病例分析儿科

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1、儿童医院病例分析呼吸系统病例题病例一(易）患儿,女,6岁，主因“咳嗽、喘息天”入院。患儿于入院前4天受凉后出现咳嗽,初为单声咳，逐渐呈阵发性发作，以夜间、晨起为著，有痰不易咳出,无明显发热，伴有喘息，严重时不能平卧,大汗，口周发青,说话不能连成句,予“硫酸特布他林气雾剂”雾化吸入1次后约半分钟逐渐缓解。血常规示白细胞60109/L,中性细胞64.3%,淋巴细胞0.%,血色素/L，血小板3001/L,拍胸片示“两肺纹理增多、模糊”。既往有咳喘史,曾查过敏原有羊肉、豆角、花草混合物等过敏。否认哮喘家族史。入院查体:体温36.5,呼吸27次/分,脉搏125次分，神志清楚，精神反应稍弱，呼吸促，端坐呼

2、吸，口周发青,唇无发绀,能对答,语不成句。呼吸运动两侧对称，叩诊呈过清音,两肺呼吸音粗，可闻及高调喘鸣音,少许痰鸣音,呼气相延长,未闻及明显细湿罗音。心音有力,律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，四肢及神经系统检查未见异常。一、 诊断 （分）支气管哮喘（1分)：未控制病例,重度发作(1分）二、诊断依据 （2分）（症状：反复喘息.5分,体征：呼气相延长,可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音0.5分,支扩药治疗有效0.分,分级分度0.分） 根据患儿为大女孩,反复出现喘息2次，平时易患上呼吸道感染，有咳嗽症状，本次查体双肺呼吸音粗,可闻及高调呼气相喘鸣音及粗湿啰音，呼气相延长,院外有过敏原试验阳

3、性及在我院曾诊断过敏性鼻炎病史,胸片未见肺部病变,支扩药治疗有效，故支气管哮喘诊断成立。患儿未规律治疗，属于未控制病例，本次发病急性发作,有喘憋、胸闷、呈端坐呼吸、大汗淋漓、语不成句,查体呼吸、心率增快，考虑哮喘为重度发作。三、鉴别诊断(2分)(1)肺结核（05分）：本患儿有咳嗽、喘息症状，家族中有结核患者，应注意支气管肺淋巴结结核肿大淋巴结压迫气道引起喘息可能。但患儿起病急,病史短，症状呈发作性，无持续，无消瘦、乏力、盗汗等结核中毒症状,卡疤阳性，PD试验(）,胸片及肺T未提示结核病灶存在,纵隔淋巴结未见肿大，且患儿家长结核已钙化无明显症状，故暂不考虑此病。(2)支气管异物（05分)：本患儿

4、有咳嗽、喘息症状,应注意本病，但患儿无明确异物吸入史，无明显呛咳症状,症状呈发作性,不持续，查体无明显呼吸音不对称,影像学未见限局性气肿或不张，故不支持。(3）心源性哮喘(0.5分）:患儿急性发作时有胸闷症状，应考虑与本病鉴别，但患儿既往无心脏病史，无相应症状,心电图、心脏彩超未见异常,故不支持。(4）支气管肺炎（.分):患儿此次发病以咳嗽、喘息为主，两肺可闻及喘鸣音及痰鸣音,注意本病可能,但患儿无明显发热等感染中毒症状,双肺未闻细湿罗音，胸片及肺CT未见片影,不支持。四、辅助检查 （分)1.嗜酸细胞计数 0.25分2总IgE升高.2分肺功能示小气道阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验05分肺C

