医院妇科查房临床记录资料

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1、2010、05、19 16：00首次病程记录翼行廉，女 ，63岁，贵州籍、工人、已婚、汉族、住黔灵西路172 号 ，因“绝经20+年 后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天。”于 2010、05、19入院。一、病史特点：现病史：患者绝经 20+年，半年多前无诱因出现绝经后阴道异常流血，持续 1+周，为深咖 啡色，粘稠，无臭，无下腹部疼痛及腰骶部疼痛，无发热，无尿频尿急，无肛门坠胀等不适，未 做任何治疗。20 +天前患者因头昏在当地区医院输液治疗，感右下腹偶有刺痛，弯腰拾物时加重， 无放射痛，行妇科B超检查提示：左侧附件囊性包块，遂予抗炎治疗，症状无缓解。10+天前在 我院行 B 超检查提示：左

2、附件区囊性包块增大。建议住院治疗，门诊以“左附件囊肿”收入院。 患者病来精神，饮食，睡眠可，大便偶有便溏，小便可，体重无明显减轻。既往史：过敏史，手术史，个人史，婚姻史，家族史参见以前病例。查体：体温36.6C，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压96/70mmHg,神智清楚，面色稍苍 白，全身浅表淋巴结未扪及肿大。咽无充血、红肿，扁桃体不大。颈软，双侧甲状腺扪及肿大， 无震颤。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率70次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及病 理性杂音。上腹部偏右侧见一约15cm手术疤痕，下腹正中见一约10cm手术疤痕，平软，全腹 无明显压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音5 次/分，肝

3、脾未扪及肿大，脊柱四肢无畸形。生理反射 存在，病理反射未引出。妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠，不臭 宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm,左侧附件区可扪及一囊 性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合 诊：未扪及明显异常。辅查：入院前检查：妇科B超提示：左附件囊性包块。二、诊断及诊断依据初步诊断： 1、阴道流血原因：子宫内膜病变？诊断依据： 、绝经期女性，63岁， 、因“B超发现盆腔包块20+天，绝经后阴道流血1+周”入院。 、妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，

4、各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约 3cm*4cm*3cm， 左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。 、辅查：入院前检查：妇科B超提示：左附件囊性包块。2、左侧卵巢肿瘤？ 诊断依据： 、绝经期女性 、妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm,左侧附件 区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区 未

5、及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。 、辅查：入院前检查：妇科B超提示：左附件囊性包块。三、鉴别诊断：1、宫颈管癌：阴道不规则流血，癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗，硬或呈桶状。根据妇 查及病理结果可鉴别。2、子宫肉瘤：阴道排液增多或不规则流血，子宫明显增大，质软。子宫内膜诊刮病理结 果可鉴别。3、输卵管癌：以间歇性阴道排液，阴道流血，下腹隐痛为主要症状。患者无阴道排液， 无下腹部隐痛，加上子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。4、子宫内膜癌：绝经后及围绝经期阴道不规则流血，阴道排液，有肥胖，高血压及不孕 等诱因，患者绝经后不规则阴道流血，子宫内膜诊刮可鉴别。5、阔韧带子宫肌瘤：长在阔韧带内的肿瘤和子宫下段

6、仅有系带相连，B超有助于鉴别。6、卵巢肿瘤：多无月经量改变，肿块呈囊性位于子宫一侧，可借助 B 超，腹腔镜或探 宫腔长度及方向等检查协助诊断。四、初步诊疗计划：1. 完善相关检查；2因患者有糖尿病家族遗传病史，查随机血糖为6.7mmol/L，等上级医生查房后再做进一步的处 理。黄娜娜 2010、 05、 20 10： 00 周琦副主任医师（代主治医师）查房录 今日随周琦副主任医师查看患者，经详细询问病史、体查后分析如下：一、病史特点：1、绝经女性， 63 岁2 、因绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天入院。3、专科情况：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；

7、白色，粘 稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm,左侧附件 区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及 明显异常。三合诊：未扪及明显异常。4 、辅查：入院前检查： 妇科 B 超提示：左附件囊性包块。二、诊断及诊断依据：初步诊断：1、阴道流血原因：子宫内膜病变？诊断依据： 、绝经期女性，63 岁。 、绝经后阴道流血 1+周。 、妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色， 粘稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm, 左侧附件区可扪及一囊性包块

