护理记录簿单书写要求201911

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1、护理记录单书写要求书写的方法及具体要求一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或 危重）。1. 危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。2二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。3二级护理.三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般 患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者 护理记录单。4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者 护理记录单。（参照样例）二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内

2、只写一次日期即可，其它只写具体时间。（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所 有项目及页码不能空缺。（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签 名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时， 应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不 必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书 写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、 涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或 不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律 上易引起争议。（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归

3、位，以免溅 到水渍、污渍。（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。所有患者均要 求入院首次记录在入院 1小时内完成，危重患者书写更要及 时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。1. 一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监 护仪所示（体温/呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未 含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道 新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白 班、夜班至少各记录一次。遇特殊情况（临时降压、止痛、急诊 检查等）随时记录。2. 所有外科术毕回病房患者当时、回房

4、隔半小时、回房隔1小时、房隔2小时（如15：00术毕回病房，则15：00；15：30；16：00；17：00）测脉搏、呼吸、血压并记录，二级护理者生命体征平稳后改每4小时测生命体征并记录至术后24小时后改 一般患者护理记录单记录要求。术后一级护理、心电监护病人按 照危重患者护理记录单要求。3. 二级护理至少三天记录一次。4. 二级护理的手术病人术前一天，术后当天、次日至少记录一次。5. 三级护理每周至少记录一次。（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确 实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医生 病程记录一致。（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转 时应该连

5、续编排，不需要重新再编页数。（十）首次护理记录、每页护理记录及出院记录护士长要在 24 小时检查审阅并签名。（十一）数字一律用阿拉伯数字，每页日期开始必须是年月 日，当页跨月只写月日。二、记录的内容 酉和理记录 是指患者入院后由经管护士 /值班护士 （上午新收8-3负责；下午新收12-7负责；夜间新收当日 夜班负责）书写的第一次护理过程的记录,要求在患者入院后 4 小时内完成。首次护理记录的内容包括：1、入院时间、入院方式、诊断；2、主诉不适症状；3、简要病史，与本次发病有关的过去史；4、生命体征；5、护理查体获得的阳性体征；6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；7、护理级别；8、医嘱饮食要

6、求；9、治疗、护理措施实施情况及效果；10、重要的告 知项目、效果。（本项内容也为入院当日交班报告书写内容） （参照样例）首次护理记录规范样例：按照表格相关内容填写，日期、时间、生命体征记入表格，病情观察及措施栏内顶格填写：例1 于9：00由家属陪伴步入病房，诊断胆结石，主诉： 右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，神志清楚，精神差，痛 苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白。2 年前进食油腻食物后 出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前 又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报： 结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素， 纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休

7、息，讲 解疾病有关知识，入院宣教已做，患者及家属表示了解。 例2 于19 ： 00由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，现在静脉液体5%GS250ml +七叶皂苷钠30mg 50 滴/ 分，夜体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动 障碍 3天。神志清楚，精神差，面色微黄，舌淡红、苔薄白。 入院后给予二级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗 休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1 次/2小 时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已 做，患者及家属表示了解。例 3 于8：30 平车推入病房，诊断为“脑出血”。

8、呈浅昏 迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射 灵敏。左侧肢体肌力V级，右侧肢体肌力I级。心电监护 示：窦律，律齐。入院后给予特级护理，禁食禁饮。吸氧 3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准 备，头部备皮，采血送检。硝普钠以 10ml/h 输夜泵中。首次记录中如何书写现病史： 首次记录中现病史的书写原则为现病史与病情发展有必然联系的写，没有则不写。如：药物中毒的患者，经急诊洗 胃后入院；心梗患者经急诊心肺复苏后入院；肠梗阻病人，1 月前在某医院做阑尾切除术；消化道出血病人入院前呕吐 物、大便的颜色、性状、量等。住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者的