5、T除外肺部疾病.25分五、治疗原则(2分)1.对症治疗：予爱全乐，喘乐宁雾化吸入平喘、普米克令舒超雾减轻气道炎症，沐舒坦雾化排痰治疗。必要时予甲强、氨茶碱静点治疗。（1分)2 症状控制后予哮喘正规治疗:舒利迭吸,Bd吸入治疗。定期哮喘门诊随诊。(1分） 病例二(易)患儿 女 岁 主诉：咳喘6天,声音嘶哑2天。 入院前6天吃苹果后呛咳,次日 咳嗽加重伴喘息,发热8，去当地按气管炎治疗无好转，咳嗽喘息加重，来我院胸透:左肺透光增强,可见吸气纵隔向左摆动 。查体：体温39,P16次/分, 0次/分，0公斤，Sa29196，神志清,精神反应差,呼吸促,吸氧下口唇微绀,三凹征阳性，咽红,双肺呼吸音粗,左

6、肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音。心律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脏右肋缘下2cm,边锐，质软，脾未触及。 既往体健辅助检查： 血常规:BC 1.89L, 8% RBC，Hb正常，CRP8mgL生化全套、血沉:正常一、病例特点1分 幼儿期起病,病程迁延。吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息查体：呼吸促，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性,咽红,双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音，左下背部闻少许细湿罗音辅助检查：胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见吸气纵隔向左摆动。二、诊断 2分a) 支气管异物1分b) 肺炎1分三、诊断依据 分c) 支气管异物 1分吃苹果后呛咳，其后咳嗽喘息 呼吸促

7、，吸氧下口唇发绀，三凹征阳性,咽红，双肺呼吸音粗,左肺呼吸音低伴喘鸣音。胸透：右肺纹理模糊、左肺透光增强，可见纵隔摆动。d) 肺炎分发热、咳喘，左下背部闻少许细湿罗音,WBC 12.810/L, 7%，考虑异物后合并细菌感染。四、鉴别诊断分喘息性支气管炎:发热、咳嗽喘息呼吸促,吸氧下口唇发绀双肺呼吸音粗，左肺呼吸音低伴喘鸣音,WBC增高。但患儿有明显异物呛咳过程，上述表现仍应首先考虑异物吸入后继发表现五、辅助检查 2分1.血气分析 0.2分急请五官科会诊1分3痰培养 05分4.胸片复查0.分六、治疗原则 分1床边纤维喉镜，取气管异物1分2.积极抗感染治疗 0.5分3.血氧饱和度监测，视情况选择

8、吸氧方式 0.5分病例三（易)患儿,男，10岁，主因“发热、咳嗽5天”收入院。入院前5天,患儿于受凉后出现发热,体温39，服退热药后体温可暂时降至正常，并伴有咳嗽，初为单声咳，后渐加重为剧烈干咳,偶有少许白粘痰。至当地医院就诊，查白细胞 ，予头孢类抗生素口服，效果不佳,仍发热、咳嗽,今为进一步诊治来我院，拍胸片示“右下肺云絮状片影，肺炎”即收入院治疗。自发病以来,患儿食欲欠佳，二便正常。既往史：既往体健。传染病接触史:无肝炎、结核等传染病接触史。入院查体：一般情况好，神清,精神反应可，呼吸平稳,面色、口唇红润,卡疤阳性,双肺呼吸动度均匀一致,叩诊清音，双肺呼吸音粗糙，右下肺呼吸音减低，未闻干湿

9、性罗音。心、腹及神经系统查体未见异常。一、 诊断:分支原体肺炎二、 诊断依据:2分(年龄05分,临床特点.分,体征0.5分,胸片及血象特点0.5分,对头孢类抗生素治疗的反应.分） 患儿为学龄儿童，临床症状为发热、咳嗽，咳嗽的特点为剧烈干咳，查体一般情况好,无明显感染中毒症状,肺部查体无明显湿罗音，病变部位呼吸音减低，胸片示右下肺云絮状阴影，血象不高，头孢类抗生素治疗无效。应进一步查血支原体抗体协诊。三、 鉴别诊断:2分1 细菌性肺炎：在年长儿可见由肺炎链球菌感染引起的大叶性肺炎，一般临床感染中毒症状重，肺部听诊可闻管状呼吸音和较多的细湿罗音，胸片呈叶或段分布的实变影,末梢血白细胞高,中性高，R

