医院二甲评审应知应会内容

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1、庐山区人民医院迎评应知应会手册二零一六年八月目 录 第一部分 等级医院相关政策 第二部分 等级医院评审方式第三部分 如何应对检查 第四部分 公共知识第五部分 医疗管理 第六部分 医疗法规第七部分 院感知识第八部分 护理管理第九部分 药事管理等级医院评审相关政策 一、等级医院评审的概念医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的资源配置,实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。 二、等级医院评审机构及成员医院评审工作是在卫生行政部门的领导下组织开展。

2、由管理、医疗、护理、院感、药事等专家组成。三、等级医院评审的目的、主题、理念 目的:以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 主题:质量、安全、服务、管理和绩效。 理念：以病人为中心。 等级医院评审方式 一、检查方法:评审标准实施细则逐条检查:现场查看、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析、系统追踪相结合。 二、管理工具和组织、质量管理常用工具与技术:鱼骨图、检查表、甘特图、排列图、趋势图、标杆分析法、流程图、散点图等。、关于PCA(戴明循环法则)CA是质量管理的基本程序,也是持续改进的重要方 法。PAN计划：界定问题,确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。DO实施:确实执行

3、计划。CCHEK检查:将执行成果与计划中的评估基准进行 比较。T处理:对未达到目标的项目,采取对策进一步PDC循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。 、医院的院、科两级质量管理组织 （1）院级:医疗质量管理委员会；医疗安全管理委员会;病案管理委员会；医院感染管理委员会；输血管理委员会;护理质量管理委员会；药事管理委员会;设备管理委员会;学术委员会；医学伦理委员会。 (2）科级：科室质量管理小组。 每一位员工了解本科室质量管理的相关内容，包括科室质量管理小组成员及职责、质量管理与患者安全计划、质量标准与相关管理制度、质量检查记录、质量监控指标分析、质量改进与患者安全项目。如何

4、应对检查 一、如何应对检查者的提问： 1、保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息,尤其当你不是10%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3、在回答问题前应谨慎思考,如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案,不要回答“不知道”,应该说“我去查一下再回复您”。 4、必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件等方式来帮忙回答问题,不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、回答问题时可以参照政策:尽可能举出制度或流程以支持你的答案。6、在回答检查者的问题时,避免使用含糊之词,要有自信，且

5、回答“这是我们遵守的标准”。7、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或作业方式。8、要有正面的态度:即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。9、科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 二、如何应对评审专家的文件审查: 1、科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置,摆放有序,查阅方便。 2、全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。 3、检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。 4、在文件审查时会有很多申辩的机会

6、，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重,要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时,要虚心请教，并当面将其意见记录在笔记本上,同时表示谢意。 三、迎检准备中对全院职工的要求 、牢记本人岗位职责。 2、牢记本人岗位相关制度。 3、熟知本岗位质量标准和改进的方法。 4、知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 、参加值班者(含行政总值班、医疗总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 6、接受对领导、医院现状的满意度调查,保证满意度95%。 .仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班,保持通讯畅通。 8、了解本部门、本岗位相关的突发事件处置和应

7、急预案的内容。 、全员正确掌握灭火器的使用方法，知晓报警、初起火灾的扑救方法。 10、全员正确掌握心肺复苏技术。 1、全员正确掌握手卫生六步洗手法,手卫生依从性95%。 2、全部医护人员应掌握相关核心制度。 13、全部医护人员熟悉三基知识。公共部分知识 一、二级综合医院评审标准章节 第一至第六章共节32条 8款标准,其中核心条款共3项。每条标准执行力分为四档表达方式，即“A优秀”、“ B-良好”、“ -合格”、“ D不合格”。 二、评审结果判定通则 要达到“-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。要求级90%,B级60%,A级20；其中3

8、3项核心条款要求:C级100%,B级0%，A级20。 三、医院评审的周期是多少？ 4年一次。 四、我院启动等级医院评审工作的时间是何时? 201年11月 五、评审工作要求做到哪两个凡事? 答：凡事应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、评价效果;凡事应有责任部门、责任人以及协作协调机制。 六、我院的宗旨、院训、愿景、功能与任务是什么?答：宗旨：人性化、个性化、主动化、超值化,提供满意服务; 院训:诚信、创新、团结、进取； 愿景:打造成现代化、规范化、标准化人民群众最满意的医院;功能和任务：主要功能是承担公立医院的社会责任与使命;向辖区提供综合医疗卫生服务;承担全区范围内常见病、多发病的诊

9、治任务；抢救急危重症和诊治部分疑难杂症；承担一定的教学、科研任务，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。 七、我院的编制床位数是多少？答：我院原床位编制23张，实际开放270张。 八、医疗卫生行风建设“九不准”内容?答：(）不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；（）不准开单提成;(3)不准违规收费；（4）不准违规接受社会捐赠资助；(）不准参与推销活动和违规发布医疗广告；（6)不准为商业目的统方；（7）不准违规私自采购使用医药产品；(8)不准收受回扣；(）不准收受患者“红包”等。 九、医务人员难以谢绝的红包如何处理？答:医务人员不准以任何理由利用职务之便收受或索

