大学生护理技能大赛竞赛模拟题及答案

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1、大学生护理技能大赛竞赛模拟题及答案（五）病例一王女士，58岁，既往有风心病病史 20 余年。2周前受凉后出现发热、咳 嗽，近5 天来逐渐出现乏力、心慌、呼吸困难、伴咳嗽、咳白色泡沫痰，双下 肢水肿。入院体检：T38.3C, P115次/分，R24次/分，BP100/75mmHg。神志清 楚，端坐位，两肺底闻及湿啰音，心率115 次/分，律不齐。初步诊断：慢性心 力衰竭。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题（计5 分。至少写出4 个护理问题，首优护理问题2 分，另外3 个护理问题各1 分。护理问题应符合 标准答案中的内容，否则不能得分。）答案1. 气体交换障碍 与左心衰竭致肺淤血有关。2

2、. 体液过多 与右心衰竭致体循环淤血、水、钠潴留有关。3. 活动无耐力 与心排血量下降有关。4. 体温过高 与感染有关。问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项（5分，必须是针对患者首优护理问题的措施）答案1. 首优护理问题：气体交换障碍2. 主要护理措施：（1）休息与体位：应卧床休息，以半卧位为宜。（2）遵医嘱吸氧：采用鼻导管或鼻塞给氧，流量为24L/min。（3）控制输液量和速度：防止输液过多过快诱发急性肺水肿，输液速度 2030 滴/分钟。（4）病情观察：密切观察咳嗽、咳痰及肺部湿啰音情况，监测血氧饱和度 和血气分析。（5）心理疏导：安慰鼓励病人，帮助其保持良好心态，

3、避免情绪激动。病例二王某，男，66岁，反复发作劳累后胸骨后压榨性疼痛史1年，约每2个月 发作1次。每次发作时间35min，休息或舌下含服硝酸甘油后立即缓解。2h 前饱餐后突感左前胸压榨性剧痛，向左前臂放射，有恐惧、濒死感，舌下含服 硝酸甘油无效而入院。病人一向脾气急躁、易怒，每日饮白酒约200ml,吸烟 20支，喜食荤，尤其爱吃猪肝、大肠等动物内脏。体检：T 37C, P 100次/ 分，R 20次/分，BP 150/80mmHg，身高170cm，体重85kg，平卧位，意识清 楚，表情痛苦，面色苍白，冷汗，烦躁不安。肺部未闻及干湿啰音。心率106 次/分钟，心律不齐，可闻及期前收缩，心音低钝。

4、心电图示窦性心律。V1V5 导联见宽而深的Q波、S-T段弓背向上抬高、T波倒置，见室性期前收缩68 次/分钟。医疗诊断：急性广泛前壁心肌梗死。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题（计5分。至少写出4 个护理问题，首优护理问题2分，另外3个护理问题各1分。护理问题应符合 标准答案中的内容，否则不能得分。）答案：1. 疼痛与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关。2. 恐惧 与疼痛产生濒死感、担忧预后、监护室环境及抢救中创伤有关。3. 知识缺乏 缺乏冠心病的预防保健知识。4. 潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克。问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项（5 分，必须是针

5、对患者首优护理问题的措施）答案1. 首优护理问题：疼痛2. 主要护理措施：（1）解除疼痛：遵医嘱给予吗啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸异山梨酯等解 除疼痛的药物，注意观察药物的不良反应，了解止痛效果。（2）一般护理：休息：绝对卧床休息13天，若3天后无并发症可鼓励 病人在床上作肢体活动，防止下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步离床，室内缓慢走动；吸氧：一般为24L/min持续吸入。（3）监护： 将病人安排于单人抢救室或冠心病监护室给予床边心电、呼 吸、血压的监测35天，除颤仪应随时处于备用状态。密切观察心率与心律、 心功能及血流动力学变化，注意病人的意识、尿量等变化，对于严重泵衰竭者 还需监测肺毛细

6、血管楔压和中心静脉压。（4）心理疏导，放松心情。病例三某男，48岁，有“慢性乙肝”病史多年，近 1 月来尿量逐渐减少，食欲不 佳，腹部膨胀不适日渐加重，于 2 周前开始出现下肢水肿，因水肿加重而入 院。身体评估：T36.5C, P96次/分，R28次/分，Bpl28/72mmHg。肝病面容， 神志清楚，半卧位，巩膜轻度黄染，可见肝掌、蜘蛛痣，心肺检查无异常，腹 部膨隆呈蛙状，腹壁紧张并见腹壁静脉曲张，肝脾触诊不满意，移动性浊音阳 性；膝以下凹陷性水肿，神经系统检查无异常。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题（计5分。至少写出4 个护理问题，首优护理问题2分，另外3个护理问题各1分。护理

