医院病历管理制度汇编

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1、医院病历管理制度汇编目录病案借阅制度 1病历复印制度 2申请复印或复制病历资料时必须提供的有关证明材料表 3病历全程质量监控评价与反馈制度 4病案保护及信息安全制度 7病案分析报告制度 9病案质量监控制度 11病历管理制度 12病案保密制度 13病案借阅制度为了加强病案管理，规范病案借阅，根据医疗机构病历管理规定，特制定湖口市第 一人民医院病案借阅制度。一、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务部相关人员外，其它任何机构和个人不 得擅自借阅病员的住院病历。二、患者看门诊或再次入院需要参阅住院病案时，由医师到病案室查阅。住院患者转诊 需用住院病案时，由主治医师摘录病情和治疗过程，病案概不外借。三

2、、本院医教人员因医疗、科研、教学需查阅病案时，应在病案室内阅毕归还，不得外 借。查阅和交回时均要进行登记。四、本院正式医务人员（含有处方权的研究生）、合同医生借阅病案，需写借条说明借 用事由，经科主任及医务部主任同意，并签字后方可借阅，一次不得超过 2 份。借阅病历应 尽快归还，借阅最长时限不超过 5天。借阅病案未如期归还，将扣发经手人和科室相应数额 的奖金，由此造成纠纷或引发有关法律问题，由借阅者负责。五、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。六、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将给予经济和行政处罚并承担相 关责任。七、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全

3、部所借病案后方能办理离院手续。病历复印制度为了加强病案管理，规范病案的复印，根据医疗机构病历管理规定，特制定湖口市 第一人民医院病案复印制度。病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：一、下列人员和机构可以申请复印病历资料。（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）公安、司法部门、劳动保障部门、保险机构。二、申请复印或复制时病历时必须提供的有关证明材料（见表）。三、下列病历资料可以申请查阅、复印： 门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检 验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、 病理

4、报告、护理记录、出院记录。四、申请复印病历资料程序：（1）由病案室办理病历资料的复印；（2）病案室复印人员进行身份审核，审核后做好登记，复印病历；（3）申请人核对复印件无误后，复印件需经病案室盖章后生效。五、收费标准：根据医疗机构病历管理规定第十八条，医疗机构复印或者复制病历 资料，可以按照规定收取工本费。申请复印或复制病历资料时必须提供的有关证明材料表申请办理人员必须提供的有效证件患者本人1、有效身份证明（原件）患者代理人1、患者的有效身份证明（原件）2、代理人的有效身份证明（原件）3、申请人与患者代理关系的法定证明材料（原件）死亡患者近亲属1、患者死亡证明（原件）2、其近亲属的有效身份证明

5、（原件）3、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料（原件）死亡患者近亲属 代理人1、患者死亡证明（原件）2、其近亲属的有效身份证明（原件）3、代理人的有效身份证明（原件）4、死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料（原件）5、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料（原件）保险机构1、保险合同（复印件）2、承办人员的有效身份证明（原件）3、患者本人或其代理人同意的法定证明材料（原件）4、患者死亡，除提供上述材料外，还要提供死亡患者近亲属 或者代理人同意的法定证明材料（原件）公安、司法机关一、出具采集证据的法定证明材料一、执行公务人员的有效身份证明备注：1、有效身份证明：身份证、工作证、驾驶证、护

6、照、军官证等；2、有效的法定证明材料：户口本、结婚证、派出所证明、单位介绍信、委托书。病历全程质量监控评价与反馈制度I=Jl=l病历质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价关键环节。重视病历环节质 量监控，严把病历终末质量控制关，实现病历全程质量监控，是全面提高病历质量的关键所 在。为此，我院特制定病历质量管理的四级监控体系和评价反馈制度如下：一、四级监控体系（一）一级监控：各临床科室成立由科主任、各医疗组组长、护士长、质控医师、质控 护士组成的科室质控小组。职责：负责对本科运行病历和出院病历的全面质量检查。（二）二级监控：由医务部、质控办、控感办、护理部等部门组成考核小组。职责：由医