8、，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛， 右侧附件区未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。 、辅查：入院前检查：妇科B超提示：子宫内膜厚1mm。2、盆腔包块：左侧卵巢肿瘤？ 左侧卵巢囊肿？诊断依据： 绝经期女性 妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠， 不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm,左侧附件 区可扪及一囊性包块，大小约 5cm*4cm 左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区 未及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。 辅查：入院前检查：妇科B超提示：左附件囊性包块，CDFI检查未见血流信号。三、

9、鉴别诊断：1、宫颈管癌：阴道不规则流血，癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗，硬或呈桶状。根据 妇查及病理结果可鉴别。2、子宫肉瘤：阴道排液增多或不规则流血，子宫明显增大，质软。子宫内膜诊刮病理 结果可鉴别。3、输卵管癌：以间歇性阴道排液，阴道流血，下腹隐痛为主要症状。患者无阴道排液 无下腹部隐痛，加上子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。4、子宫内膜癌：绝经后及围绝经期阴道不规则流血，阴道排液，有肥胖，高血压及不 孕等诱因。 子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。5、子宫内膜异位症：患者通常有CA125增高，有痛经史，患者无痛经史，故暂不考虑。6、卵巢恶性肿瘤：通常有腹水，包块质硬，边界不清，生长速度快， B 超提示为

10、实性 包块或回示不均包块，常见丰富的血流信号。根据患者病史及B超回示暂不予考虑。四、处理：1、积极完善相关检查。2、因患者有绝经后阴道流血，需要排除子宫内膜病变，故行子宫内膜分段诊刮术了解情况， 等待患者子宫内膜分段诊刮的结果以明确子宫内膜病变，拟行下一步的治疗方案，遵执。黄娜娜2010、05、20 10：30吴晓玲主任医师查房记录吴晓玲主任查房后指示：同意周琦副主任医师意见，行分段诊刮以排除诊刮内膜癌，宫颈管 癌，或其它病变如流产，子宫内膜炎等，无排卵性功能失调性子宫出血或怀疑子宫行闭经，在月 经周期后半期确切了解子宫内膜改变和子宫内膜结核。宫腔内有组织残留或功能失调性子宫出血 长期多量出血

11、时，彻底刮宫有助于诊断，并有迅速止血效果。等待分段诊刮结果明确子宫内膜病 变。再行下一步治疗方案。遵执。黄娜娜2010、05、20 17：20分段诊刮术患者排空膀胱后，取截石位，常规消毒铺敷后，暴露阴道，宫颈后，再次消毒后，环刮宫颈 管内口，未刮出明显组织，取刮勺涂片送检，探宫腔深约7cm,感宫腔四壁光滑，刮出约5g子 宫内膜样组织送病检并涂片，手术顺利，无不良反应，术毕。因诊刮术后增加感染的机会，予克 林霉素磷酸酯抗感染治疗。操作者：周琦记录者：黄娜娜 2010、05、21 10：00今日查房，患者无阴道流血，无畏寒发热，无恶心，呕吐，无头昏头痛，无心慌胸闷气促等 不适。查体：患者一般情况可

12、，生命征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。辅查：血常规回示：WBC4.26G/L RBC4.44T/L HGB133.00G/LPLT148.0G/L 乙肝五项，凝血全套，均未见明显异常，心电图示：窦性心律62次/分，尿常规回示：白细胞潜阳性，考虑患者行妇科检查后有少许的出血，存在污染可能。因昨日下午行分 段诊刮术，今继予林霉素磷酸酯加甲硝唑抗感染治疗。黄娜娜2010、05、21 17： 30辅查结果回示：宫颈刮片回示：无上皮内病变或恶性病变NILM）宫颈管涂片回示：见大量 红细胞，少量中性粒细胞，鳞状细胞，成堆柱状细胞。未见癌细胞。 CA125 5

13、.92U/ml CA199 12.16U/ml.宫颈传统涂回示：无上皮内病变或恶性病变（NKLM）;有萎缩伴炎症反应性细胞改变。 血生化单未见明显异常。患者体温平稳，无阴道流血等不适，停用林霉素磷酸酯和甲硝唑。黄娜娜2010、05、24 10： 00吴晓玲主任医生查房记录吴晓玲主任医生查房后指示：患者分段诊刮结果回示未见恶性细胞，宫颈刮片无上皮内病变 或恶性病变（NKLM）;有萎缩伴炎症反应性细胞改变。CA125 5.92U/ml CA199 12.16U/ml。辅查结果 回示：“宫内容物”送检少许子宫颈上皮组织呈慢性炎症改变。针对患者目前的情况：一、可行腹 腔镜手术，其有损伤小，恢复快，出血