10、P明显增高,可做痰培养协助诊断。2 病毒性肺炎：本患儿白细胞不高，需注意病毒性肺炎的可能，但病毒性肺炎多见于婴幼儿，以咳嗽、喘憋为主要表现,影象学改变以间质较多见,与本患儿的特点不符,必要时可做相关的病毒学检测协助诊断。3 肺结核:本患儿无明确结核接触史，临床无乏力、盗汗等结核中毒症状,卡疤阳性，故结核的可能性不大，可进一步做PPD试验，并据抗生素对肺部病变的疗效鉴别。四、 辅助检查：2分支原体抗体（1分)其它，如血沉、CRP、痰培养、PD（1分）五、 治疗原则：分抗感染治疗:大环内酯类抗生素，如阿齐霉素常用(15分）对症止咳治疗(05分）病例四(易）患儿,男,个月主因“咳嗽天，喘息2天”入院

11、。入院前天,患儿因接触感冒患者后出现流涕、单声咳，无发热、无明显喘息，至当地医院诊断为“支气管炎”，予口服消炎药物2天，症状无明显缓解,于入院前天，患儿咳嗽逐渐加重，并出现喘息,为进一步诊治来我院,查血常规示白细胞6.209/L，中性0，胸片示“双肺纹理粗多，少许肺气肿征象”,收入院治疗。自发病以来,患儿精神反应稍差,大小便正常。个人史:第一胎第一产,足月顺产,生后无窒息。无湿疹史。发育状况:2月抬头,智力体力发育同正常同龄儿。家族史：无哮喘等家族病史。传染病接触史:否认肝炎、结核等传染病接触史。查体：精神反应稍差，呼吸急促，三凹征阳性，口周稍发绀，双肺呼吸音粗，可闻呼气相喘鸣音，偶可闻痰鸣音

12、。一、 诊断：分毛细支气管炎二、 诊断依据:2分3个月的小婴幼儿(5分),冬季急性起病，流涕咳嗽后很快出现喘息(05分）,查体三凹征阳性，双肺可闻呼气相喘鸣音（0.分),胸片可见少许气肿（.5分）。三、 鉴别诊断:2分1 先天性气道发育畸形：05分患儿起病早,以喘息为主要表现，需注意有无先天性气道发育畸形如气管、支气管狭窄和软化等,若病程迁延、反复，可行纤维支气管镜协诊。2 婴幼儿哮喘：.5分婴儿的第一次喘息发作,多数是毛细支气管炎,如有多次喘息发作，家族有变态反应史，患儿本人有特应性体质,则有婴幼儿哮喘的可能。目前尚不能诊断。3. 粟粒型肺结核:分 有时可呈发作性喘憋，但一般有结核接触史、结

13、核病症状、结核菌素试验阳性及X线所见,本患儿无结核接触史及症状,胸片不符合，基本可除外。进一步做PD试验协诊。四、辅助检查：2分(各1分）1. 呼吸道病毒抗原检测(取呼吸道分泌物）. 动脉血气分析 五、治疗原则：2分以对症治疗为主。增加空气的湿度:可用超声雾化,雾化后吸痰。(.5分)给予支气管扩张剂雾化,以扩张气道。(5分）注意水、电解质的补充。(.5分)监测病情，必要时可给予强心及CPAP或气管插管治疗。（.5分)病例五(易）患儿男,1岁,主因间断发热伴咳嗽3个月于2006年5月20日入院。现病史:5个月前无明显诱因出现发热,体温37.9，伴咳嗽，无咳痰及喘息，当地医院给予输液治疗周,热退咳

14、止,个月前再次出现发热，体温38.，偶咳,多汗,当地拍胸片提示“肺炎”，给予抗炎治疗10余天,症状无好转,3个月前当地PPD 00mm, 胸片提示右上肺实变，诊为“肺结核”，给予抗结核治疗(具体用药不详）1个月，0天前再次发热,复查胸片较前无好转，为进一步诊断来我院,发病以来患儿精神饮食尚可，大小便正常。既往史：1个月前曾患“麻疹”,否认结核接触史，未接种卡介苗。查体:精神可，呼吸平稳，卡疤（-),浅表淋巴结不大,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音，心律整，心音有力,未闻及杂音,腹平软,肝肋下2c,质软，边锐,脾未触及。辅助检查： 血常规：B 9.19/L，N8%，5%，Hb11g/ 肺CT：右肺

