输血科质量与安全管理优质资料

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1、输血科质量与安全管理优质资料(可以直接使用，可编辑 优质资料，欢迎下载）输血科2021年6月医疗质量与安全管理一、2021年6月临床用血情况通报与述评统计时间段 2021-06-01 00:00:00至2021-06-30 23:59:59科室人次红细胞血浆血小板冷沉淀全血小计消化内科74114.000.0013.0067.000.00194.00重症医学科2754.0015.252.0025.000.0096.25烧伤美容整形科3038.0039.250.000.000.0077.25普外一病区813.006.500.0044.750.0064.25妇科3161.500.000.000.00

2、0.0061.50神经外科913.004.000.0029.000.0046.00骨一科921.500.000.000.000.0021.50骨二科514.002.000.000.000.0016.00骨三科515.500.000.000.000.0015.50普外二病区615.000.000.000.000.0015.00老年病科712.000.000.000.000.0012.00感染科10.000.000.0010.000.0010.00肿瘤科69.000.001.000.000.0010.00普外三病区37.000.000.000.000.007.00产科25.500.000.000.

3、000.005.50泌儿外科33.500.001.000.000.004.50肾病内科33.000.001.000.000.004.00心内科34.000.000.000.000.004.00神经内科一病区22.500.000.000.000.002.50儿科11.500.000.000.000.001.50合计：235407.5067.0018.00175.750.00668.25报表说明：红细胞、冷沉淀、血浆血量单位为U，血小板血量单位为治疗量，血液制品按照对应血站的转换规则进行计算1、2021年6月与2021年6月用血数据比较时间2021年6月2021年6月人次195235少白细胞悬浮红

4、细胞343.5407.5血浆37.567血小板718冷沉淀123.5175.75全血00用血合计511.5668.25报表说明：红细胞、冷沉淀、血浆血量单位为U，血小板血量单位为治疗量，血液制品按照对应血站的转换规则进行计算分析与述评：统计我院临床科室2021年6月临床用血总量为668.25U，与2021年6月511.5相比增长30.6%；用血人次环比增长20.5%。 具体情况为：悬浮红细胞407.5U，与2021年6月343.5U比较增长18.6 ；血浆67U，与2021年6月37.5U比较增长78.7；机采血小板18治疗量，与2021年6月7治疗量比较增长157.1；冷沉淀175.75U，

5、与2021年6月123.5U比较增长42.3；全血用量0U。用血临床科室涉及20个。上述数据显示，成分输血比率为100。本月用血人次及临床用血总量环比均出现了较大幅度的增长，与我院广泛开展的“调结构控成本提质量”活动增加了住院病人有关。血浆用量环比增长78.7，机采血小板环比增长157.1，这与2021年同期的基数较少有关,2021年6月血浆用量仅37.5U，2021年6月机采血小板用量仅7治疗量。总体来看我院2021年6月合理用血情况较好，成分输血已形成良好格局。2、2021年6月用血总量(U)前五名科室科室消化内科重症医学科烧伤美容整形科普外一病区妇科用血总量19496.2577.2564

6、.2561.53、2021年6月红细胞用量（U）前五名科室科室消化内科妇科重症医学科烧伤美容整形科骨一科红细胞量11461.5543821.54、2021年6月血浆用量（U）前五名科室科室烧伤美容整形科重症医学科普外一病区神经外科骨二科血浆用量39.2515.256.5425、2021年6月冷沉淀凝血因子用量（U）前五名科室科室消化内科普外一病区神经外科重症医学科感染科冷沉淀凝血因子用量6744.752925106、2021年6月血小板用量（治疗量）前五名科室科室消化内科重症医学科肿瘤科泌儿外科肾病内科血小板1321117、2021年6月大量用血情况时间大量用血例数审批例数审批率6月44100

7、%二、2021年6月临床科室质量指标及分析1、输血治疗知情同意书签署率92.7%2021年6月我科检查临床用血科室病历数据，用血科室输血治疗知情同意书共签署109份，101份合格。从图2-1看，输血治疗知情同意书签署率92.7%，未达标。2021年6月不合格输血知情同意书及原因日期病人姓名住院号病区医生输血知情同意书不合格原因2021-06-05-骨三科-谈话医师未签名，患者亲属未注明关系2021-06-11-泌儿外科-谈话医师未签名，未签时间，患者签名未具体到分钟2021-06-12-消化内科-患者未签名2021-06-14-消化内科-谈话医师未签名2021-06-14-骨一科-患者亲属未注

8、明关系2021-06-19-骨三科-患者亲属签字时间早于谈话医师2021-06-25-普外二病区-谈话医师未签名，时间与患者签字相同2021-06-26-消化内科-患者亲属未注明关系原因分析：输血治疗知情同意书不合格原因有谈话医生未签名，未签时间，患者未签名，患者签名未具体到分钟，患者亲属签名未注明关系，时间未精确到时分，患者亲属签字时间早于谈话医师，患者亲属签字时间与患者签字相同。改进措施：加强医务人员对执业医师法、医疗事故处理条例及临床输血技术规范等法律、法规的学习，增强法制观念，提高法律意识，提高医务人员对输血治疗知情同意书的认知，学习对输血治疗知情同意书的规范化填写。医务部及输血科进行