10、要患者及亲属的“红包”。收受“红包”应立即退还患者，当时难以谢绝的,必须在24小时内上交医院纠风办(设在宣传科)。 十、医院年度考核分哪四个等级?答：分为优秀、合格、基本合格、不合格。 十一、医德考评结果分哪四个等级?意义如何?答:分为优秀、良好、一般、较差。医德考评等级确定为一般的人员,当年不得申报晋升专业技术职务任职资格，专业技术职务年限必须延迟1年；医德考评等级确定为较差的人员，其任职年度考核等级直接确定为不称职或不合格，当年不得申报晋升专业技术职务任职资格和晋升薪级工资。专业技术职务年限必须延迟2年。十二、公立医院所承担的政府指令性任务包活哪些？ 答:包括对口支援帮扶、传染病防治、突发

11、事件救治、保健义诊、健康教育、双向转诊等。十三、 院务公开的主要渠道有哪几种形式?答:院务公开的主要形式有:职代会、院务公开栏、适时召开的各种会议(院周会、科主任、护士长例会、科会、院内网、医院网站等渠道向员工、社会公开信息。十四、对内部职工公开内容?答:公开内容：重大决策、重要人事任免、重大项目安排及大额资金使用情况,药品、设备等物资购置,基本建设及房屋修缮,其他支出等情况。十五、何谓三重一大?答:重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。（1）重大决策:205年1月启动二级甲等综合性医院复评工作。6年9月日医院正式启动城市公立医院改革试点工作,改革主要内容为：取消药品加成、降低大

12、型设备检查费、提高诊疗费、护理费及手术费等。（2)重要人事任免:详见文件（）重大工程和重大项目安排：序号项目名称中标单位中标金额1土建工程中建城开建设集团公司2万2精装工程江西省丰溪市政园林建设有限公司1236万弱电系统北京泰豪智能工程有限公司195万整体实验室江西东硕实验室系统工程有限公司89万5电梯九江建院电梯维护有限公司9万中心供氧中心吸引安徽省天翔医用工程有限公司73万7暖通系统南昌大学暖通空调工程有限公司459万CT球管南昌利百加科技贸易有限公司6万9前列腺等离子电切设备南京亚维萨医疗器械有限公司2万0超声刀九江兆洋贸易有限公司49万(4）大额资金使用情况：医院年初经费预算与年度决算

13、。十六、卫生系统“三好一满意”的内容？答:是指服务好、质量好、医德好、群众满意。十七、医院门诊提供有哪些便民措施?答：医院向患者提供有:导医导诊服务、轮椅、平推车、开水、老花镜；急危重患者有急诊绿色通道，优先就诊,多种渠道公示医师出诊信息；对行动不便的患者,协助办理入院手续等服务。十八、医院有夜间门诊和节假日门诊吗？答:医院开设有夜间门诊(内科、外科、小儿内科);医院门诊实行全年无节假日门诊。十九、医疗设备操作使用是否有培训?什么方式？有否考核?答：有,医院所有新进的医疗设备,设备科都会组织操作使用培训，主要以现场培训为主,操作人员考核合格方可使用。二十、灭火器的使用方法?将灭火器提至火灾现场

14、,拔出保险锁，一手握住橡胶软管，对准火焰根部：用力捏下压柄，站在上风方向，左右扫射。即：一提、二拔、三握、四压。二十一、什么叫突发公共事件？是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事件。二十二、火灾的应急处理流程?（1)报告：保卫科杨科长(手机:1392676),视火情报11;(2）救援:扶、抬、背、抱等方式将病人移至安全区;(）限制火势:关闭防火门，防止火势蔓延;(4)灭火疏散：火势不大,用灭火器灭火;火势过猛，尽快撤离,根据现场情况启动消防紧急预案。严禁使用电梯。

15、二十三、停电的应急处理流程?(1)报告：总务科李科长（手机:1317028)或总值班（8251395）；(2）维修：水电班快速进行原因排查和维修；(3)临时供电：启动临时用电供应;（）救援:与九江市或庐山区供电部门协调。二十四、医用氧故障的应急处理流程？ （1）报告:器械科王科长（手机：13755989,短号:2225）或总值班（85135）;（2)维修：由王科长联系相关的人员快速进行原因排查和维修;(）供氧：临时启用氧气瓶供氧；(4)救援：做好急危等病人救援工作。二十五、大型医用设备故障的应急处理流程？（1）报告：器械科王科长(手机：355292829，短号: 6225）或医务科、总值班(8

16、2395)，同时通知科主任;（2)救援：由王科长联系相关的人员及时到场检修，预估停机时间; (3)送往上级医院检查。二十六、电梯故障的应急处理流程? (1)报告:电梯内应急按玲（无需拨号)或拨打陈若雪手机(3576227）、总值班(251395）；（2）等待救援:切记擅自采取推门或不安全的自救行为;(3)维修救援:维修单位紧急维修,解救被困人员。二十七、信息系统故障的应急处理流程？（1)报告：信息科报修电话：818917、内线：8917、张主任(手机:11955，短号:6212）;八小时外非正常上班时间遇到电脑硬件或软件故障首先报总值班(电话：825395),由总值班通知信息科二线班人员。总值