15、上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影,腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化。参考答案(10分）一、诊断（2分）:原发性肺结核二、诊断依据(分)：小婴儿，慢性起病，以间断低热，咳嗽,多汗为主要表现(.5分），一般抗感染治疗效果不好，肺部体征不明显,而胸部X线表现重(05分),未接种卡界苗,PPD2+（5分），肺C右上叶和中叶外侧段可见大片实变致密影，腔静脉后和支气管旁可见多发肿大淋巴结，部分钙化(0.5分),故考虑原发性肺结核诊断成立。三、鉴别诊断(2分）1. 各种肺炎（分)：包括细菌性肺炎和真菌性肺炎，鉴别要点:慢性病程,一般抗感染治疗无明显效果,呼吸道症状和肺部体征不明显，而胸部x线

16、表现明显,与一般细菌性肺炎不同,进一步做痰培养协诊;真菌性肺炎往往有易感因素如长期使用激素和广谱抗生素，或有免疫缺陷病等，查体往往有鹅口疮,肺CT纵隔淋巴结可有肿大，但少有钙化，本患儿与此不符合,进一步做痰真菌培养协诊。2. 支气管异物(0.5分) 本患儿无异物吸入史和呛咳史，胸片未见肺不张和肺气肿，考虑异物可能性不大,可进一步行纤维支气管镜除外。3. 恶性淋巴瘤(0.5分）:本患儿肺T提示纵隔多发淋巴结肿大,故应除外恶性淋巴瘤,但患儿浅表淋巴结不大，纵隔淋巴结肿大部分有钙化，以及肺内病变与淋巴瘤肺转移也不符合。四、进一步检查(2分)：1结核菌检查：连续3次痰或清晨抽取胃液抗酸染色找结核菌和结

17、核杆菌培养(分）。重复PD试验（0.分）.纤维支气管镜检查。(0.分)四、 治疗原则(分)1、一般治疗：营养,支持，预防感染1分、抗结核：常用方案RZ4HR1分RZ方案.5分:H异烟肼0/.d，R利福平10mg/kg.，Z吡嗪酰胺20-40/kg.d,疗程月,4HR方案0.5分:H异烟肼10g/kg.d,R利福平10mg/.d 疗程月病例六（中）题干:患儿，女，10岁,主因发热、头痛11天,呕吐6天，嗜睡2天入院。天前无明显诱因出现发热,体温39.5，同时有头痛,精神差,食欲下降。 天前出现呕吐,呕吐物为胃内容物，呈非喷射性，1-2次日，2天前出现嗜睡,颈后痛，当地医院行头颅未见异常，半天前出

18、现双眼发直,四肢无力。既往史:既往体健，其同学中有“肺结核”患者。查体:体温.5，血压:10/0mmg,神志不清，呼吸平稳，皮肤未见皮疹，左上臂卡疤(）,左眼睑下垂,两侧瞳孔不等大,对光反射迟钝，颈抵抗(），两肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音，心律整,心音有力,腹平软，肝脾不大,右侧上下肢肌力级,右膝腱反射减弱，双克氏征（+),巴氏征（+）。 血常规:BC 9.109/L,N 5%,L25%，b 27g/,CP0.07s ，,，aVF倒置。三、 鉴别诊断分：1， 房性心动过速分:多为自律性增高所致。一般无突发突止,有温醒及冷却现象。静推AT可以鉴别。2，室性心动过速1分：因有二个起搏点,窦房结激动

