脑梗塞的分型分期治疗

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1、 临 床 的 病 理 基 础缺 血 脑 神 经 细 胞 损 害脑 血 管 微 循 环 损 害 水 肿变 性坏 死血 容 量 减 少脑 能 量 代 谢 障 碍 神 经 传 递系 统 代 谢紊 乱 神 经 网 络系 统 机 能障 碍 脑 功 能 障碍 的 症 状 、体 征 一 组 疾 病 共 同 的 临 床 病 理 状 态 多 种 病 因 ： 高 血 压 、 动 脉 硬 化 、 心脏 病 、 糖 尿 病 、 动 脉 炎 不 同 发 病 机 制 ： 栓 塞 、 血 栓 形 成 、低 血 压 众 多 临 床 征 象 组 合 的 综 合 征 ： 受 累血 管 及 梗 塞 的 部 位 、 大 小 、 侧

2、支循 环 病 理 损 害 的 动 态 发 展 过 程 病 理 解 剖缺 血 脑 血 管 损 害脑 细 胞 损 害 水 肿变 性坏 死周 边 ： 半 暗 带 中 心 ： 坏 死 区梗塞灶 可 逆 性 损 害 正 常不 可 逆 性 损 害 不 同 时 期 的 主 要 病 变缺 血 3小 时 ： 线 粒 体 肿 胀 、 星 形 细 胞 足 突 水 肿缺 血 612小 时 ： 细 胞 结 构 的 破 坏缺 血 12日 ： 局 部 水 肿缺 血 3日 ： 点 状 出 血缺 血 1周 ： 中 心 坏 死缺 血 3周 ： 中 央 液 化主 要 影 响 因 素 ： 缺 血 速 度 、 耐 受 性 病 理 生

3、理能 量 代 谢 衰 竭钙 超 载兴 奋 性 氨 基 酸 及 NO毒 性自 由 基 损 伤酶 障 碍阶 段 性 、 相 互 关 系 、 平 衡 调 节 主 次 转 换 、 相 互 影 响再 灌 流 损 伤缺 血 性 损 害再 通复 流闭塞 复 常 主 次 转 换 、 相 互 影 响影 响 CSF循 环占 位 效 应水肿坏死缺血 颅内高压 主 次 转 换 、 相 互 影 响 细 胞外细 胞内水肿代偿阶 段 性 、 相 关 性 、 各 环 节 的 主 要 作 用 因 素失衡 复 常损 害 微 小 血 管 障 碍病 灶 周 边 血 管 通 透 性 增 加内 皮 细 胞 损 害血 管 壁 破 坏微 血

4、 栓 或 栓 子血 管 床 减 少侧 支 循 环 及 自 动 调 节 障 碍部 位 、 范 围 、 程 度 、 影 响 因 素 疗 效 评 价 的 重 要 条 件标 准 明 确条 件 控 制 严 格排 除 影 响 因 素循 证 医 学 （ 注 意 可 比 性 ）分 析 客 观 、 结 论 可 靠 （ 靶 点 、评 定 终 点 ） 分 子 生 物 学 基 础 千 差 万 别 的 重 要 原 因 相 同 差 别环 境 条 件 （ 外 因 ） 患 病 与 否病 因 （ 高 血 压 ） 靶 器 官 （ 心 、 脑 、 肾 ）疾 病 临 床 征 象 、 合 并 症治 疗 （ 药 物 ） 疗 效 减 轻

5、消 除 梗 塞 灶 ，恢 复 正 常 功 能 主 要 方 向改 善 脑 循 环 ： 去 除 病 因 或 主 要病 理 环 节 恢 复 血 流 正 常代 谢减 轻 病 理 损 害 ： 脑 保 护 （ 微 循环 、 脑 细 胞 ） 实 施 原 则维 持 基 本 生 命 系 统 （ 血 压 、 心 、呼 吸 、 血 液 、 肾 、 电 解 质 等 ） 的稳 定 ： 排 除 干 扰 因 素 ， 防 治 合 并症序 贯 性 处 理 ： 脑 部 病 变 的 动 态 过程 、 阶 段 性 变 化 、 主 要 损 害 环 节 重 要 性 和 意 义 梗 塞 灶 的 部 位 、 范 围 （ 血 管 大 小 、