17、班(29）；(2)维修:信息管理员进行故障定位、评估修复时间；(3)启动备用系统：启动手工方式或备用系统。()手工方式:启用时间由信息科及相关科室共同决定,未接到新的通知之前不能擅自操作计算机。二十八、内网文件公布访问方式：打开我的电脑输入ftp:/19685 公用用户名:sqry密码：3456；医院内网网站地址：http:/92.18.0.60：8080二十九、信息科相关规定：.全院严禁使用U盘(最容易引入病毒）,外带文件必须经信息科做安全处理，才可以放入内网.2.任何人不得私自更改计算机配置 3.严禁携带个人笔记本在未经允许的情况下私自接入医院的内外网机房是医院信息系统的神经中枢,非信息科

18、允许勿擅自进入。 严禁在医院的计算机系统上安装或玩计算机游戏！禁止任何人、任何时间、在任何工作站玩游戏、看小说及运行其他与工作无关的程序5.任何部门和个人应高度重视保护医院的秘密,得泄露医院的各类保密信息及病人信息，严格保护患者隐私.当信息系统出现故障时，各科按照信息化应急预案逐步进行操作.7.雷雨天气除必须使用的电脑保持开启状态,科内其他电脑断电，断网8不得到将任何移动设备或手机等非工作需要外设，插入电脑上充电. 三十、集中收治群体性患者处理流程?（)报告:门急诊报总值班(82595）和医务科胡科长(手机：1795773，短号:62272）;由总值班报告院领导;院领导报告区卫计委;()安置：

19、评估疫情,分流到相关科室;（3）增加医务人员：医务科、护理部调配各科室医务人员前往现场救治。(4）手工方式：启用时间由信息科及相关科室共同决定，在未接到新的通知之前不能擅自操作计算机。医疗质量与安全一、患者十大安全目标(一）确立查对制度,识别患者身份1医院住院患者的唯一标识是住院号，使用住院号可以获得准确的患者信息。2.在执行下列操作时，住院病人需同时使用姓名、床号两种方式,门急诊病人使用姓名、就诊卡号核对患者身份。（1）有创诊疗和操作前;（2)标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食时；(）在转接患者时。(二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤1新入院病人、转科、手术后病人的

20、医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。2下达医嘱的时间要精确到分,特殊情况需要对医嘱进行补充说明的。.医生开出医嘱后要自查一遍,确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。（三)确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误(四)执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（五）特殊药物的管理,提高用药安全(六）临床“危急值”报告制度 （七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 (八)防范与减少患者压疮发生 （九)妥善处理医疗安全(不良)事件1.概念:指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中， 任何可能影响患者的诊疗结果、 增加患者的痛苦和

21、负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件；.上报流程:当发生不良事件后,科室讨论分析原因及评级后,当事人填写书面医疗（安全)不良事件报告表， 记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容,一般不良事件要求 448h 内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告相关职能科,由其核实结果后再上报分管院领导。附: 医疗安全(不良)事件按事件的严重程度分4个等级:级事件（警告事件）-非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件(不良后果事件）-在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。级

22、事件（未造成后果事件)-虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件(隐患事件)-由于及时发现错误，但未形成事实。 (十)患者参与医疗安全二、 医疗16项核心制度(一）首诊负责制度(二)三级医师查房制度(三)疑难、危重病例讨论制度(四)会诊制度(五)危重患者抢救制度(六)手术分级管理制度(七）术前讨论制度（八)死亡病例讨论制度(九)查对制度（十)值班与交接班制度（十一)危急值报告制度（十二)新技术准入制度(十三）不良事件报告制度（十四)手术安全核查制度(十五)临床用血安全管理制度(十六)知情同意告知制度。 三、核心制度内容问答（一)首诊负责

23、制的核心含义是什么？答：首诊医师对所接诊病人全面负责,不仅指病人病情的检查、诊断和治疗，还包括处理会诊、转诊、转科和住院等一系列相关事宜。医院要求急诊、发热门诊、肠道门诊等严格执行首诊负责制，对未明确诊断的，要负责请相关科室专家会诊;诊断明确需要住院治疗或转科(或转院）的,要负责安排病人住院或转至指定地点接受治疗。（二)院内普通会诊及急会诊时限是多少?答:普通会诊:48小时；急会诊分钟。（三)手术安全核查如何进行?目的是什么？答:1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方,分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。.