7、问题应符合 标准答案中的内容，否则不能得分。）答案：1. 体液过多 与肝功能减退致低蛋白血症、门脉高压、继发性醛固酮增多 引起水钠潴留有关。2. 有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、下肢水肿、长期卧床等有关。3. 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、食欲缺乏、门脉高血致胃 肠道消化吸收障碍降有关。4. 潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病、电解质和酸碱紊乱等。问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项（5 分，必须是针对患者首优护理问题的措施）答案1. 首优护理问题：体液过多2. 主要护理措施：（1）一般护理：包括多休息（取高枕位或半卧位），限制水、钠的摄入， 予以高

8、热量、高蛋白、高维生素及易消化饮食。（2）病情观察：监测生命体征，计 24小时出入液量，每日测量体重与腹围 等；监测电解质情况，观察有无肝性脑病先兆表现等并发症征象。（3）用药护理：遵医嘱合理使用利尿剂，正确输注白蛋白与血浆，注意观 察其疗效与副作用。（4）特殊治疗术的护理：正确配合腹腔穿刺放腹水的术前、术中和术后护 理，避免不良反应的发生。病例四张某，男，35岁。有慢性乙肝史多年，于今晨6时起解黑便2次，呈柏油 样、糊状，约500 克。上午 7 时，病人感恶心并呕吐咖啡色胃内容物 1 次，约 800 毫升，伴口干、心慌、乏力、出冷汗，拟诊消化道出血急诊入院。查体： T37.8C, P118次

9、/分，Bp80/52mmHg，神志清楚，口唇苍白，肝质地较硬，移 动性浊音（-）。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题（计5分。至少写出4 个护理问题，首优护理问题2分，另外3个护理问题各1分。护理问题应符合 标准答案中的内容，否则不能得分。）答案：1. 组织灌注不足 与消化道大出血致有效循环血量减少有关。2. 有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与气囊压迫时间过长、气囊阻塞气 道、血液或分泌物反流入气管有关。3. 潜在并发症：肝性脑病。4. 活动无耐力 与失血性周围循环衰竭有关。5. 恐惧 与突然发生呕血、黑便及病情危重有关。问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项（

10、5分，必须是针对患者首优护理问题的措施）答案1. 首优护理问题：组织灌注不足2. 主要护理措施：（1）一般护理：取平卧位，头偏向一侧，嘱暂禁食，待出血停止，病情好 转，可进食适量冷流质；予一般流量吸氧。（2）补液护理：迅速建立静脉通道补充血容量，必要时建立多条静脉通 道，并配血、备血作好输血准备。（3）病情观察：密切观察生命体征、意识、尿量、肠鸣音及大便颜色的变 化，记录呕血量和便血量。（4）特殊治疗的护理：积极正确配合内镜下止血术的护理或三腔二囊管压 迫术的护理。（5）用药护理：遵医嘱胃管内滴入冷生理盐水并加适量去甲肾上腺素；遵 医嘱静脉使用抑酸剂、垂体后叶素、生长抑素等止血药并观察其副作用

11、。（6）心理护理：做好病人心理护理，安慰病人，消除恐惧心理，必要时适 当使用镇静剂。病例五女，40岁，10 年前因上呼吸道感染后发现血尿、尿蛋白（），给予 青霉素治疗，并在家休息一个月，尿蛋白（）后，继续上班，以后间断复查 尿蛋白为（），患者未予注意，近一周感冒后发现眼睑浮肿，每日尿量大 于1000ml,门诊检查尿蛋白（+ + +）伴镜下血尿，BP140/100mmHg,眼睑、 颜面水肿，双下肢明显水肿，血尿素氮30mg/dl,肌酐清除率40ml/分。医疗诊断：慢性肾炎 氮质血症 问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要的护理问题（计 5 分。至少写出4 个护理问题，首优护理问题2分，另外3 个护