14、少等优势。腹腔镜下探查盆腔情况，有两种手术方式：1、 剥离包块送术中冰冻，保留卵巢。 2、包块与卵巢一起切除，卵巢功能丧失。切除包块送术中冰冻， 若回示为良性，则结束手术；若冰冻回示为恶性，则中转开腹，扩大手术范围行肿瘤细胞减灭术。 但不处理子宫，子宫内膜是否存在病变，不能确诊。二、可行剖腹探查术，患者为老年患者，绝经 女性，无生育要求，有绝经后阴道不规则流血病史，行分段诊刮提示为炎性改变，明确分段诊刮为 盲刮，有漏刮的可能，不可完全排除内膜病变，可行全子宫切除术行常规病检明确诊断。附件包块 切除送术中冰冻，若回示为良性，则结束手术；若冰冻回示为恶性，则扩大手术范围行肿瘤细胞减 灭术。双侧卵巢

15、功能退化，若保留则存在恶变的机率。告知患者及家属病情及手术方式，签署知情 协议书及手术同意书 。可选择腹腔镜探查术，创伤小，出血小，恢复快。腹腔镜下探查盆腔情况， 有两种手术方式：1、剥离包块送术中冰冻，保留卵巢。 2、包块与卵巢一起切除，卵巢功能丧失。 切除包块送术中冰冻，若回示为良性，则结束手术；若冰冻回示为恶性，则中转开腹，扩大手术范 围行肿瘤细胞减灭术，即全子宫，双侧附件，大网膜，阑尾切除术。告知患者及家属病情及手术方 式，签署知情协议书及手术同意书 ，遵执。黄娜娜2010、05、26 10：00术前讨论讨论时间：2010、05、26讨论地点：妇科医生办公室参加人员：吴晓玲主任医师、周

16、琦副主任医师 、黄娜娜住院医生、进修医生 黄娜娜住院医师汇报病史：（略）周琦副主任医师发言：一、病史特点：1、绝经女性， 63 岁2、因绝经 20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块 20+天入院3、专科情况：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠，不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm，左侧 附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未 及明显异常。三合诊：未扪及明显异常。5、辅查：入院前检查：妇科B超提示：子宫内膜厚1mm, CDFI检查未见血流信号。宫 颈刮片回示：无上皮内病变

17、或恶性病变（NILM）。宫颈管涂片回示：见大量红细胞，少量中性 粒细胞，鳞状细胞，成堆柱状细胞。未见癌细胞。CA125 5.92U/ml CA199 12.16U/ml.宫颈传 统涂回示：无上皮内病变或恶性病变（NKLM ）;有萎缩伴炎症反应性细胞改变。分段诊刮回示：“宫内容物”送检少许子宫颈上皮组织呈慢性炎症改变。二、诊断及诊断依据： 诊断：1、阴道流血原因：老年性阴道炎？2、盆腔炎性疾病后遗症 诊断依据： 、绝经后阴道不规则流血1+周 、辅查：妇科B超提示：子宫内膜厚1mm, CDFI检查未见血流信号。宫颈刮片回示：无上 皮内病变或恶性病变（NILM）。宫颈管涂片回示：见大量红细胞，少量中

18、性粒细胞，鳞状细胞, 成堆柱状细胞。未见癌细胞。宫颈传统涂回示：无上皮内病变或恶性病变NKLM）;有萎缩伴炎 症反应性细胞改变。分段诊刮回示：“宫内容物”送检少许子宫颈上皮组织呈慢性炎症改变。3、盆腔包块：左侧卵巢肿瘤？ 左侧卵巢囊肿？诊断依据：1 、 绝经期女性2、妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠， 不臭，宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm,左侧附件区可扪及一囊性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显 异常。三合诊：未扪及明显异常。3、 辅查：入院前检查：妇科B超提示：左附件

19、囊性包块，CDFI检查未见血流信号。CA125 5.92U/ml CA199 12.16U/ml.三、鉴别诊断：1、宫颈管癌：阴道不规则流血，癌灶位于宫颈管内，宫颈管变粗，硬或呈桶状。根据 妇查及病理结果可鉴别。2、子宫肉瘤：阴道排液增多或不规则流血，子宫明显增大，质软。子宫内膜诊刮病理 结果可鉴别。3、输卵管癌：以间歇性阴道排液，阴道流血，下腹隐痛为主要症状。患者无阴道排液 无下腹部隐痛，加上子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。4、子宫内膜癌：绝经后及围绝经期阴道不规则流血，阴道排液，有肥胖，高血压及不 孕等诱因。 子宫内膜诊刮病理结果可鉴别。5、子宫内膜异位症：患者通常有CA125增高，有痛经史，