9、主诉，发生变化 的生命体征，护理查体获得的阳性体征，针对病情变化采取 的治疗、护理措施及效果，重要的健康教育内容、效果等。住院过程记录样例按照表格相关内容填写，日期、时间、生命体征记入表格，病情观察及措施栏内顶格填写：21：00（脉搏/呼吸/血压，发热病人体温）患者自诉头晕头痛，通知值班医生XXX查看病人后，遵医嘱给予心痛定10mg 舌下含服，安慰患者不要紧张，并告知药物的作用。21：30 自诉头痛头晕减轻，告知患者及家属注意休息，按 时服药，患者表示了解。住院过程记录中特殊情况的书写每日均要进行的护理观察项目首次护理记录正常，以后无变化则不需描述；首次记录有异 常情况，则需记录，直至正常或稳

10、定，随时变化随时记录。 如：神志清楚合作，双侧瞳孔等大正圆3mm，对光反射灵 敏，则以后不必写，但要观察，不正常了马上记录。对静脉 留置针穿刺部位的观察，正常，则不需记录，异常，如：皮 肤红肿、静脉炎、敷料有渗出，则必须记录。时间性的护理操作如病情稳定，可每班在交班前总结性书写护理的频次、效果。 如：需2小时翻身，不必每2小时记一次，交班前记录日间 协助患者每2小时更换体位，按摩受压部位，观察患者皮肤 完整，无红肿。引流管：日间每2小时挤压引流管一次，日 间共引出血性液体100ml。手术前记录应重点记录患者拟行手术的名称、病情和心理状态，术前护理准备，病人的准备，主要健康教育内容。术前如有特殊

11、准 备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，应 予以记录。术前健康教育包括：训练病人床上排尿、深呼吸、 有效排痰。患者新出现的情况：新出现的症状、心理感受：尽量用原 话。如病人担心明天的手术，病人诉切口疼痛。手术前记录样例患者经应用抗生素药物后，下腹坠胀疼痛症状消失，各项检 查已完善，医嘱定于明日上午8 时在硬腰联合麻醉下行阑尾 切除术，向患者及家属进行术前健康教育，交代术前、术后 注意事项，并给予术前各项准备，效果好。患者昨晚睡眠约六小时，晨起精神好，自诉：有些紧张。安 慰患者，消除不良心理，给予麻醉前药物应用，于上午7时 40分送入手术室。手术患者护理记录的内容内容包括几点回病房

12、；用的什么麻醉方式，做的什么手术； 回病房后的情况：是否清醒、生命体征、切口敷料有无渗出， 引流条、量、色，输液情况有几组、什么药、余量；清醒时 间、疼痛情况、使用镇痛药情况、剂量、效果；手术护理记录样例患者于上午11：00在硬外麻醉下行人工股骨头置换术， 13： 00返回病房，带回一组液体5%GS余量300ml 40gtt/min 静滴。麻醉清醒，取去枕平卧位，头偏向一侧，一级护理， 禁食禁饮，吸氧3L/min，心电监护6小时（测体温36度， 脉搏 96 次/分,呼吸 21 次/分,血压 120/853mmHg，表 格内填写）切口敷料固定良好，无渗出，引流管有血性液体 流出。尿管在位通畅，尿

13、液清亮。患肢丁字鞋制动，预防卧 床综合症，告知患者家属术后注意事项，患者及家属表示了 解。转入护理记录内容转入护理记录的内容同首次护理转入护理记录样例例 1 于12：00由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右 踝开放性骨折（骨折）于 右手输液中，林格组 500ml 60gtt/min，余 200 ml启诉车祸致右踝部疼痛出血三小时， 观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查 体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入 院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事 项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室， 入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家

14、属表示了解。例 2 于14：00由门诊转入我科，担架抬入病房，由门诊 带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮 肿，双球结膜水肿，测血糖111mmol/L （ T37.7 C p92 次/分R20 次/分 Bp140/80mmhg，表格内填写）转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心）， 患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、 冬眠治疗），将转入的医院名称。转出护理记录样例例 1（ T36 C, P86 次/分, R20 次/分, Bp120/80mmHg 表格内填写）。神志清楚合作，言语流