24、手术安全核查的目的是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误,保障每一位手术患者的安全,避免因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗安全。(四）三级查房制度如何执行？（各级医师的查房频率）答:.主任（或副主任)医师每周至少较全面地查房一次；必须及时审核由下级医师记录其查房内容的病程记录，并在3天内亲笔签名认可。2.主治医师应每日查房一次。主治医师查房时,对诊疗计划需做到及时制定、及时实施、及时检查。3.住院医师：24小时负责制、早晚两次查房、病历书写、执行上级医嘱、指导实习医师。（五）危重病人交接班内容？答:危重病人的交班需在床边交接，交接班医师必须及时完成书面交接记录。接班时应

25、详细交代患者昨天晚上的病情变化、有无特殊情况发生、经过哪些处理、目前情况怎样、还需进一步行哪些检查处理等。（六）临床用血000注意事项?答：平诊临床输血一次用血、备血量超过00毫升时要履行报批手续，由科室主任签名后报医务科。急诊、抢救用血经主管医师以上同意后可随时申请，但事后应当按照以上要求补办手续。（七）病例讨论制度包括哪些内容?如何记录?答：包括疑难、危重病例讨论制度、手术前讨论制度、死亡病例讨论制度。讨论结果在病历上必须规范地记录，其内容包括:讨论日期、主持人及参加人员名单、专业技术职务、简要病情、讨论目的和讨论后的总结意见等。另外,科室必须将每次讨论记载在医院统一的登记本上。四、关于临

26、床路径和单病种管理质量(一）本科室是否有疾病实行临床路径?各级人员的职责是什么？(根据本科室情况进行回答)（二)本科室有没有实行单病种质量管理？有哪些疾病实行单病种管理？医院实行个病种：围手术期预防感染、急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、剖宫产。五、患者知情同意告知内容(一)入院须知(二)入院宣教(三)授权委托书（四)病危病重通知书(五)输血/血液制品治疗知情同意书（六)使用自费药品和医用耗材告知同意书(七)拒绝或放弃医学治疗告知书（八）自动出院或转院告知书(九)劝阻住院患者外出告知书(十)大型医疗设备检查告知书（包括农合、城镇、居民医保住院患者)(十一)目录外用药告知书(包括农合、城镇、

27、居民医保住院患者）(十二)使用昂贵药物告知书（包括农合、城镇、居民医保住院患者)(十三)手术知情同意书(十四)14、各种有创操作知情同意书(十五)15、临床路径知情同意告知书说明:原则上知情谈话由病人指定代理人或法定代理人签字,如病人家属不予配合,拒绝签字,则需在病程录中记录，并保留相应证据。六、医院丙级病历的条款(一）缺入院记录（实习或试用期等未取得执业医师资格人员代写视为缺如）(二）诊疗措施严重违反医疗原则和规范(三）病历总评分少于8分七、医院乙级病历的条款(一）病案首页医疗信息未填写（空白首页)（二）传染病漏报（三)血型或传染病填写错误（四）首次病程记录中无病历特点、诊断依据、鉴别诊断和

28、诊疗计划之一者(五）患者入院4小时内无上级医师首次查房记录（六)疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录(七）抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见(八）无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者家属、医师签字(九）新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认(十）无手术记录（十一）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中(十二）无死亡抢救记录（十三）抢救记录未在抢救后6小时内完成(十四)缺出院(死亡）记录或未按时完成出院（死亡)记录(十五）无死亡讨论记录(十六）产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印及性别前后不符（十七）缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告

29、(十八)病历中模仿或替他人签名（十九）缺少护理记录或整页病历记录,造成病案不完整（二十)病历总评分少于9分八、检查重要事项（一)模拟三级查房： 1、 准备工作: （1)行走规范：由科主任或三级医师带领二级医师、一级医师,以及进修实习医师鱼贯而来。 (2）站位准确:科主任或三级医师站在病人的右侧，二级医师站在床尾处,住院医师和进修实习医师站在病人的左侧，携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。2、住院医师：(1）详尽汇报病史,突出病史特点。(2)汇报相关检查结果，并进行初步分析、判断。(3）提出目前诊断,治疗方案，提出下一步诊疗计划。(4）基本技能考核(选择体检内

30、容、考核其步骤、手法是否规范、正确）。(5)查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性。、主治医师:(1) 对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点,条理清晰。 (2） 对病历的分析(诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后)并提出解决主要问题的方案。 (3)通过查房反映的承上启下的作用和能力。 （4） 基本技能考核(选择相应项目：如查体,相关检查结果的阅读、判断）。4、（副）主任医师: (1）对下级医师汇报内容进行归纳，评价（归纳、评价的水平和能力）。（2)根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方

31、法,预后判断等能力和水平。 (3)结合病历，提供和介绍相关的进展情况。 （4)对下级医师进行提问或考核,及考核的能力和水平。 (5）检查护理质量(病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量)。 （6）检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整)。、病房交接班: （1)医务人员着装整洁，站立端正。(2）交班口齿清楚，声音响亮,交班思路清晰，重症病人重点交班。 （3）医师对重点病人补充交班内容。6、医疗措施落实： ()医嘱开具规范，内容清楚、完整。 (）检查申请单描述清楚，检查目的明确,由具体检查时间(包括预约及病房安排). (）治疗医嘱执行到位、规范。说明： 由评审组抽内、外科各一例现诊病人,内科抽

