外科学总论重点整理

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1、绪论外科疾病分类外科疾病的基本形式大致分为七类：损伤(I njury)：内脏破裂、骨折、烧伤等。感染(In fection):坏疽阑尾的切除等。肿瘤(Tumor):良性肿瘤切除可获得治愈；对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长 生存时间或者缓解症状的效果。畸形(Deformity):先天性畸形，如先天性心脏病等；后天性畸形，如烧伤后瘢痕挛缩等。内分泌功能失调(Abnormal function of endocrine):甲状腺和甲状旁腺功能亢进症 等。寄生虫病(Parasite):如肝包虫病和胆道蛔虫症等。其他(Others)：外科病人的体液和酸碱平衡失调Na+135 145 mmol/LK+3.

2、5 5.5 mmol/LCl102 mmol/LHCO3 -21 27 mmol/L血浆渗透压：正常值290-310 mmol/L【等渗性缺水】isotonic dehydration水和钠成比例地丧失，细胞外液渗透压保持正常，一般不发生细胞内缺水。代偿机制：肾小球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球 滤过率下降所致的远曲小管液内Na+的减少激发肾素一血管紧张素一醛固酮系统高渗性脱水低渗性脱水等渗性脱水发病原因水摄入不足A或丢 失过多体液丢失而单纯 补水水钠等比例丢失 而未补充发病机制细胞外液咼渗，A 细胞内液丢失为 主细胞外液低渗，A 细胞外液丢失为 主细胞外液等渗，细 胞

3、内外液都有丢 失临床表现口渴，尿少，脱水 热，脑细胞脱水脱水体征，休克， A脑细胞水肿口渴、尿少，脱水 体征，A休克血清钠150mmol/L135mmol/L135145mmol/L治疗低渗盐水高渗盐水平衡盐低钾a.肢体软弱+ 无力b. EKG表现1、T波低平、倒置-Ar咼钾1、T波咼而尖2、QRS波增3、Q-T间期延 长高3、QT间期改 变4、U波C.其他肠麻痹4、PR间期改 变心搏骤停2、S-T段下降代谢性酸中毒主要原因1丢碱过多：腹泻、肠、胆、胰痿等；应用碳酸肝酶制剂，可使肾排H+及重吸 收HC03 减少。2. 产酸过多：急性循环衰竭致组织缺氧或、抽搐、心搏骤停一产酸，休克。糖尿病或长期

4、不能进食，脂肪分解过多一酮体。 酸性药物应用过多。3肾功能不全：肾小管功能障碍。远曲小管性酸中毒系排H+功能障碍近曲小管性酸中毒则是HCO3 再吸收功能障碍诊断 病史有严重腹泻、肠痿或休克等； 呼吸深快； 血气分析：明确诊断，了解代偿情况和酸中毒程度。(代偿期pH可正常，但HC03 、BE和PaCO2均有降低,AB,SB,BB降 低,ABvSB)治疗1. 病因治疗2. 较轻代酸(HC03 16-18 mmol/L)消除病因后，再纠正缺水，常可自行纠正。低血容量性休克伴代酸，休克纠正后轻度的代酸随之纠正。不宜过早 使用碱剂，否则可致代碱。3.较重代酸(HCO3 W15mmol/L) 应立即补碱，

5、常用5%NaHCO3首次补HC03- = (27 测定HC03- )X体重(Kg) X0.2 治疗原则：5%NaHCO3首剂100-250ml。2-4小时复查血气及电解质，据情调整， 逐步纠正。治疗注意： 酸中毒时，离子化的Ca2 +增多，酸中毒被纠正之后，可 能会发生手足抽搐。 5%NaHCO3溶液为高渗，过快输入可致高钠血症，使血渗透压升高。 过快纠正酸中毒可致大量K+移至细胞内，致低钾血症。输血溶血反应治疗重点抗休克：静脉注射地塞米松，输入血浆、右旋糖酐等来纠正低血容量，维持血压， 同时纠正电解质紊乱和酸中毒。原因查明后，输同型新鲜血，补充凝血因子和纠 正溶血性贫血。保护肾功能：可给予5

