医院感染工作制度范文（九篇）

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1、医院感染工作制度范文手部卫生规范与质量监管制度在医院感染传播途径中，医务人员的手是造成医院内感染的重要原因。规范洗手及手消毒方法，加强手部卫生的监管力度，是控制医院感染的一项重要措施，也是对病人和医务人员双向保护的有效手段。一、洗手的指征1、进入或离开病房前必须洗手。2、在病房中由污染区进入清洁区之前。3、处理清洁或无菌物品前。4、无菌技术操作前后。5、手上有污染物或与微生物污染的物品或体液接触后。6、接触病人伤口前后。7、手与任何病人接触（诊察、护理病人之间）前后。8、在同一病人身上，从污染部位操作转为清洁部位操作之间。9、戴手套之前，脱手套之后。10、戴脱口罩前后、穿脱隔离衣前后。11、使

2、用厕所前后。二、手消毒指征1、为患者实施侵入性操作之前。2、诊察、护理、治疗免疫性功能低下的病人之前。3、接触每一例传染病人和多重耐药菌株定植或感染者之后。4、接触感染伤口和血液、体液之后。5、接触致病微生物所污染的物品之后。6、双手需保持较长时间的抗菌活性，如需戴手套时。7、接触每一例传染性病人后应进行手消毒；微生物检疫人员接触污物前应戴一次性手套或乳胶手套，脱手套后应进行手消毒。三、手部卫生的监督管理1、严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。2、使用正确的洗手（六步洗手法）和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。3、确保消毒剂的有效使用浓度。4、定期进行手的细菌学检测。5、定期与不定期监

3、控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意见。医务人员手卫生制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：一、严格执行医疗机构医务人员手卫生规范，制定并落实医务人员手卫生175淄博市中心医院医院感染工作制度范文（二）执行。3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。5、不使用抗菌药物做连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。7、定期做重点部位病原学检查

4、，采集尿标本做培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留置导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，_小时无效，重复病原学检查。8、有完整的操作、观察与处置记录。9、有留置导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。四、手术部位感染1、择期手术病人，术前住院日应少于_天，i类切口手术前有感染症状的，应暂缓手术。2、如无手术禁忌症，应术前洗澡，并使用抗菌皂。3、避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。4、严格按照抗菌药物临床应用指导原则中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。5、有手术切口护理和引流

5、的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。6、按照手术风险程度（nnis）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。五、血液净化（透析）相关感染1、严格执行血液净化（透析）的适应症，只有在必须时才能使用。2、有血液净化（透析）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。3、血液透析机与水处理设备应符合国家产品质量规定的要求。4、严格按照血液透析器及管路产品说明使用，对可重复使用的产品，有严格的操作与检测规范，定期进行病原学检查，有完整的监测记录。5、有完整的血液净化所致的相关感染应急管理预案与处理程序。6、透析液的配制符合要求，透析用水

6、化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。7、有血液净化（透析）所致相关感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。消毒药械管理制度一、医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理。二、医院感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查178淄博市中心医院医院感染工作制度范文（三）识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。六、临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用

7、，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，及时报告医院感染管理科。七、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。八、一次性使用无菌医疗用品使用后，按_医疗废物管理条例规定处置。九、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。预防重点部位医院感染的制度一、呼吸机相关性肺炎1、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早_，尽量采用无创通气的措施。2、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的

8、控制方法，并严格遵循。3、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。4、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1-_次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。5、联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。6、定期做重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在_小时内获得抗菌药治疗，_小时无效，重复病原学检查。7、有完整的操作与观察处置记录。8、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。二、血管内导管所致血行感染1、严格执行留置血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2、有留置血管内导管（尤其是中

9、心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并严格遵循。3、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。4、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，及时更换。5、定期做重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在_小时内获得抗菌药治疗，_小时无效重复病原学检查。6、有完整的操作与观察处置记录。7、有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。三、留置导尿管所致尿路感染1、严格执行留置导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并严格