32、查住院5天以上的危重病人,外科抽查术后3天的病人。（二）模拟案例:（模拟急诊病人从接诊至手术的过程) 给定情况，考核: （）即时迎接; (2）即时查生命体征、判断病情； （3)通知医师(医生到达时间);（4)开通绿色通道; (5）病人处置(吸氧、输液等）；(6)病史采集规范、体格检查准确;（7)急诊病历书写； （8）检查前病情交待、知情谈话； (9）中途护送； （1）叫上级医师、会诊; (11)有创治疗知情谈话; （2）有创治疗操作规范;（3）重新评估病情; (14）再次与家属沟通； (15)修正诊断; (1)麻醉科会诊； （1)开通绿色通道； （18)术前谈话； （19)术前准备; (20)

33、护送至手术室; （）手术室交接班。九、什么是“三基三严”(一)“三基”即：基本理论、基本知识、基本技能。(二)“三严”即：严格要求、严谨态度、严肃作风。十、床位调配管理制度(一）原则上各病区不得加床收治患者，特殊情况应经住院处协调解决。（二)为保证患者的诊治、护理，住院处依据学科相近或位置相邻、避免交叉感染的原则进行床位调配。(三）轻症患者可跨病区收治,原则上两个器官（或两个以上)损伤而需救治的急症患者须安排到重症监护病房进行救治。(四)为保证急症患者的救治,对于急症患者较多的专业，应预留12张床位以备急症患者救治工作。(五)急诊入院患者,急诊科应首先联系和安排相应病区住院，专业病区收治患者有

34、难度时，住院处要及时进行协调。对于以非正当理由拒绝收住患者的医师、专业科室或护理单元,一经查实，给予全院通报批评，因此而引发医疗纠纷(投诉)的，将依据医疗纠纷防范、预警与处理规定的有关规定予以处理。(六)感染性疾病科、小儿内科、产科等专业病区,因其专业的特殊性,原则上不安排跨病区收治患者。十一、医疗技术分类分级管理(一） 医院对医疗技术实行分类、分级管理。（二） 医疗技术按照安全性、有效性确切程度分为三类:第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医院通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高,需要上级卫生行政部门加以控

35、制管理的医疗技术。第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：. 涉及重大伦理问题;2. 高风险; . 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；4. 需要使用稀缺资源；5 卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 (三) 医院依法对第一类医疗技术的临床应用能力进行审核。第二类、第三类医疗技术临床应用前需由医务科负责向卫生厅或卫生部提出申请,在卫生行政部门审核通过后方可实施。(四) 医院实行手术准入制，将手术分为四个等级，只允许具有相应等级或以上资格的手术者独立操作(具体参见手术分级管理制度。十二、新技术、新业务的准入程序(一)申报 申报者应具有副主

36、任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员,须认真填写新技术、新业务申请书,经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务科。(二）审核 医务科对新技术、新业务申请书进行审核合格后,报请医院技术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后,报请院长审批。(三)审批 拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后,有统一收费标准的按标准收费，无统一收费标准的，由财务科负责向物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办上报上级医保部门审批。十三、禁用未经批准或已经废止或淘汰技术的制度及程序医院在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的,应当立即停止该项医疗技术临床应

37、用,并向负责其医疗技术诊疗科目登记的卫生行政部门报告。(一)医疗技术被国家卫计委废除或者禁止使用的； (二)医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化,不能正常临床应用的；（三)发生与医疗技术直接相关的严重不良后果的; (四）医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患的； (五)医疗技术存在伦理缺陷的; (六)医疗技术临床应用效果不确切的; (七)省级以上卫生行政部门规定的其他情形。 (八)任何科室和个人不得擅自开展未经批准或已经废止和淘汰的医疗技术，不得对已开展但存在安全隐患的医疗技术项目情况谎报、瞒报、漏报。一经查实,严肃处理。如因违反规定造成后果自行承担相关民事和刑事责任。

38、程序:(一)被国家卫计委废除或者禁止使用的医疗技术，由医务科通知相关科室主任停止该项技术应用,科主任执行禁用技术。 （二)技术主要专业技术人员或者关键设备、设施及其他辅助条件发生变化，不能正常临床应用的医疗技术,科主任上报医务科，医务科报请院技术委员会审核、评估、批准后医务科通知科主任。 （三)发生与医疗技术直接相关的严重不良后果的医疗技术,医务科报请院技术委员会审核评估,须禁止应用的医务科通知科主任执行禁用技术。 （四）存在伦理缺陷或临床应用效果不确切的医疗技术,科室评估后科主任上报医务科,医务科报请院技术委员会审核、评估、批准后医务科通知科主任执行禁用。十四、医疗技术损害处置预案(一)立即

39、消除致害因素。（二)迅速采取补救措施。(三）尽快报告。（四)组织会诊协同抢救(五)迅速收集并妥善保管有关原始证据。 （六)妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合。 (七)如患者已经死亡,应在规定时限内向其亲属正式提出并送达书面尸检建议,并力争得到患方书面意见。 (八)全面检查、总结教训，找出技术损害发生的原因，制定改进措施，修订制度，及时完善相关记录。(九)如存在医疗差错或过错,依照关于医疗事故和纠纷的防范与处理规定等处理。随时做好医疗事故技术鉴定或应诉准备。（十)因技术损害构成医疗事故者,按照医疗事故处理条例规定程序进行处理。(十一）维护医疗秩序保护医院设施。(十二）当发现技术损害与技术或药品