9、督导。2、用血适应症合格率100%2021年6月临床科室用血235人次，符合用血适应症235人次。从图2-2看，用血适应症合格率100%，达标。3、输血申请单审核合格率96.6%2021年6月输血申请单审共235份，合格的输血申请单227份。从图2-3看，输血申请单合格率96.6%，未达标。2021年6月不合格输血申请单及原因日期病人姓名住院号病区医生输血申请单不合格原因2021-06-02-心内科-审核医师未签名2021-06-02-烧伤美容整形科-护士未签名2021-06-06-神经外科-护士未签名2021-06-11-泌儿外科-医师未签名2021-06-14-神经外科-审核医师未签名20

10、21-06-14-肾病内科-审核医师未签名2021-06-18-骨一科-审核医师未签名2021-06-20-烧伤美容整形科-护士未签名原因分析：输血申请单审核不合格原因有审核医师未签名，无医生签名，无护士签名。改进措施：加强医务人员对执业医师法、医疗事故处理条例及临床输血技术规范等法律、法规的学习，增强法制观念，提高法律意识，提高医务人员对临床输血申请单的认知，对输血制度强化学习。医务部及输血科进行督导。4、大量用血报批审核率100%2021年6月我院大量用血4例，报批审核4例。从图2-4看，大量用血报批审核率100%，达标。5、输血前检测率100%2021年6月我院输血人数为109人，其中1

11、09人有输血前检测结果。从图2-5看，输血前检测率100%，达标。6、输血治疗病程记录完整率69.8%2021年6月我院输血235人次，其中164人次输血治疗病程记录完整。从图2-6看，输血治疗病程记录完整率69.8%，未达标。从科别看，重症医学科、老年病科、肿瘤科、普外三病区、神经内科一病区及产科的输血治疗病程记录完整率均为100%，烧伤美容整形科、骨三科、骨二科排名靠后。原因分析：无输血后评价，无输血过程记录。改进措施：加强对输血制度的学习，提高对病程记录等病历文书的法律意义认知。医务部及输血科进行督导。7、输血不良反应回报率100%2021年6月我院输血235人次，其中234人次回报无输

12、血不良反应，1人次回报有输血不良反应，输血不良反应回报率100%。从图2-7看，达标。8、成分输血率100%2021年6月我院临床用血总量为668.25U，其中悬浮红细胞407.5U，血浆67U，机采血小板18治疗量，冷沉淀175.75U，全血0 U。从图2-8看，成分输血率100%，达标。9、自体输血率26.1%2021年6月手术室异体红细胞用量为103U，回收式自体输血9例，储存式自体输血0例，自体血共计36.3U。从图2-9看，自体输血率26.1%，比目标值25%高1.1个百分点，达标。三、2021年6月输血科质量指标及分析1、检测报告准确率100%2021年6月输血科发出1700份血型

13、报告，235份输血相容性检测报告，均准确无误。从图3-1看，检测报告准确率100%，达标。2、血液的出入库记录完整率100%2021年6月输血科共入库643袋血液，出库621袋血液，均记录完整。从图3-2看，血液的出入库记录完整率100%，达标。3、血液有效期内使用率99.2%2021年6月向临床共发出668.25U血液,均在有效期内使用。2021年6月报废冷沉淀凝血因子1.75U,报废AB型、RhD阳性红细胞1U,报废RhD阴性红细胞2.5U,在有效期内未使用血液共5.25U。从图3-3看，血液有效期内使用率99.2%，未达标。原因分析：冷沉淀凝血因子1.75U是由于有絮状物而报废；AB型、

14、RhD阳性红细胞1U是为了用血安全储备最低量1U，连续10余天临床没有需求，并且在有效期还剩7天时与血站沟通调剂，其它医院这7天也无需求而报废；RhD阴性红细胞由于孕产妇预约后未使用过期报废。 改进措施：对由于孕产妇预约后未使用的RhD阴性红细胞及临近有效期的血液，积极的与血站沟通调配血液使用。4、室内质控完成率100% 2021年6月共完成60份室内质控血型，60份室内质控不规则抗体筛检，120份室内质控凝聚胺交叉配血。从图3-4看，2021年6月输血科室内质控完成率100%，达标。5、室间质评结果准确率2021年6月共完成5份室间质评正定型，5份室间质评反定型，5份室间质评RhD血型，5份

15、室间质评凝聚胺交叉配血，结果均准确。从图3-5看，2021年6月输血科室间质评结果准确率100%，达标。6、检测试剂及耗材合格率100%2021年6月输血科未入库检测试剂及耗材。7、冷链监控完成率100%2021年6月输血科2台储红细胞冰箱、2台储血浆、冷沉淀凝血因子冰箱每日24小时不间断温度监控，接收中心血站血液53次，血液院内运输235次，温度均在要求范围。从图3-7看，2021年6月输血科冷链监控完成率100%，达标。8、设备受检率100%2021年6月输血科处于正常使用的设备共23台，受检23台。从图3-8看，2021年6月输血科设备受检率100%，达标。9、储血冰箱消毒、细菌监测完成