15、利，四肢肌力V级， 周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。 自诉“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。 遵医嘱转往xxx院，携带氧气袋，护送前往。例 2（ T36 C,P86 次/分,R20 次/分,Bp120/80mmHg , 表格内填写）。遵医嘱转至xxx院，患者昏睡，留置尿管通 畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。输血护理记录记录输血前生命体征，血型，输血量，核对护士，滴数，有 无异常反应，输血完毕时间。样例：患者血常规回报：RBC 2.5 , Hb 85，医嘱给予输o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8C,由护士王莉与朱新 核对

16、无误后于 15：20输入，15滴/分，15分钟后患者自诉 无不适，调滴数为 50滴/分，于16：20输血完毕，患者无 特殊不适。出院护理记录出院护理记录书写应注明：出院时间，对于出院指导的重要 内容应记录；特殊用药、需出院后连续进行的治疗及护理措 施的指导应予记录。出院护理记录样例患者XXX，以胆结石于X年X月X日入院，于X月X日在 全麻下行腹腔镜胆囊摘除术，术中顺利，术后各项护理措施 得当，伤口恢复好，遵医嘱今日出院，嘱其出院后注意休息， 进清淡饮食，保持心情舒畅，门诊随访。患者及家属表示了 解。七、需要明确的问题（一）患者自述的记录。患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录 的

17、。在书写时，原则上要记患者的原话，并且加双引号。如 果已经整理了，就不要加双引号。因为病人有很多的方言， 口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全文写到 你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。 但是如果记录的确为患者自述语言，则应加上引号。（二）病情的观察和记录 护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行 监测和观察，那么常规观察和护理项目应该如何记录呢？如 果首次记录中，患者病情稳定，无不适症状，而且在以后的 观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延 长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护 理。如果首次记录中，患者有某些异常情况，后边的

18、记录应 随着病情变化随时记录。例如，什么时间病人出现皮肤红肿、 静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如 何，这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时， 要观察的内容包括：第一，患者和家属的主诉和患者的不适 感觉；第二，观察到或检查到的患者病情的变化；第三，各 种疾病的初期症状和合并症；第四，各器官、各系统功能障 碍表现的症状。（三）连续的护理记录 护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在 的症状，如心悸、心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加 重了都应该做记录。体温升高给予物理降温以后要记录体温 的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、性质 及异常的气味。

19、留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记 录患者排尿的情况。（四）护理措施记录1、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、 会阴护理等2、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施3、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等（五）护理措施：指已实施的护理措施。从病情观察，健 康教育，护理治疗措施3个方面考虑帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身3 次，床边坐起4次，每次15分钟，教会病人做深呼吸。（六）效果记录交攵果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者 的健康问题采取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌 用主观判断语言描述治疗、护理效果。应用患者的自我感觉 的变化、

20、生命体征的数据、观察到的症状、体征的实际状态。（七）健康教育记录对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对 有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、 手术、特殊治疗、护理措施、用药记录进行告知”；特殊 宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教的项目掌 握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患 者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人 员反映并记录；（八）转床的记录 因为许多的医疗护理文书，都需要写病人的床号，所以应该 要求医生要下转床的医嘱，然后护士应将病人转床的情况记 录在护理记录单上。转床的病人应该将护理记录单楣栏的原 床号用括号括上，然后在

21、后面写上新的床号，而不是将其勾 掉。而且，护理记录中应该注明转床时间。若再更换护理记 录单时，括号部分就不用再填写，直接写新床号即可。（九）请假的记录 病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病 情，患者擅自离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、 治疗、护理等情况应记录，并注明报告医生的时间。例如： 护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷，但病人 坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已 同意病人外出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。 应记录为“病人要求外出，值班护士不同意，于 XX 时查房 发现病人离开病房，于 XX 时返回。（十）转护单的记录 一般患者