20、患者无痛经史，故暂不考虑。6、卵巢恶性肿瘤：通常有腹水，包块质硬，边界不清，生长速度快， B 超提示为实性 包块或回示不均包块，常见丰富的血流信号。根据患者病史及B超回示暂不予考虑。三、治疗方案：1、手术指针：盆腔包块5cm2、手术方式：腹腔镜下探查术+术中冰冻四、手术主要风险与主要并发症：1、腹膜外过度充气，如皮下气肿、腹膜后气肿、大网膜充气等并发症。2、手术可能损伤血管引致大出血危及生命或造成器官组织损伤，如肠管、膀胱、 输尿管损伤，由于腹腔粘连或解剖变异，更易出现损伤。3、术中探查若为子宫肌瘤，行肌瘤切除，可能出血多，必要时需输血甚至切除子 宫以抢救生命，保留的子宫有可能将来肌瘤复发或发

21、生其他病变。4、术中若发现附件（卵巢、输卵管）有异常，是否进行处理请患者注明，行包块剔除， 必要时患侧附件切除术。5、因肿瘤致正常解剖位置改变、腹腔粘连，可能发生肠管、膀胱、输尿管等损伤；肿 瘤血管丰富，可致大出血危及生命或造成器官组织损伤。6、术后诊断以病理报告为准，有可能与术前诊断不一致，或治疗效果不理想，达不到预 期目的。7、如发现其他器官来源的包块，请相应科室会诊。因增大子宫或包块长期压迫，可致深静 脉血栓形成，术后栓子脱落可危及生命。8、若术中发现包块与周围脏器组织粘连紧密，无法切除包块，必要时行肠管等的切除，此 时需请相关科室协助手术。9、如果腹腔镜手术困难，需中转开腹手术，行子宫

22、全切术。10、术后感染、血痂脱落出血，伤口愈合不良。患者及家属表示知情、理解，已签字同意手术，现完善相关辅查，排除手术禁忌，积极做好术前准 备。拟定明日手术。术后予抗炎、止血、对症及支持治疗。五、讨论： 吴晓玲医师发言：同意周琦副主任医师意见,向患者及家属交代，患者为已婚女性，因绝经 20+年 后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天。入院。宫颈刮片回示：无上皮内病变或恶性病变（NILM）。 宫颈管涂片回示：见大量红细胞，少量中性粒细胞，鳞状细胞，成堆柱状细胞。未见癌细胞。宫颈 传统涂回示：无上皮内病变或恶性病变（NKLM）;有萎缩伴炎症反应性细胞改变。分段诊刮回示“宫 内容物”送检少许子宫颈上

23、皮组织呈慢性炎症改变。针对患者目前的情况：一、可行腹腔镜手术， 其有损伤小，恢复快，出血少等优势。腹腔镜下探查盆腔情况，有两种手术方式： 1、剥离包块送 术中冰冻，保留卵巢。 2、包块与卵巢一起切除，卵巢功能丧失。切除包块送术中冰冻，若回示为 良性，则结束手术；若冰冻回示为恶性，则中转开腹，扩大手术范围行肿瘤细胞减灭术。但不处理 子宫，子宫内膜是否存在病变，不能确诊。二、可行剖腹探查术，患者为老年患者，绝经女性，无 生育要求，有绝经后阴道不规则流血病史，行分段诊刮提示为炎性改变，明确分段诊刮为盲刮，有 漏刮的可能，不可完全排除内膜病变，可行全子宫切除术行常规病检明确诊断。附件包块切除送术 中冰

24、冻，若回示为良性，则结束手术；若冰冻回示为恶性，则扩大手术范围行肿瘤细胞减灭术。双 侧卵巢功能退化，若保留则存在恶变的机率。告知患者及家属病情及手术方式，签署知情协议书及手术同意书 。黄娜娜2010、05、26 11：00术前小结翼行廉，女 ，63 岁，因“绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天”于 2010、05、 19 入院。现已完善相关检查，定于明日行腹腔镜探查术，积极术前准备，告知患者及家属手术风 险及术后并发症，其均表示理解，已签订协议书。术前诊断：1、阴道流血原因：老年性阴道炎？子宫内膜病变？2、盆腔炎性疾病后遗症 3、左 附件包块：左卵巢囊肿？左卵巢肿瘤？手术指针：盆

