报告采血标本 处理分析审方摆药配药给药计划排程执行评估安排麻醉操作报告安排操作记录订餐配餐供应报告医嘱处理医嘱处理功能通常在医生工作站系统实现医嘱处理主要功能辅助医生选择医嘱内容记录医生下达的医嘱，打印医嘱单、处方单医嘱记录传送给执行部门护士检查、检验科室药房、治疗科室、手术室、营养部医嘱内容的检查与智能支持医嘱处理分级标准2018版：病房医嘱级别级别 类别类别主要主要评评价内容价内容0医师手工下达医嘱1基本1在计算机上下达医嘱并记录在本地2通过磁盘、

46、文件等方式与其他计算机交换数据2基本 医嘱在程序间通过网络传送给病房护士3基本1医嘱通过网络同时供护士、药剂等业务使用2能够获得药剂科的药品可供情况3具有全院统一的医嘱项目字典4医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，或检查检验项目中至少1类依 据字典规则进行的核查与提示4基本1医嘱中的药品、检验、检查等信息可传送到对应的执行科室2医嘱下达时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询功能等信信 息息 管管 理理 处处Information Information Technology Technology ServiceService医嘱处理分级标准2018版：病房医嘱（续）级级 别别类别类别主要主要

47、评评价内容价内容5基本1医嘱记录在医院中能统一管理，并统一展现2有医生药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物三级使用管理3可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门6基本1对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能2开医嘱医师能够接收到自己处方的点评结果3下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少44项内容进行自动检查并给出提示5能够实时掌握医嘱执行各环节的状态6支持院内会诊的电子申请与过程追踪7基本1下达医嘱时，能够根据临床路径（指南）要求和患者的具体数据，自动对比执行与变异 情况，提示输入变异原因并进行记录2根据检验结果、用药等情况，对传染病自动预警

48、并给出提示，支持对确认的传染病补充 信息并上报医政管理部门3下达医嘱时可查询到患者本机构内外的全部医疗记录4自动根据以往医疗机构内外的诊治情况和医嘱，自动进行医嘱核查并给出提示5依据医嘱、执行情况和知识库，自动判断不良事件情况并给出提示6支持医师在院外浏览医嘱记录8基本能共享患者医疗及健康信息并能够进行集中展示，包括机构内外的医疗信息、健康记录、体征 检测、随访信息、患者自采健康记录（如健康记录、可穿戴设备数据）等；医嘱处理分级标准2018版：门诊处方级别级别类别类别主要主要评评价内容价内容0无门诊电子病历系统，医师手写处方11在本地记录处方数据并打印处方2可通过文件、移动存储设备方式与其他计

49、算机共享处方数据21能够查询本科室历史处方记录2处方数据科室内部共享3基本1能获取挂号或分诊的患者信息2下达的处方供药剂科、收费使用4基本1处方数据能够全院共享2下达处方时能关联项目获得药物知识，如提供药物说明查询 功能等3处方下达时能获得的药品剂型、剂量或可供应药品提示医嘱处理分级标准2018版：门诊处方（续）级别级别类别类别主要主要评评价内容价内容5基本1具有针对患者诊断、性别、历史处方、过敏史等进行合理用药、配伍禁忌、2给药途径等综合自动检查功能并给出提示3对高危药品使用给予警示4支持医生处方开写权限控制5可依据诊断判断传染病情况，并通过系统上报医政管理部门6基本1书写处方时可跟踪既往处

50、方执行情况2处方数据能够自动作为门诊病历内容3能够接收到开方医师自己处方的点评结果4发生药物不良反应时能够有记录与上报处理功能7基本1下达处方时，可查询到患者本机构内外的医疗记录2自动根据以往医疗机构内外的诊治和用药情况自动进行医嘱核查并给出提示3处方及用药说明可供患者查阅4医疗机构之间共享的患者处方信息中应包含可靠电子签名8基本能获取患者全生命周期的信息资料，并能够进行集中展示，包括机构内外的医疗 信息、健康记录、体征检测、随访信息、患者自采健康信息（如健康记录、可穿 戴设备数据）等；病历书写病历：医生对诊疗过程的记录病历书写、编辑处理模板选择与引用检查、检验、护理、医嘱等信息引用病历内容门

