阑尾炎的超声诊断技巧

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1、阑尾炎的超声诊断技巧超声笔 记 伴 你，医 路 成 长超声医师集团，服务基 层，超声 新技术分享与传递借助互联网，让超人工作和生活 更美好。超声学习， 超声执业我们在一起。点击上方 蓝 字 关注超声联盟学习 对于阑尾的 超声，大多数人都会有一种 “爱恨交加”的心情，爱是因为超声检查出 它的位置和状态 是我们的责任，恨是因为这家伙实在太难找了，有时费 了很 大的精力也没有成功找到它，很是丢面子的事，大家在网上 也没 少讨论它的超声手法，记得刚从事超声工作时，好像好 长时间也没有见 过其真面目，以后随着工作时间增加，也就 慢慢对它有个了解了。 前 言：我要强调的是，阑尾炎的准确诊断，离不开基础医学

2、 知识的支持， 所以要想提高阑尾炎的诊断，就必须先认真学 习相关基础知识！首先询 问病史很重要，阑尾梗阻和细菌感 染是急性阑尾炎的发病的重要因素。 临床以转移性右下腹疼 痛和全身感染中毒症状为主要特点。 主要体征 为右下腹麦氏点压痛和反跳痛。 一般来说，正常 阑尾位置在髂前上脊 与脐连线中外 1/3 处，可稍偏右上，偏 左不多见，个别有达肝下，这儿 不介绍特殊位置阑尾 一般不需作检查前准备，如高度肥胖或肠气体太多 时可予温 水灌肠，应用胃肠造影剂灌肠其效果更加。 体位：平卧位， 左右侧卧位均可，腹肌紧张应微曲下肢检查。 探头以腹部凸阵及高频交 替使用效果更佳，无高频可使用腹 部探头的放大功能。

3、探查方法： 1、利用阑尾根部和盲肠解剖位置固定的特点， 采用盲肠 部位横切顺旋转、纵切逆旋转找到阑尾根部再延伸 逐段显示阑尾全貌，因为阑尾发炎为一弯曲小管状回声，在 一个切面上不可能全部显示。 2、利用右下腹疼痛最显著点， 重点观察，寻找阑尾基本图像及间接征象。3、利用“靶环 征”小同心圆”征是多数阑尾炎特征性改变的特点，直接 在感兴趣区去寻找，一般先用腹部凸阵 3.5MHZ ， 如找到再 作其纵断面并可见其根部及盲肠，之后用高频看细节。 上 述三种方法都必须把阑尾和肠管区分开来，肠管较宽、内容 物压之蠕 动、 随时间而改变形态 ,阑尾则相反， 而且一端为盲 端另一端与盲 肠相通。 即检查前先

4、让患者指出最痛点，然后用逐渐加压的手法在髂 血管前方进行纵、横断面扫查，每次扫查时间不少于 10 分 钟，由于 加压后肠气可被驱开，还可导致肠管痉挛，使得视 野更为清晰，通常 会有阳性发现。然后先用腹部探头在右下 腹髂血管前方（一般阑尾都 位于该附近）探察有无肿大的阑 尾，超声表现为条索状低回声，一端 为盲端。盲肠，腰大肌 对寻找阑尾也很有帮助。在静止的阑尾周围可 见蠕动的肠管 （动中取静）。阑尾周围局限性积液时称此征象为“咖 啡豆” 征，是超声诊断阑尾周围脓肿的重要指征。 再用高频探头 （我 们多 选用腔内探头，扫查的范围广，而且紧贴皮肤）仔细观 察，可以清晰 查见肿大的阑尾的低回声增厚的管

5、壁，扩张的 管腔以及管腔内强回声 的阑尾粪石等。 一、如何找到阑尾？ 记住这句话：要找到阑尾，先找 到回盲部；要找到回盲部， 先找到升结肠。 1、让我们先来找升结 肠，升结肠的超声特 点：位于右肾前方， 超声图像外形呈波浪状 （结肠袋的原因） ， 正常只能显示结肠表面图像，因为内多含有粪石及气体，一 般没有液体。由于有上述特点，所以升结肠是很好找的。2、沿着升结肠向下探查，在右下腹可以找到回盲部。回盲部超 声特点：切面与回肠末端长轴一致时，可见到回肠末端插入 结肠的图像， 插入段逐渐变细。 切面与回肠末端长轴垂直时， 可见到类似肠套叠的“同心圆”声像图。回肠常有蠕动，结 肠不动。3、在回盲部后