6、侧 支 循 环 ） 病 因 及 病 理 机 制 （ 血 栓 形 成 、 栓 塞 、 低 血 压 ） 临 床 征 象 （ 各 种 综 合 征 ） 、 病 情 轻 重 、 预 后 各 种 疗 法 （ 包 括 药 物 ） 的 效 果 评 价 及 选 择 脑 梗 塞 分 类（ 据 发 生 的 主 要 病 因 及 机 制 ） 动 脉 血 栓 性 脑 梗 塞 心 源 性 脑 梗 塞 腔 隙 性 脑 梗 塞 其 他 原 因 的 脑 梗 塞 脑 梗 塞 分 型 美 国 分 型 ： 疾 病 分 类 （ ） 中 脑 梗 塞 分 型 发 病 机 制 ： 血 栓 形 成 、 栓 塞 、 血 流 动 力 学 病 因 病

7、 理 ： 动 脉 血 栓 性 、 心 源 性 、 腔 隙 性 、其 他 临 床 综 合 征 ： 颈 内 动 脉 、 大 脑 中 动 脉 、 大脑 前 动 脉 、 椎 动 脉 、 基 底 动 脉 、 大 脑 后动 脉 LSR分 型 （ 瑞 士 洛 桑 卒 中 登 记 ） 大 动 脉 粥 样 硬 化 （ 颅 外 动 脉 或 颈 内 大 动脉 的 狭 窄 50%或 闭 塞 ） 心 源 性 损 害 （ 心 内 血 栓 形 成 、 心 内 膜 炎 、心 房 纤 颤 、 心 梗 、 病 窦 综 合 征 等 ） 脑 小 动 脉 病 （ 高 血 压 深 穿 通 支 闭 塞 ） 其 他 病 因 （ 动 脉 夹

8、层 分 离 、 脉 管 炎 、 血液 病 、 囊 状 动 脉 瘤 、 动 静 脉 畸 形 等 ） 病 因 未 能 确 定 TOAST分 型 （ Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment） :基 本 上 与LSR相 似 大 动 脉 粥 样 硬 化 心 源 性 脑 栓 塞 小 动 脉 闭 塞 （ 腔 隙 ） 其 他 原 因 未 能 确 定 病 因 脑 梗 塞 有 多 种 分 型 方 法 ， 其 中 较多 分 为 动 脉 血 栓 性 脑 梗 塞 、 心 源 性 脑梗 塞 、 腔 隙 性 脑 梗 塞 等 。 在 临 床 上 最实 用 的 是 急 性 期

9、确 定 梗 塞 部 位 及 大 小的 分 型 ， 然 而 在 早 期 ， 尤 其 是 在 3 6小 时 的 复 流 时 间 窗 内 ， 常 规 CT和 MRI不 易 显 示 梗 塞 灶 及 确 定 范 围 。 目 前 正 研 究 用 MRA或 DWI / PWI-MR、 DSA、 SPECT及 TCD等检 查 来 协 助 确 定 ， 但 由 于 设 备 、 技术 、 人 力 、 经 济 等 条 件 限 制 ， 这 些方 法 难 以 推 广 应 用 。 从 临 床 实 际 出发 ， 我 们 建 议 采 用 OSCP分 型 和 结构 性 影 像 CT分 型 。 OCSP分 型 依 据 临 床 表