12、理问题各1 分。护理问题应符 合标准答案中的内容，否则不能得分。）答案：1. 体液过多：与水、钠潴猪留有关2. 营养失调：低于机体需要量 与慢性病程致蛋白质丢失及限制蛋白质摄 入等有关。3. 焦虑 与病程长、治疗效果不理想有关。4. 潜在并发症：慢性肾衰竭 问题二：针对该患者的首优问题，列出主要护理措施不少于 4 项（5 分，必须是针对患者首优问题的措施）答案1. 首优护理问题：体液过多2. 主要护理措施：（1）休息：以卧床休息为主可适当活动（2）饮食：高维生素低蛋白低磷低盐易消化饮食，每日每公斤体重蛋白质 为0.6g, 60%为鸡肉、瘦肉、牛奶等优质蛋白，热量供给要充分如糖、脂肪补 给。每日

13、限盐3g以内。患者尿量1000ml/d，故不用过分限水。（3）病情观察:监测血压、双下肢、眼险颜面水肿情况；准确记录24小时 出入量。了解尿常规及肾功能捡查结果。（4）健康指导：向病人说明眼睑水肿是慢性肾炎所致，并处于肾功能不全 阶段，给予上述饮食可减轻肾脏负担，同时控制高血压、避免体力活动、不用 对肾有害药物、预防感染，这些均是诱发慢性肾炎加重因素，今后必须加以预 防。（5）药物护理：遵医嘱按时服利尿剂、降压药，尿量增多时应监测电解 质。病例六患者男性， 59岁。于4个月前开始自觉口渴、多饮，每日饮水量达2暖瓶（约4000ml）。多尿，每日10余次，每次尿量均较多。没有明显多食，日进 主食约

14、300350g，也无饥饿感。当时未注意，也未检查治疗。近1个月来上 述症状明显加重，并出现严重乏力、消瘦，体重较前减轻约10kg，不能从事正 常工作，故前来就诊。护理体检：T 36. 2C, P 89 次/min，R 20 次 /min，BP120/80mmHg。一般 状态尚可，神志清楚，消瘦体质，自动体位。甲状腺未触及。双肺（一），HR 89次/分，腹（一），肝（一），脾（一），双肾区叩击痛（一）。辅助检查：尿糖（），酮体（一），蛋白（一），潜血（一），尿比 重1.02，尿沉渣镜检WBC 23个/HP，空腹血糖6.9mmo1/L.初步诊断：2型糖尿病。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要的护

15、理问题（计5分。至少写出 4个护理问题，首优护理问题2分，另外3个护理问题各1分。护理问题应符 合标准答案中的内容，否则不能得分。）答案1. 营养失调：高于机体需要量 与糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。2. 有感染的危险 与血糖增高、营养不良和微循环障碍有关。3. 有皮肤完整性受损的危险 与感觉障碍、营养不良易致皮肤黏膜损伤有 关。4. 潜在并发症：酮症酸中毒、低血糖反应、糖尿病足等。 问题二：针对该患者的首优问题，列出主要护理措施不少于 4 项（5分， 必须是针对患者首优问题的措施）答案1.首优护理问题：营养失调：高于机体需要量2.主要护理措施：（1）首先要知道根据体型、劳动强度计算每人每日需

16、要多少总热量。（2）根据热量值计算出主食、副食、蔬菜和油得用量。三大营养物质比 例：糖占总热量的 50%60%，蛋白质占总热量的 15%，脂肪占总热量的 25%。（3）安排每日餐次：每日三餐分配：1/3、1/3、1/3 或 1/5、2/5、2/5.（4）饮食原则：低糖、低盐、低脂、适量蛋白质、高纤维素食物，控制总 热量。（5）每周定期测量体重 1 次，定时测餐前及餐后血糖水平。（6）按时、按量准确服用抗糖尿病的药物，不可随意增减。（7）知道患者学会判断低血糖反应和自我救护方法。病例七女性，23岁，在校大学生。上午第 2 节课时突然倒地，意识丧失，全身抽 搐，口吐白沫，尿失禁。既往有类似发病。医

17、疗诊断为：癫痫全面性强直-阵挛 发作。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要的护理问题。（计 5 分。至少写 出4 个护理问题，首优护理问题 2 分，另外 3 个护理问题各 1 分。护理问题应 符合标准答案中的内容，否则不能得分。）答案1. 有窒息的危险 与癫痫发作喉头痉挛、气道分泌物增多、意识障碍有 关。2. 有受伤的危险 与癫痫发作时肌肉抽搐、意识障碍有关。3. 自尊紊乱 与害怕在公共场合癫痫发作引起的窘迫有关。4. 潜在并发症：脑水肿。问题二：针对该患者的首优问题，列出主要护理措施不少于 4 项（5分， 必须是针对患者首优问题的措施）。答案1.首优护理问题：有窒息的危险2.主要护理措施：（