25、腔包块5cm，阴道流血原因手术时间： 2010、05、27麻醉方式：麻醉科定 手术人员：周琦副主任医师 、黄娜娜研究生、进修医生 注意事项： 1、严格遵守操作规则，仔细解剖，止血，避免邻近器官损伤。2、严密监测生命征，各 重要器官功能。3、根据术中情况使用或预防使用广谱抗生素，注意预防泌尿系统，肺部感染。术后 因麻醉插管对呼吸道的损失，可引起充血，水肿，分泌物增多，继而引起咳嗽影响伤口愈合，故用 地塞米松预防性治疗。黄娜娜 2010、05、27 13： 00术后记录翼行廉，女 ， 63岁，因“绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天。”于2010、 05、19 入院。排除手术禁忌，拟

26、今日行经腹全子宫切除术+双侧附件切除术。术中见：麻醉生效后，平卧术台，常规消毒铺敷，取脐耻之间原手术疤痕处纵切口长约 10cm， 剔除原有疤痕组织，逐层进腹：见原手术疤痕处腹膜与大网膜粘连，探查子宫萎缩，约 3*4*3mm3， 表面光滑，红润，与周围肠管及腹壁无粘连，双侧卵巢萎缩，左侧输卵管见一系膜囊肿，大小约 4cm*5cm,右侧输卵管肉眼观无明显异常。提出子宫，距宫角lcm处钳夹并剪断左侧圆韧带， 7号丝线贯穿缝扎并加强一次，同法处理对侧。于左侧阔韧带透亮处打洞，钳夹骨盆漏斗韧带 并剪断，7号丝线“8”字缝扎并加强。切除左附件，同法处理对侧。剪开左侧阔韧带前叶至 膀胱子宫腹膜返折，充分下推

27、膀胱，暴露左侧子宫血管，仔细辨认解剖结构后，于子宫内口水平 处，紧贴宫颈钳夹子宫血管并剪断， 7号丝线贯穿缝扎并加强一次，同法处理对侧。 分次钳夹， 剪断左侧主韧带及骶韧带，7号丝线贯穿缝扎并加强一次，同法处理对侧。六条纱围在宫颈外 口水平处保护，提起左右阴道侧穹隆顶端，切除全子宫，检查宫颈外口已被切除。台下剖视全子 宫切开未见明显异常，送全子宫及双侧附件术中冰冻及常规病检，碘酒、酒精、生理盐水依次消 毒残断， 0 号薇荞线连续缝合残端，查无活动性出血，腹膜化。下腹部手术疤痕腹膜与大网膜粘 连进行分粘。右上腹探及粘连带，因手术切口位置较低，无法分粘，灭菌用水冲洗腹腔、吸净， 清点器械敷料无误，

28、逐层关腹。冰冻回示：“左附件”倾向良性囊性病变，部分区域囊壁被覆上 皮细胞生长比较活跃，“左”输卵管呈慢性炎症改变。“右侧”呈慢性炎症改变，未见特殊病变。 子宫内膜呈单纯性增生改变，子宫肌壁未见特殊病变。慢性子宫颈炎。手术顺利，麻醉效好，术 中血压平稳，术中出血约200m 1,尿量800m 1,清亮，术中补液约2500ml。术毕安返病房，予预 防性抗炎，止血，对症支持治疗。术式：经腹全子宫切除术+双侧附件切除术 术后诊断：1、阴道流血原因：老年性阴道炎？功血？+ 盆腔粘连分解术2、盆腔炎性疾病后遗症3、左侧输卵管系膜囊肿黄娜娜 2010、05、28 10：00周琦副主任医生查房记录今日查房，患

29、者诉胸闷，无恶心，呕吐，无头昏，头痛，无畏寒发热，心慌胸闷气促等不 适，未排气。查体：T 37.6C P82次/分，R 20次/分，BP84/50mmHg SPO2： 90%心肺无特殊。， 查腹部伤口无渗血，敷料干燥，双下肢不酸痛。周琦副主任医师查房后指示如下：手术切口为 清洁污染伤口，留存尿管，故给予克林霉素磷酸酯，甲硝唑 48 小时预防性抗炎治疗，继予止 血，补液对症支持治疗。使用镇痛泵，血压偏低，予吸氧改善胸闷情况。继观病情变化，遵执。黄娜娜2010、05、2816： 50訾聃副主任医师查房记录中午 11 点时患者诉胸前区疼痛， 呈间断性， 无放射痛， 可忍受， 血压波动在79-86/3