10、现 迅 速分 型 ， 提 示 受 累 血 管 及梗 塞 灶 的 大 小 和 部 位 完 全 前 循 环 梗 塞 （ TACI） ： 表 现 为 三 联 征 ，即 完 全 大 脑 中 动 脉 综 合 征 的 表 现 大 脑 较 高 级 神 经 活 动 障 碍 （ 意 识 障 碍 、失 语 、 失 算 、 空 间 定 向 力 障 碍 等 ） 同 向 偏 盲 对 侧 偏 身 的 运 动 和 /或 感 觉 障 碍多 为 MCA近 段 主 干 ， 少 数 颈 内 动 脉 虹 吸段 大 片 梗 塞 部 分 前 循 环 梗 塞 （ PACI） ： 有 以 上三 联 征 两 个 ， 或 只 有 高 级 活 动

11、 障 碍或 感 觉 运 动 缺 损 ， 较 TACI局 限受 累 血 管 ： MCA近 段 主 干 ， 皮 质侧 支 循 环 良 好 ； MCA远 段 主 干 、 各 级 分 支 ，或 ACA及 分 支 。 中 、 小 梗 塞 后 循 环 梗 塞 （ POCI） ： 表 现 为 各 种 程 度 的 椎基 动 脉 综 合 征 同 侧 颅 神 经 瘫 痪 及 对 侧 感 觉 运 动 障 碍 （ 交叉 ） 双 侧 感 觉 运 动 障 碍 双 眼 协 同 活 动 及 小 脑 功 能 障 碍 ， 长 束 征 或视 野 缺 损椎 基 动 脉 及 其 分 支 大 小 不 等 的 脑 干 、 小 脑梗 塞 腔

12、 隙 性 梗 塞 （ LACI） ： 表 现 为 腔 隙 综 合 征 ，主 要 有 ： 纯 运 动 性 轻 偏 瘫 （ 单 纯 运 动 卒 中 、 PMS） 单 纯 感 觉 卒 中 （ PSS） 感 觉 运 动 卒 中 （ SMS） 共 济 失 调 性 偏 瘫 （ 运 动 失 调 性 轻 偏 瘫 AH） ：共 济 失 调 -脚 轻 瘫 综 合 征 、 构 音 障 碍 -手 笨 拙综 合 征大 多 是 基 底 节 或 桥 脑 的 小 穿 通 支 小 腔 隙 灶 C T 分 型 按 解 剖 部 位 分 为 大 脑 梗 塞 、 小 脑 梗 塞 及脑 干 梗 塞 ， 其 中 大 脑 梗 塞 有 可 分

13、 为 ：1. 大 梗 塞 ： 超 过 一 个 脑 叶 ， 5cm以 上 。2. 中 梗 塞 ： 小 于 一 个 脑 叶 ， 3.1 5cm。3. 小 梗 塞 ： 1.6 3cm。4. 腔 隙 梗 塞 ： 1.5cm以 下 。5. 多 发 性 梗 塞 ： 多 个 中 、 小 及 腔 隙 梗 塞 。 分 型 治 疗 在 治 疗 实 施 中 ， 除 了 以 稳 定 内 脏 功 能 为 主 的全 身 支 持 及 脑 保 护 等 通 用 之 外 ， 各 个 类 型 的 重 点 ：1. 大 梗 塞 （ OSCP的 TACI） ： 抗 脑 水 肿 降 低 颅 内 压 ，在 时 间 窗 （ 3 6小 时 ）

14、内 符 合 条 件 者 可 紧 急 溶 栓 。2. 中 梗 塞 （ PACI、 较 重 的 POCI） ： 时 间 窗 内 的 溶栓 ， 有 脑 水 肿 征 象 者 须 抗 脑 水 肿 、 降 颅 内 压 。3. 小 梗 塞 （ 较 局 限 的 PACI、 较 轻 的 POCI） ： 缓 和的 改 善 脑 血 循 环 。4. 腔 隙 性 梗 塞 ： 改 善 脑 血 循 环 。5. 多 发 性 梗 塞 ： 按 轻 重 情 况 ， 分 别 采 用 小 或 中 梗 塞的 治 疗 方 案 。 脑 梗 塞 的 分 期 ： 缺 血 性 脑 损害 的 病 理 生 理 及 生 化 改 变 呈一 个 动 态 发