18、1）放低患者头部并偏向一侧，将衣物垫在头下，解松领扣和裤带，保持 呼吸道通畅。（2）移去患者身旁的危险物品。（3）用手帕包成布卷置于患者口腔一侧上、下 臼齿之间，以防咬伤舌和颊 部。（4）发作期间严密观察生命体征及神志、瞳孔变化，有无呼吸减慢或暂 停，记录发作持续时间与频率、发作停止后意识恢复时间等。病例八男性，28岁，9 天前田间劳动时不慎刺伤足底，自行包扎处理。1天前患 者进食减少，并出现头痛、烦躁、张口困难。2 小时前刷牙时，突然口吐白 沫、颈项强直、大汗淋漓，手足抽搐不止，患者惊恐面容。诊断为破伤风。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题（计 5 分。至少写出 4 个护理问题，首

19、优护理问题 2 分，另外 3 个护理问题各 1 分。护理问题应符合 标准答案中的内容，否则不能得分。）答案：1.有窒息的危险 与持续喉头和呼吸肌痉挛、痰堵气道有关。2.有体液不足的危险 与肌痉挛消耗、大量出汗、进食不足有关。3. 有受伤的危险 与强烈的肌痉挛有关。4. 恐惧 与疾病发作刺激，担心病情及预后有关。问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项（5 分，必须是针对患者首优护理问题的措施）答案1. 首优护理问题：有窒息的危险2. 主要护理措施：（1）保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物；床旁常备气管切开包及氧气、 急救药品和物品，必要时紧急气管切开，辅助呼吸。（2）遵医嘱按

20、时使用镇静剂，控制和解除痉挛。（3）创造良好的修养环境，减少对病人的各种刺激。（4）心理疏导与心理支持，放松心情，避免紧张。病例九章某，男，45 岁。文盲。直肠癌行 Miles 术后第 5 天。消瘦，体重较 2 月 前下降10kg。病人经常向同病房病人叙述家中经济困难，自己住院花费太多， 将影响子女上学，并为此长吁短叹，食欲减少并失眠。护理查房时，反复询问 护士腹壁造口怎么解大便，以后能否正常走路及劳动，并对护士的解答将信将 疑。对周围环境的反应心不在焉。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题（计5分。至少写出 4 个护理问题，首优护理问题 2分，另外3个护理问题各1 分。护理问题应符合

21、 标准答案中的内容，否则不能得分。）答案：1. 焦虑 因经济困难及肠造口可能影响生活和劳动等担心有关。2. 知识缺乏 缺乏有关肠造口的生理、护理知识。3. 营养失调 低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、手术创伤等有关。4. 睡眠型态紊乱：失眠 与担心病情及预后，担心治疗费用有关。问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于 4 项（5 分，必须是针对患者首优护理问题的措施）答案1. 首优护理问题：焦虑2. 主要护理措施：（1）帮助病人认识肠造口：通过图片、模型或病人的现身说教使病人认识 肠造口的目的、可能出现的情况及处理，消除其恐慌情绪及今后对生活、劳动 等的担心。（2）提供心理及社会

22、支持：关心、体贴病人，争取社会、家庭的配合，从 多方面缓解病人对经济的顾虑。（3）指导放松技术，缓解病人紧张心理。（4）减少或消除不利的应对方式：提供条件，让病人参与活动、娱乐，避 免退缩行为。病例十 刘女士，31岁。在一次事故中，头、面、胸部及双下肢广泛烧伤。8 小时 后由社区转送入医院。查体：T： 37.8C, P110次/分，R： 26次/分， BP:90/60mmHg。病人神志尚清，诉口渴，面色苍白，痛苦呻吟，头面部广泛红 斑，部分区域伴水疱，前胸散在有多个大小不等水疱。双下肢较多小水疱。所 有创面均见较多渗液。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题（计 5 分。至少写出 4 个

23、护理问题，首优护理问题2分，另外3 个护理问题各1 分。护理问题应符合 标准答案中的内容，否则不能得分。）答案：1. 体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。2. 皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。3. 疼痛 与烧伤有关。4. 潜在并发症：休克、感染、肢体畸形。问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项（5 分，必须是针对患者首优护理问题的措施）答案1. 首优护理问题：体液不足2. 主要护理措施：（1）建立静脉输液通道，及时补液：迅速建立 2-3 条输液静脉通道，保证 各种液体及时输入，尽早恢复有效循环血量。2）合理安排输液种类和速度：遵循“先晶后胶，先盐