22、出现病危要转记特护记录单，病危终止后要转记一 般护理记录单，并在特护单或一般护理记录单上书写。如： 1、患者病情危重，医嘱已下病危通知，护理记录单转至特 护记录单。（书写在一般护理记录单上）。2、患者病情逐渐 稳定，医嘱已停止病危通知，特护记录单转至一般护理记录 单。3、入院后即为危重患者，直接记录在特护单上，病情 平稳后再转记。（十一）医嘱的记录 长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况， 医生不可能把所有的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单 上应记录护理常规中的重要内容。如 1、医生开出的级别护 理：一级护理，要求每 1530分钟巡视患者一次，应建立 巡视卡及时记录巡回情况、巡回

23、时间并签名。 2、气管切开 的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为 患者每30 分钟或 2小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日 做口腔护理两次，防止呼吸道感染及口腔并发症的发生等内 容如实记录下来。3、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血 情况以及注意伤口渗血情况等等必须记录观察结果。 4、特 殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。 如应用硝酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记 录用药情况。5、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录6、患者有症状时医生未给予处理意见，嘱 “观察”，“观察” 同样也是医嘱，护士要记录医生的全名、医嘱观察的内容。 也就是说，护士在每天书

24、写护理记录单时要查看医嘱及上一 班护理记录单，以便于继续观察病情和及时处理。（十二）突发事件的发生及处理经过如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况， 应详细记录，必要时患者或家属签字。（十三）异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告 八、书写护理记录单存在的共性问题知患者或家属并记录。（）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护士 责任心不强，加上记录的意识也不强，搜集病历不认真，不 深入病房询问病史，坐在护士站照抄医生病历或凭想象书 写。还有的护士为了应付检查等，迫于完成任务，只得马虎 从事，而出现编造、添加记录、主观臆断。（二）主观臆断：护士对主观与客观的判断混淆。对病

25、人主 诉资料描述不确切，如果是患者的主观感受，必须注明患 者自诉等”，例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现 象，护士书写为患者精神异常”，这是护士的主观判断， 为错误的记录，护士应把患者异常表现真实记录，如患者 体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值，患者夜 间睡眠尚可是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡 眠情况再做记录，并以患者自述等形式书写。但在记录 时应尽量避免使用无法衡量，摸棱两可的语言，没有参考价 值。如：正常、病情相对稳定、高、低、尚可、一般情况好、 未诉特殊不适、疼痛有所减轻等等语言来描述。（三）嘱托性语言较多。如嘱其每2小时翻身1次，加强 口腔护理、保持床单整洁干燥

26、、加强患肢功能锻炼等。仿佛 没有护士在护理，让人觉得护士在给家属下护嘱。记录简单， 千篇一律。没有体现因人施护和因病施护，对不同病人不同 疾病反映不出具体病情变化和个体差异，模式化套话多，反 映不出具体问题，失去记录意义。护士如何为病人解决问题、 病人主要病情的心理感知、病人知情权均未体现。如心梗病 人和脑梗病人入院时护理记录相雷同。（五）连续性差，无动态观察记录。如生命体征平稳，血压 平稳，词语含糊。前一班次出现的病情变化、存在的护理问 题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔 除尿管小便不能自解、双乳胀痛、肛门未排气处理后情况是 否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。（六）护

27、理记录与医疗记录不一致，甚至相脱节。尤其在临 床表现、病情变化方面，抢救时间、病情描述，记录不严谨 致使记录不一致，患者出现病情变化，医生未能及时处理， 护士无法记录。医生习惯将医嘱时间写为8AM、4PM等而 护士又未认真核对，及时纠正，导致开具医嘱的时间和执行 医嘱的时间不一致，这与护士和医生的沟通不够，导致患者 病情变化时间、用药时间、处理时间不一致。（七）护理记录不能体现护理动态过程 护理记录是住院 病历的一部分，但护理记录为阶段性护理记录，总结性少。多数护士只记录某一天、某一时的病情记录及护理措施，这 种护理记录不能完全体现护理动态过程。（八）护理记录不能体现护理行为 护理记录内容没有