15、 展 过 程 ， 典 型 的脑 梗 塞 在 临 床 上 基 本 可 分 几个 阶 段 ， 即 急 性 期 （ 1个 月 ） ，恢 复 期 （ 26个 月 ） ， 后 遗 症期 （ 6个 月 后 ） 分 期 治 疗 典 型 的 脑 梗 塞 ， 主要 是 大 、 中 梗 塞 （ TACI、部 分 的 POCI及 PACI）在 临 床 上 可 按 病 程 分 为三 期 。 急 性 期 （ 1个 月 ） 主 要 按 分 型 原 则 治疗 ， 具 体 实 施 上 基 本 可分 为 三 个 阶 段 。 第 一 阶 段（ 发 病 24小 时 或 48小 时 内 ） 1. 3 小 时 内 符 合 条 件 者

16、，可 用 尿 激 酶 、 tPA等 溶 栓 。2. 不 适 于 溶 栓 治 疗 者 ， 依 病 情病 因 可 酌 情 应 用 降 纤 （ 克 栓酶 、 降 纤 酶 ） 、 抗 凝 （ 低 分子 肝 素 ） 或 抗 血 小 板 制 剂 等治 疗 。 3. 未 行 或 不 溶 栓 者 ， 应 依 临 床 病理 情 况 ， 还 可 酌 情 选 用 影 响 血压 及 血 容 量 少 ， 作 用 缓 和 的 改善 脑 血 循 环 的 治 疗 ， 如 丹 参 、川 芎 嗪 、 三 七 或 银 杏 叶 制 剂 、钙 离 子 拮 抗 剂 （ 尼 莫 地 平 、 氟桂 嗪 ， 肉 桂 嗪 ） 、 低 分 子 右

17、 旋糖 酐 等 。 4. 改 善 脑 营 养 代 谢 的 药 物 或脑 保 护 剂 ， 如 能 量 制 剂（ ATP、 辅 酶 A） 、 维 生素 （ C、 E） 、 辅 酶 Q10、硫 酸 镁 、 胞 二 磷 胆 碱 、 地塞 米 松 、 甘 露 醇 等 。 5. 抗 脑 水 肿 降 低 颅 内 压 ，重 症 患 者 可 提 早 （ 24小时 ） 应 用 甘 露 醇 、 速 尿 、甘 油 果 糖 、 地 塞 米 松 等 ，伴 脑 疝 危 象 ， 宜 手 术 减压 。 主 要 是 抗 脑 水 肿 降 低 颅 内 压 、 改 善脑 血 循 环 及 营 养 代 谢 的 治 疗 ， 基 本 上 是第

18、 一 阶 段 的 降 纤 、 抗 凝 、 改 善 脑 血 循 环 、改 善 脑 营 养 的 药 物 或 脑 保 护 剂 及 抗 脑 水肿 降 低 颅 内 压 等 的 措 施 。 生 命 体 征 稳 定者 ， 应 早 期 行 康 复 治 疗 。 第 二 阶 段 （ 3 14天 ） 以 改 善 脑 血 循 环 及 营 养 代谢 为 主 ， 若 无 颅 内 高 压 者 可 停用 脱 水 剂 。 余 同 第 二 阶 段 的 方法 ， 可 酌 情 加 用 中 药 、 针 灸 的治 疗 。 第 三 阶 段 （ 15 30天 ） 继 续 及 酌 情 调 整 改 善 脑 血 循环 和 脑 保 护 剂 的 措 施 ， 注 意 适 当选 用 中 药 、 针 灸 等 ， 进 行 规 范 化的 康 复 治 疗 ， 包 括 认 知 、 言 语 及肢 体 运 动 等 功 能 的 康 复 。 同 时 防治 发 病 因 素 ， 防 复 发 。 恢 复 期 （ 2 6月 ） 基 本 上 继 续 恢 复 期 的方 案 ， 重 点 在 康 复 、 针 对病 因 及 发 病 因 素 的 措 施 ，防 止 再 发 。 后 遗 症 期 （ 6个 月 后 ）