16、率100%2021年6月输血科消毒冰箱8次，细菌监测1次。从图3-9看，2021年6月输血科储血冰箱消毒、细菌监测完成率100%，达标。10、服务满意度100%2021年6月输血科发出1700份血型报告，235份输血相容性检测报告，均准确无误，临床满意。咨询报销血费1次，患者满意。从图3-10看，2021年6月输血科服务满意度100%，达标。四、输血不良反应分析2021年6月输血不良反应基本情况时间输血例数发生输血反应例数输血反应率6月23510.4%1、本月发生发热反应1例，过敏反应0例。本月输血反应率为0.4%。2、本月无溶血性及细菌污染性输血反应发生，无输血传染病的报告。3、从以上数据说

17、明，2021年6月我院输血安全呈现良好的态势。五、不良事件分析本月无不良事件上报。六、专业培训培训日期培训主题6月19日职业暴露的上报、处理及预防目录一. 临床输血管理委员会及职责二. 输血管理委员会及职责三. 临床用血评价及公示制度四. 输血科工作制度五. 临床输血操作规程六. 临床输血申请分级管理、审核、报批制度七. 临床输血申请审核登记和用血报批登记管理规定八. 血液入库、贮存和发放管理九. 输血前核对制度十. 临床用血前评估和用血后效果评价制度十一. 关于开展自身输血、围手术期血液保护技术的管理规定十二. 血液贮存质量监测与信息反馈制度十三. 临床紧急用血和大量输血管理制度十四. 控制

18、输血严重危害（SHOT）方案十五. 输血相容性检测室内质量控制管理程序十六. 血库血液报废管理制度十七. 血库差错事故的登记、报告和处理制度十八. 血库工作环节查对、交接班制度天津市海河医院临床输血管理委员会及职责一 人员组成（一）委员会主任委员：吴琦副主任委员：张文龙邵世峰委员：刘玲梅苏锦瑞张立杜佰凤黄淑敏王湘吴万鹏张健陈子祥高巍杜仲珍刘荣张悦凤梁春宝罗雁高志华秦超梅早仙（二）办公室：设在输血科办公室主任：张立秘书：杜佰凤成员：元景刚办公 ：二 天津市海河医院输血管理委员会工作总章程1. 根据中华人民共和国献血法天津市临床输血技术规范天津市凭证用血和互助献血实施办法，规范、指导临床科学、合理

19、用血。2. 执行天津市临床用血的规定，输血科负责对临床医生进行用血审批政策的解释，并让患者或家属知晓，严格执行用血政策。3. 输血科负责与中心血站联系临床用血，白班由检验人员、夜班由行政人员去中心血站取血，确保贮血、配血、用血的安全。4. 临床患者用血，医生应根据患者的病情提出用血申请，开具用血申请单。5. 申请输血由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前，送交血库备血。6. 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，

20、应报医院职能部门或主管领导同意，备案，并记入病历。7. 执行海河医院规范患者肝炎系列、梅毒、HIV检验的规定，急症患者用血必须检验HBsAg,HIV,梅毒抗体，杜绝医疗纠纷的发生。8. 确定输血后，医护人员按要求采集血样，由医护人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。9. 输血科工作人员按照临床检验操作规程进行血型和交叉配血检验工作，受血者的血样本必须是输血前3天之内的；交叉配血试验应由两人互相核对。10. 输血科负责血液的入库、核对和储存，入库前按要求认真核对验收；按A、B、O、AB血型将全血，血液成分分别储存于血库专用冰箱不同储存区域，并有明显标识。每日3次记录冰箱温度，

21、温度超标，及时转入备用冰箱。11. 输血科认真做好血液入库、核对、领发的登记，血型、交叉配血、发血记录和输血后回执等血库相关资料应保存10年。12. 血液由医护人员到输血科领取，血液发出后不得退回，受供双方血样保存于2-6冰箱至少7天，以便对输血不良反应追查原因。13. 输血前和输血时均由两名医护人员对配血报告单，血袋标签，外观颜色和病人资料进行核对，准确无误方可输血。输血完毕，将输血反应回报单送交输血科，输血记录单贴于病历中，并将血袋至少保存一天。14. 输血科负责每月用血的统计工作，并上报医务科和财务科。15. 定期召开输血委员会会议，公布近期临床用血情况和用血政策；普及用血知识。16.