30、9-50mmhg,加快输液速度后，持续低流量吸氧，血压维持在85/50mmhg, P85次/分R22 次/分SP02 93%。值班医师急查血常规，床旁心电图。血常规回示：HGB103G/L，心电图示：1、 窦性心律 2、T 波改变。请心内科急会诊，会诊意见如下： 1、急查血常规，肝肾功，电解质， CK-M,CTNT ,DIC血气分析，床旁胸片。2、扩容补液，监测尿量，必要时监测CVP.如尿量明 显增多，予小剂量利尿，减轻心脏负荷，避免诱发左心衰。 3、充分扩容后必要时予多巴胺升 压。4、必要时输浓红400-600ml。5、动态观察心电图，随诊。诊断：1、失血性休克？ 2、同 我科。遵心内科意见

31、执行。予706代血浆500ml静脉滴注。记24小时尿量。于16点30分患 者诉腹胀，胸痛，请示二值班訾聃副主任医师后，查体： BP 80/42mmhg， R20 次/分， P82 次/ 分，心肺（-），叩诊移浊（），考虑患者血压较低，为排除术后出血所致，故建议腹穿，签 署腹腔穿刺协议书后，行腹腔穿刺术未抽出血液，考虑腹胀，可能因电解质钾离子低引起肠道 麻痹。持续吸氧，等待血常规，电解质及血气分析结果回示再做进一步处理。遵执。黄娜娜 2010、 05、 28 16： 55腹腔穿刺记录嘱患者排空膀胱，取平卧位，取右髂前上嵴与脐连线中外1/3交界处为穿刺点，常规消毒 铺敷， 10ml 空针垂直进入腹

32、壁顺利，未抽出血性液体, 拔出空针，术毕，无菌纱布覆盖。术中 术后患者无特殊不适。黄娜娜2010、05、28 17：40辅查结果回示：凝血全套：PT15.10sec APTT45.30sec TT13.50sec。血气分析结果回示： 氧分压实测值33.80mmhg氧分压（温度校正值）33.80mmhg氧饱和度62.80%肺泡动脉氧分 压差 54.40mmgh，电解质回示：K2.98mmol/l CL120.21mmol/l Cal.74mmol/l 肝肾功回示：总 蛋白46.59g/l白蛋白30.32g/l, CK345.00U/L.请示二值班訾聃副主任医师后，指示如下：予 10%kcl20m

33、l微量泵入，10ml葡萄糖酸钙+10%GS10ml静推。请呼吸内科急会诊。遵执。黄娜娜 2010、05、2818： 30呼吸内科会诊后意见如下： 1、急复查动脉血气，急查床旁胸片。 2、随诊。 3、余同我科。 诊断： 1、肺栓待排？心源性？2、余同我科。请示周琦副主任医师后，急抽动脉血复查动脉血 气，急查床旁胸片。黄娜娜 2010、05、2819： 00抢救记录患者为术后第一天感胸闷，胸痛，呈阵发性，呼吸困难，气短。体查：病人神清，对答切 题，口唇无发绀， P80 次/分 BP84/52mmHg SPO2 90%，双肺呼吸音清晰，未闻及湿性啰音，心 率84次/分，未闻及杂音，术后伤口无渗血，腹

34、软，肠鸣音5次/分，未闻及亢进及气过水音， 。 今日中午急查血常规，肝肾功，DIC,凝血全套，心肌酶，血气分析急查床旁心电图等，血气 分析回示氧分压实测值 33.80mmhg 氧分压（温度校正值） 33.80mmhg 氧饱和度 62.80% 肺泡 动脉氧分压差54.40mmHg,考虑急性呼吸衰竭可能，心电图回示：T波改变，血生化：肌酸激 酶升高。考虑：1、肺栓塞；2、心梗处理：1、复查血气分析，若氧分压仍然很低，急转ICU， 呼吸机维持正常呼吸，待度过病危期。2、请心内科，血液内科，ICU科急会诊。3、下病重。4、纠正水电解质紊乱：补钾、补钙。夜班医师周琦副主任医师与患者家属谈话：根据目前血

35、气检查结果考虑急性呼吸衰竭可能，原因：但患者有可能为症状轻，实际病情重。同时血气分 析也有可能存在误差。考虑 1、肺栓塞可能，呼吸内科会诊后考虑肺栓待排？2、心源性？患 者为老年患者，雌激素降低，存在血脂异常症，可能形成血脂栓子，脱落致肺栓塞，突发性猝 死。故请ICU科会诊，做好转入准备。急复查动脉血气。2、患者经受手术打击，血液循环改 变，心肌缺血，电解质紊乱，心脏方面问题待排。3、DIC不能排除4、癔症。请示吴晓玲主任医师，同意上述处理并指示：1、抗凝：低分子肝素钠0.2ml,皮下注射， 2、扩血管：丹参、氨茶碱、低右。急查血气分析及床旁胸片。两个小时后复查电解质，四个小时复查心肌酶，DI