6、下方两厘米内，就应是阑尾的连接 处。所以一般找到回盲部后，探头不要移 动，就地旋转，应 该可以找到阑尾的出口及近端。 阑尾壁回声呈：强弱强。 阑尾腔内一般为线样强回声。 先定好体表位置，然后探 头 局部横切，先在偏右部位找到盲肠，特点是宽大、内容物较 多且活 动频繁，然后探头慢慢向左移，同时探头轻微做小幅 度扇扫，发现与盲肠相连的一小管状结构后，延其长轴查找 有无盲端出现，如有则是 阑尾，其表现还会有： （ 1）适时 观察，位置固定不动； （ 2）加压探头其不能被压扁； （ 3） 横切之为类似同心结构；4）CDFI ：可见其壁出现血流 信号；如为发炎之阑尾，当探头加压时局部疼痛明显，更甚 者超

7、声可见其周有暗 区（脓性渗出） ，阑尾正常时腔内没有 什么东西，当有炎症时一般会 有粪石样强回声，絮状中等回 声（炎性产物） （ 5）如果是发炎之，其附近还会有肿大之 淋巴结 注意点： 1、阑尾的位置通常在右下腹，但是也会异 位。要仔细找升结肠及回盲部。 2、儿童特别是幼儿因为身 体本身就比较小的原因，所以阑尾的位置相对成人来说，一个切面上多会带到肾或肝等器官，不要认为异位了。 （要结 合实际情 况看） 3、探头要选择高频的，有时胖的病人，需 要结合低频探头轮 流看。 4、找不到时，问病人哪里最痛， 然后在那里仔细看。 5、阑 尾多在髂血管周围，所以髂血管 也是一个重要的寻找标志。 6、看不

8、清时，要逐渐加压的方 法，驱赶肠气。 7、随着彩超设备的分辨率提 高，正常阑尾 是可以显示的。只要具备了仔细、认真、耐心和一台好 的超 声设备，那么正常阑尾的显示率不低于 70%。 经验分享 1、首 先我们要运用腹部探头纵切、横切右下腹部，用力由 轻到重，以推开 肠气的干扰。 2、根据第一步如果有压痛点， 换做浅表探头、一般频 率 7-12M, 用铲草皮式的方法做纵切， 横切，重点观察病人有压痛的 地方。 3、根据第 2 步所得的 影像资料，观察阑尾大小、形态、腔内 有无异常回声、阑尾 与周边组织的关系等内容。 4、最后判断阑尾的 情况。采用 逐步加压、 探头旋转、低高频探头联合扫查的方法观察

9、阑 尾。 5、探头横向放于腹部并加压，以升结肠为标志从右上腹向 下扫 查， 至盲肠后行多方位多切面扫查， 以寻找阑尾的所在 尤其注意盲 肠后外、内上位的扫查，以减少后位阑尾和异位 阑尾的漏诊。若病人 指出确切的的压痛点，则在此部位向深 面扫查。加压有助于排除肠道 内气体和内容物的干扰，使内 部结构更接近于探头，便于对病灶区进 行观察。注意适时停 止加压以减少病人的不适感；还应注意缓慢释放 压力以减轻 反跳痛。 6、自脐部向最明显的压痛点横切扫查，区分正 常 与非正常所见，然后将探头旋转 90 对阑尾区域进行扫查。 7、 低、高频探头联合扫查。高频探头因其较高的分辨力对 于较细的单纯 性阑尾炎显

10、示率明显高于低频探头，尤其在鉴 别阑尾与无明显蠕动的小肠时显示出独到的优点。一般急性 炎症的阑尾张力都较周围小肠 高，形态相对比较固定，无明 显蠕动；但小肠多有不同程度的蠕动， 高频探头可清晰显示 肠管及肠内容物的轻微蠕动。对于阑尾周围淋巴 结增大，高 频探头显示率也明显高于低频探头。但高频探头穿透力有 限，对肥胖患者、右下腹明显胀气的患者有明显的局限性， 所以在超 声检查过程中宜先应用低频探头进行全面观察，采 用低、高频探头联 合扫查。 8.注意运用腹部探头的时候用力 要由轻到重、缓慢加压。 9.注意扫查的范围一定要广，有的 阑尾有变异情况，一定不要漏诊 10.有的老年人症状不典型， 白细胞