22、做好公民义务献血和互助献血的宣传工作，积极提倡成分输血，保证临床合理、有效、安全用血。三 输血管理委员会工作制度1 每季度召开一次输血管理委员会会议。2 会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，由副主任委员主持。3 定期通报输血政策和临床用血工作中出现的问题。4 医务科和输血科负责执行输血管理委员会的各项决议。四 输血管理委员会工作职责（一） 主任委员工作职责全面领导海河医院输血管理工作，明确输血管理工作目标和任务。1. 监督指导临床科学、安全、合理用血。2. 推动、促进、完善医院输血工作的发展和管理水平。3. 推广临床输血新技术的开展和交流工作。（二）副主任委员工作职责：配合协助主任委员工作

23、。（三）委员职责：1制定所属部门的输血管理工作制度，查找问题，提出改进意见。2积极参加输血管理委员会的定期会议，负责传达会议内容。3向输血管理委员会提出促进输血工作意见和实施办法。4加强委员之间的沟通配合，完善输血工作。（四）办公室主任职责：1对医院输血管理和技术问题，随时进行督察。2制定专业技术人员培训计划，对医务人员进行输血知识继续教育。3监督、考核输血科室内质量控制工作，认真分析室间质评开展情况，保证输血工作质量。4积极开展和推广临床输血新技术、新业务。5落实输血管理委员会安排的各项任务，做好成分输血的宣传工作。（五）办公室秘书职责：1负责组织、安排输血管理委员会会议。2做好会议记录和资

24、料的发放。3负责输血管理委员会各种资料的登记、整理和保管工作。4负责与其他医院输血科的信息传递和交流工作。（六）办公室成员职责：配合办公室主任和秘书工作，负责输血科技术工作的实施。天津市海河医院临床用血评价及公示制度为了进一步加强医院临床用血的管理，促进更加科学、安全、合理用血，将临床用血情况纳入临床科室和医师个人工作考核指标体系。特制订本制度：一、临床用血评价制度评价临床科室和医师合理用血和输血后疗效评估的实施情况。医疗机构临床用血管理办法（征求意见稿）第三十八条明确提出：医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，医师应当将患者输血适应症的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历，临床输血

25、治疗知情同意书、输血记录单随病历保存。1 用血合理性的评价：主要评价是否严格按照输血适应证进行输血，输血适应证按照临床输血技术规范的要求执行。2 输血后疗效的评价：主要评价在输血后是否有输血治疗的疗效评价及有无输血不良反应的发生、处理、记录。二、临床用血公示制度实施临床科室和医师临床用血专项检查，将检查结果在全院公示，并由医院制定相应的奖惩措施，更好提升临床用血的科学管理，促进临床用血合理、安全、有效。1 检查人员：由医务科组织成立临床用血专项检查小组。2 检查方法：每季度检查一次，抽取输血病历至少30份。3 检查内容包括以下几方面：（1）临床输血申请单的填写是否规范；（2）输血前是否有免疫学

26、检查；（3）输血前患者是否签署临床输血治疗知情同意书；（4）是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；（5）大量用血是否有审批；（6）是否有患者输血适应症的评估，输血过程和输血后疗效评价情况。天津市海河医院临床用血评价表患者姓名性别年龄科别床号住院号临床诊断经治医师用血日期输血成分及数量申请单填写是否规范是（）否（）申请是否分级审核是（）否（）同意书是否已签署是（）否（）大量用血是否有审批有（）无（）输血前传染病检查有（）无（）输血添加药物有（）无（）输血指征：实验室检测结果：Hb： HCT： PLT： PT： Fib： APTT：其他输血指征：输血疗效评价：有（）无（）不完整（）输血治疗效果

27、：输血不良反应：有（）无（）类型：处理：有（）无（）回报：有（）无（）备注：评价：合理（）不合理（）其他：检查日期：检查者：输血科（血库）工作制度一. 坚守工作岗位，工作认真负责。二. 严格遵守血型鉴定、交叉配血操作规程，对可疑结果要重复检查核对，主动与临床科室联系，杜绝差错事故。三. 出、入库血做到七查七对，发血时与取血者一起查对并履行签字手续。四. 入库血必须复核血型，常规检查患者Rh(D)血型。五. 输血后血袋应至少保留一天，配血标本应保留在2-6冰箱至少7天，以备查对。六. 定时观察冰箱温度（一日三次），冰箱每周消毒一次并做好记录。七. 手术用血提前备好，并做好交接班；如有抢救病人临时

28、动用手术备血，需及时同临床医生保持联系。八. 临床病人用血，严格执行互助献血的各项规定。九. 加强仪器、物品及用血账目的管理，每月结算一次。十. 血库重地闲人免进，遇有特殊情况及时请示领导。十一. 做好血库的消毒隔离工作，保持血库的整洁、宁静。十二. 认真做好血库出入库、核对、领发的登记，有关资料需保存十年。十三. 工作人员离开血库，检查门、窗、水、电，确保安全。临床输血操作规程一. 护理人员接到临床输血申请单后，必须核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、诊断和输血治疗知情同意书。二. 采集血样：抽取血型交叉配血试验标本时，必须有二名护士（夜间一人当班时与值班医生）到患者的床边，按照

29、输血申请单共同核对床号、姓名后方可抽血。同时有二名以上患者需备血时，必须严格遵守“一人一次一管”的原则，应逐一分别采集血标本，严禁同时采集二名患者的血标本。血标本须贴上条形码标签，填写患者的姓名、科室、床号、采血时间。三. 送检：血标本与输血申请单由医护人员或专职人员送交输血科，双方进行逐项核对，申请单与血标本标签内容不符合时，退回申请单，重新采集血标本，原标本留输血科保存，备查。四. 配血：由输血科按要求进行输血前检查及交叉配血试验。五. 发血：配血合格后由护理人员到输血科取血，取血和发血的双方必须共同核对患者的姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、血型、血袋号、血液有效期、血液外观及交叉配