19、心房，心室由室内的自发节律,有时可造成心室夺获或融合波。QRS可不宽。如有房室分离多为室速。四、 辅助检查分：1， 静推ATP（0.5分）;2， 食道心房调搏(0.5分）;3， 心内电生理检查(分）。五、治疗2分:1， 镇静。（025分)2， 兴奋迷走神经（0.2分）3， 药物转复（0.分):ATP、心律平、异搏定、地高辛4， 射频消融术(1分)病例6(易)患儿，男，5个月主因“发热、咳嗽天，纳差、少尿2天”入院。患儿入院前4天出现发热，体温最高395，伴咳嗽,有痰,有呛奶、吐沫，无明显喘憋, 2天前患儿出现精神反应弱、烦躁、纳差、拒乳,少尿，多汗。查体：神清,精神反应弱，烦躁，面色苍白，呼吸

20、60次/分,三凹征阳性，可见鼻扇,口唇发绀,双肺呼吸音粗,肺底可闻细湿罗音及痰鸣音,心尖搏动点位于左锁骨中线外2处，心音低钝,心率17次分,L3、4可闻3/6SM，稍亢进,腹膨隆,肝肋下5cm，质软，边钝，伴触痛，双下肢及眼睑浮肿。辅助检查:血常规：白细胞11/l，中性粒细胞6%,血红蛋白10.2g/l，血小板130/l，快速C反应蛋白12mgl;胸片:两肺纹理粗多,可见小斑片影，心影增大,心胸比0.65，肺动脉段稍突出;心脏彩超：先天性心脏病:室间隔缺损(膜部mm), F45。参考答案:分一. 诊断：3分()支气管肺炎 1分(2）先天性心脏病:室间隔缺损 1分(3)心力衰竭 1分二.诊断依据

21、及鉴别诊断:(3.75分)（1） 支气管肺炎：17分(诊断1分,病因分析每种病原05分)患儿为小婴儿,急性起病，病史短,以发热、咳嗽为主要表现，查体见呼吸促，鼻扇及三凹征,双肺呼吸音粗，可闻细湿罗音及痰鸣音，胸片提示两肺纹理粗多，可见小斑片影，具备症状、体征及影像学改变,故诊断支气管肺炎成立。分析病原如下：a细菌感染：患儿发热咳嗽为主要表现,肺部可闻细湿罗音及痰鸣音,胸片可见小斑片影,查血常规白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主，C反应蛋白升高，考虑细菌感染可能性大。b病毒感染:患儿无明显喘憋症状,肺部查体未闻喘鸣音,胸片未见明显的间质性改变，血常规白细胞总数升高，分类以中性粒细胞为主,故考虑

22、病毒感染可能性不大，必要时查呼吸道七病毒协诊。衣原体感染:患儿为小婴儿,有发热、咳嗽表现，应注意衣原体感染,但患儿无明显刺激性呛咳的表现,肺部体征明显,胸片未见明显的间质性改变,与衣原体感染的特点不符，可进一步查衣原体抗体协诊。（2） 先天性心脏病:室间隔缺损，肺动脉高压(轻度）05分（室缺0.2分，肺动脉高压25分)患儿查体见营养发育稍差,心界向左侧扩大，L3、4可闻3/6SM,P2稍亢进,胸片示心影增大，心胸比0.5,肺动脉段稍突出,心脏彩超示先天性心脏病:室间隔缺损,肺动脉高压（轻度），故诊断先天性心脏病：室间隔缺损，肺动脉高压(轻度）。（3） 心力衰竭(1.5分，症状、体征、辅助检查各

23、5分)：患儿为小婴儿，有肺炎及先天性心脏病的基础病，有纳差、少尿、烦躁的表现,查体见烦躁，精神反应弱，呼吸促,呼吸60次/分,可见鼻扇及三凹征,口唇发绀，口周青，心界向左扩大,心音低钝,心率70次/分，腹膨隆，肝肋下5cm,质软,边钝，伴触痛,眼睑及双下肢浮肿，胸片提示心影大，心胸比.65,心脏彩超提示EF45%，故诊断心力衰竭成立。三.进一步检查：(1.25分)尿、便常规，血沉,反应蛋白，呼吸道七病毒(.分)，痰培养（0.5分),衣原体（0.25分）、支原体抗体（.25分)，PP，生化、心肌酶、腹部B超、血气分析（.25分）四.治疗及预后:（2分)（4） 镇静、吸氧，限液量20l/m，严记出