51、诊病历：门（急）诊病历首页、问诊记录、检查与 检验结果、治疗方案等。住院病历：住院病案首页、入院记录、病程记录、各 类分析讨论记录、检查结果、治疗方案、各类治疗记 录等。病历书写病历书写处理主要功能病历书写的文字编辑器病历模板选择与引用工具检查、检验、护理、医嘱等信息引用与编辑处 理工具图形、表格与文字的结合处理工具病历书写过程中的词汇支持处理：提示、改错、限制用词等结构化病历的选项选择处理等病历书写分级标准2018版：病房病历记录级别级别类别类别主要主要评评价内容价内容0医师手工书写病历11有用计算机书写的病历2病历记录在本病房内能够检索与共享21能够有专用软件书写入院、查体、病程记录、出院

52、记录等病历 记录2能够获得护士生成的患者入出转记录3用计算机书写的病历记录能被其他科室共享4基本1病历记录可按照病历书写基本规范列出的基本内容项目进行结2构化存储、有可定义的病历格式和选项3病历记录能够全院共享信信 息息 管管 理理 处处Information Information Technology Technology ServiceService病历书写分级标准2018版：病房病历记录（续）级别级别类别类别主要主要评评价内容价内容5基本1可自定义病历结构与格式，支持结构化病历的书写2提供插入检查检验结果功能3可按照任意病历结构化项目进行检索4病历数据与医嘱等数据全院一体化管理5对于已

53、由医师确认病历的所有修改，有完整的痕迹记录6书写病历的时限可设置并能提示7电子病历内容应存储为通用格式，可被经过医院方授权的第三方调用；61病历具有分块安全控制机制和访问日志2有法律认可的可靠电子签名3病历书写有对书写内容有智能检查与提示功能4历史病历完成数字化处理并可查阅，并可与其他病历整合5支持院内会诊记录电子处理，并能与会诊申请对照。会诊记录与纳入电子医疗记录体系7基本1能够浏览医疗机构内外病历记录的内容2能够接受病案质控意见并修改后反馈3支持医师在院外浏览病历记录4可根据患者情况智能推荐模板8基本1可进行本院病历内容与其他医疗机构病历内容的联合检索2病历书写过程中，能够引用机构内外的医

54、疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、患者 自采健康记录等内容3本院病历记录内容可提供给其他医疗机构的浏览，浏览具备权限管理、操作记录检查与检验检查、检验信息处理由多科室系统完成临床医师（门诊/住院）：下达申请，查看报告护士：采集标本，检查准备医技科室：接收申请、完成检查、生成报告主要功能要求医嘱处理：选择项目，指南与合理性检查护士站：标本采集记录，检查准备医嘱执行医技科室：检查数据记录（设备连接）、检查 报告书写、报告审核检查与检验医院常见的检查包括 放射、超声、电生理、内窥镜、核医学等检查项目各个系统的连接检查系统申请接收检查记录医学影像报告书写报告审核医嘱下达检查申请报告查看临床医生检查

55、设备信信 息息 管管 理理 处处检查与检验分级标准2018版：病房检查申请级别级别类别类别主要主要评评价内容价内容0医师手工下达检查申请11在计算机单机中选择项目，打印检查申请单2可通过文件传输方式与其他计算机共享数据21从字典中选择项目，产生检查申请2申请检查同时生成必要的医嘱3基本1检查申请能以电子化方式传送给医技科室2申请时能够提示所需准备工作等内容41下达申请时可获得检查项目信息，如适应症、作用、注意事项等2申请能实时传送到医技科室3检查项目来自全院统一字典51检查申请数据记录在统一管理机制中2开写检查申请时，可以浏览患者重要病历信息；6基本1检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约

