住院病案首页必填项目列表全集文档

《住院病案首页必填项目列表全集文档》由会员分享，可在线阅读，更多相关《住院病案首页必填项目列表全集文档（20页珍藏版）》请在装配图网上搜索。

1、住院病案首页必填项目列表序号项目信息分类序号项目信息分类1医疗机构住院信息39ABO血型诊疗信息2组织机构代码诊疗信息40Rh血型诊疗信息3第次住院住院信息41（主要手术）名称诊疗信息4入院途径住院信息42（主要手术）级别诊疗信息5入院时间住院信息43（主要手术）切口愈合等级诊疗信息6入院科别住院信息44（主要手术）麻醉方式诊疗信息7（入院）病房住院信息45（入院前）颅脑损伤时间诊疗信息8转科科别住院信息46（入院后）颅脑损伤时间诊疗信息9出院时间住院信息47（重症监护室）名称诊疗信息10出院科别住院信息48（重症监护室）进入时间诊疗信息11（出院）病房住院信息49（重症监护室）转出时间诊疗信

2、息12实际住院天数住院信息50医疗付费方式患者信息13科主任住院信息51病案号患者信息14主任（副主任）医师住院信息52姓名患者信息15主治医师住院信息53性别患者信息16住院医师住院信息54出生日期患者信息17责任护士住院信息55年龄患者信息18编码员住院信息56国籍患者信息19（主要手术）日期住院信息57出生地（省、市、县）患者信息20（主要手术）术者住院信息58籍贯患者信息21（主要手术）1助住院信息59民族患者信息22（主要手术）11助住院信息60身份证号患者信息23（主要手术）麻醉医师住院信息61职业患者信息24离院方式住院信息62婚姻患者信息25是否有31天内再次入院 计划住院信息

3、63现住址（省、市、县、街道）患者信息26日常生活能力评定量表 得分（入院）住院信息64现住址患者信息27日常生活能力评定量表得 分（出院）住院信息65现住址患者信息28门急诊诊断诊疗信息66户口地址（省、市、县、街 道）患者信息29门急诊诊断编码诊疗信息67户口地址患者信息30（主要出院诊断）名称诊疗信息68工作单位及地址患者信息31（主要出院诊断）入院病 情诊疗信息69工作单位患者信息32（主要出院诊断）疗效诊疗信息70工作单位患者信息33（主要出院诊断）编码诊疗信息71联系人姓名患者信息34损伤中毒的外部原因诊疗信息72联系人关系患者信息35损伤中毒的外部原因编码诊疗信息73联系人地址患

4、者信息36病理号（有一次住院多个标本的可能）诊疗信息74联系人患者信息37病理诊断诊疗信息75住院总费用费用信息38有无药物过敏诊疗信息76自付费用费用信息注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“”病案首页质控制度及质控考核细则根据中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）规定, 为加强医疗数据统计工作，以便为医院的管理和决策提供依 据，经研究决定对病案首页开展质量控制工作，特建 立我院病案首页质控制度如下：一、我院各科各级医生按照中医住院首页数据填写质 量规范及我院病案首页管理规定要求完整填写病案首 页及管理附页.二、我院病案首页填写要求如下（未说明部分按照我院 病案首页管理规定执行）:1

5、. 患者基本信息填写要求完整无误主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支 付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 等。2. 主要诊断的选择规范、正确主要诊断的选择总原则:在本次医疗过程中，对身体健 康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称。 主要诊断一般只填写一个疾病。3. 出院转归填写要求正确 出院转归填写错误将影响治愈好转率统计的准确性.4. 手术操作名称填写完整包括手术编码、手术及操作日期、手术级别、手术及操作 名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉方式、麻醉医 师.5. 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确 不能将损伤原因笼统地写为意外、车祸、外

6、伤等，中毒 原因简单写成药物，而不详细记录药物名称.6. 医师签名要体现三级医师制度 三级医师签名栏需住院医师、主治医师、副主任医师各 自亲自签名,其中主治医师、副主任医师由该份病历中完成 查房的主治及副主任医师签名。7。主诊医师由诊疗组长签字,不由住院医师签名.8。其他医疗信息填写完整 : 如院内感染、病理诊断、 诊断符合情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项 目.9。无内容填写的项目,应划上“”，不得空白.三、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。1。科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量 进行全面质控，强调环节质控，层层把关 ,落到实处，住院 医师负责完整填写病案首页及管理

7、附页并自查，各病案质控 小组组长审查并记录做好质控记录，科主任督促全科病案首 页填写,争取把缺陷控制在科室内。2。医务科、质控办、病案室负责对病案首页进行院级 质控.3。病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存 在缺陷时，负责与临床医生沟通，促进首页规范化填写。4. 病案室接收科室病历者，严格审核病案首页是否填写 完整，凡未填写完整的病历，病案室不予收取.5. 质控办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行 抽查，并将病案首页质控情况反馈给科室，以提高各科医师 完整病案首页填写质量，使填写的病案首页能为医疗数据统 计提供正确依据。四、病案首页质量考核1。质控办、病案室负责每月向医务科上报病案

