执行医嘱制度样本（2篇）.doc

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1、执行医嘱制度样本医嘱执行制度及流程一、医嘱执行制度：1.医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间_分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。3.病区护士站的文员负责

2、打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。纳雍新立医院7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科

3、后医嘱。8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。护士长对所有的医嘱每周总核对一次。并在医嘱核对登记本上签名，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。附：医嘱种类（一）长期医嘱。有效时间在_小时以上，医师注明停止时间后即失效。（二）临时医嘱。有效时间在_小时以内，

4、应在短时间内执行，需要时立即执行。（三）备用医嘱。根据病情需要分为长期备用医嘱（prn）和临时备用医嘱（sos）二种。二、执行医嘱流程：1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。3.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。4.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。5.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。执行医嘱制度样本（二）1.医嘱书写要求：1.1必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。1.2顺序：a.专科护理常规及分级护理；b.重点护理（如病危、病重、绝对卧

5、床、特殊体位等）；c.特别记录（如记出入量、定时测血压等）；d.饮食；e.治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）；f.检查、化验等。1.3停止医嘱应先写“停”，其后写明所停医嘱的内容。2.整理医嘱：长期医嘱应及时由医师下达“重整”医嘱，主班护师负责核对，在长期医嘱单的最后一条长期医嘱下用红铅笔划一横线，然后将未停的医嘱按时间顺序依次排列。3.执行医嘱：3.1值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间再执行。3.2执行医嘱时必须按查对要求认真核对，长期医嘱执行后在医嘱执行单上立即打蓝“”并签字，临时医嘱执行后在医嘱

6、单上立即签全名并注明实际执行时间。3.3处理后的医嘱由护士确认，打印于医嘱单、医嘱执行单上，然后在医嘱本上打蓝“”。3.4需要时（p.r.n）医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱单上按临时医嘱记录一次。4.要求：4.1常规医嘱一般在上午10am前开出，要求层次分明，内容清楚。4.2医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐（对患者紧急抢救时可先处理，后补开医嘱）。4.3开写医嘱应字迹清楚、整洁，意义明确、完整，不得随意涂改，不用的医嘱用红笔写明“取消（dc）”字样以示停用，开写、执行和“取消”医嘱一律注明时间和签全名。4.4书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱一律用中文，通用药名用法用

7、中文也可以用外文缩写。4.5患者进行手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱一律停止，在医嘱单上以红铅笔划一横线，以示截止，重新开写术后医嘱和转科后医嘱。4.6医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。4.7护士执行医嘱时须经第二人认真核对。每班核对医嘱，并签名。每周全面核对医嘱一次。八、分级护理制度1.新患者入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在.以上及危重病员每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。.医师根据病情下达护理分级医嘱后，作出分级护理的标记。（1）特级护理

8、1.1病情依据：a.病情危重，随时需要进行抢救的患者。b.各种复杂或新开展的大手术后的患者。c.严重外伤和大面积烧伤的患者。d.某些严重的内科疾患及精神障碍者。e.入住各类icu（重症监护病房）的患者1.2护理要求：a.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。b.严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录_小时出入量。c.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。d.重症患者的生活护理均由护理人员完成。e.备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。f.观察患者

9、情绪上的变化，做好心理护理。g.由监护护士或特护人员专人护理。（2）一级护理2.1病情依据：a.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者。b.生活一部分可以自理，但病情随时可能发生变化的患者。2.2护理要求：a.随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。b.加强基础护理，专科护理，防止发生并发症。c.定时巡视病房，随时做好各种应急准备。d.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录。e.观察患者情绪上的变化，做好心理护理。f.每三十分钟巡视一次（3）二级护理3.1病情依据：a.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；b.慢性病限制活动或生活大部分可以自理

10、的患者。3.2护理要求：a.定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉膊呼吸、血压；b.协助、督促、指导患者进行生活护理。c.按要求做好一般护理记录单的书写。d.每一至两小时巡视一次。（4）三级护理4.1病情依据。生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。4.2护理要求：a.按常规为患者测体温、脉膊、呼吸、血压；b.定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态；c.进行健康教育及康复指导。3.根据病情变化及评估的结果，应及时变更护理等级。附：死亡病员料理事项1.经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理，护士对其家属应予心理的安慰。2.医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。3.需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。4.当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。5.整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染病员，即按传染病消毒制度处理。6.整理病案，完成护理记录。第8页共8页