24、后糖、先快后慢” 的输液原则，合理安排输液种类和速度。（3）观察液体复苏效果:根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉 压等判断复苏的效果。（4）监测生命体征，记录 24 小时出入量。病例十一患者，女性，35 岁。行走时被汽车撞倒，右小腿疼痛，不能站立，检查发 现右中段畸形，肿胀明显。入院诊断为胫腓骨干骨折，立即予以石膏固定，抗 炎处理后第三天右小腿出现剧痛，脚趾苍白，不能弯曲，被动弯曲疼痛明显。 患者一直卧床接受治疗。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题（计 5 分。至少写出 4 个护理问题，首优护理问题 2 分，另外 3 个护理问题各 1 分。）答案1. 疼痛 与骨折的血肿和石

25、膏绷带固定后的组织水肿有关。2. 躯体活动障碍 与骨折和石膏固定有关。3. 自理能力缺陷 与骨折后不能站立有关。4. 有外周神经血管功能障碍的危险 与骨和软组织损伤、外固定不当有 关。5. 潜在并发症:肌萎缩、关节僵硬等。问题二: 针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于 4项（5 分，必须是针对患者首优护理问题的措施。）答案1首优护理问题：疼痛2主要护理措施:（1）评估患者的疼痛性质、程度及持续时间。（2）疼痛不能缓解时，遵医嘱给予镇痛药物，注意观察药物疗效及有无不 良反应。（3）抬高患侧肢体，促进静脉回流。（4）配合医生拆除患者的石膏绷带固定。（5）与患者多沟通，转移其注意力，缓解

26、疼痛。病例十二患者，男性，70 岁，诉夜尿增多伴进行性排尿困难2 年余，药物治疗效果 不佳，一般情况良好，心肺功能正常。患者排尿费力、射程缩短、尿线细而无 力，尿后滴沥。直肠指检：前列腺大小约5cmX5cm，质中，表面光滑，中央沟 消失，残余尿85ml。最大尿流率9. 2ml/秒。拟行经尿道前列腺切除术 （TURP）.问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题（计5分。至少写出4 个护理问题，首优护理问题2分，另外3个护理问题各1分。 ）答案1. 排尿形态异常 与膀胱出口梗阻、逼尿肌受损有关。2. 疼痛 与逼尿肌功能不稳定、排尿困难有关。3. 有尿路感染的危险 与尿液不能完全排空有关。4潜在

27、并发症：尿失禁、TUR综合征等。问题二: 针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项（5 分，必须是针对患者首优护理问题的措施。）答案1. 首优护理问题：排尿形态异常2. 主要护理措施：（1）观察排尿情况：注意排尿次数和特点、特别是夜尿次数。（2）避免急性尿潴留：鼓励患者多饮水，勤排尿，忌饮酒及辛辣食物。（3）及时引流尿液：残余尿量多时应及时留置导尿引流尿液，改善膀胱逼 尿肌功能和肾功能。必要时进行耻骨上膀胱造瘘。（4）做好留置导尿及耻骨上膀胱造瘘的护理。（5）嘱患者练习收缩腹肌、臀肌和肛门括约肌，预防尿失禁。病例十三患者，女， 54岁。胆囊癌术后近3个月，皮肤巩膜黄染2个月余，反复

28、寒 战、发热（体温最高可达41C），在外院治疗效果不佳转入本院。查体: T:39.1C, P:120次/分，R:28次/分，BP:90/60mmHg；给予静脉输液治疗。患 者术后食欲差，进食、进水量少，体重下降7KG；每日尿量500-600ml，皮肤干 燥。目前，患者卧床，未下床活动。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。 （记5分。至少写出 4个护理问题，首优护理问题2分，另外3个护理问题各1分。 ）答案1. 体温过高 与胆道手术继发感染及癌性发热等有关。2. 营养失调：低于机体需要量 与术后食欲差，疾病消耗及手术创伤等有 关。3. 体液不足 与进水量少，发热致水分丢失有关。4. 自

29、理能力缺陷 与患者长期卧床，体质虚弱有关。5. 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、皮肤干燥和胆汁酸盐淤积于皮 下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关。问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项。 （计5分，必须是针对患者首优护理问题的措施）答案1. 首优护理问题：体温过高2. 主要护理措施：（1）密切观察患者病情变化及生命体征，定时测量体温。（2）遵医嘱给予患者物理降温或药物降温。（3）积极控制感染，观察其疗效及副作用。（4）注意保暖，输液治疗，补充水份。病例十四患者，男54岁，体重65Kg，建筑工人，小学文化程度，有心功能不全病 史。在炎热环境中工作半天后自觉口渴明显，未予