6、%碳酸氢钠250ml静滴，碱化尿液，促使血红蛋白结晶溶 解，防止肾小管阻塞。血压稳定时，可用速尿或20%甘露醇等利尿，防止肾功 能衰竭，后期如无尿、氮质血症或高钾血症等症状出现，可用腹膜或血液透析 等治疗。防治DIC:输入血型不合血量超过200ml时，要考虑使用肝素治疗。 换血疗法：去除循环血内不合红细胞及有害物质和抗原一抗体复合物。 预防为主加强责任心，严格核对病人和供血者姓名、血袋号和配血报告。 采用同型输血。常见的输血反应和并发症早期与量输症 速发 快并 已里关 大有 与血晚期肝炎 艾滋病 疟疾外科休克休克严重程度评估程度神志口渴皮肤粘膜 色泽温度脉搏血压尿量估计失血 量轻神志清楚开始苍

7、 白正常100bpm收缩压正常或偏800ml伴痛苦或口渴或发以下，有高，舒张压升正常以下紧张凉力高，脉压变小中神志清楚 表情淡漠很口 渴苍白发冷100120 bpm收缩压7090mmHg, 脉压变小尿少800 1600ml重意识模糊 甚至昏迷可能 无主 诉显著苍 白、肢 端青紫四肢 厥冷速而细弱 或摸不清收缩压 70mmHg, 或测不到少尿 或无 尿1600ml以上休克治疗一般紧急治疗 补充血容量 积极处理原发病 纠正酸碱平衡失调 血管活性药物的应用DIC的治疗皮质类固醇药物的应用原则：去除病因，恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增进心脏功能，恢复正 常代谢。中心静脉压与补液的关系CVP血压原

8、因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全、血容量相对过多强心、纠正酸中毒 （舒张血管）高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全、血容量不足补液试验创伤性休克的治疗原则补充血容量基本同失血性休克适当镇静镇痛避免二次损伤重视重要脏器损伤的处理预防感染感染性休克的临床表现冷休克暖休克原因G感染，G+感染后期G+感染早期神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、紫绀或花斑样紫绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗比较温暖、干燥毛细血管充盈时间延长12秒脉搏细速慢、搏动清楚脉压（mmHg）30每小时尿量30ml感染性休克一治疗补充血容量 控制感染抗生素手术引流 纠正酸碱失衡

9、心血管药物的应用 皮质激素治疗 其他治疗围术期处理择期手术：可在作充分术前准备的同时，选择合适的时间进行手术。 限期手术：抓紧时间做好必要术前准备，在一定时期内进行手术。 急症手术：需要在诊断确定后很短时间内就进行的手术。拆线的时间：头面颈45天；下腹部、会阴67天；胸部、上腹部、背部、臀部切口 79天；四肢需1012天；减张缝线14天后。青少年拆线时间可适当缩短，年老、营养不良病人拆线时间应延长。切口类型愈合情况术后并发症：术后出血肺部并发症切口感染切口裂开泌尿系统并发症深静脉血栓术后黄疸外科感染丹毒与蜂窝织炎的鉴别致病菌侵犯部位好发部位局部特征复发蜂窝织炎链球菌、金葡菌 皮下蜂窝组织任何部

10、位皮肤发红边界不清 破溃出脓不易丹毒 乙型溶血性链球菌 真皮内淋巴管网下肢、面部鲜红色边界清楚少有破溃易复发预防性应用抗菌素的主要适应症：1、严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内脏器破裂、有严重污染和软组织破坏 的创伤。2、大面积烧伤、胃肠道手术。3、急症手术的病人身体其它部位有化脓感染。4、营养不良、全身情况差或接受激素、抗癌药物治疗的病人需手术治疗时。5、进行人造留置物手术。6、有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者、因病需做手术时。抗菌素选择的原则：1、可根据感染的部位，感染的器官，感染的性质，脓液 的性状，病情的严重程度选用抗菌素。2、可以用一种抗菌素控制的感染，不联合应用抗菌素； 可用窄谱