11、也没有明显增高，这类患者一定不能漏诊。11、有高频探头与低频探头结合最好，高频容易发现问题，低频对测 量范围、 大小及周围情况比较方便。 12、探测部位可以在右 下腹麦氏点附 近，探头作顺时针或逆时针检查（按个人习 惯），探头可加压与放松 相结合。 13、一般情况下先找“指 状”或“蜡肠样”回声，再对该 回声进行仔细检查，以明确 是否为肿大阑尾回声，可注意该回声周围 是否出现高回声的 网膜回声， 或是否有指端样盲端、 内部强回声伴 声影的团块、 周围局部不规则积液无回声区、周围发现淋巴结回声等 情 况。 14 、再辅于在发现目标区用探头加压是否能引出超声墨 菲氏 征，并扩大探查范围排除肾、输尿

12、管急性病变，基本可 以作出诊断。 同时需注意存在合并症。 15、如出现阑尾炎症 扩大并大网膜包裹 后，该区回声似更无规则，显得复杂，需 更加仔细检查，可结合临床 进行报告。超声诊断： 1.具有 盲端的管状结构；有张力感，加压不变形；动态观察其内无 内容物蠕 动，横径大于 8mm 。2.局部周围肠系膜可见肿大淋 巴结。 3.阑尾周 围可见炎性渗出物，可见减弱回声，肠间隙 可见少量积液。如果阑尾 坏疽穿孔，周围小片状液性暗区， 阑尾轮廓不清晰，内透声较差。 4. 注意回盲部情况，大部分 其他肠管不扩张，但回盲部可见稍扩张，且 回盲部肠壁稍增 厚，回声减弱，发炎阑尾可以在稍扩张的回盲部周围 旋转探

13、头来寻找，减少漏诊。 阑尾炎的超声描述单纯性阑尾炎： 表现为轻度肿胀的管样结构，直径常位于 610mm 之间，阑 尾壁增 厚，壁层次尚清晰，阑尾腔内呈无回声。可有粪石强 回声团。化脓性 阑尾炎：阑尾张力增高，阑尾膨胀明显，呈 囊袋样改变。阑尾直径常 大于 10mm ，阑尾壁增厚，毛糙、 模糊，腔内见脓性光点样回声。 （有时阑尾炎无法分型，既 像这型，又像那型）坏疽性阑尾炎：阑尾 壁明显增厚，不连 续，轮廓不清，可见不规则低回声区，内部回声杂 乱。合并 穿孔时：表现为右下腹的不规则低回声或无回声的包块，内常有点状、气体样强回声，包块周围粘连明显。1、掌握阑尾超声的基础，基本上是结肠的解剖结构及超

14、声表现，阑尾 是一 管状器官，一般长约57cm,直径0.5cm左右，而 成人的阑尾更 细，约 0.2 0.3cm, 一般阑尾从由里向外分黏 膜层（超声显像呈低 回声 ），黏膜下层 （高回声 ）（这一层很重 要）,环肌层及纵肌层 （低回声 ）,浆膜层 （高回声 ）,从外到内 就是高低高低,正常阑尾 一般不显示（腹部探头如能显示 20%,你就是高手中的高手） ,偶尔 可见，一般阑尾的超声正 常直径是6mm，不超过7mm。2、（1 ）急 性单纯性阑尾炎 为病变早期,阑尾主要改变是充血、水肿和白细胞浸润,腔 内无或积液 不多,阑尾轻度肿胀。阑尾轻度肿大,炎症局限 于黏膜和黏膜下层,黏膜 可有小溃疡或出

15、血点,黏膜充血, 故超声图像以黏膜增厚为主。 外径超 过0.7cm。声像图特征：阑尾轻度肿大。阑尾黏膜下层（高回 声）较薄。阑尾纵切面形态似腊肠样，横断面呈“靶环”状。阑尾腔内呈均匀的弱回 声（阑尾腔内只要出现回声，就一定有问题啦） 。 （2）急性化脓性 阑尾炎阑尾肿胀明显，壁各层均受累，并 形成小脓肿，阑尾腔内积 液，浆膜层高度充血并有脓性渗出 物。阑尾肿胀、增粗，外径在1.0cm以上。声像图表现：阑尾明显肿大。黏膜下层明显增厚并 连续性欠佳，呈高回声。阑尾纵切面呈腊肠样，横切面呈“靶环” 形，阑尾腔内呈线样低回声或无回声。阑尾区边缘呈弱回声或无回 声，且不均质。 （3）坏疽性阑尾炎阑尾壁缺