8、首页质 控信息。2。医务科负责对我院病案首页进行考核.对病案首页缺 陷，每扣1分值扣 10元。本制度自下发之日起执行。质控办年月日附：住院病案首页质控考核细则项目与分值必填项条件必填项分值基本信息（18。5 分）个人信息（15。5分）医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0。5住院次数是（多次出入院病案号 唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（21岁）0。5月龄是（VI岁）国籍是0.5新生儿出生体重是（出生28天）0。5新生儿入院体重是（出生28天）出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0。5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5号码是

9、1现住址是0。5户口地址是0.5户口地址是0.5工作单位及地址是0。5工作单位是0。5工作单位是0.5联系人姓名是1与患者的关系代码是0。5联系人地址是0.5号码是1诊疗信息（53分）住院情况（9。5 分）入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是（有转科）0。5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断 （4分）门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗 （7分）实施临床路径是1使用医疗机构中药制 剂是1。5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊 断 （1 4

10、.5 分）西医诊 断 （3分）疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊 断 （9分）中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒（1分）外部原因是（主要诊断为损伤或中毒）0。5疾病编码0。5病理诊断（1。5 分）病理诊断名称是（送病理检查）0。5病理诊断编码0。5病理号0。5手术与操作（5分）主要手术操作（5分）手术/操作代码11 是（有手术操作）0。5手术/操作名称12有多条手术操作时 正确选择主要手术操 作0.5手术/操作日期时间0.5手术级别0。5手术者签名0.5I助签名是（手术操作有助手）0。5II助签名0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是（

11、手术操作有麻醉）0.5麻醉医师签名0。5其他（7分）药物过敏（1.5 分）有无药物过敏是1过敏药物是（有药物过敏）0。5尸检死亡患者尸检是（住院死亡）0。5诊疗信息（53 分）（0.5 分）血型输血反应（1分）ABO血型代码是（住院输血）0。5RhD血型代码0。5离院方式（1.5分）离院方式是1拟接受医疗机构名称是（有明确接受医疗机构）0。5再住院计划（1。5分）出院31天内再住院标 志是1出院31天内再住院目的是（有再住院计划）0.5颅脑损伤昏迷（1分）入院刖昏迷时间是（颅脑损伤昏迷）0.5入院后昏迷时间0。5（6分）科主任签名是二级医院可由病区负责医师代签1主任（副主任）医师签名是1主治医

12、师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1签名部门：医疗质量管理办公室审签领导：题目：某某人民医院病案首页质控制度（试行）文件号：发布日期：2021.09.20版本号：1.0修改第一次修改：审签领导：页 码: 7日期：第二次修改：审签领导：某某人民医院 病案首页质控制度（试行） 根据三级综合医院评审标准要求，为加强医疗数据统计工作，以 便为医院的管理和决策提供依据，经研究决定对病案首页开展质量控 制工作，特建立我院病案首页质控制度如下：1、我院各科各级医生按照四川省病案首页管理规定及我院病案首页及管理附页管理规定要求完整填写病案首页及管理附页。2、我院病案首页填写要求如下（未说明

13、部分按照我院病案首页管理规定执行）：2.1 患者基本信息填写要求完整无误：主要包括病案号、患者姓名、身份证号码、医疗费用支付形式、出生日期、婚姻状况、工作单位、家庭住址及联系 等。2.2 主要诊断的选择规范、正确：主要诊断的选择总原则：在本 次医疗过程中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间 最长的诊断名称。主要诊断一般只填写一个疾病。2.3 出院转归填写要求正确：出院转归填写错误将影响治愈好转 率统计的准确性。如：胃穿孔并胃大部切除术，患者症状消失但功能 严重受损，转归为好转，而不能选择治愈。胎盘滞留伴出血并子宫次 全切术后，虽出血控制，症状消失，但功能受损，故转归为好转。2.4

14、手术操作名称填写完整：包括手术编码、手术及操作日期、 手术级别、手术及操作名称、手术及操作医师、切口愈合等级、麻醉 方式、麻醉医师。2.5 损伤和中毒的外部原因不得漏填写且填写准确：不能将损伤 原因笼统地写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成药物，而不 详细记录药物名称。2.6 医师签名要体现三级医师制度：三级医师签名栏需住院医师、 主治医师、副主任医师各自亲自签名，其中主治医师、副主任医师由 该份病历中完成查房的主治及副主任医师签名。2.7 主诊医师由诊疗组长签字，不由住院医师签名。2.8 其他医疗信息填写完整： 如院内感染、病理诊断、诊断符合 情况、药物过敏、临床路径、血型及输血情况等项

15、目。2.9 无内容填写的项目，应划上“”，不得空白。3、我院病案首页管理附页填写要求如下：3.1 手术科室医师根据该份病历手术与操作情况必须填写手术操作补充填写表，内容包括手术及操作名称、手术及操作名称、择期 手术、手术开始时间、手术结束时间、术前预防性抗菌药物给药时间、 麻醉开始时间、麻醉方式、ASA麻醉分级、切口部位、有无重返手术 室计划、手术切口感染、手术并发症等。3.2ICU 医师填写患者入住重症监护病房情况表、患者入住重症监 护室期间器械使用情况表。3.3 医院感染情况及护理相关情况均由住院医师填写，护理相关 情况由管床护士配合填写。4、我院病案首页质量控制实行院科两级负责制。4.1