10、遵照177淄博市中心医院医院感染工作制度范文（四）直接接触，同时防止包装物或容器的流失或破损而造成医疗废物的泄漏。十、医院医疗废物暂存处必须由专人负责，应定期对暂存地点、设施及时进行清洁和消毒。并做好防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂等安全措施。十一、医疗废物暂存处管理人员应当做好医疗废物的登记管理工作，登记内容包括医疗废物的来源、种类、数量、交接时间、处理方法、最终去向以及经办人签名等项目，登记资料至少保存三年。十二、化学毒性废物的管理遵照危险化学品安全管理条例执行。放射性废物的管理遵照放射性同位素与射线装置放射防护条例执行。十三、医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。十四、污水处理人员必

11、须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。十五、处理后的污水、污泥应符合国家医院污水排放标准，并定期检测。180医院感染工作制度范文（五）一、加强业务和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。二、每月一次做好环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯管进行一次监测。每季度对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其考核结果纳入科室经济管理方案。三、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理，及时解决。四、对医院感染暴发，及时_人员进行现场采样调查，分析原因，迅速提出切实可行的控制措施，并向院长及主管院长请示汇报。五、有目的、有计划的开展高危人群、高危因素的调

12、查，达到有效控制的目的。六、督促检查一次性医疗器具的购进和回收处理工作。七、定期将医院感染信息反馈到科室，认真落实医院感染在职教育计划，协助科室逐步落实抗生素的管理措施，定期向临床提供药敏结果。县人民医院医院感染工作制度范文（六）和指导。三、医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。五、医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度，并由专人负责。六、医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、

13、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。七、医院使用消毒器械时应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。八、使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。九、禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。医疗废物及医院污水的管理制度一、医院应当按照医疗废物管理条例和医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。二、各临床科室、门诊部护士长、辅助科室负责人

14、为本科室医疗废物管理责任人，要经常_本科室人员认真学习医疗废物管理条例，增强管理意识，落实部门医疗废物管理职责。三、各科室对产生的医疗垃圾按医疗废物分类目录分类收集，感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物不能混合收集。医疗废物要置于符合标准的专用包装物或容器内。四、盛装医疗废物前，认真检查医疗废物包装物或容器有无破损、渗漏。盛装医疗垃圾达到包装袋的3/_时，应当使用有效的封口方式，使包装袋的封口紧实、严密，以防在运送过程中移撒。五、医疗废物中有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物在交医疗废物集中处理前，应当就地消毒处理后按感染性废物处理。六、放入包装袋内的感染

15、性废物，病理性废物、损伤性废物不得取出。包装袋或容器的外表被感染性废物污染时要进行消毒处理或增加一层包装。每个包装物或容器外表面应当有警示标识、中文标签，同时填写医疗废物产生单位、产生日期、类别。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。七、禁止医疗卫生机构及其工作人员转让、买卖医疗废物。八、医疗废物专职人员每天将分包装的医疗废物按规定时间、路线运送到医院暂存地点并加锁防盗，医疗废物在院暂存时间不应超过_日。九、收集运送医疗垃圾的专职人员要按要求做好自身保护，避免与医疗废物179淄博市中心医院医院感染工作制度

16、范文（七）一、医院要认真贯彻执行医院感染管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理条例、医疗机构医务人员手卫生规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范等有关规定。二、定期讨论在医院感染管理过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录。三、制定完善医院感染管理制度与监控措施，并对临床医院感染管理情况进行监督检查。四、定期考核医务人员消毒隔离操作技术和医院感染管理指标的完成情况，并及时通报。五、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。六、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度。要加强感染性

17、疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。七、执行抗菌药物临床应用指导原则，与相关部门积极合作，参与抗菌药物临床合理应用的管理，协助拟定合理用药规章制度，并参与监督实施。八、按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，制定完善医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染监测管理制度一、积极开展医院感染监测，全面掌握医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进