7、务部、质控办负责组织对运行病历书写的时效性、规范性、内涵质量及核心 制度和病历书写基本规范落实情况的检查及各诊室及住院病人门诊病历的质量检查。院 感科负责医院内感染、传染性疾病的监控和上报检查；护理部负责所有护理文书的时效性、 规范性和内涵质量的检查。（三）三级监控：病案室管理人员和归档病历质控专家。职责：负责对病历首页的专项检查（如主要诊断的选择及诊断名称和手术名称符合 ICD-10 ICD-9-CM3 要求，各项诊断符合的判断是否正确，主要医疗信息有无漏填、错填等情况）、出 院病历书写规范性、完整性、合法性、逻辑性、排序等进行审查，对单项否决的项目检查。（四）四级监控：由质量管理委员会及病

8、案管理委员会专家组成。 职责：每年对运行病历和出院病历随机检查二、质控方法（一）环节质量控制：将质控的重点放在对环节质量监控中，狠抓病历形成的各个环节。1、临床各科：建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现。1）经治医师书写病历后进行认真的自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、 及时性、合法性、完整性，检查无问题后方可签名。2）各医疗组长或质控医师经常抽查本组运行病历记录情况，对出院病历进行全面检查， 严格把关，评定病历质量等级，质控率为 100%，严禁不合格病历出科。3）科室质控小组每月进行一次病历书写质量分析会，对存在的问题进行分析和讨论， 提出整改措施和处罚意见。科主任把

9、病历质量管理作为科室管理工作的一项重要内容去抓， 随时检查科室质控记录，抽查在架病历，及时发现问题解决问题。2、医务部、质控办、质量管理委员会专家组，每月抽查运行病历书写情况；重点抽查新 入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实 情况。3、护理文书质控1）临床各科建立护理文件书写质量检查登记本，由质控护士对出院病历进行质控。2）护士长每周进行一次抽查。4、质控办：门急诊各诊室门诊病历及住院病人门诊病历随机抽查考核。（二）归档病历质量控制1、归档病历质控医师：负责对出院病历的质量检查。对查出问题的病历做好缺陷记录 并反馈各临床科室。2、护理部归档病历质控护

10、士：对出院病历进行检查，做好缺陷登记及反馈各临床科室。三、病历质量评价标准1、以卫生部2019 年3月1日要求执行的病历书写基本规范为基础。2、病历质量必须符合卫生部医政司印发的全国三级医院病历质量评价标准。四、反馈制度：对病历质量检查结果及时反馈1、病案室归档病历质控人员检查出的病历缺陷问题要及时反馈科室，避免类似问题再 次出现。2、每月各质量检查小组将运行病历检查结果上报质量控制办公室，质控办汇总后反馈 给各相关科室，并在科主任例会上进行讲评。3、每月医务部组织全院的医疗运行情况质量总结反馈，将门诊、住院病历检查情况及 时反馈科室，督促整改，提高医疗质量。4、考核小组每月督查科室质控记录本

11、，目的是为了让科室更好的落实医院的管理制度， 不断提高病历书写质量。五、奖惩措施1、杜绝出现丙级病历，若发现一份扣款1200 元，乙级病历若发现一份扣款600，直接 扣款至科室主任。2、对院及以上评出的优秀病历者给予奖励。病案保护及信息安全制度信息安全保障：一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他 任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历（包括患者及家属） 。二、涉及医疗纠纷或案件，在未作出鉴定处理之前，应由医协办妥善保管，任何个人未 经医务部批准，不得转借、转抄或复印。三、住院病历因医疗活动或复印等需带离病区时，应当有病区指定专门人员负责携带和 保管。四、医务