40、器材本身缺陷有关，或同类损害重复出现或反复出现时，暂停使用该项技术或有关药品器材，并对其认真地进行研讨和重新评估,必要时报告上级卫生行政部门。十五、什么是甲类传染病甲类传染病有种，分别为鼠疫、霍乱。十六、传染病报告时限甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎的病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内填写传染病报告卡，通过网络报告。乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，应于24小时内填写传染病报告卡,通过网络报告。传染病报告实行首诊医生负责制。十七、医院开展预约诊疗的方式及流程答：预约诊疗方式:电话预约、网络预约、现场预约、诊间预

41、约。十八、医院向患者提供咨询服务的途径答:通过咨询电话、现场、网络、门诊大屏幕、免费发放宣传资料等途径向患者提供咨询服务。十九、申请多学科会诊的条件答:涉及科或2科以上,可向医务科申请多学科会诊。二十、保护门诊患者隐私的措施答：按二甲评审要求,门诊各诊室必须做到一人一诊室,辅助检查科室在为患者进行暴露躯体检查时应提供保护隐私的措施。诊室内应设有屏风、窗帘或窗幔等防护设施； 二十一、医务人员因特殊情况无法出诊时的处理措施答:在医务人员因特殊情况无法出诊时,应提前办理停诊手续，及时报门诊部及预约办公室，要有本专业同资质医师替代。由门诊部向患者公开医师替诊信息。 二十二、门诊医务人员的告知服务答：医

42、务人员完成患者诊疗工作后，要主动指导患者进入下一诊疗环节。主动告知患者下一步诊疗、检查地点的方位和注意事项。二十三、医疗资源调配方案的实施方法（一)病人就诊高峰期,科室工作应实行弹性排班,及时增加医生， 窗口单位增开备用窗口， 分诊人员维持就诊秩序，协助分流病人。 （二）医技检查科室实行住院病人与门诊病人的错时检查（门诊病人尽量安排在上午)，按不同检查项目分流病人。必要时早上班或延迟下班。 二十四、急诊科二甲复审应知应会内容（一)急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行2 小时服务。(二)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”,有效衔接的工作流程。医护人员定期技能再培训,不断提高急诊抢救水平。(三

43、)落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费”。(四）落实急会诊制度,急会诊时间不超过10分钟，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整。(五）建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程,重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救。（六）急诊患者转科交接时执行身份识别制度和流程,急诊与病房和手术室之间有护理交接单。（七)对无法进行患者身份确认的无名患者，急诊患者由接诊护士临时命名，命名方式为年x月日x时间（具体到分钟)+无名氏+字母(按英文字母顺序书写）。例如:206081830无名氏A作为其姓名，记录在腕带上，身份识别方

44、式为姓名+医卡通号。待患者姓名及身份明确后,由医师或护士按患者信息更正修改。(八）医疗器械部门及保障部门能为急诊抢救工作提供“4 小时7天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。(九）急诊留观时间原则上不超过72 小时。对急诊留观时间超过72 小时的患者有管理协调机制,及时妥善处置。(十)急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血)在“绿色通道”平均停留时间小于0分钟。（十一）有“绿色通道”病情分级和危急重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通,并有妥善处理如下患者的工作流程：1特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传

45、染病隔离者。2.特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3.群体性(3 人以上）伤、病、中毒等情况。(十二）患者在急诊抢救室留置一般不超过24小时。(十三)急诊科医师有权按规定开具急诊患者住院票,任何科室不得拒收，如发生拒收，一切后果由拒收科室负责。（十四)当病情涉及多个学科，收治去向有争议时,由急诊科主任决定，必要时由医务科、门诊部裁决。（十五)凡遇有下列情况急救时急诊值班医师应向急诊科主任汇报，并向医务科、门诊部、医院行政值班室或医院领导报告:1接诊大批外伤、中毒、传染病患者（成批中毒和疑似传染病者要向传染病办公室报告）或三无人员（向民政部门汇报）；2.有涉及法律问题或存在医疗纠

46、纷隐患的患者；3经费不足但需立即抢救、住院或手术的患者。（十六）各临床科室每天必须留出2个床位优先收治急诊患者。（十七）凡由“2”转送至急诊科的患者,由分诊护士护送至急诊抢救室,先诊治抢救，后挂号交费。(十八）接诊医师决定患者是否享受绿色通道的服务,并上报相关行政部门或行政总值班室登记备案。（十九)各相关临床、医技科室(如特检科、检验科、放射科、C、磁共振、药房等)及后勤部门（如电梯、住院收费处及陪检中心等）,依据急诊科的绿色通道印章(样式见附件）应优先为患者提供快捷的服务。（二十）全院医务人员均有义务积极参加“绿色通道”的抢救工作，不得推诿病人,或对“绿色通道”的呼叫不应答。对干扰“绿色通道