30、血试验结果等，准确无误后，双方共同签名后方可发出。六. 输血前：由二名护理人员（夜间一人当班时与值班医生）核对输血记录单及血袋标签上的各项内容，检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常，准确无误方可实施输血。七. 输血时：由二名护士（夜间一人当班时与值班医生）带病历共同到患者床边核对患者的科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型等，确认与输血记录单相符，再次核对血液后，用标准的输血器进行输血，并观察23分钟后方可离开。八. 取回的血应在半小时内输用，血液从发出到输血结束最长时限为4小时，如遇特殊情况，未能按时输血，应及时与输血科联系，不能将血放入病区普通冰箱内。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀，避

31、免剧烈震荡。在血液输注过程中不得添加任何药物。九. 输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无不良反应，如出现异常情况应及时处理：1 减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。2 立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3 严重不良反应病例应及时报告临床输血管理委员会。十. 输血完毕，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回血库保存一天以上。天津市海河医院临床输血申请分级管理、审核、报批制度一、 用血科室必须严格掌握用血适应证和禁忌证，合理应用血液资源，避免浪费，杜绝不必要的输血，保证临床科学、合理、

32、安全、有效输血。二、 输血适应证严格按照临床输血技术规范执行。成人失血量在600ml以下的原则上不输血。三、 申请输血量600ml（或红细胞3U）以下的，由经治医师提出申请，主治以上医师签名审核。四、 申请输血量600ml（或红细胞3U）以上的，由经治医师提出申请，副主任以上医师签名审核。五、 申请输血量1000ml（或红细胞5U）以上的，由经治医师提出申请，科主任或副主任核准签名。六、 临床输血一次性备用2000ml以上（或单例患者用RBC超过10U），需科室主任签名或输血科医师会诊，由输血科主任核准签名后报医务科批准。急诊用血后应当按照以上要求补办手续。临床输血申请审核登记和用血报批登记管

33、理规定一. 血库与血站配合为临床提供24小时的供血服务，满足临床需要。二. 血库只接收血液中心的供血，拒收患者及家属等其他渠道的血液保存和使用。三. 临床用血须由主管医师开具输血申请单，除急诊外凡需受血者均应提前申请，全血及红细胞悬液大于2000ml提前与输血科预约。填写申请单时，请注明血型、用血量、用血时间等，送到血库。四. 严格审批制度，输血申请单由经治医师填写，主治医师或科主任签字，大于2000ml则由科主任签字并报医务科同意，经上级医师审核签字后同血样本一起提前呈交输血科。五. 血库根据临床提出的用血要求做好登记和记录。血库人员或医院指派人员凭血液中心批复的用血申请单到血液中心取血。家

34、属一律不许代替医护人员取血、签字、填写血型、用血量及填输血申请单。六. 血库开具患者家属互助献血申请单及医疗单位临床用血申请单，按照血液中心规定办理献血或其他用血手续。七. 临床用血以血库备血周转为原则，并办理相关用血手续。八. 输血后输血回执和血袋及时送交血库，对输血不良反应的患者做好记录。做好本院用血量及成分血应用比例的统计和月报、年报，不断提高临床输血水平。九. 临床积极开展成分输血，并做好宣传工作。血液入库、贮存和发放管理一、血液预订管理1.根据本院临床用血需求向天津市中心血站上报用血需求计划，同时安排专职取血人员到血站领取血液。2.我院需特殊稀有血型血液时，应提前三天预约，并负责向临

35、床医生做好解释工作，与天津市中心血站积极沟通，确认取血时间。二、血液接收核对、入库、贮存管理1.全血、血液成分入库前要认真验收核对。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、成分制备日期、效期、储存条件等。2.进入输血科（血库）的血液及成分，必须入库登记。登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。3.全血、成分血按A、B、O、AB血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列

36、，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。4.红细胞类制品26保存，血浆和冷沉淀-20以下保存，血小板2024振荡暂存。5.当储血冰箱的温度自动控制报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录，每天定时作冰箱温度记录。6.各类血液及成分严格按照规定储存期限保存，过期血一律不得用于临床，严格执行报废血的报批手续，并作好相关记录。7.根据临床和库存需要，每天作好用血计划和预约血液工作，节约血液，避免浪费。8.每天下班前，做好血液交接工作，核对实际库存数量、记录数量、电脑储存数量三者是否一致，作好交接记录，每月盘存库存血液一次。9.储血冰箱内严禁存放其它物品，冰箱每周消毒一次，冰箱消毒