11、抗菌素控制的感染，不用广谱抗菌素。3、联合用药指征要明确，合理。4、对全身情况不良的病人应尽量使用杀菌性抗菌素。创伤表1 烧伤面积判断的“中国九分法部位占咸人体表占川丄童体我關3面部3 99i心-年龄)颈部3典.1:怜7取上肢双询臂9x29x2双手5躯丁前13軀干駆干后139x39x3会阴1fi*取下肢双大觎21 9x5*1XX 小 JBU13x5+l- 12-年龄双足7*巧及年女性的聲部和取足各占6%三度四分法及其区别早期补液方案第1个24小时输入量=烧伤面积() X体重X 1.5 +生理需要量(2000ml) 晶体液：胶体液=2： 1第二个24小时补液量= 1/2第一个24小时补液量+ 5

12、%GS2000ml肿瘤肿瘤定义：肿瘤(tumor)是机体细胞在各种始动因素与促进因素作用下所产生的增生(hyperplasia)与异 常分化(prosoplasia )所形成的新生物(neoplasm)。新生物一旦形成，不因病因消除而停止生长。它的生长不受正常机体生理调节，而是破坏正 常组织与器官。分类目的：明确肿瘤性质明确组织来源选择治疗方案提示预后良性肿瘤恶性肿瘤细胞在形态和功能上与正常细胞类 似细胞变异，形态 和功能上与正常 细胞差别很大生长方式外生性、膨胀性生长主要呈浸润性生长生长速度缓慢较快边界有包膜难以描绘（通常有浸润）活动度好，一般可推动差，一般固定,难移动转移趋势无转移可有局部

13、转移或远处转移预后通常较好差肿瘤的临床表现早期多无症状局部表现肿块：大小，质地，边界，压痛，活动度疼痛：肠绞痛，夜间明显溃疡：体表，胃肠出血：血尿、咯血、消化道出血梗阻：黄疸，肠梗阻，幽门梗阻，吞咽困难 转移症状：区域淋巴结肿大、局部静脉曲张、肢体水肿骨转移疼痛、病理性骨折全身症状：贫血、地热、消瘦、乏力，恶病质恶性肿瘤的早期信号1. 身体任何部位发现肿块并逐渐增大2. 身体任何部位发现经久不愈的溃疡3. 中年以上妇女出现阴道不规则流血或白带增多4. 进食时胸骨后不适，灼痛、异物感或进行性吞咽困难5. 久治不愈的干咳或痰中带血6. 长期消化不良，进行性食欲减退，不明原因消瘦7. 大便习惯改变或

14、便血8. 鼻塞鼻出血9. 黑痣增大或破溃出血10. 无痛性血尿肿瘤的外科治疗治疗目的的不同可以分为：预防性手术：隐睾，家族性结肠息肉病，BRCA-1诊断性手术:切除活检，切取活检，剖腹探查根治性手术：瘤切除术，广泛切除术，根治及扩大根治术姑息性手术：器官切除，转流术，造痿术减瘤手术：卵巢癌、睾丸癌复发或转移灶的手术重建与康复术肿瘤外科的原则不切割原则整块切除原则无瘤技术原则：手术时多用锐性分离、少用钝性分离。尽量不用局部麻醉手术时先结扎静脉再结扎动脉，以防止血道播散。手术中器械要勤更换。切除的范围要充分，恶性肿瘤要切除病变周围一定范围的正常组织。创面及切缘应用纱布垫保护。手术结束，缝合创面前可以用抗癌药物如氟尿嘧啶、顺铂（DDP）以及蒸馏水等冲洗创面, 随后再逐层缝合。肿瘤的化学治疗适应症：首选化疗的恶性肿瘤：白血病，淋巴瘤，绒癌可获长期缓解的肿瘤：乳癌，肾母细胞瘤化疗配合其他治疗有一定作用的肿瘤胃肠道癌，宫颈癌，前列腺癌肿瘤预防一级预防：约80%以上的人类癌症由环境因素所引起（疫苗预防相关感染，改变生活方式，预防性手术，化学预防） 二级预防：早期发现、早期诊断与早期治疗（癌症筛查）三级预防：改善生存质量，对症性治疗（积极肿瘤治疗，积极支持治疗，三级止痛阶梯治疗）