36、C,床旁心电 图。将病情告知患者家属，家属表示理解。黄娜娜2010、05、28 19：30心内科会诊意见如下：同意目前治疗，纠正电解质紊乱，隔4h复查CK-MB CTNT，如无 变化，则排除心梗可能，如血压稳定，可逐渐做起，由被动活动过渡到下床走动。血液内科 会诊意见如下： 1、监测 DIC， 动态观察 ECG， 及心肌酶肌钙蛋白。2、若贵科无禁忌，可予低 分子肝素钙2050u肌注，并予丹参250ml改善循环。3、随诊，若容许可请介入科会诊。初 步诊断：1、同我科2、胸痛原因：肺栓？ ICU科会诊意见如下：1、加强生命体征监测，动 态监测血气分析2、若出现呼吸困难又加重，SP02或po2进行性

37、下降，建议紧急建人工气道， 行机械通气治疗。 3、同我科，随诊。诊断： 1、呼吸困难原因？ 2、余同我科。床旁胸片回 示：床旁胸片未见明显异常。必要时行CT检查。(床旁机功能较低，影像治疗欠佳，意见仅 供参考，如病情稳定建议担架护送来影像科摄片复查)。黄娜娜 2010、 05、 29 00： 20患者偶有呼吸不畅，血压稍偏低，88/51mmhg,余生命征平稳，spo2 (脱氧状态)90% 以上，复查结果回示：凝血全套回示：TT13.8sec D-二聚体及FDP ( +)，心肌酶回示： CK334.00U/L.CK-MB11.51U/L LDH130.00U/LCTNT0.01ng/ml。血气分

38、析结果回示：PO2 (T) 91.70mmhg SO2 96.90%， PCO2(T) 29.50mmhg PH(T) 7.40 电解质回示： K3.62mmol/l CL119.80mmol/l Ca1.86mmol/l床旁心电图回示：1、窦性心率70次/分2、心电轴+50。 电话请示心内科会诊医师，其暂不考虑心梗，可继续补钾治疗，同时予补钙治疗，现患者未 诉特殊不适，继观患者病情变化。周菊贞2010、 05、 29 10： 00吴晓玲主任医师查房记录今日为术后第二天，患者精神，未诉胸痛，无腹胀，腹痛，无恶心，呕吐，无心慌胸闷 气促等不适，已排气。查体:体温36.2C,脉搏82次/分，呼吸2

39、0次/分，血压94/58 mmHg， 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音， 腹部伤口愈合好，敷料干燥，无渗湿，稍有压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。辅查结果 回示：凝血全套：未见明显异常，血气分析结果回示： PO2(T) 91.70mmhgSO296.90%， PCO2(T) 29.50mmhgPH(T) 7.40 电解质回示： K3.62mmol/lCL119.80mmol/lCa1.86mmol/l 心肌 酶回示：CK334.00U/L.CK-MB11.51U/L LDH130.00U/LCTNT0.01ng/ml。床旁心电图回示：1、 窦

40、性心率70次/分2、心电轴+50。昨晚值班医师已予30mlNS+%KCL15ml微量泵入，另予10ml 葡萄胎酸钙缓慢静推。吴晓玲主任医师查房后指示：患者一般情况可，停用心电监护及吸氧， 血气分析结果回示，提示患者有轻微过度通气现象，停吸氧后注意患者有无发绀情况出现。复 查床旁心电图回示无明显异常，心肌酶回示未见明显异常，暂排除心梗可能。继予1、抗凝： 低分子肝素钠0.2ml,皮下注射，2、扩血管：丹参、氨茶碱。因患者体温平稳，今拔除尿管， 停用克林霉素磷酸酯及甲硝唑，嘱其半流质饮食，可适当下床走动。复查电解质了解有无紊乱，遵执。黄娜娜2010、05、30 11：00 今日为术后第三天，患者诉

41、有少许阴道流血，无心慌，胸痛，胸闷，气促，无腹痛，腹 泻，无恶心，呕吐，无发热畏寒，双下肢不痛。查体：体温37.2C,脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压94/54 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部伤口愈合好，敷料干燥，无渗湿，稍有压痛，无反跳痛及肌紧张， 双下肢不肿。周琦副主任医师查房后指示：停用抗凝，扩血管药物。复查DIC全套。遵执。黄娜娜 2010、05、 31 10： 00今日查房，患者未诉特殊不适，无心慌，胸闷气促，无恶心，呕吐，无腹胀，腹痛等不适。查体：一般情况可，生命征平稳，心肺无特殊，腹部伤口愈合好，敷料干燥，无