37、效果监测每月一次，菌落数80cfu/10min或200cfu/m3(培养皿90mm细菌培养)，无霉菌生长。10.必须随时储存足量的A、B、O、AB型血液，不能空库和缺型，随时保证临床用血需要。11.做好储血室内的物表、地表、空气消毒工作，并作好记录。12.做好报废血液和医疗废物的处理工作。13.妥善保存血液出入库记录及资料，每年上交档案室保存至少十年。三、领血、发血出库管理1.从血站领取血液时，派经过培训的专业技术人员持取血证领取。2.从输血科（血库）领取血液，由经过培训的医护人员持取血单领取。3.输血科（血库）有专人负责发血或谁配血谁发血，禁止非专业人员发血。4.取血与发血的双方必须共同查对

38、受血者姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号、血型，献血者条形码号、血型、血量、品种、配血结果、有效期、失效期及血液的外观质量等，准确无误后，双方签字发血。5.凡有下列情况之一者，一律不得发血：(1)标签破损、字迹不清；(2)血液中有明显血凝块；(3)血袋有破损、漏血；(4)血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）；(5)血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒；(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上有溶血；(7)红细胞层呈紫色；(8)过期或其它需要查证的情况。6.配血结果未出来前或配血结果有疑问时严禁发血。血液发出后，受血者和供血者血样于26冰箱保存至少7d。7.血液发出后不得退回输血科（血库

39、），医护人员取血时，一次只能领取一位受血者的血液，决不允许一人同时领取几位受血者的血液。8.输血后的血袋应交回输血科26保存至少1d。四、血液库存预警管理1.血液库存预警标准根据临床用血情况以及紧急用血时对血液制品的选择性，我院对输血科的血液库存储备制定了明确标准，当库存低于以下标准时，启动预警程序（1）A型、B型、O型红细胞全液储备量为各5个单位（2）A型、B型血浆储备量为各2000毫升2.用血储备计划具体措施（1）当用血储备低于以上预警标准时按照用血储备协议补充血库储存。（2）输血科每周对用血申请单进行统计分析，当用血申请发生偏型时通知天津市中心血站相关部门，以便其采取相应措施，确保临床用

40、血来源充足。输血前核对制度1、输血前必须对患者进行输血前检查包括血型、血常规(血色素)、转氨酶、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病、等检测，阳性结果必须记录并告知患者家属。2、临床输血的核对：(1)取血者与发血者应严格执行“双查双签”制度，共同认真查对科别、姓名、住院号、血型、血类、贮血量、输血日期、交叉配合结果和血液质量，以确保输血安全。(2)输血前要严格核对，由两名医护人员对“输血申请单”、交叉配血报告单和血标签上的内容逐一仔细核对;检查血袋有无1）标签破损、字迹不清； 2）血袋有破损、漏血；3）血液中有明显凝块； 4）血浆呈乳糜状或暗灰色；5）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；6）未摇动时血浆层

41、与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；7）红细胞层呈紫红色； 8）过期或其他须查证的情况。(3)确认受血者：输血实施前，由两名医护人员面对受血者，核查受血者姓名、病案号(住院号)等资料，询问并让受血者或家属回答相关问题，以确认受血者并记录在案。3、使用符合国家标准的一次性输血器。4、严格执行输血的无菌操作程序。5、从输血科取走的血液，因强烈震荡、破损、污染、放置时间过长而造成的浪费应由用血科室负责。6、输血后，经治医师应及时填写输血记录卡，并与血袋、输血器具于24小时内一并送回输血科，以便进行输血疗效观察和登记。7、为了保证输血安全，防止意外事故发生，血液从输血科取走后，一律不能再退回输血科。

42、8、检验科要及时清理已溶血标本并将当天已发出血液的献血者标本，放在规定的试管架上，置2-4冰箱保留7天以便查对。天津市海河医院临床用血前评估和用血后效果评价制度为进一步提高医院临床用血的科学性、合理性，达到更加安全、有效、节约血源，对临床用血前进行评估和用血后效果进行评价，特制订本制度。一. 临床用血前评估制度在患者实施临床输血治疗前，根据病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估，对符合输血指征者可行输血治疗。输血适应证如下：1. 符合用血的条件（1） 急性大量出血病人和手术中用血病人。（2） 慢性出血导致血色素下降至60g/L以下的病人。（3） 血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺乏病人。（4

43、） 严重烧伤病人。2. 成分血的适应证（1） 全血：只适应于急性大量血液丢失（失血量已超过1 000 ml1 200 ml）可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。（2） 悬浮红细胞：应用于临床各科输血、适宜血容量正常的慢性贫血的输血者和外伤手术等引起的急性失血患者。（3） 浓缩红细胞（同悬浮红细胞）。（4） 洗涤红细胞： 主要用于输注全血或血浆后发生过敏反应的患者。 自身免疫性溶血性贫血患者。 高血钾症及肝肾功能障碍的患者。 阵发性睡眠性血红蛋白尿症的患者。（5） 血小板: 各种原因导致的血小板计数低于50109/L的患者。 血小板数量正常但血

