慢性病管理工作总结(最新)

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1、慢性病管理工作总结（通用 6 篇）随着社会经济的发展，人们生活水平的提高，人们生活方式的改变，人口老 龄化的加剧，慢性非传染性疾病已成为危害人们健康的杀手，它具有发病率高、 病程长、病变隐匿、并发症多、致残性高，严重危害着人们的生活质量和生命安 全，成为社会沉重的负担，为了预防慢性病的长期危害，防止严重的并发症，根 据区有关文件指示，我院紧跟形势，开展慢性病重点是高血压、糖尿病管理工作。 经过几个月的工作，现将工作情况做一总结。1，建立居民健康档案，筛查慢性病。我院自8 月份开始开展全乡 29个行政村的居民健康档案创建工作，医院派遣 一个体检小组在各个村卫生室为村民开展免费体检，体检内容包括：

2、测量身高、 体重、血压;化验血糖、血常规、B超、心电图、胸透；咨询体检人员既往病史、 饮食、运动、吸烟、饮酒情况，根据体检结果，诊断其是否有慢性病，对已诊断 为慢性病或体检发现慢性病的患者，在其档案袋上分别用相应的标签贴出，高血 压为红色，冠心病为黄色，脑卒中为蓝色，糖尿病为绿色。并将高血压、糖尿病患者纳入慢 病管理规范中。经过健康体检，发现高血压病人 1029人，比原来增加了 481 人， 占建档人数的22.1%，糖尿病病人204人，比原来增加了 73人。这说明我乡高 血压糖尿病的发病率高，发现率低，今后还要加大宣传，加强健康教育，让高血 压病人主动测量血压，让农民自觉改变不良生活习惯。2，

3、登记慢性病患者花名。根据各村卫生室慢性病登记情况，收集整理并统计慢性病患者人数，高血压 人数为548 人，糖尿病人数为 131 人，但从居民健康档案的统计结果来看，高血 压人数为1030人，糖尿病人数为204人，这说明我们以前的登记人数有点保守， 统计数值偏低，没有做到及时发现，说明我们的工作还存在很多漏洞，各种机制 还不完善，需要进一步建设。3，实施门诊首诊测血压。根据高血压患者健康管理服务规范的要求对全乡35岁及以上的常住居民 第一次到乡镇卫生院村卫生室就诊时为其测量血压。对第一次发现血压140 / 90mmHg的居民，在去除可引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次以上血 压高于正常，

4、可初步诊断为高血压，并将其纳入慢病管理中。在这项工作中我们 根据上级指示，加强了35岁首诊测血压制度建设，门诊测血压人数明显提高。 4， 对乡村医生进行培训。我院响应上级号召，对全乡的乡村医生进行公共卫生培训，培训时间长达半 月，培训内容有高血压、糖尿病知识，高血压、糖尿病患者的健康管理，乡村医 生和医院全体人员都收看北京阜外心血管病医院的张慧敏教授的视频录像从指 南到实践高血压药物治疗及发展通过培训，增强了乡、村两级医务人员对 高血压、糖尿病的认识，推动了慢病工作的进展。5，按时随访，并填写随访记录表。慢性病病程长，并发症多，而且需要长期服药，所以随访是慢病管理中的重点，随访方式可选择门诊、

5、家庭、电话，了解患者症状及生活方 式改变，测量其体重、血压、血糖、心率、足背动脉搏动情况，了解患者服药情 况，根据患者的具体情况做具体处理。6，高血压高危人群的统计符合下列标准为高血压的高危人群：（1）肥胖（BMI28）或超重（BMI24） （2）吸烟;（3）长期大量饮酒；（4）高脂血症：（5）高血压病家族遗传史;对于符合上述危险因素的人群进行统计，总统计人数有315人。下一步将逐 步增加糖尿病高危人群的筛查。并做好登记工作。 7，积极加强慢病健康教育俗话说“病从口入”，不良的生活方式如吸烟、过度饮酒等都会对高血压产生 影响，我乡部分居民的还存在“没病就是健康”的观念，对高血压的认识不够， 为

6、此，我院全年组织 12 次健康讲座，调动全体医生巡回到各村去给村民讲慢性病 防治知识，老年人保健，以及妇女儿童保健，医院配有手提电脑、投影仪等设备， 为健康教育工作开展提供了方便。8，工作心得体会虽然从我开始工作现在时间不长，但从这几个月的工作中我深切体会到了所 负担的责任重大，慢病工作任重而道远，同时也体会到了农民对于健康的需求， 从工作中我了解到农村慢性病发病率高，患者服药和疾病治疗情况却不容乐观， 存在问题有生活方式不健康，治疗不规范，服药依从性差等问题，因此对农村慢 性病患者加强有效地健康教育，提高他们对疾病知识的认知和治疗的依从性至关重要，也是控制慢 性并发症、降低致残、致死率的关键