56、2形成完整的检查闭环，检查执行状态可实时查看3下达申请医嘱时，能够针对患者性别、诊断、以往检查结果等对申请合理性进行自动检查并提示4下达申请时可根据临床路径和指南列出所需检查项目7基本1能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告2下达申请时可根据诊断、其他检查检验结果等提出所需检查项目建议8基本1可查看其他医疗机构检查情况、患者自采健康记录内容2可以利用患者医疗及健康数据，为患者制定持续的检查计划Information Technology Service信信 息息 管管 理理 处处检查与检验分级标准2018版：检查科室-申请与预约级别级别类别类别主要主要评评价内容价内容0未用计算机进行

57、预约登记11在本地登记来检查患者的情况，代替登记本2登记记录可导出供后续处理应用2基本科室内部应用检查预约与登记系统，数据仅在科室内部共享3基本1检查项目清单可供门诊、病房等临床科室共享2可获取门诊、病房的申请41可根据检查内容生成注意事项2检查安排数据可被全院查询51检查安排时间表能够提供全院共享，并能够及时进行同步2各临床科室能依据检查安排表进行预约，预约结果可全院共享3有自动安排检查时间的规则，能够提供默认的检查时间安排61能够实时掌握患者在其他检查和治疗部门的状态2可结合其他部门检查、治疗安排，智能提示检查安排的冲突并给出提示7基本1支持获取医疗机构以外的检查申请并能够进行患者ID对照

58、、诊疗项目对照2提供根据院内、外历史检查安排情况，进行是否检查的提示功能3有根据本部门检查预约、等候、执行检查时间进行本部门服务效率分析工具4患者可在院外查看申请单状态，可通知患者预约时间、检查注意事项等；81可获取区域同类型检查预约安排服务相关指标2能够根据患者检查项目分布、区域服务效率情况分析本部门服务效率Information Technology Service信信 息息 管管 理理 处处检查与检验分级标准2018版：检查科室-检查图像级别级别类别类别主要主要评评价内容价内容0系统中不能够获取数字化图像11有检查设备附带工作站获取图像，但仅在单机中记录2图像可以通过文件或移动存储设备方

59、式导出21可通过网络获取检查设备图像2图像数据能够在本科室系统保存并共享3检查图像能够与本科室预约与登记数据对照31检查图像能够供门诊或病房共享2检查图像可与门诊或住院的申请、患者基本信息对照3具有检查工作清单4能提供图像浏览工具供其他系统进行界面集成4基本1检查图像供全院共享，有符合DICOM标准的图像访问体系2能够调整图像灰阶等参数并记录5基本1建立全院统一的图像存储体系2支持符合DICOM标准的图像显示终端访问图像数据3有完整的数据访问控制体系，支持指定用户、指定患者、指定检查的访问控制4具有图像质控功能，并有记录6基本1图像产生过程、图像质控、图像重现均有跟踪与管理2提供图像注释说明记

60、录并能够与临床科室共享3历史图像完成数字化处理，并能够与其他图像整合71支持其他医院图像引入院内部影像系统，本院图像可通过网络和标准的访问接口提供给其他医院使用2支持患者在院外浏览本人的检查图像，具备授权控制，并有完整的浏览记录8参加区域检查科室影像质量评价并有记录Information Technology Service信信 息息 管管 理理 处处Information Information Technology Technology ServiceService检查与检验分级标准2018版：检查科室-检查报告级别级别类别类别主要主要评评价内容价内容0手工书写报告1基本1手工输入检查报告

61、并保存在本地2检查报告能通过文件或移动存储设备导出数据供他人使用21报告书写可引用检查登记记录、检查记录数据内容2报告中的诊断可与本科室检查登记共享31检查报告可供临床科室或其他部门共享2检查报告能够与检查图像关联41检查报告有初步结构化，能够区分检查所见与检查结果2检查报告能够全院共享51检查报告内容有可定义格式与模板2书写报告时可根据项目、诊断提供选择模板61报告书写环境中有查询与引用临床信息、其他部门信息工具2具有法律认可的可靠电子签名3检查报告有安全控制机制与访问日志7基本1能够在报告书写时查询其他医疗机构的检查结果2支持将医院外部申请的报告传送回申请者3书写报告过程中有智能提示，有智