12、人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、 拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料 时，必须由医务部批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效证件后予以协助。六、病案室应当受理下列人员和机构复印病历资料的申请， 复印时参照病案管理规定 出具相应证明。（一）患者本人或代理人；（二）死亡患者近亲属；（三）保险机构；（四） 公安司法机关。七、复印病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案室盖章生效。八、病案管理保存期限为 30年，留观病例保存年限 15年，遵守病案资料保密制度。

13、 病案安全保护一、防火：病案室不准明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。二、防水、防潮：病历库门槛加高，防止水进入；病历不能放在地上，严格防水。三、防尘：定期进行卫生打扫，擦拭密集架等。四、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。五、防光：配备遮阳设施。六、防有害气体：保持空气流通，无异味，空气清新。七、防不适宜温湿度：温度范围要保持在 14-22度，相对湿度 45-60，病案室配备 专业的除湿设备。八、防盗：病案库使用防盗门，钥匙专人专管，严格交接。病案分析报告制度病案是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和效 果诸方面的重要资料。病案书写质量不但真实地反

14、映一所医院的管理水平、医疗质量、技术 水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。制定病案书写质量分 析、报告制度，由此进一步提高医疗质量已经成为广大医院管理者、医疗工作者的共同目标。所以，建立健全医院病案分析、报告制度是提高医院基础医疗质量的一项重要措施，在 医院领导的高度重视和医务部的认真协调组织工作下，特制定如下措施：一、健全机制 建立和健全医疗质量管理体系，是病案分析、报告实施的组织保证。（一）我院专门成立医疗质量管理委员会，委员会由分管副院长、医务部主任、有关业 务主任、病案室老专家等组成，积极开展每月归档病历检查工作。（二）成立科室医疗质量控制小组。每个科室由科主

15、任、护士长、科室成员34人组成， 负责科室医疗质量管理，每月进行在架病案自我检查，主要抓环节质量。（三）成立医院病案质量监控组织机构，由院领导牵头，医务部抽调医院各科室临床骨 干专家（兼职或专职）组成专家检查组定期对医院未出院患者病案（在架）和出院患者病案（在案）进行全面细致的检查。二、基本做法（一）归档病历的检查、分析报告：每个月定期由病案质量监控专家组（专职）对住院归档病历分科室，由专人负责进行全 部病案的书写质量的检查、分析。检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施均形成书 面报告的形式在每月一次的质量例会上，下发各临床科室，实行奖惩制度，促使改进。实践 证明，加强病案质量分析、报告工

16、作，规范医务人员病案书写，对提高医疗质量技术水平起 了很大的作用。（二） 在架病案质量的检查、分析报告：1、病案质量监控小组专家（兼职）和科室医疗质量控制小组主要检查架上病历书写完 成情况（查 24、8 小时应完成的书写内容是否完成了，查三级查房是否到位，查房的内容水 平如何，查各项记录是否及时完成。）2、每个月病案质量监控小组专家（兼职）对在架病历书写进行检查考核情况使用医务 部统一制作的病案检查表格填写后报送医务部，以便考核奖惩。3、医务部病案室检查：病案室的检查对病历终末质量的监控起重要性作用。病案室工作人员必须对归 档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检查，对存在的缺陷通知科室修

17、改并登记， 将检查结果每月上报医务部和科室的绩效考核挂钩。（三）通过病案分析、报告制度强化各级医师病案书写质量意识1、加强对全体人员进行医疗质量管理教育，对新进人员的岗前教育包括病案书写质量教 育，对病案书写质量观念薄弱的人员实行强化教育等。各级管理人员应把提高病案书写质量 作为管理工作的核心任务。2、病案与法律、医疗保险等息息相关，新的医疗事故处理条例出台后，病历已经 公开化，病人有权翻阅、复印，所以要求各级医师应高度重视病历的重要性，认真对待病案 书写，注重病案质量，一定要做好病案的分析、报告、反馈工作，以减少不必要的医疗纠纷。3、要求各级医师透彻掌握病案书写规范，提高文化修养及业务理论水