7、，目前高血压病的流行特点和防治现状仍是 三高（高发病率、高致残率和高致死率）、三低（低知晓率、低治疗率、低控制率） 和三不（不愿意服药、不难受时不服药、不按医嘱服药）。因此开展多种形式的健 康教育，改变不良生活习惯和行为方式，促使其积极规范的治疗，提高自身健康 维护能力，提高治疗的依从性，可有效控制慢性病的发病及进展。在农村，高血 压病的药物治疗存在极大的盲目性，通常有这种情况，患者同一类的药物同时吃 好几种，有的人复方制剂和其他类降压药同时使用，这无疑增加了不良反应，而 导致降压效果不明显或血压波动太大。不少农村病人认为“久病自成医”凭着感 觉自行增减降压药的种类和剂量，常常导致血压骤然变化

8、，甚至引起反跳性高血 压及心绞痛等严重后果。20xx 年的展望。明年的慢性病工作要加大高血压规范管理，继续探索实用、可行、有效地高 血压规范管理模式。完善各项有关记录，加强管理，以高血压为突破口，积累经 验，以此带动其他慢病的管理的开展，真正为群众解决解决病痛。依据慢性病防控工作使用方法的要求、结合濮阳市 2013 年慢性病防治工 作的安排、按照慢性病工作计划的具体安排， 县疾控中心慢病科在上级业务部门 的精心指导下，在中心领导的大力支持下，圆满完成了 2013 年度清丰县慢性病防 治工作计划目标及指令性工作，具体工作总结如下：一、慢病防治工作（一）慢性病危险因素监测：在卫生局、疾控中心领导的

9、大力支持下，对我 县 个乡镇 个行政村共计 人进行了慢性病危险因素监测工作。问卷经过审核、回 访、整理、评估数据库共录入 份问卷。调查了被调查对象构成情况、吸烟情况、 饮酒情况、就餐情况、身体活动情况、高血压调查情况、糖尿病调查情况。针对 调查内容分析出超重、肥胖、高血压、糖尿病、精神卫生等结果。分析显示 15-74 岁高血压患病率为19.59%，5-74岁糖尿病患病率为 6.54%。（二）慢性病督导考核工作：在卫生局带队下完成对乡镇公共卫生服务 次的 督导及考核工作，针对督导中存在的问题进行了指导并提出整改性建议。（三）清丰县全民健康生活方式行动启动工作： 为提高我县全民健康意识和 健康生活

10、方式的行为能力，降低慢病危险因素，创造长期可持续的支持环境，今年 9 月份启动全民健康生活方式 行动工作。组织县直医疗单位、县疾控中心、县卫生监督所、乡镇卫生院共计千 余人的健步走活动。对参加活动的人员和群众免费发放了控油壶、限盐勺、折页、 倡议书、全民健康生活方式核心信息书刊组成的大礼包余套，并重点讲解了控油 壶、限盐勺的正确使用方法和作用。展示了健康生活方式方面的展板余块。前来 观看的群众达500 余人次，接受咨询的群众达 450 余人次，发放全民健康生活方 式行动倡议书和折页 3000 余份。为创造可持续性的健康生活环境，以后逐步创造健康食堂、健康社区、健康 单位、健康餐厅等示范性单位。

11、（四）截至今日完成 6 个慢病防治卫生宣传日的宣传活动工作， 即 “世界 无烟日”、“全民健康生活方式日”、“爱牙日”、“全国高血压日”、“世界精神卫生 日”、“联合国糖尿病日”。利用健康教育宣传栏、制作健康知识展板、开展健康咨 询、制作发放宣传资料等形式，开展各种疾病防治知识传播，共计制作宣传材料 8000份，发放 5000 余份，接受咨询达 5000 余人次。二、存在的困难问题（一）政府及卫生行政部门对慢性病防治工作重要性的认识严重不足。政府或卫生行政部门没有协调好相关部门的关系，没有明确各部门的责任。（二）专业技术人员力量不足。随着基本公共卫生力度的加深及重视，对慢性病防治（高血压、糖尿

12、病、重 性精神疾病）健康教育的工作技术要求越来越严格，专业技术水平越来越高，所 以就需要一定数量的慢病防治专业工作人员匹配当前的工作。三、今后工作打算（一）抓住机会、逐步深入。在以后慢性病防治工作（项目工作、公共卫生 工作）在做好本职工作的前提下，在一定基础上逐步深入、全面开展。（二）加强专业学习。在外因充足的情况下，如果不加强自身学习、慢性病 防治工作的有效开展就无法顺利进展。所以加强人员业务学习和培训，提高了自 身业务技能是当务之急。基本公共卫生慢性病（高血压、2 型糖尿病）管理服务项目开展以来。根据 年初全县卫生工作会议精神总体要求，以深化医疗卫生提示改革为重点，着力抓 好公共卫生服务项