42、渗湿，稍有压痛， 无反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。辅查：凝血全套回示：D-二聚体阴性，纤维蛋白原轻微升高， 电解质回示： K3.31mmol/l Ca2.03mmol/l 昨日值班医生已予补达秀补钾治疗，吴晓玲主任医师查 房后指示：予10%葡萄糖酸钙10ml缓慢静推。因凝血全套回示纤维蛋白原稍高，继予低分子肝 素钠0.2ml皮下注射。遵执。辅查结果回示：常规切片报告：（左附件）符合单纯性囊肿。“左” 输卵管呈慢性炎症改变，“右附件”呈慢性炎症改变，未见特殊病变。子宫内膜呈单纯性增生改 变，子宫肌壁未见特殊病变。慢性子宫颈炎。黄娜娜2010、06、01 10： 00今日查房，患者诉昨晚出现胸部一过

43、性刺痛，无呼吸困难，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻， 无心慌，胸闷气促等不适。查体：一般情况可，生命征平稳，心肺无特殊，腹部伤口愈合好，敷 料干燥，无渗湿，无压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。周琦副主任医师查房后指示：继予 低分子肝素钠0.2ml皮下注射，复查电解质，病理常规结果回示无恶性病变，准予出院。遵执。黄娜娜2010、06、0209： 00出院小结翼行廉， 63岁，因“绝经20+年后阴道流血1+周，发现盆腔包块20+天”于2010、05、19 入院。PE : T 36.2C, p 80次/分,R19次/分,BP 120/70mmHg,神智清楚，面色红润，全身浅表淋巴结未扪及肿大。胸部正中

44、见一约10cm手术疤痕。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率80 次/分，律齐，有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部正中见一约10cm手术疤痕，右上腹 见一约15cm手术疤痕。全腹无明显压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及肿大，脊柱四肢无畸形。 妇查：外阴：发育正常，阴毛稀疏，阴道畅，各壁光滑，阴道分泌物不多；白色，粘稠，不臭， 宫颈萎缩，触出血，无触痛，子宫前位，萎缩，大小约3cm*4cm*3cm,左侧附件区可扪及一囊 性包块，大小约5cm*4cm左右，边界清，活动度可，有压痛，右侧附件区未及明显异常。三合 诊：未扪及明显异常。初步诊断：1、阴道流血原因：子宫内膜病变？2、左侧卵巢肿瘤？入院后

45、 积极完善相关检查，血常规，肝肾功，心电图，胸片，凝血全套等均未见明显异常。与患者沟通 后，积极完善术前准备，排除手术禁忌，于2010-05-27 日在全麻下行经腹全子宫切术加双侧附 件切除术，手术顺利，送全子宫及双侧附件常规病检，术后予预防性抗感染、止血及对症支持治 疗。术后第一天，患者诉胸痛，呼吸困难，血压降低至74/39mmhg，予补液，吸氧，心电监护， 请相关科室会诊，排除心梗可能，考虑肺栓待排，予抗凝，扩血管，纠正电解质紊乱治疗后，患 者感胸痛缓解，呼吸平稳，血压波动在 86-94/48-56mmhg， SPO2 波动在 90%-96%，率在 78-86 次/分。 R19-23 次/

46、分复查凝血全套，血气分析，肝肾功，床旁心电图，心肌酶均未见明显异常。 术后患者一般情况好，伤口愈合可。病检结果回示：常规切片报告（：左附件）符合单纯性囊肿。 “左”输卵管呈慢性炎症改变，“右附件”呈慢性炎症改变，未见特殊病变。子宫内膜呈单纯性 增生改变，子宫肌壁未见特殊病变。慢性子宫颈炎。患者一般情况好，无发热、头痛，无腹痛、 腹泻，无头晕、眼花、心慌、胸闷等不适，精神、饮食、睡眠可PE：生命征平稳，心肺查体无 特殊，腹软、无压痛及反跳痛，伤口愈合好。请示上级医生后准予明日出院。劝告： 1.注意休息， 加强营养。2.养血饮10ml 一天三次 维铁缓释片每天1片纠正贫血。3.不适随诊。最后诊断：1、 阴道流血原因：无排卵性功血2、左侧输卵管系膜囊肿3、盆腔炎性疾病后遗症4、轻度贫血 。黄娜娜