47、”的个人和科室,将追究责任。（二十一）班，并同时报告分管院长,以便组织全院力量进行抢救。(二十二)各相关临床、医技科室(如特检科、检验科、放射科、CT、磁共振、药房等）及后勤部门(如电梯、住院收费处及陪检中心等)，依据急诊科的绿色通道印章(样式见附件)应优先为患者提供快捷的服务。(二十三）突发事件(交通事故、中毒及其它重大突发事件）在分管院长的领导下，由医院门诊部、医务科及行政总值班进行协调安排，统一指挥,各相关科室必须服从指挥和安排。（二十四）急诊科处置的患者,需要开通“绿色通道”时上班时间由主管医师、急诊科主任或护士长签字，开通“绿色通道”,并立即报医务科审批登记备案；非上班时间由急诊科主

48、管医师签署申请单，报行政总值班室同意登记备案。（二十五)进入“绿色通道”的患者需转入住院时，上班时间由医务科审批，非上班时间由行政总值班核实审批。(二十六)医院无条件的接诊“三无”患者,任何科室和个人不得以任何理由拒绝救治。（二十七）将“三无”患者纳入急诊绿色通道管理。严格执行“合理检查、合理治疗、合理用药”原则，保障救助对象得到基本诊治。需要立即手术或有创操作、检查等需要家属签字的,由院方相关负责人代签。（二十八）急诊门诊抗生素使用率不超过%。二十五、平安医院建设9条要切实加强医德医风建设、要强化医务人员的执业管理、要严格执行医疗安全规章制度、要增进医患沟通、要规范投诉管理、要做好预约诊疗服

49、务、要建立医疗纠纷应急处理机制预案、要建立医疗安全责任追究制度、要做好宣传工作。二十六、需要上报审批的重点手术目录手术是治疗某些疾病的非常重要的手段，也是直接关系着病人安危的重要因素。因此各级手术必须在各级医师职权范围审批与实施,凡破坏性手术、本院新开展手术、危险性较大手术、诊断未确定重大探查手术或病情危重又必须手术、无人陪同的急诊手术、特殊手术、科主任认为要审批的手术,均属审批范围。目录如下:(一)骨科1、四肢截肢（趾）术 2、颈椎减压复位固定术3、胸腰椎骨折复位成形术4、胸腰前路复位固定术及开胸术(二)脑外科、颅内多发血肿清除术2、颅内深部血肿清除术（三）泌尿外科1、复杂性肾结石手术 2、

50、肾癌根治术3、全膀胱切除术肠道尿流分流术（四)普外科1、根治性全胃切除术 、再次胆总管探查术3、胆肠吻合术 4、胰十二指肠切除术5、胰腺体尾部切除术 6、乳癌扩大根治术7、直肠癌根治术 8、全结肠切除术9、甲亢甲状腺大部切除术（五)妇产科1、全子宫切除 2、子宫内膜癌3、卵巢癌 4、宫颈癌(六）耳鼻喉科、鼓室成型术 、喉癌特殊手术指：1、被手术者系外宾、华侨、港澳台同胞、特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士等。2、有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术,存在医疗纠纷的再次手术。3、各种诊断不明的重大探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预

51、知预后不良的手术等。4、麻醉风险大的手术。、可能导致毁容或致残的手术。6、高龄患者伴有慢性疾病,需多学科支持的手术。7、手术操作复杂，预知预后不良或危险性很大的手术。二十七、授权管理（一)凡是实施手术、麻醉、腔镜诊疗等有创技术操作及高风险技术项目的医务人员均要进行授权。(二） 需要进行权限管理项目的授权申报及审核程序：申请人完成规定手术例数后，科主任根据其实际操作能力等条件，决定是否上升手术级别。申请术者级别时要填写手术权限申报表,注明完成手术病历号;撰写手术体会,内容包括对手术适应证、手术步骤的认识等；填写手术权限申报表后交科主任,科主任根据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医务科。

52、医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核,对符合要求者报技术管理委员会;医疗技术管理委员会根据手术权限审批条件,结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定,并签署审批意见。 二十八、急诊手术管理制度及流程1.概念：急诊手术是指病情紧迫,经医生评估后认为需要在最短的时间内手术,否则就有生命危险的手术。 2.特急手术是指由于病情危重累及生命而需要进行紧急手术抢救的手术,如危及母子安全的产科急症、严重的肝脾损伤、严重的颅脑损伤、严重的开放性心胸外伤、气管异物、大血管破裂等。 .手术室急诊手术安排:（1)保留一间手术室为急诊手术专用，择期手术不得占用。(2）同时有二台以上急诊手术,对

53、于危及生命的急诊手术,手术室应立即以最短的时间安排接台,由手术室护士长全权负责调配安排。(3）非危及生命的急诊手术，手术室根据情况安排接台,原则上由本科室接台、病人等待手术时间不得超过2小时，急诊病人所在科室应在手术室安排手术台后半小时内将病人送至手术室。医院法规事务管理一、医疗事故等级分类:一级医疗事故,造成患者死亡,重度残疾的二级医疗事故,造成患者中度残疾，器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级医疗事故,造成患者轻度残疾，器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级医疗事故,造成患者明显人身伤害的其他后果的,具体分级标准参照国务院卫生行政部门制定的标准。二、患者是否有权复印病历,复印病历的具体内容患