16、血、坏死，常有 穿孔， 并有较多渗出液。各层壁坏死，炎性渗出，壁明显增 厚，并且厚薄不 一， 层次不清， 局部可穿孔， 形成腹腔积液， 阑尾肿胀更明显，外 径可超过1.5cm。声像图表现：阑尾明显肿胀。阑尾黏膜下层的 高回声带部分消失或完全消失。阑尾纵切面呈管状，横切面呈“靶 环”形。阑尾腔扩大并呈低回声或无回声。壁增厚且层次不清，壁 厚不一，阑尾周围液暗区明显，阑尾壁可见连续中断，横径1.5cm, 常与化脓性阑尾炎不易区分。 （4）阑尾周围脓肿 阑尾区呈 低回 声，夹有带状回声的混合性包块。且部分患者可在暗区 中央发现已坏死的阑尾，呈不均匀的条索状强回声急性阑尾 炎的间接声像阑尾腔 内有粪石

17、。炎症累及回盲部，回盲 部局部肠壁水肿增厚。阑尾腔 内积气，常提示为产气菌感染。右下腹腔积液。肠系膜水肿增厚 和大网膜包裹包块。右下腹局部脓肿形成。穿孔并发腹膜炎时，可见肠麻痹 引起的肠管扩张、蠕动弱或消失。 得注意的是由于高频探 头穿透力的限制，对肥胖者检查不理想，此时可用低频探头 扩大图像倍数来显 示，探头加压也可以拉近与阑尾区的距 离。阑尾为管状结构应与正常 肠道回声、网膜回声相鉴别， 肠道同样呈“双边影” ，但有蠕动，且 其远端与周围肠道相 通无盲端，而网膜回声纵断面似为管状，但其横断面为非同结构。阑尾的位置随盲肠而变异，如盲肠后位阑尾则由 于肠气干扰显示很困难，对异位阑尾则需要扩大扫

18、描范围。 对于女 性患者，右下腹发现混合性包块时鉴别诊断尤为重 要，需排除异位妊 娠、卵巢囊肿尤其是畸胎瘤蒂扭转、附件 炎性包块等。 总结：阑尾肿 大时，内腔是扩张的，原因就 是内膜层增厚和分泌物增多之故，但粘 膜下层因是高回声， 而能显示，这就是阑尾炎分型与病理类型对应关 系基础 一 型 mi 卡他性（单纯性） 1、轻度肿大 2、粘膜下层较薄 3、纵断面如腊肠形，横断为为靶环状 4、内部均质弱回声二 型化脓性 1、明显肿大 2、粘膜下层明显增厚，回声更强 3、纵断面为腊肠形，横切形 4、内部回声不均三型 T 坏死型阑尾炎 1、明显肿大 2、粘膜下层无明显进一 步增厚，但可以出现一部分消失 3

19、、纵断面仍为管状或腊肠 形，横断为形 4、管腔内片状低回声或无回声四型 -脓肿型阑尾炎 1、粘膜下层完全消失 2、其它 同三型心得体会我们在诊断阑尾炎时，主要看的就是粘膜下层情况，至 于其大 小，形状，周围多少渗出，腔内多少东西，包裹大小 等，都不是主要 因素，但这些因素是决定治疗的一些参考因 素 超声诊断阑尾炎的声像 图技巧大家学习收益多多，本人 再从临床上谈一点体会，阑尾炎的表 现是五花八门，极易误 诊，相信每一个经常追访手术结果的人都会有 很多惨痛的教 训，一定要明白超声的局限性，要反复的向临床医生 讲，超 声没发现不等于不是，要年年讲，月月讲，天天讲，让临床 医 生都知道这个道理。还有

20、超声医生一定要亲自用手进行常 规触诊，亲 自体会一下压痛的位置，程度，对压痛最明显处 进行重点探查。手法 应该成为超声医生必备的“第二个探头 。最后在提示中千万不要搂得 太满了，对于临床表现不典型 的，提示只能说未见阑尾回声，建议复 查，对临床表现典型 而超声确实无阳性发现的，可提示：右下腹未见 阑尾回声， 结合临床阑尾炎不能排除，建议复查。总之一定要做好保 护 性医疗，防止发生医疗纠纷。谨供参考！ ！ 如果超声检查不 能明 确诊断，推荐再采取其他影像学诊断方法或者通过临床 表现决定治疗 方案，这样可以减少影像学检查的假阴性率， 并增加外科医生对影像 学检查的信任。如果超声能显示阑 尾，而且阑尾形态正常，明确提示 其他诊断，则进一步的治 疗方案应根据超声检查结果决定。 三定定一 线口诀核心总 结 1 腹膜在哪里 2 回盲部在哪里 3 髂血管在哪里