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1、 内 容1 概 念 及 国 内 外 发 展 动 态 DVT 的 护 理 措 施342 DVT 的 预 防 措 施DVT 评 估 方 法 概 念肺 运 动 血栓 栓 塞 症PE深 静 脉 血栓 塞 形 成DVT 静 脉 血 栓栓 塞 症VTE一个需要整体理解的概念DVT、 PE是 同 一 种 疾 病 VTE在 不 同 部 位 、不 同 阶 段 两 种 临 床 表 现 形 式死亡 国 外流 行 病 学 调 查 证 实 亚 洲 骨 科 大 手 术 （ 包 括 髋 、 膝 置换 ， 髋 部 骨 折 手 术 ） 患 者 具 有 很 高 的 DVT 发 生 率美 国 35岁 的 人 群 调 查 显 示 ：
2、 每 年 VTE的 发 病 率 为 每10万 人 中 有 122例 （ DVT:56例 、 PE66例 ） 国 内近 年 来 我 国 DVT发 病 率 显 著 升 高 ， 特 别 是 骨 科 手 术 和产 后 ， DVT发 生 率 已 与 西 方 国 家 相 近余 楠 生 等 报 道 髋 关 节 置 换 术 后 DVT发 生 率 20.6%(83/402） 膝 关 节 置 换 术 后 DVT发 生 率 58.2%(109/187) 科 室 2013年 1-8月 由 他 科 转 入 我 科 DVT患 者 中 ： 骨 科 患 者 占 52.8%、 妇 产 科 患 者 占 19.4% 另 外 还 有
3、 普 外 、 神 经 、 肾 内 、 消 化 、 内 分 泌 、 CCU、 急 诊 等 科 室 。 评 估 方 法 正 确 评 估 病 人何 人 有发 生 DVT的 危 险 危 险 程度 如 何 ？ 危 险 因 素 年龄 妊娠 卧床时间 口服避孕药和激素治疗 旅行（经济舱综合症） 血型 静脉血栓栓塞史 地域 恶性肿瘤 中心静脉导管 手术 炎症 创伤 遗传 DVT的 危 险 因 素 轻 度 危 险 中 度 危 险 重 度 危 险 卧 床 3天 膝 关 节 镜 手 术 臀 、 大 腿 骨 折 久 坐 不 动 中 央 静 脉 置 管 髋 、 膝 关 节 置 换 年 龄 的 增 长 恶 性 疾 病 、
4、 化 疗 重 大 普 外 科 手 术 腹 腔 镜 手 术 充 血 性 心 衰 、 呼 衰 重 大 创 伤 肥 胖 激 素 替 代 治 疗 或 脊 髓 损 伤 口 服 避 孕 药 妊 娠 /分 娩 妊 娠 /产 后 静 脉 曲 张 DVT后 血 栓 形 成 倾 向 骨 科 大 手 术 患 者 VTE的 危 险 分 度危 险 度 判 断 指 标低 度 危 险 手 术 时 间 45 40岁 无 危 险 因 素中 度 危 险 手 术 时 间 45 4060岁 无 危 险 因 素手 术 时 间 45 40岁 无 危 险 因 素高 度 危 险 手 术 时 间 45 60岁 有 危 险 因 素手 术 时 间
5、 45 4060岁 有 危 险 因 素 极 高 危 骨 科 大 手 术 重 度 创 伤 脊 髓 损 伤 手 术 时 间 45 40岁 有 多 项 危 险 因 素 预 防 预 防 对 象 :大 手 术 后 各 种 卧床 病 人 预 防 基 本 预 防 物 理 预 防 药 物 预 防 预 防 询 问 患 者 的 健 康 史 ， 既 往 有 无 疾 病 、 手 术 等 诱 因 。评 估 测 量 双 下 肢 周 径 ， 了 解 患 肢 色 泽 、 温 度 、 感 觉 、 脉 搏 强 度 ， 了 解 有 无 肺 栓 塞 症 状 。询 问 患 者 已 卧 床 时 间 ， 如 入 院 时 已 卧 床 一 段
6、 时 间 ， 需 经 相 关 检 查 确 诊 是 否 已 发 生 DVT.评 估 内 容 ： 预 防 血 浆 D二 聚 体 测 定 彩 色 多 普 勒 超 声 探 查 （ 可 作 为 ICU患 者 DVT 的 常 规 检 查 方 法 ） 静 脉 造 影 ： 是 DVT诊 断 的 “ 金 标 准 ”辅 助 检 查 ： 预 防 措 施基 本 预 防 ： 抬 高 患 肢 ， 禁 止 腘 窝 及 小 腿 下 单 独 垫 枕 指 导 患 者 进 行 踝 关 节 的 反 复 屈 伸 运 动 鼓 励 患 者 主 动 活 动 ， 尽 早 下 床 避 免 下 肢 静 脉 穿 刺 ， 特 别 是 反 复 穿 刺