24、入量。(0.5分)（5） 控制心衰：强心、利尿、扩血管，必要时可加用血管活性药。(5分)（6） 积极控制感染:二代头孢。(0.5分）（7） 保持呼吸道通畅，拍背吸痰,加强呼吸道管理,沐舒坦超雾化痰。(02分）（8） 患儿现5个月,VSD位于膜部，仅mm,可暂不予手术治疗,定期复查心脏彩超，择期手术。(0.5分)病例(易）患儿 女2岁,主因“间断发热伴关节痛2周”入院。患儿于入院前2周，不明原因出现发热38.5,无咳嗽流涕,自觉易疲劳，服抗生素后无好转，仍间断有发热,并出现膝关节的疼痛，伴有红肿,无活动受限,并相继出现肘、踝关节的疼痛，情形同前，呈游走性，未予特殊处理。皮肤反复出现环形红斑，伴搔

25、痒,无脱屑，分布于腰背部、腹部。门诊以“关节疼痛原因待查”收入院。既往史：月前患化脓性扁桃体炎。否认外伤史。体格检查: 体温 38.5 呼吸1次/分 脉搏10次分 血压110/7毫米汞柱，神情，精神反应稍弱,左手部皮肤可见散在环形红斑,压之退色，无搔痒及脱屑，余处未见明显皮疹,未扪及皮下小结,全身浅表淋巴结未扪及肿大，咽红，双侧扁桃体肿大,未见脓性分泌物，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音,心前区无隆起,未触及震颤，叩诊心界增大，心音有力,律齐,心率95次分,心前区可闻及I/级收缩期杂音，向左腋下传导。腹软,肝脾肋下未及。左膝关节红肿,疼痛,余关节无肿痛,无杵状指趾,神经体统查体无异常。 辅助检查:

26、血常规:WBC15.1109L N5% 25 HB10.5/dl；关节片提示关节周围软组织肿胀，关节无明显异常;心脏彩超:左室内径稍大,二尖瓣关闭不全。参考答案：1分一、 诊断 2分风湿热1分合并风湿性关节炎 0.分合并风湿性心脏炎0.分二、 诊断依据 2分风湿热：1分(年龄性别0.25分;症状0.5分;体征.25；辅助检查0.25分） 此患儿为年长女童,临床有发热,游走性多关节的红肿、疼痛、为大关节,查体有环形红斑、扣诊心脏扩大，听诊有心脏杂音,1月前患有化脓性扁桃腺炎,化验血查规白细胞明显增高,以中性为主，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。故风湿热不可除外,可进一步查AO、SR、

27、CR以协诊。 合并风湿性关节炎:游走性多关节炎 ,膝、踝、肘等大关节，有红肿热痛。0.分合并风湿性心脏炎：听诊心脏二尖瓣有杂音，心脏彩超提示有左室内径稍大和二尖瓣关闭不全。 0分 三、 鉴别诊断2分幼年类风湿性关节炎：不规则高热常呈弛张热型，临床一般情况尚可,与体温不相称；侵犯小关节较多,很少呈游走性，经过一定时间可引起关节畸形，手指受累常呈梭状变形；很少侵犯心脏,心瓣膜病更为少见。0.5分结核性风湿病:有结核病灶，常为原发综合征或支气管淋巴结结核；结核菌素试验阳性；皮肤改变以结节性红斑多见,可伴有疱疹性角膜结膜炎。.5分系统性红斑狼疮:可有发热,关节疼痛,但有蝶型红斑，日光性皮炎，口腔溃疡,

