儿童病史的书写

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1、1儿童病史的书写上海交通大学医学院附属新华医院上海交通大学医学院附属新华医院儿内科儿内科 2儿科病史的特点儿科病史的特点n小小儿儿不不能能正正确确叙叙述述病病情情，只只有有通通过过成成人人向向医医师师表表达达观观察察到到的的现现象象，因因此此往往往往是是代代主主诉。诉。n小小儿儿体体检检不不够够合合作作，要要有有耐耐心心，检检查查顺顺序序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。有其特殊性，注意不要遗漏和补充。n小小儿儿正正出出在在生生长长发发育育过过程程中中，其其疾疾病病有有其其特特殊殊性性，其其一一些些生生理理值值和和体体格格检检查查的的正正常常值也和成人不同。值也和成人不同。3儿科大病史的书写儿科

2、大病史的书写 1 重要意义重要意义n是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据n是临床医师学术和工作态度的标志是临床医师学术和工作态度的标志n是是总总结结医医疗疗经经验验、充充实实教教学学内内容容、铺铺垫垫攀攀登科学高峰的基石登科学高峰的基石n是是等等级级医医院院评评审审的的重重要要项项目目，能能反反映映医医院院、科室的医疗、教学和管理水平科室的医疗、教学和管理水平n是具有法律效力的正式医疗文书是具有法律效力的正式医疗文书4儿科大病史的书写儿科大病史的书写 2书写内容及要求书写内容及要求1.主诉：主诉：主要症状（部位）及时间主要症状（部位）及时间 简明扼要，与诊断

3、相呼应简明扼要，与诊断相呼应 不超过不超过15-20个字个字注意点：注意点：一定要注意和诊断及现病史相呼应一定要注意和诊断及现病史相呼应5儿科大病史的书写儿科大病史的书写 3书写内容及要求书写内容及要求2.现病史：现病史：病史的主体部分病史的主体部分 围绕主诉详细确切描述发病全过程围绕主诉详细确切描述发病全过程6儿科大病史的书写儿科大病史的书写 4书写内容及要求书写内容及要求可分为三节：可分为三节：1.围绕主诉详细描述疾病的主要症状的演变过程围绕主诉详细描述疾病的主要症状的演变过程（起病时间、症状特点、部位、性质、程度，（起病时间、症状特点、部位、性质、程度，伴随症状）伴随症状）2.对疾病的并

4、发症有无进行描述，有关鉴别诊断对疾病的并发症有无进行描述，有关鉴别诊断进行描述进行描述3.对发病后的治疗简单介绍（如在外院已住院，对发病后的治疗简单介绍（如在外院已住院，且作过一系例检查，可放在入院病史的辅助检且作过一系例检查，可放在入院病史的辅助检查中具体列出）；对疾病过程中饮食和二便情查中具体列出）；对疾病过程中饮食和二便情况描述；可能的病因和诱因；况描述；可能的病因和诱因；7儿科大病史的书写儿科大病史的书写 5书写内容及要求书写内容及要求 注意点注意点1n禁忌描述上按时间、按医治医院报流水帐禁忌描述上按时间、按医治医院报流水帐n禁忌用医学术语描述症状（如昏迷、嗜睡、黄疸、禁忌用医学术语描

5、述症状（如昏迷、嗜睡、黄疸、瘫痪）瘫痪）n注意描述中的时间顺序、汉字和阿拉伯数字统一注意描述中的时间顺序、汉字和阿拉伯数字统一 n将阳性症状描述完毕，再描述阴性症状；避免描将阳性症状描述完毕，再描述阴性症状；避免描述中阳性症状与阴性症状交叉出现述中阳性症状与阴性症状交叉出现8儿科大病史的书写儿科大病史的书写 6书写内容及要求书写内容及要求 注意点注意点2n除特殊疾病（如白血病、胸部肿块外），不必描除特殊疾病（如白血病、胸部肿块外），不必描述血象、胸片报告述血象、胸片报告n除药物过量、药物中毒或肾病复发、癫痫等特殊除药物过量、药物中毒或肾病复发、癫痫等特殊疾病，不必详细描述药物剂量疾病，不必详细

6、描述药物剂量n不必描述外院诊断不必描述外院诊断n客观描述疾病的起因，注意不用易引起纠纷的、客观描述疾病的起因，注意不用易引起纠纷的、带有主观意识的词语描述诱因带有主观意识的词语描述诱因9儿科大病史的书写儿科大病史的书写 7书写内容及要求书写内容及要求3.3.个人史：个人史：包包括括出出生生、喂喂养养、生生长长发发育育（体体格格及及智智能能）、预预防防接接种种和和传传染染病病接接触触史史（疫水接触史）（疫水接触史）10儿科大病史的书写儿科大病史的书写 8书写内容及要求书写内容及要求4.4.即即往往史史：5 5岁岁以以上上需需系系统统回回顾顾各各系系统统的的疾病症状、日期及结果疾病症状、日期及结果

7、n系系统统有有：呼呼吸吸、消消化化、神神经经、心心血血管管、泌尿生殖、骨骼运动、血液、内分泌泌尿生殖、骨骼运动、血液、内分泌n应应包包括括：传传染染病病史史、预预防防接接种种史史、手手术术史、外伤史、过敏史史、外伤史、过敏史11儿科大病史的书写儿科大病史的书写 9书写内容及要求书写内容及要求5.5.家家族族史史：父父母母年年龄龄、身身体体状状况况、是是否否是近亲、是否有家族性遗传性疾病是近亲、是否有家族性遗传性疾病12儿科大病史的书写儿科大病史的书写 10书写内容及要求书写内容及要求6.6.全身体格检查全身体格检查 一般情况：一般情况：皮肤皮肤 淋巴结：淋巴结：头部：头部：颈部：颈部：胸部：胸

8、部：腹部：腹部：外生殖器，直肠外生殖器，直肠 脊椎及四肢：脊椎及四肢：神经系统：神经系统：特殊检查：特殊检查：专科检查：专科检查：13儿科大病史的书写儿科大病史的书写 11书写内容及要求书写内容及要求7.7.病史小结病史小结 应应加加以以概概括括、总总结结，切切记记不不要要再再将将现现病病史史重重写写一遍一遍 8.8.讨论讨论 主要根据已有的病史、体征、实验室检查的主要根据已有的病史、体征、实验室检查的结果来分析，有那些符合诊断的，那些不符结果来分析，有那些符合诊断的，那些不符合诊断的，需进一步作那些检查来确诊或排合诊断的，需进一步作那些检查来确诊或排除除14儿科大病史的书写儿科大病史的书写 12书写内容及要求书写内容及要求9.9.诊断：诊断：主要诊断主要诊断 次要诊断次要诊断10.10.治疗计划：治疗计划：进一步检查进一步检查 治疗方案治疗方案 需要观察点需要观察点15儿科大病史的书写儿科大病史的书写 13书写内容及要求书写内容及要求n 新生儿病史新生儿病史 内容主要为：主诉、现病史（包括出生内容主要为：主诉、现病史（包括出生史，和疾病有关的先写，无关的后写）、史，和疾病有关的先写，无关的后写）、母孕史、家属史、以后一样。母孕史、家属史、以后一样。