13、目工作，全面实施基本公共卫生服务项目，积极开展高血压、 糖尿病等慢性病的综合防治工作，加强慢性病服务项目管理与规范管理。现将开 展情况总结如下：、 制定公共卫生管理服务方案以基本公共卫生慢性病（高血压、2 型糖尿病）患者管理服务项目指导方案， 结合我乡实际情况确定具体项目目标，对辖区内所有 35岁以上高血压、2型糖尿 病等患者为管理人群，在门诊和各卫生院工作中以 65岁以上老年人体检为契机， 对高血压、2 型糖尿病患者进行筛查、评估登记建档管理和随访，并制定了高血 压、2 型糖尿病筛查、确诊管理工作流程，做到了慢性病个案实行一人一档案， 每个档案中有个人信息表、个人体检表，填表书写要规范、完整

14、，明确了公共卫 生管理项目的各项职责。做好乡村医生培训工作，将辖区内的各类资料整理归档 管理和上报工作，力争我院公共卫生管理服务项目建档率、规范管理率达到上级 要求。二、 培养基本公共卫生管理服务项目管理人员为了使我院公共卫生管理项目工作顺利实施，今年举办了两次慢性病（高血压、2 型糖尿病）知识讲座，之后接受广大群众咨询达 2000 多人次，用中国高血压防治指南、中国糖尿病防治指南及公共卫生慢性病 （高血压、2 型糖尿病）患者管理服务项目指导方案的具体管理和规范管理要求， 指导我院公共卫生服务人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握疾病的筛查、评 估、个人信息的采纳、登记、归档工作要领，工作中一定

15、要按要求认真填写信息 表格，准确记录数据，及时发现目标管理服务人群，做到及时发现患者，及时登 记信息，及时建档管理及时随访，同时，要求各级公共卫生人员每月按时上报各 类疾病患者本月的发现数和累计病人数，并按实施方案要求定期管理，帮助患者 家属及社会人群了解高血压、2 型糖尿病对个人、对家庭危害，教育目标人群自 我识别高血压、糖尿病，从而减少疾病造成的影响，指导目标人群倡导“合理膳 食，戒烟戒酒，适量运动，心理平衡”的健康生活方式，重点干预35 岁以上正常 高值血压，超重肥胖人群，以利推迟或预防高血压、2 型糖尿病的发生，同时指 导高血压、糖尿病患者规范用药，按各个患者的实际情况决定防治措施，告

16、诉患 者出现哪些异常时应及时就诊，做好危急患者的转诊工作，督导门诊和村医为辖 区内慢性病患者建立管理档案，从而使慢性病从管理到规范管理。三、全乡具体工作开展情况20xx 年，按县卫生局慢性病管理服务要求，开展慢性病管理服务项目，卫生院及全乡 24个村委 8个村医全面开展慢性病（高血压、 2 型糖尿病）筛查评估建档工作，落实公共卫生管理工作人员 6 人，全乡登记 35 岁以上高血压患者（ ）人，免费体检访视（ ）人，管理率 100%。全乡登记（ ） 岁以上糖尿病患者（）人，没免费体检访视（）人，管理率 100%。四、待完善的问题和建议公共卫生管理服务项目通过一年的实施，全乡慢性病工作取得了一些成

17、绩， 但是还是存在着一部分群众的健康意识不强，存在不够重视的情况，三是部分村 医责任心不强，不能按要求开展管理工作，不按时筛查上报工作开展情况，没有 充分发挥村医在村级的实际作用。因此，这就需要卫生院加强对村医的培训工作， 明确工作目标和此项工作的重要认识，改变服务意识，增强防病能力，增强公共 卫生人员责任心，加大健康教育力度，达到以防为主，防治结合，指导和帮助慢 性病患者医疗、康复，减少慢性病的发病，有利于家庭、社会和谐发展。根据基本公共卫生慢性病（高血压、2 型糖尿病、重症精神病）患者管理 服务项目实施方案的精神，结合本辖区实际，我中心制定了慢性病患者管理 服务项目实施方案并成立了慢性病防

18、治工作领导小组。在慢性病防治工作领导小组的带领下，我村卫生室对本辖区内原发性高血压 和2 型糖尿病、重症精神病进行了筛查工作，对已确诊的原发性高血压患者、2 型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：一、认真落实慢病防治指导思想20XX 年我卫生室大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治 工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进， 并开展了分别以高血压、糖尿病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊 的高血压、糖尿病患者以以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药情 况，详细了解患者的患病情况以及病情的发展请况。做到最大程