28、有多脏器损害的表现,自身抗体可协诊。.5分5.链球菌感染后状态(链球菌感染后综合征）:是在扁桃体炎或上感后出现低热、关节痛、AS滴度升高、血沉中等度增快,心电图可有一时过早搏动或轻度T段及T波改变,但无明显杂音，在应用青霉素或加用小剂量强的松后很快恢复正常，以后也不再复发。0.5分四、辅助检查 分.血沉 0.5分2.C反应蛋白.2分.心电图0.25分4链球菌感染的证据:0.分(0.25分0.5分)(1)咽拭子培养(）免疫学研究:风湿热下列检查中之一项常呈阳性：血清抗链球菌溶血素O（SO)滴定度增加。血清抗链球菌激酶滴度酶增加。血清抗透明质酸酶增加。5.血清蛋白电泳分析5分6心肌酶0.25分五、

29、治疗原则 2分1卧床休息及控制活动量。0.5分饮食0.25分3.控制链球菌感染 0.2分.抗风湿药的应用 常用的有阿司匹林及肾上腺皮质激素0.5分5.保心肌治疗0.25分6预防复发,长效青霉素肌注治疗至成年0.5分 病例8(中)8个月女孩,主因“发热5天,伴烦躁、气促4天”入院。患儿入院前天因着凉后发热，最高体温38.6,伴流清涕，无寒战、咳嗽、呕吐及抽搐,口服美林3g，体温可暂时降至正常而后复升。入院前4天患儿出现呼吸急促、哭闹烦躁,纳奶差,尿少。门诊以“心大待查”收入院。患儿平素运动耐力较同龄儿差。查体：T:8.4,：40bp,Bp70/40mmHg,HR:160m,W:7k,意识清，精神

30、反应弱，时有烦躁。鼻导管吸氧下呼吸促，口唇无发绀。面色苍白，双睑浮肿,吸气三凹征阳性，双肺呼吸音粗,无干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于做第肋间左锁骨中线外2.0厘米,搏动弥散。叩诊心界扩大，心音钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹圆隆,触软，肝肋下4厘米，质韧。双下肢非凹陷性肿胀。辅助检查:血常规示:WBC:4.2109/,L:0.5，RB:3.1012/L，PL13509/L,CRP 8m/L。心脏彩超:左室内径重度增大,左房内径轻大,右房室内径正常，左室心内膜增粗增厚，左室收缩功能减低，E35%,F23%。心电图：左室高电压，STV5,V6下降,V5、V6倒置。胸片提示:双肺纹理

31、增多模糊，/T063，左室增大为主。一、 诊断 2分1、 心内膜弹力纤维增生症1分2、 上呼吸道感染 1分二、 诊断依据 分、心内膜弹力纤维增生症 1分（既往史、症状、体征及辅助检查各025分） 据患儿1岁内起病,平素运动耐力较同龄儿差,纳奶少。感染后出现呼吸急促、哭闹烦躁,尿少。查体见四肢血压对称，下肢高于上肢。面色苍白，双睑浮肿，轻度三凹征，双肺呼吸音粗，无干湿罗音。心前区无异常隆起，心尖搏动点位于做第肋间左锁骨中线外2.0厘米，搏动弥散。叩诊心界扩大,心音钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹圆隆,触软,肝肋下4厘米,质韧。心脏彩超:左室内径重度增大,左房内径轻大，右房室内径正常,左室心内

32、膜增粗增厚，左室收缩功能减低,35,23。心电图：左室高电压,S5,V6下降,V5、V倒置。胸片提示:双肺纹理增多模糊，C/=0.6，左室增大为主。2、上呼吸道感染 1分 (症状、体征、辅助检查、点明病毒感染可能性大各.25分)据患儿着凉后发热,最高体温38.,伴流清涕,无寒战、咳嗽、呕吐及抽搐。查体咽充血，扁桃体肿大,双肺呼吸音粗,无干湿罗音。血常规示：WBC:2109/L,L:0.54，RBC:305102L,PT135109/L。诊断为上呼吸道感染，病毒可能性大。三、 鉴别诊断 2分（每个诊断各0.分）1） 感染性心肌炎：病前有感染史,临床可有长出气，少动、呼吸急促、哭闹烦躁,纳奶差等表现。心电图