28、突出 护理专业特点，多数护士记录的内容为患者的病情以及医嘱 的内容，造成与医疗内容重复，而护士实施护理措施后出现 的护理效果以及观察到的病情在护理记录中又未体现，护理 记录不能真正体现护理行为。如：对腹腔穿刺的患者，护理 记录中护士所描述的术中顺利，病情平稳，就不应为护士记 录，因为护士并未参与手术，而护士对手术名称、时间、麻 醉方式、麻醉清醒时间、穿刺局部情况、生命体征及注意事 项等记录常出现不完整现象。（九）护理记录不全 部分护士随时记录的意识不强，临 时性护理记录不全，护士只是机械地按照规定中频次记录， 对于临时性的病情观察、采取的护理措施及护理效果记录少 或漏记，夜班护士出现此现象比较

29、多。如1 例上消化道出血 患者，在出血停止 1 周后的某天夜里出现恶心、心慌不适、 烦躁，当班护士未做护理记录，只口头交待给下一班的护士， 而在下一班患者突发呕血，这种情况说明了护理记录的疏 忽、缺陷，很可能造成不必要的医疗纠纷。甚至次日补记， 不能表现出实事记录。（十）护理记录连续性差 我国大多数医院都存在护士缺编 的现象，护士忙于治疗，顾不及对患者病情的观察和病历的 书写，所以护理记录少记甚至没记，致使护理记录不完善。 要体现出护理的连续性，特别是上一个班次患者采用治疗和 护理措施后而在下班次出现结果的，下一班要准确地记录患 者的反应过程和变化结果，有时需要连续几个班次记录。而 部分护士只

30、遵照规定的护理频率记录，没有按照具体的情况 连续记录。（十一）护理记录没有体现因人施护和因病施护 相同专 科的护理记录内容大致相同，只体现出因病施护，而没有体 现出因人施护和因需施护，造成这种现象的原因：一是护士 的业务水平低，找不到护理的重点；二是护士过多地依赖陪 护，没有去亲自观察；三是只遵循疾病的护理常规，缺乏创 新，造成一种疾病的护理记录基本上一致，体现不出病种差 异和个体差异。（十三）书写不规范，字迹潦草，简化字缩写字，甚至涂改， 刀刮现象，有的语法错误，逻辑混乱，应用非医学术语，口 语化表达，随意性大。如心三联、双克、继观、神清。护理文件书写的原则 总体上要求：客观、准确、及时、

31、完整、连续、合法。内容上要求：详略得但当、条理清晰、 用词恰当。客观性：要求做到：看到什么记什么，做什么记什么，有什 么记什么，流水账，客观存在的事实，不要硬性找问题。不 对病人情况进行主观分析，记录患者的客观资料。 准确性：要求数据准确，药物的量，引流液的色量，生命体 征的数据均要准确无误。九、改进措施（一）加强法律知识学习，提高认识，加强自我保护，应定 期组织学习机关法律，法规知识，树立法律意识，使护士认 识到护理记录单中的每一个字、每一句话、每一个符号都会 成为证据，都代表一份法律责任，从而提高护理人员对护理 记录单重要性的认识，学会运用法律保护医院和医护人员自 己。（ 二）提高护士的观

32、察能力，护士长应结合患者的临床表 现，指导护士如何观察记录督促护士勤巡视，不断深入病房， 通过观察，询问收集资料，加强护理记录的内涵。（三）以护理观察和具体的护理活动为记录重点，护理工作 是否尽职尽责，除病人的主观感受和客观效果外，在记录上 反映出的就是护理观察是否及时准确，护理措施具体落实的 程度。因此，以护理观察和具体的护理活动作为护理的重点 不仅符合实事求是的工作原则，而且记录也更为简洁、完整、 重点突出。（四）加强业务学习，不断提高专科技术水平，根据专科特 点规范护理记录单。患者不同，护理重点、观察重点以及重 点不同，避免千篇一律，要体现因人施护、因需施护。要密 切观察、勤于思考、详实记录。（五）医护沟通，避免记录不符，医护记录不符主要是因医 护双方在收集患者资料过程中信息来源和误差而产生。护士 在发现医生的记录与自己不一致时，应主动找医生核实，避 免医护记录冲突。