62、能化的词汇控制4支持患者在院外浏览本人的检查报告，具备授权控制，并有完整的浏览记录8基本1有对检查报告内容规范性的管理控制2能够获取区域检查报告的检查阳性率等质控指标，并有将本科室指标与之对比工具信信 息息 管管 理理 处处Information Information Technology Technology ServiceService检查与检验分级标准2018版：病房检查报告级别级别类别类别主要主要评评价内容价内容0手工传送检查报告1能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像3基本能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像4基本1能在医师工作站查阅检查报告和图像

63、2查看检查报告时，能够按照项目查看说明等3检查报告与申请单可进行关联对应5基本1检查报告来自全院统一医疗数据管理体系2查阅报告时，能够显示测量结果，对于有正常参考值的项目能显示参考范围及自动 产生异常标记3对于检查危急值，医师、护士在能够系统中看到4开写检查申请时，可以浏览患者重要病历信息；61检查结果和报告各阶段的状态可实时获得2查阅报告时，对于有多正常参考值的测量项目能够根据测量结果和患者年龄、性别 诊断、生理指标等，自动给出正常结果的判断与提示3对于检查危急值，能够主动通知（如系统弹窗）医师、护士71对于危急值通知具有按时效管控、分级通知、反馈功能2能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、

64、图像等3可根据检查报告，提示选择临床路径（指南）的后续诊治方案的制定81可利用患者医疗机构内外的检查结果及健康信息提出处理建议2患者自采健康记录数据有明显标示信信 息息 管管 理理 处处Information Information Technology Technology ServiceService护士系统检查与检验检验：分析人体中取出的各种标本医院常见检验包括 血液学、生化、免疫学、病理等检验系统申请接收检查记录报告书写报告审核医嘱下达 检验申请报告查看临床医生分析仪器标本接收标本采集标本传送标本处理危急危急值处值处理理信信 息息 管管 理理 处处Information Informa

65、tion Technology Technology ServiceService检查与检验分级标准2018版：门诊检验申请级别级别类别类别主要主要评评价内容价内容0医师手工下达检验申请2可从本科室共享的字典中选择项目，产生检验申请3基本1检验申请能传送给医技科室2下达申请时有多科室公用的项目字典支持41下达申请时可获得与项目关联的适应症、标本采集、检查意义等信息2有全院统一的检验项目字典51检验申请数据全院统一管理2有全院统一的检验标本字典并在申请中使用3下达检验申请单时，能查询临床医疗记录6基本1形成完整的检验闭环，检验申请、标本情况能够随时跟踪2能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果

66、等进行申请合理性自动审核 并针对问题申请给出提示71申请检验时，能够查询历史检验结果、其他医疗机构检验结果和报告2具有适用于门诊的疾病诊断知识库提供诊断辅助的检验方案81可查看患者自采健康记录内容2可以利用患者医疗及健康数据，为患者制定持续的检验计划信信 息息 管管 理理 处处Information Information Technology Technology ServiceService检查与检验分级标准2018版：检验科室-标本处理级别类别主要评价内容0未用计算机登记11实验室接收检验标本时在本地计算机登记2登记数据可以文件或移动存储设备方式导出21接收标本时贴条码供实验室共享数据，有标本查重处理2可实现标本登记并用于实验室内管理31检验标本采集时依据申请数据2使用机读方式标识标本3标本在实验室检验过程各环节有记录41临床科室有与实验室共享的标本字典并具有与项目关联的采集要求提示与说明2实验室与临床科室共享标本数据3标本采集和检验全程记录并在全院共享51标本字典、标本采集记录等数据在医院统一管理2标本采集可根据检验知识库进行标本类型、患者关联、采集要求等的核对，防止标本差错3