19、度的降低人群主 要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。二、高血压、2 型糖尿病重症精神病人的管理对我村高血压患者和 2 型糖尿病患者进行登记管理，每年进行四次定期随访， 并进行一次全面体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使 随访率达到 100%。并在饮食用药运动心理等生活习惯方面进行指导。对重症精神 病患者建档配合专 业机构人士给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行 随访和指导。我村已建立高血压病患者管理 127 人，管理率 85%。年内规范化管理高血压 病人19 人，规范化管理率达 90%.第四季度随访工作结束，汇总显示规范化管理高血压病人血压达标 127

20、人。血压达标率为 95%对辖区成年人进行血糖筛查 年内共有2 型糖尿病患者 30人，已建立糖尿病患者管理卡 30 人，管理率 100%年内规范化管理糖尿病人3人，规范化管理率达 100%。第四季度随访工作结 束，汇总显示，规范化管理糖尿病人血糖控制达标 27人，血糖达标率为 95%。我村管理重症精神病 4 人，全部登记，并建立、建全重性精神疾病患者档案 和网络登记，无一例漏登管理病人，精神病排查登记率 100%每年对例精神病病人 随访4 次以上，我们采取上门随访和电话随访两种形式，全面掌握全镇精神病患 者的基本情况。配合专业机构人士上门给重症精神病人进行心理疏导和康复指导， 有效地提高了病人的

21、服药依从性，加强了对患者病情的控制，获得了患者及家属 的好评。三、来年慢病工作打算继续落实开展首诊测血压制度，做到发现慢性病患者及时建档、建卡，按要 求进行随访工作，对慢性病患者进行健康教育，进行生活方式指导，促使其血压、血糖达标。一、组织健全根据新区要求陆凌居委建立市民健康自我管理小组，由健康教育干部担任组 织者，一起实施健康自我管理工作。“健康是人全面发展的基础，关系千家万户幸 福”，这是千真万确的真理。通过开展多种形式的活动，达到积极倡导和促进居民 掌握科学健康知识和健康生活方式，不断提高居民的健康素质。二、主要工作16 位组员每月一次开展活动，全年共 11 次。组员之间交流个人行动计划

22、执 行情况，同时组织健康知识拓展培训及核心知识点巩固复训活动。自主性健康促进活动，包括组织健身活动（健步走、打乒乓等）、健康生活方 式技能展示（健康菜肴等）以及健康社区志愿者服务（控烟劝导、爱卫义务劳动） 等活动。同时要组织好“1 传 10”健康促进传播活动，鼓励组员通过家庭以及社 区等途径，向周边人群集聚传播知识与技能，每人每年传播对象不少于 10 人。大 力宣传健康生活方式：戒烟、戒酒、限盐等。为组员树立信心，鼓励他们要积极 参加社区医生对健康知识的培训指导。鼓励组员相互勉励，认真学习各种知识技 能来维护健康。同时也提高了自身的健康素养，增进了自身的健康素质。三、成果成效健康自我管理小组以

23、自我学习管理为主，每周一次测量血压，与医生一起制 订个人行为干预计划、开展互相交流等多种形式，与组员互相学习、取长补短、 控制血压、限制食盐量。经过近一年的实践，健康自我管理小组取得了显著的效 果，16 名组员在自我管理方法的帮助下，提高信心，过上健康、幸福的生活。希望我们的工作组通过健康自我管理方法的实践，使之更加成熟、更实用、 更有效，为社区居民们的健康和幸福发挥更大作用。为加强社区慢性病病人的指导，引导社区居民提高慢性病管理意识，提升慢 性病病人和高危人群自我管理能力。我院于 20xx 年 x 月 x 日2 月 x 日组织慢 性病患者自我管理活动，开展慢性病病人规范干预，指导慢性病患者自

24、我管理。此次活动共有 117 名慢病患者人参加，与会患者依次对自身患病情况、目前 状况、生活调理方式进行介绍。医务人员从患者介绍中总结出其日常生活中存在 的主要问题：对血压及血糖的监测意识不够强，饮食习惯不合理、嗜油及盐，运 动过少，对高血压糖尿病的认识尚欠缺等。针对这些问题，医务人员和慢病患者 共同制定了相应活动安排和下次行动计划。本次活动慢病患者反响很大，都能主动发言、积极探讨收到了很好的社会效 应，使患者对疾病的认识更清晰化，主动化。为以后活动的开展打下了良好的基 础。1、通过慢病自我管理小组的活动获取了详细的慢病相关信息资料，保证了其 信息的真实和准确2、提高了病员的自主性和积极性，在达到病员自我管理中，医生仅起到引导 作用；3、为慢病患者、医患之间提供了一个自由的信息交流平台4、医、护、管分工协作，各司其职，协同作用提高了慢病诊治和管理的质量，保证了依从性5、顺应慢病绩效考核趋势，对慢病管理内涵建设探索了一种可持续的方法【慢性病管理工作总结（通用 6 篇）】