54、者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的,医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或复制的病历上加盖证明印记,复印或者复制病历资料时,应当有患者在场。复印病历应在患者出院一周致半月后到病案室办理复印手续。患者住院期间科室一律不得擅自给予复印。三、科室发生医疗事故的处理流程对医疗纠纷差错和事故处理,医院实行院、科及当事人三级负责的管理体制，医疗事故和纠纷发生后，按照医院医疗纠纷处理程序规定，当事人应立即向科室负责人汇报

55、并及时向有关职能部门报告。医疗纠纷先由所在科室负责处理,并将处理结果书面报告有关职能部门,复杂的医疗纠纷科室处理有困难时，由职能部门协助解决;对严重的违章、违纪、违诺的医疗过失,由院办公室、医务科、纠风办共同调查处理,并在1小时内向院领导和上级卫生行政部门报告。对科室发生的医患纠纷争议,科主任应根据患方的投诉及时组织调查,查清事实经过,组织科内进行集体讨论,填写医疗纠纷报告表，并于五个工作日将有关调查分析材料报医务科。四、需要1小时内上报的重大医疗事件重大医疗过失行为的,医疗机构应当在12小时内向所在地卫生行政部门报告。（一）导致患者死亡或者可能为二级以上医疗事故的。(二)导致人以上人身受到损

56、害的,后果严重的医疗事件。(三）卫生部和省卫生厅（局)规定的其他情况。五、医疗纠纷预警机制三级预警:医护工作中不存在过错和缺陷，但病人及家属对医院工作不理解或不满者，医疗纠纷隐患严重程度较轻,有演变成纠纷的可能,预计经科内解释协调，问题可以解决,若演变成医疗纠纷，可能造成不良后果。科室主任、护士长协调自行处理并通报科室成员引起注意的。如病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、创新技术、重大抢救等。二级预警：医护工作中存在一定缺陷，病人及家属有不满表现，演变成纠纷可能性大或一旦演变成纠纷处理难度较大者。护士长及科主任接到报告应在12小时内上报相应主管部门备案(门诊科室上报门诊

57、部,护理部门上报护理部,住院病人上报医务科），科室应积极消除隐患，化解矛盾，如科室与主管部门不能解决,需交法规处处理。如病人猝死原因不明、术后并发症、病情恶化等。一级预警：医护工作存在明显过失或缺陷并导致病人出现较严重后果，包括医疗事故处理条例中所有四级事故内容。科主任和护士长应立即上报相关主管部门(节假日或休息时间上报行政值班室)，并报法规处,如科室和相关部门必须积极配合法规处争取把握纠纷处理的主动权。六、医院投诉受理实行首诉负责制全院各科室和职能部门均有责任受理病人和群众(以下简称投诉人)来信、来访、来电和其他邮件等反映医院医德医风、医疗服务质量、医疗服务收费、服务态度、院务公开、医患关系

58、、医院环境等方面问题的投诉。法院判决、事件终结纠纷协调解决依鉴定机构鉴定结论处理 七、医疗纠纷投诉处理程序 院感管理第一章 总则1、医院感染三级管理组织医院感染管理委员会、医院感染办公室、临床科室感染管理小组(兼职)。2、医院感染管理委员会由院感科、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、设备科、总务科及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长担任。3、临床科室医院感染管理小组主任职责（1）负责本科室医院感染管理的各项工作，贯彻执行医院感染各项规章制度。(2）定期组织召开本科感染管理小组会议,发现、总结医院感染管理制度、措施落实情况，对存在问题提出整改措施,并组

59、织落实整改。（)发现有医院感染暴发趋势时,及时报告院感办,并积极协助调查、处理。 (4）监督检查本科室抗菌药物使用情况。(5）督促本科室医务人员严格执行无菌操作技术、手卫生规范、医院隔离技术规范,加强多重耐药菌感染的管理。（）组织本科室预防、控制医院感染知识培训。4、临床科室医院感染管理小组护士长职责（1）协助科主任拟定本科室医院感染管理工作计划并组织实施,负责本科医院感染管理的各项工作,组织落实院感整改措施。(2)督查检查本科室人员严格执行无菌操作技术、手卫生规范、消毒技术规范、医院隔离技术规范等,加强一次性医疗用品及医疗废物的管理，组织落实多次耐药菌消毒隔离工作。(3）每月进行医院感染管理质量检查与分析及持续改进。（4)组织科内护理人员参加有关医院感染培训。、临床科室医院感染监控医生职责()在日常诊疗工作中,严格执行医院感染管理的各项规章制度、措施。（2)协助科主任监督检查本病区医生无菌操作、手卫生规范、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况（)掌握医院感染诊断标准，及时上报医院感染病例,发现医院感染暴发流行的倾向,应及时向科主任、护士长及医院院