糖尿病病人术前评估

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1、广 西 医 科 大 学 一 附 院 麻 醉 科林 成 新糖 尿 病 病 人 术 前 评 估 据 估 计 我 国 目 前 糖 尿 病 （ DM） 病 人 约三 千 万 ， 糖 尿 病 的 发 病 率 已 由 原 来 的 1%增 加 至 3%2 10%外 科 手 术 病 人 合 并 有 糖 尿 病 ， 并且 有 近 1/3病 人 是 在 手 术 前 检 查 时 才 发现 患 上 糖 尿 病 糖 尿 病 可 以 导 致 许 多 器 官 系 统 的 疾 病 ， 其严 重 性 与 糖 尿 病 的 病 程 长 短 和 控 制 情 况 有关 。 糖 尿 病 造 成 的 全 身 小 血 管 损 伤 （ 糖 尿

2、病 性 微 血 管 病 变 ） 和 神 经 损 伤 （ 神 经 病 变 ）会 给 麻 醉 医 生 带 来 意 想 不 到 的 问 题 。 如 何 正 确 完 成 糖 尿 病 病 人术 前 访 视 及 评 估 ?血 糖 控 制 是 否 稳 定 ？ 在 2 型 糖 尿 病 中 ,估 计 大 约 15 %死 于 脑 卒 中 ,因 脑血 管 疾 病 死 亡 的 危 险 性 增 加 2 4 倍糖 尿 病 患 者 还 常 常 发 生 无 症 状 性 (寂 静 性 ) 腔 隙 性脑 梗 死高 血 压 ,血 清 总 胆 固 醇 是 糖 尿 病 患 者 缺 血 性 卒 中 的独 立 危 险 因 子 与 非 糖

3、尿 病 患 者 相 比 ,男 性 糖 尿 病 患 者 中 CAD 的 病死 率 增 加 了 两 倍 ,而 在 女 性 中 则 增 加 了 四 倍在 糖 尿 病 病 程 超 过 30年 、 诊 断 时 年 龄 大 于 40 岁 的患 者 中 ,由 心 血 管 疾 病 造 成 的 死 亡 极 为 突 出在 糖 尿 病 患 者 中 ,总 死 亡 病 例 的 50% 60%是 由 心 血管 疾 病 所 致糖 尿 病 患 者 急 性 心 肌 梗 死 的 病 死 率 是 一 般 人 群 的两 倍 。 糖 尿 病 患 者 发 生 心 肌 梗 死 的 危 险 性 很 高 ,由 于 常 常合 并 心 脏 植 物

4、 神 经 病 变 ,一 些 患 者 可 以 只 有 轻 微 的胸 痛 或 者 没 有 胸 痛 ,即 所 谓 寂 静 性 心 肌 梗 死 。 因 此 ,对 于 有 无 法 解 释 的 心 力 衰 竭 、 恶 心 、 虚 脱 等 症 状的 患 者 ,应 及 时 进 行 12 导 联 的 心 电 图 检 查 急 、 慢 性 高 血 糖 增 加 心 肌 缺 血 损 伤 的 危 险性 由 于 ATP 依 赖 性 钾 离 子 通 道 活 性 降 低 使 内 源 性保 护 信 号 传 导 途 径 受 损 微 循 环 障 碍 ： 缺 血 后 血 管 扩 张 反 应 和 心 肌 耗 氧增 加 时 的 血 管 扩

5、 张 反 应 受 损 内 皮 功 能 失 调 致 内 皮 依 赖 性 血 管 扩 张 反 应 受 损 急 、 慢 性 高 血 糖 增 加 心 肌 缺 血 损 伤 的 危 险性 生 化 方 面 的 改 变 ： 活 性 氧 种 类 和 数 量 增 加 ， 一氧 化 氮 的 有 效 性 降 低 冠 状 侧 支 血 流 减 少 ： 冠 状 动 脉 至 缺 血 心 肌 的 血流 减 少 ， 侧 支 血 管 的 增 生 受 抑 制 冠 状 血 管 的 舒 张 储 备 降 低 糖 尿 病 可 引 起 心 肌 本 身 和 心 肌 内 小 血 管 病 变糖 尿 病 心 肌 病 理 改 变 心 肌 细 胞 内 大

6、 量 糖 原 、 脂 滴 和 糖 蛋 白 沉 积 ， 严 重 者 可有 局 灶 性 坏 死 ， 心 肌 间 质 有 灶 性 的 纤 维 化 。 心 肌 细 胞外 间 质 有 不 溶 性 胶 原 蛋 白 积 聚 。 心 肌 存 在 弥 漫 性 心 肌壁 内 小 血 管 病 变 ， 心 肌 微 血 管 内 皮 细 胞 增 生 ， 血 管 壁增 厚 ， 以 及 微 血 管 瘤 出 现 。 肌 原 纤 维 收 缩 蛋 白 明 显 减少 ， 肌 浆 网 横 管 系 统 扩 张 ， 心 肌 有 收 缩 带 形 成 ， 线 粒体 肿 胀 ， 闰 盘 处 细 胞 间 隙 增 宽 等 改 变 糖 尿 病 对 支

7、 配 心 脏 和 血 管 的 神 经 的 损 害 （ 自 主 神经 病 变 ） 可 导 致 突 发 心 动 过 速 、 心 动 过 缓 和 体 位性 低 血 压麻 醉 时 可 能 出 现 血 压 不 稳 定 ， 心 肌 缺 血 ， 心 律 失常 ， 胃 内 容 物 返 流 误 吸 和 不 能 维 持 体 温 等 危 险 糖 尿 病 病 人 可 能 已 经 发 生 肾 脏 损 害糖 尿 病 肾 病 在 1型 糖 尿 病 患 者 发 生 率 为 20% 40%； 在 2型糖 尿 病 患 者 中 ， 发 生 率 为 10% 30%临 床 表 现 通 常 表 现 为 尿 中 存 在 蛋 白 （ 白 蛋

8、 白 ） 尿 路 感 染 血 尿 素 和 肌 酐 上 升糖 尿 病 可 造 成 病 人 出 现 术 后 急 性 肾 衰 和 尿 潴 留 的 危 险 ,糖尿 病 患 者 死 于 肾 功 能 衰 竭 者 约 占 5% 10% 糖 尿 病 病 人 容 易 并 发 肺 部 感 染术 前 X 线 胸 片 、 血 气 分 析 和 肺 功 能 检 测 是 判 断 肺部 功 能 的 金 标 准应 在 纠 正 不 良 状 况 后 再 行 择 期 手 术 糖 尿 病 可 造 成 支 配 肠 壁 和 括 约 肌 的 神 经 的 损 害胃 排 空 延 迟 和 胃 酸 反 流 会 增 加 病 人 在 麻 醉 插 管 时的 反 流 误 吸 的 危 险如 果 患 者 有 平 躺 时 烧 心 （ 返 酸 ） 的 病 史 ， 那 么 即使 是 择 期 手 术 在 麻 醉 时 也 应 采 用 快 速 诱 导 并 按 压环 状 软 骨 。 术 前 用 药 最 好 采 用 H2 受 体 拮 抗 剂 和 胃复 安 由 于 糖 尿 病 可 以 导 致 眼 内 血 管 生 长 异 常 （ 视 网 膜病 变 ） ， 糖 尿 病 病 人 白 内 障 很 常 见眼 内 压 突 然 升 高 可 以 损 害 视 力 ， 应 该 尽 量 避 免术 中 (尤 其 是 在 麻 醉 诱 导 时 )应 该 维 持 适 当 的 麻 醉深 度