18、平。4、要求各级医师加强工作责任心，倡导严肃认真、一丝不苟的工作作风，认真学习有关 规章制度和常规，特别强调三级医师查房、交接班、危重急症病人抢救、病历书写、查对制 度、会诊制度。病案质量监控制度病案是医疗工作的全面记录，记载着有关疾病的发生、发展及变化过程，诊疗经过和疗 效诸方面的重要资料。病案书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术 水平，也从一个侧面反映了医护人员的工作态度、责任心。为提高医院基础医疗质量，特制 定病案质量监控制度：一、医务部为病案质量监控的主管部门，负责制定方案，汇总资料，分析、反馈科室和 上报领导。二、医院病案质量监控组织全面负责病案的过程和终末质量监

19、控检查。三、院医疗质量管理委员会的部分成员、医疗质量督查组专家等组成监控检查组，每月 对医院未出院患者病案（在架）进行检查。四、医疗质量督查组专家每月对出院患者归档病历进行全面细致的检查。五、科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，每月进行在架病案自我检查，主要 抓环节质量。六、病案检查要有质量的分析、记录、评估、分级等。七、检查的结果、得分情况、存在的问题、整改措施等均由医务部汇总形成书面分析、 报告，反馈各临床科室，实行奖惩制度。同时上报院领导。八、医务部病案室工作人员必须对归档病历的完整性、规范性、归档的及时情况进行检 查，对存在的缺陷通知科室修改并登记，将检查结果每月上报医务部，并与

20、科室的绩效考核 挂钩。九、加强病历书写规范的培训，包括新进人员的岗前教育及科室各级人员有关病历书写 质量的培训。十、加强病历的档案管理，规范病历的借阅、复印等各个方面的管理，以保证病历的质 量与安全。病历管理制度一、门（急）诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历 由急诊科负责保管。二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院 病员的检查报告等结果于 24 小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标 注连续的页码。四、科室必须严格保管病历，严禁病员

21、翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制 度。六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指 定专人负责携带和保管。七、病历借阅：按湖口市第一人民医院病历借阅制度借阅病历。八、病历复印：按湖口市第一人民医院病历复印制度复印病历。九、病历禁止使用“模版拷贝复制病历记录”。十、保持病案库的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。十一、发生医疗问题争议时，由医务部医协办工作人员在病员或其有关人员在场的情况 下封存病历。封存的病历由医协办负责保管。封存的病历可以是复印件。十二、住院病历

22、的保存期不得少于 30 年。病案保密制度为了保护、回避患者隐私，同时有效开发病历档案信息资源，充分发挥病历档案在医疗、教学、科研、司法取证等工作中的作用，特制订病案保密制度。一、病案管理人员要严格遵守法律、法规，严禁泄露病案中涉及的国家机密 和个人隐私。二、病案管理人员要按规章制度为利用者提供档案服务，不恂私情、不谋私利、严守保密原则。三、利用病案要手续完备，符合管理规定。四、严格病案借阅制度，借阅病案按湖口市第一人民医院借阅制度执行。五、严格病案复印制度，复印病案按湖口市第一人民医院复印制度执行。六、借出、调阅的病历档案出现拆散、涂改、损坏（含污染），过期不办续 借手续，抽走页面，丢失等现象，按规定给予相应的处罚。七、对利用者的无理要求，管理人员既要坚持原则，又要说明情况。八、加强病案管理，严格按规定收集、整理、归档，防止病案丢失，造成患 者隐私的泄露。九、维护病案安全、真实、原始性，不允许任何组织、个人篡改病案内容和 外形特征，也不允许任何个人随意“鉴别”病案。十、科研人员在临床医学报告及研究中，未经患者本人同意，不得用患者的 真实姓名、照片对外公开报道。