18、行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，定期向院长、分管院长汇报和反馈。三、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，漏报率低于_。四、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。五、开展icu、神经外科等住院病人的目标监测。监测的重点是由侵袭性操作所引起相应的泌尿道感染、血液感染、下呼吸道感染和手术切口感染。六、消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到_，不合格物品不得进入临床部门使用。进入人体无菌_、器官和接触皮肤、粘膜的医疗用品，应符合医院消毒卫生标准。七、血液透析室。必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严

19、重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、168淄博市中心医院医院感染工作制度范文（八）管理制度。二、对全院职工开展全员性培训，使所有医务人员加强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，保证洗手与手消毒效果。三、不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：1、类和类区域医务人员的手卫生要求应5cfu/cm2。类和类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。2、类区域医务人员的手卫生要求应10cfu/cm2。类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊

20、室、化验室及各类普通病房和房间等。23、类区域医务人员的手卫生要求应15cfu/cm。类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。四、医院手术室、产房、重症监护室、口腔科、妇科门诊人流室等重点部门应采用非手触式水龙头开关，流动水洗手。洗手液和干手设施避免二次污染。五、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。六、手卫生方法。医务人员应掌握正确的六步洗手法，彻底洗净双手，在频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双手，然后使用速干手消毒剂。七、外科洗手后应使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌。八、

21、一般洗手后使用一次性纸抽擦手或干手器。九、每月对全院各科医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。十、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。一次性使用无菌医疗用品管理制度一、医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和使用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。二、医院感染管理科须认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理和临床应用的监督检查职责。三、医院采购的一次性无菌医疗用品须证件齐全，并建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。四、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除

22、订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致外，还需查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。五、医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标176淄博市中心医院医院感染工作制度范文（九）如。破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围，术后进行严格消毒处理。7、严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见习、参观，必须经科主任、护士长同意。8、一切清洁工作均应湿式打扫。各手术间物体表面及地面每

23、晨用消毒液擦拭。每台术后手术间清扫、消毒液拖地。每周手术间彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、物体表面、医务人员手和灭菌后的物品），灭菌后物品不得检出任何微生物。洁净手术间按要求规定更换过滤网装置，有记录。9、高压灭菌器：工艺监测：每锅进行，有记录。化学监测：每包进行。生物监测：按要求进行，有阳性对照，有记录。b-d试验：每天灭菌前进行，有记录。所有高压灭菌物品均用_m指示胶带固定封口。10、紫外线监测：日常监测：记录使用时间、累计照射时间并签名。强度监测：半年一次。使用中的灯管70uwcm2。灯管每半月用_酒精擦拭一次，有记录。11、手术室所有灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后

24、排序依次使用。灭菌敷料包有效期受包装材料、封口的严密性、灭菌条件、储存环境等诸多因素影响：棉布包装材料和开启式容器。温度25以下、相对湿度为40-_%时，有效期为七天；其它材料，严格按照相关规定和产品说明书执行。12、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。13、手术间各门在手术过程应当关闭，尽量减少人员的出入。14、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。15、接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。16、手术后的废弃物管理应当严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。17、进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设

25、备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。18、进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。无菌物品应当存放于无菌物品区域中。19、洁净手术部的净化空调系统应当在手术前_分钟开启，手术结束后_分钟关闭。二、供应室护理消毒隔离管理制度1、严格划分去污区、检查包装区、无菌物品存放区，采用由“污”到“洁”的工作流程，不交叉、不逆行。2、工作人员上岗时要求着装整齐，戴好帽子，不能佩戴戒指和耳环等饰物，不能留长指甲和涂指甲油。出入各工作区时必须要洗手换鞋方可进入。3、供应室检查包装区、无菌物品存放区的台面和地面每日清洁擦拭_次；去污区的台面和地面每日清洁消毒_次。各工作区的拖布应注明区域标记，分开使用。4、回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污物车及时用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。5、凡有脓血的器械物品须由科室清洗后方可与供应室交换。6、凡传染病人用过的物品必须先经高效消毒剂消毒后，方可与供应室进行交换。172淄博市中心医院第19页共19页