30、重视，后继发出现头晕、乏 力，半小时后经急诊入院。入院检查：T 39.5C, P 104次/min, R 26次 /min，BP 100/70mmHg，神志清楚，皮肤弹性较差。诊断为中暑高热。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。 （记5分。至少写出 4个护理问题，首优护理问题2分，另外3个护理问题各1分。 ）答案1.体温过高 与中暑有关。2.体液不足 与高温作业中流失大量液体有关。3. 气体交换障碍 与心功能不全致血氧饱和度下降有关。4. 知识缺乏 与缺乏中暑相关知识有关。 问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于 4项。（计 5 分，必须是针对患者首优护理问题的措施

31、）答案1. 首优护理问题 体温过高2. 主要护理措施：（1）卧床休息，观察体温变化，每 4 小时测体温、脉搏、呼吸 1 次并作好 记录。（2）降温：给予药物降温与物理降温，密切监测体温波动。（3）要注意高热病人口腔卫生、皮肤卫生，预防褥疮，大量出汗者要及时 更换衣物，避直接吹风，避免受凉。衣服和盖被要适中，避免影响机体散 热。（4）体温骤退时，予以保温，及时测血压、脉搏、体温，注意病情变 化。（5）高热时宜半流饮食，并劝患者多饮水，成人每日至少 3000ml。病例十五患者，男性，15 岁，在江里游泳时意外溺水，被他人发现后救起。立即进 行现场急救，患者清醒，剧烈咳嗽、呼吸急促，咳出粉红色泡沫痰

32、，全身皮肤 发绀，腹部膨隆。迅速送往医院，测体温35.8C，医嘱立即予以生命支持。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题（计5 分。至少写出4 个护理问题，首优护理问题2分，另外3 个护理问题各1分。护理问题应符合 标准答案中的内容，否则不能得分。）答案1. 清理呼吸道无效 与水、泥沙、杂草等杂质堵塞呼吸道有关2. 气体交换受损 与杂质堵塞呼吸道引起通换气功能障碍以及反射性喉头 痉挛有关3. 体温过低 与溺水导致身体血液循环障碍有关4. 有感染的危险 与污水或杂质进入呼吸道和肺部有关问题二：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于4项（5 分，必须是针对患者首优护理问题的措施）答

33、案1. 首优护理问题：清理呼吸道无效2. 主要护理措施：（1）迅速清除异物：迅速清出口、鼻腔中的污水、污物、分泌物及其他异 物，有义齿者取出义齿，并将舌拉出，对牙关紧闭者，可先捏住两侧颊肌然后 再用力将口启开，松解领口和紧裹的内衣和腰带，保持呼吸道通畅。（2）保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，根据情况配合气管插管并做好机 械通气准备。（3）建立静脉通路，严格控制输液速度，从小剂量、低速度开始，防止短 时间内进入大量液体，加重血液稀释和肺水肿。（4）密切观察病情变化密切观察血压、心率（律）、脉搏、呼吸、意识和 尿液的变化。观察有无咳痰，痰的颜色、性质，听诊肺部啰音及心率、心律情 况。遵医嘱对症治疗

34、，积极防治脑水肿、感染、急性肾衰竭等并发症的发生。病例十六 李梅，女，50岁，农民，患慢性肾炎十余年。半年前开始出现食欲不振， 恶性呕吐，精神萎靡，记忆力减退，近两日未能正常进食，昨日因频繁呕吐急 诊入院。查体：T 35.8C, P 122次/分，R 26次/分，BP 140/90mmHg；神志清 楚，呼吸急促，面色晦暗，情绪低落不想回答问题。遵医嘱实施输液、吸氧等 治疗。问题一：请按轻重缓急对该患者列出主要护理问题。（计5分。至少写出3 个护理问题，首优护理问题3分，另外2个护理问题各1分。护理问题应符合 标准答案中的内容，否则不能得分。）答案1.体液不足2.营养失调：低于机体需要量3. 焦虑4. 活动无耐力问题二 ：针对该患者的首优护理问题，列出主要护理措施不少于 4 项 计5 分，首优护理问题错误不得分。）答案1.首优护理问题：体液不足2.主要护理措施（1）遵医嘱正确静脉输液以补充血溶量。（2）观察并记录呕吐的次数，呕吐物的性质、量、颜色和气味。（3）及时测量和记录生命体征的变化。（4）准确测量和记录每日出入液量、尿比重、体重。