44、小板功能低下者。（6） 新鲜冰冻血浆：凝血因子缺乏症或凝血功能障碍者。（7） 冷沉淀：主要用于血友病甲、血管性血友病及纤维蛋白原缺乏患者。二. 用血后效果评价制度在输血治疗后进行输血疗效评价，评价内容为：1 输血治疗效果。2 输血不良反应。天津市海河医院关于开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理的规定近年来，血源紧缺一直制约着我院临床医疗业务的正常开展，特别是用血量较大的技术更是难于开展，为最大限度缓解血源紧缺局面，更好保证临床用血安全，依据卫生部临床输血技术规范的有关规定和技术标准，结合“三甲”医院评审标准，经院临床输血管理委员会讨论决定开展储存式自体输血业务。具体实施如下：一、 储存

45、式自体输血简介储存式自体输血是自体输血的一种形式，是指对患者血液和血液成分进行有计划分阶段的采集、保存，当患者在择期手术的术中、术后或将来需要时，再进行回输的一种输血方式。二、 储存式自体输血申请1 对符合储存式自体输血适应症、无储存式自体输血禁忌症的术科患者，相关临床科室必须积极动员其进行储存式自体输血。2 申请储存式自体输血应由经治医师逐项填写储存式自体输血申请单，由科主任核准签字，送输血科预约采集日期。3 申请储存式自体输血前，经治医师应向患者或其家属说明储存式自体输血的采血量及采血时间、优点、风险等，征得患者或家属的同意，并在储存式自体输血知情同意书上签字。储存式自体输血知情同意书随病

46、历归档。三、 血液采集、储存1 血液采集及储存由输血科负责。2 输血科根据自体血采集原则，结合患者状况决定采血量及次数。3 无菌操作采集患者自身血液。血液采集前需出示身份证件。输血科须配备献血不良反应的急救药品和器材。血液采集过程中，须由经治医师陪同，遇献血不良反应进行紧急处理。4 采集完毕，在血袋贴上患者主要信息标签（含姓名、科室、ID号、血型、血量、采血时间、有效期），储存于有明显标识的自体血冰箱。填写自体输血回执单交与经治医师，作为领血凭据。5 检测ABO血型和Rh（ D）血型，做好入库登记。四、 发血和输血储存式自体输血发血、输血依照卫生部临床输血技术规范及我院临床输血管理制度的要求执

47、行。五、 注意事项1 临床科室、输血科须结合患者实际情况制定储存式自体输血方案，并在实施过程中密切配合，保证血液采集顺利进行。2 采血过程可出现一些不良反应，应尽早诊断，及时处理。3 在采血前、后可给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗。附件：储存式自体输血的采血原则、适应症、禁忌症一、 储存式自体输血采血原则：1 预计出血量在800ml之内的，可一次性采集2单位血液；2 预计出血量在1500ml之内的，可分两次采集34单位血液；3 每次采血量不超过500ml（或总血容量的10%）；4 两次采血间隔不少于3天；5 最后1次采血应在手术3天之前（不少于72小时）完成

48、；6 成人采集400ml血液，Hb约下降10 g/L，HCT约下降0.03。二、 适应症1 适用于一般情况较好、外周血象及造血机能正常、符合采集条件，将来可能需要输血的择期手术患者；2 一般要求采血前Hb浓度：男性120g/L，女性110g/L，血细胞比积0.34；3 稀有血型的血常规指标可以适当放宽。三、 禁忌症1 菌血症、败血症或感染性发热患者；2 有发作性癫痫；3 不能耐受放血的疾病：严重主动脉狭窄、室性心律不齐、心力衰竭、瓣膜心脏病、严重性高血压、心梗等；4 贫血、出血、凝血功能障碍及血压偏低者；5 肝肾功能不良者。围手术期血液保护的管理规定依据卫生部医疗机构临床用血管理办法(征求意见

49、稿)第三章临床用血管理，第二十三条“医疗机构应当积极开展血液保护技术，建立自体输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度，对符合条件的患者积极开展相关技术，并将实施效果纳入科室考核指标。”的规定，结合“三甲”医院评审标准，经院临床输血管理委员会讨论决定，制定围手术期血液保护措施规定，具体实施如下：一、围手术期血液保护和节约用血1、两个80%。一家综合性医院的用血约80%用于手术病人，而手术用血的80%是用于手术中。2、节约用血技术：严格掌握输血指征（不输营养血）减少术中出血（外科和麻醉科医生的共同责任）开展自体输血（输血科负责采集和保存病人血液）术中出血的回收合理使用血液和血浆代用品止血药物的应

50、用。3、围手术期血液保护的具体措施：术前自体血预储+促红细胞生成素和铁剂麻醉后血液稀释及术野自体血的回收严格掌握输血指征，减少不必要的输血大力提倡和普及成份输血，避免或减少全血的输入提高麻醉管理水平，联合使用控制性低血压、低温等麻醉技术提高手术技能及术中采用良好的止血措施血液保护及止血药物的合理使用手术后体腔或切口引流血的处理回收。4、术前自体血储备与促红细胞生成素的应用。出于对输血安全的关注，为了避免或减少异体输血，在择期手术前对估计需输血的病人进行自体血储备，供手术中或术后使用。术前自体血储备在国外已常规用于择期手术。根据预测术中出血量的多少，在术前7-21天，采用“蛙跳法”采集血13单元