7、多 作 深 呼 吸 及 咳 嗽 动 作 合 理 饮 食 、 避 免 脱 水 戒 烟 戒 酒 ， 控 制 血 糖 血 脂 预 防 措 施物 理 预 防 是 对 抗 凝 剂 有 禁 忌 症 的 唯 一 选 择 足 底 静 脉 泵 (可 使 DVT风 险 减 少 77%) 间 歇 充 气 加 压 装 置 (可 使 DVT发 生 率 降 低 66%) 梯 度 压 力 弹 力 袜 (可 使 DVT发 生 率 降 低 57 66%) 预 防 措 施药 物 预 防 ： 低 分 子 肝 素 等 药 物 、 慎 用 止 血 药绝 对 禁 忌 症 ： 近 期 活 动 性 出 血 及 凝 血 障 碍 ， 骨 筋 膜
8、 室 综 合 征 ， 严 重 头 颅 外 伤 或 急 性 脊 髓 损 伤 血 小 板 低 于 20 109/L 肝 素 诱 发 血 小 板 减 少 症 （ HIT） 禁 用 肝 素 和 LMWH 孕 妇 禁 用 华 法 林相 对 禁 忌 症 ： 既 往 颅 内 出 血 既 往 胃 肠 道 出 血 急 性 颅 内 损 害 /肿 物 血 小 板 低 于 100 109/L 类 风 湿 视 网 膜 病 患 者 抗 凝 可 能 眼 内 出 血 护 理 措 施 基 本 护 理 溶 栓 护 理 护 理 措 施传 统 经 验 ： 绝 对 卧 床 休 息 1014d， 抬 高 患 肢 20 30 、 制 动
9、，禁 止 按 摩 、 热 敷 、 理 疗 及 做 剧 烈 运 动 ， 避 免 引 起 腹 内 压 增 高 的 因 素 ：如 用 力 排 便 、 剧 烈 咳 嗽 等 ， 以 免 造 成 栓 子 脱 落 ， 并 发 肺 栓 塞 。 护 理 措 施研 究 发 现 ： 卧 床 休 息 的 1050例 DVT患 者 中 PE发 生 率 为 0.7%， 致 死 率 为 0.3%； 下 床 活 动 的 988例 DVT患 者 中 PE发 生 率 为 0.4%， 致 死 率 为 0.1%。制 动 和 腿 部 抬 高 ？ 肺 部 扫 描 显 示 卧 床 休 息 并 没 有 降 低 PE的 发 病 率 ！ 早 期
10、 下 床 活 动 和 腿 部 挤 压 可 使 患 者 疼 痛 和 肿 胀 改 善 的 更 快 ！总 之 ： 下 床 活 动 是 DVT患 者 可 以 耐 受 的 ！ 护 理 措 施 每 班 观 察 下 肢 肿 胀 程 度 及 皮 肤 温 度 、 色 泽 及 足 背 动脉 搏 动 ， 重 视 患 者 主 诉 ， 每 日 测 量 并 记 录 患 肢 不 同 平 面的 周 径 并 记 录 ， 以 判 断 疗 效 。 护 理 措 施溶 栓 护 理 ：注 射 部 位 ： 首 选 患 肢 静 脉 。 扎 止 血 带 不 宜 过 紧 ， 最 好 选 择 静 脉 留 置 针 ， 尽 量 减 少 注 射 次 数
11、 ， 拔 针 时 局 部 压 迫 510min。 为 了 保 证 疗 效 ， 溶 栓药 物 现 配 现 用 ， 遵 医 嘱 或 按 要 求 滴 注 。疗 效 观 察 ： 用 药 后 每 2h观 察 患 肢 色 泽 、温 度 、 感 觉 、 脉 搏 强 度 1次 。 注 意 有 无 消 肿 起 皱 ， 每 日 定 时 精 确 测 量 周 径 并与 健 侧 肢 体 对 照 。 护 理 措 施溶 栓 护 理 ：并 发 症 观 察 ： 严 密 观 察 有 无 牙 龈 出 血 、 鼻 衄 、 注 射 部 位 及 消 化 道 出 血 倾 向 。 要 特 别 注 意 有 无 头 痛 、 呕 吐 、 意 识
12、障 碍 、 肢 体 瘫 痪 麻 木 等 颅 内 出血 迹 象 。 同 时 监 测 凝 血 酶 原 时 间 、 出 凝 血 时 间 。警 惕 肺 栓 塞 的 发 生 ： 观 察 有 无 胸 痛 、 呼 吸 困 难 、 咳 嗽 、 出 汗 、 咯 血 、 休 克 、 晕 厥 等 肺 栓 塞 症 状 。 对 突 然 发 生 的 呼 吸 困 难 、 紫 绀 ， 高 度 提 示 肺栓 塞 （ PE） 。 肺 栓 塞 急 救 处 理立 即平 卧 避 免 深 呼 吸 、咳 嗽 、 剧 烈翻 动 报 告 医 生同 时 高 流 量 吸 氧建 立 静 脉 通 道心 电 监 护配 合医 生 抢 救 急 性 呼 吸 窘 迫 者 行 气 管 插 管或 机 械 通 气 心 跳 骤 停 者 心 肺 复 苏 术 总 结加 强 评 估 积 极 预 防 科 学 护 理 谢谢聆听
山西医科大学第二医院血管外科孔晓玲