16、 科室病案质控小组负责对病案首页及管理附页质量进行全面 控制，强调环节质控，层层把关，落到实处，住院医师负责完整填写 病案首页及管理附页并自查，各病案质控小组组长审查并记录做好质 控记录，科主任督促全科病案首页填写，争取把缺陷消灭在科室内。4.2 医务科、质管办、病案室负责对病案首页进行院级质控。病案室编码员负责疾病编码的质控，对病案首页存在缺陷与临床 医生沟通，促进首页规范化填写。病案室接收科室病历者，严格审核病案首页及管理附页是否 填写完整，凡未填写完整病历，病案室不予收取；质管办负责组织院级专家对各科病案首页质量进行抽查，并将病 案首页质控情况反馈给科室，以促进各科医师完整病案首页填写质

17、 量，使填写的病案首页能为医疗数据统计提供正确依据。5. 病案首页质量考核5.1 质管办、病案室负责每月向医务科上报病案首页质控信息；5.2 医务科负责对我院病案首页进行考核。对病案首页缺陷，每 扣 1 分值扣 5 元。本制度自 2013年 9 月20日开始执行。附：住院病历病案首页及管理附页质量评分表某某人民医院住院病案首页及管理附页质量评分科别： 患者姓名：住院号：住院医师： 分数： 质控人项目分值缺陷内容分值得分病案首页8分姓名填写有误2分基本信息性别填写有误1分病案首页疾病信息病案首页手术操作信息出生日期填写有误1分出院日期填写有误1分出院科别填写有误1分新生儿出生体重填写有误1分新生

18、儿入院体重填写有误1分主要诊断选择错误3分其他诊断遗漏1分入院病情填写有误1分诊断书写不规范1分损伤、中毒的外部原因漏填1分损伤、中毒的外部原因填写有误1分损伤、中毒的外部原因填写不规范1分病理诊断填写有误或漏填1分门诊诊断填写有误1分门诊诊断填写不规范1分疾病编码漏填、或填写错误1分主要手术及操作选择错误3分手术级别填写错误2分其他手术及操作遗漏1分手术及操作填写顺序有误1分13分15分病案首页签名信息病案首页其他信息手术及操作不规范书写1分手术及操作医师漏填或填写有误1分切口愈合等级误填或漏填1分麻醉方式误填或漏填1分麻醉医师误填或漏填1分择期手术误填或漏填1分手术及操作日期误填或漏填1分

19、联合手术选择错误1分科主任未签名或与机打名不一致1分主治医师未签名或与机打名不一致1分住院医师未签名或与机打名不一致1分主任（副主任）医师未签名或与机打名不一致1分质控医师未签名或与机打名不一致1分责任护士未签名或与机打名不一致1分质控护士未签名或与机打名不致1分主诊医师未签名或错签名1分入院途径未填或填写有误2分离院方式未填或填写有误2分药物过敏未填或填写有误2分颅脑损伤患者昏迷时间未填或填与有误2分8分26分15分病案管理附页30分临床路径管理未填或填写有误2分病情分型填写有误2分血型未填或填写有误2分RH未填或填写有误2分31天内再住院计划未填或填与有误2分死亡患者尸检未填或填写有误1分

20、质控日期填写有误1分病种管理未填或填与有误1分病案首页打印不清晰3分病案首页打印不规范1分其他不规范书写1分手术及操作名称漏填或错填写1分手术及操作编码漏填或错填写1分择期手术漏填或错填写1分手术开始时间漏填或错填写1分手术结束时间漏填或错填与1分术前预防性抗菌药物给药时间漏填或错填写1分麻醉开始时间漏填或错填写1分麻醉方式漏填或错填写1分ASA麻醉分级漏填或错填写1分手术操作补充表切口部位漏填或错填写 有无重返手术室手术计划漏填 重返手术室目的漏填或错填写 手术切口感染漏填 手术并发症漏填填写人员漏填患者入住 重症监护 病房情况4分 1.无2有未填写或错填写填写有，但未填写ICU类型、入住及转出时间。患者入住重症监护室期间器械使用情况漏填未填写ICU类型、使用器械及导管类型、开始 使用时间、结束使用时间、是否发生器械或导 管相关感染及累计时间等信息情况3分医院感染是否与手术相关未填写1分医院感染口1.有2无 未填写或错填写1分有感染，未填写确诊日期、感染部位、医院感 染名称。标本来源1分未填写或填写不全患者护理是否发生压疮及压疮分期相关情况：7分输液反应住院期间跌倒或坠床的伤害程度1分跌倒或坠床的原因1分住院期间身体约束1分离院时透析（血透、腹透）尿素氮值：1分评价说明：病案首页及管理附页要求全部完整规范填写，合格分 值为 100分。每扣 1分扣 5元。