51、(每单元400ml)，每次采血1单元（不多于估计全身总血量的12%），间隔1周。采血400ml一周后血红蛋白基本达到采血前水平。术中可能出血600-800ml，可自体储血400ml，则术中不用输异体血。适应与禁忌：除全身感染(如菌血症)外术前自体血储备无绝对禁忌症一般状况好，无严重心肺功能障碍，Hb:男性120g/L，女性 100g/L小儿病人除了能理解和配合外，体重应在30kg以上。年龄因素：传统认为大于60岁病人不宜自体采血现在临床研究表明60岁以上的病人能够安全耐受术前自体采血13单元有文献报道80岁行冠状动脉搭桥手术的病人术前自体预先储备血。术前自体采血可刺激内源性红细胞生成素（EPO

52、）的产生，加速红细胞的生成，同时补充外源性EPO能促进采血后机体骨髓的造血更有益，术前2周开始应用，每次皮下注射EPO 400/kg,每周两次。在多次应用EPO时应及时补充铁剂，同时还应补充维生素C、维生素B12和叶酸及改善全身的营养状况。5、急性等容血液稀释-自体输血（麻醉医生操作）。麻醉后采集自体血，同时输入一定比例晶体液或胶体液补充血容量，采集的自体血在手术结束或手术后期（不超过6小时）回输。6、麻醉与低温。在深麻醉下，机体耗氧量降低，对血液稀释的耐受程度增加；低温同样降低机体耗氧。全身麻醉配合低温可以耐受更大程度血液稀释，这也就是低温体外循环期间可以进行重度血液稀释的理论基础。体外循环

53、期间Hb可保持60g/L ，明显减少术中出血，体外循环后应回升到Hb为80g/L。放血量的简化计算：体重60-70公斤，Hb为120140g/L时，放血量按1015ml/kg计算，Hb140g/L时放血量可按1520ml/kg计算。体重60公斤，术中放血800ml，通常能够耐受。具体方法：麻醉后经静脉或动脉放血，同时经静脉输入晶体液或/和胶体液，采血量与所用液体量的比例为: 晶体液为1:3，胶体液为1:1，晶体与胶体液合用为1:2。存放与回输：室温下可放置46小时，超过6小时应放入2-6度储血冰箱并于24小时内用完（但低温同样破坏血小板活性）。待术中大出血基本控制后输还给病人，也可在术后输入，

54、如情况紧急，可提前输还。7、血液回收。将手术野的出血回收、经抗凝等处理后再回输给病人。传统的方法如收集宫外孕或脾破裂时的腹腔内出血，经抗凝过滤后直接回输，方法简便易行，但回输的血液质量低，输血后并发症高，甚至产生严重后果。现在还多用于血管外科、骨科及良性肿瘤。8、掌握输血指征，合理用血。严格掌握输血指征：节约用血，首先要改变不合理的传统输血观念，避免不必要的输血；广泛开展各种形式的自体输血，普及成分输血，控制异体输血，科学规范的使用血液资源。红细胞输注：ASA（美国麻醉医师协会）的输血指南：Hb100g/L不必输血；Hb100g/L不必输血；Hb50109/L时，一般不会发生出（渗）血增多。血

55、小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林或肝素治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。卫生部“手术及创伤输血指南”：血小板100109/L，可以不输；血小板50109/L，应考虑输；血小板在50100109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血而定；如手术中出现不可控制的渗血，确定为血小板功能低下，输血小板则不受上述限制。在输血小板时，因输注后的血小板峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以应快速输注，并一次性足量使用，避免多次小量输注，一般成人一次用量为10单位。9、等容血液稀释联合控制性低血压。控制性低血压可以减少手术失血的30%，尤其对心血管手术、易引起大出血的其他手术更为有利，已被作为麻醉

56、管理中常规辅助技术。术中血压控制可视病人术前血压情况以及术中心跳、呼吸情况而定。控制性低血压与血液稀释联合应用可明显减少手术失血，对节约用血有重要意义，已经被视为血液保护的新措施。联合技术的生理学基础是通过改善组织灌注和供氧，减少血栓形成。血液稀释又可通过降低血液粘度，部分抵消因低血压时血流速度减慢的不利影响，改善组织灌注和供氧，防止血栓的形成。10、提高外科技术和局部应用止血药物外科止血的重要性：是减少手术病人失血的关键；对长时间的手术除应计算失血量外，还应监测血常规（Hb+Hct）。局部止血药物等应用：纤维蛋白胶、凝血酶、凝胶海绵、可吸收纤维素沙布及血小板胶等。术中保温：调节室内温度；输液、输血的加温；术后体腔或引流血液的回收：可明显减少异体血的用量。血液贮存质量监测规范1. 全血、血液成分入库前要认真验收核对。内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血时间、成分制备日期、校期、储存条件等。2. 进入输血科的血液及成分，必须入库登记。登记内容：献血者条形码、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。3. 全血、成分血按照A、B、O、A