门诊、住院药房处方调剂差错原因分析及预防PPT课件

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1、发现差错 减少差错 o 药 物 治 疗 的 目 标 是 达 到 预 定 的 治 疗 结 果 ， 使患 者 的 医 疗 风 险 降 为 最 低 的 情 况 下 提 高 患 者的 生 活 质 量 。 治 疗 所 使 用 的 药 物 (包 括 处 方药 和 非 处 方 药 )， 以 及 给 药 装 置 均 存 在 内 在的 、 目 前 已 知 的 或 未 知 的 风 险 。 处 方 调 剂 差 错 只 能 尽 量 减 少 ， 是 不 可 避免 的 。o 产 生 用 药 差 错 原 因 是 多 学 科 和 多 因 素 的 熟 练与 非 熟 练 的 工 作 人 员 均 可 产 生 差 错 ， 涉 及 药

2、师 、 医 师 、 护 士 、 行 政 管 理 人 员 、 药 品 制 造商 ， 以 及 患 者 和 他 们 的 监 护 人 等 。 防 止 药 品调 剂 差 错 ， 保 证 患 者 安 全 、 合 理 用 药 是 每 个医 务 工 作 者 应 思 考 和 关 注 的 问 题 。 处 方 调 剂 差 错 主 要 包 括 ：o 1、 发 药 人 员 责 任 心 不 强 、 注 意 力 不 集 中 、 印 象 式 发 药 ，导 致 差 错 发 生 ；o 2、 药 品 种 类 繁 多 ， 许 多 名 称 、 发 音 、 外 形 、 包 装 、 剂型 、 规 格 等 相 似 的 药 品 ， 容 易 出

3、 现 药 品 调 剂 差 错 ；o 3、 药 品 在 药 架 上 摆 放 位 置 发 生 改 变 时 ， 药 师 仍 习 惯 从这 个 位 置 取 药 并 不 核 对 就 发 给 患 者 ， 造 成 错 误 ；o 4、 发 药 人 员 未 做 到 “ 四 查 十 对 ” ， 错 写 药 品 的 用 法 用量 ， 导 致 差 错 出 现 。o 5、 发 药 人 员 发 药 业 务 不 熟 悉 ， 对 药 房 药 品 的 适 应 症 、用 法 用 量 、 规 格 等 不 能 熟 悉 掌 握 ；o 6、 其 他 原 因 。 药 师 的 原 因药师的原因责任心不强业务不熟练审方出错误注意力不集中习惯性

4、思维身体原因情绪原因调配被打断 注 意 力 不 集 中o 1.身 体 原 因 。 包 括 生 病 、 休 息 不 好 、 疲 劳 。 目前 常 见 的 就 是 疲 劳 ， 原 因 主 要 是 工 作 强 度 大 ，连 续 时 间 长 。o 2.情 绪 原 因 。 包 括 高 峰 期 排 队 引 起 的 急 躁 情 绪 ；疲 劳 引 起 的 倦 怠 情 绪 ； 经 过 长 时 间 繁 琐 单 调 的工 作 引 起 的 厌 烦 情 绪 ； 无 理 取 闹 的 病 人 引 起 的愤 怒 情 绪 ； 对 自 身 工 作 前 途 的 悲 观 情 绪 ； 还 有就 是 将 个 人 的 情 绪 带 到 工

5、作 中 等 等 。o 3.调 配 被 打 断 。 处 理 私 人 事 务 、 接 听 电 话 、 处理 其 他 工 作 、 应 对 病 人 询 问 ； o按 照 医 院 管 理 年 的 标 准 要 求 ： 出 门 差错 率 ： 每 月 少 于 1/10000 ； 病 人 等 候时 间 15 min， 服 务 态 度 和 蔼 ， 服 务用 语 规 范 ， 要 求 能 将 药 品 的 服 用 方 法及 注 意 事 项 详 细 告 知 患 者 ， 杜 绝 生 、冷 、 硬 、 推 、 顶 现 象 。 同 时 要 求 药 师肩 负 起 审 查 处 方 ， 指 导 临 床 合 理 用 药的 责 任 。

6、药 品 种 类 繁 多o1.一 品 两 规 药 品 （ 同 一 通 用 名 称 药 品 的 品种 ， 注 射 剂 型 和 口 服 剂 型 各 不 得 超 过 2种 ）o2.听 似 药 品o3.看 似 药 品 （ 外 包 装 相 似 ） 习 惯 性 调 配 处 方o 药 品 摆 放 位 置 干 扰o 摆 放 过 挤 ， 或 重 叠 堆 放 ，o 放 错 药 品 位 置 ， 或 上 下 层 、 左 右 层 互 错o 由 于 发 药 后 所 剩 药 品 和 补 充 药 品 时 没 有 及 时 、准 确 归 位 。o 被 混 放 在 其 他 药 品 盒 内 ， 发 药 时 仅 凭 位 置 发药 ， 没

7、 有 逐 支 地 检 查 THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 6可编辑 设 备 的 原 因o 打 印 机 故 障 引 起 打 印 字 体 太 淡 或 模 糊 不 清 。o 收 费 处 重 新 录 入 处 方 出 错 ， 后 台 清 单 、 电 脑与 处 方 不 符 。 减 少 处 方 调 配 差 错 的 措 施 药 品 调 配o 1. 应 当 执 行 东 莞 市 人 民 医 院 处 方 管 理 办 法 实 施 细则 、 中 药 饮 片 调 剂 质 量 管 理 制 度 等 相 关 制 度 ，严 格 遵 守 处 方 调 配 操 作 规 程 。o 2. 配 方 前 处 方

8、 审 核 人 先 读 懂 处 方 上 所 有 药 品 的 名 称 、规 格 和 数 量 ， 有 疑 问 时 不 要 凭 空 猜 测 ， 可 咨 询 上 级 药师 或 电 话 联 系 处 方 医 师 。 处 方 审 核 合 格 后 进 入 处 方 调配 程 序 。o 3. 调 配 好 一 个 处 方 的 药 品 后 再 调 配 下 一 个 处 方 （ 以 免发 生 混 淆 ） 。 不 可 因 强 调 速 度 而 忽 视 调 配 的 准 确 性 。调 配 中 完 成 配 方 的 一 个 步 骤 前 ， 无 特 殊 情 况 不 可 进 入下 一 步 骤 。 贴 服 药 标 签 时 再 次 与 处 方

9、 逐 一 核 对 。 药 品 调 配o 4. 调 配 人 调 剂 完 毕 应 核 对 后 交 发 药 人 ， 发药 人 应 仔 细 检 查 核 对 调 配 好 的 药 品 后 再 发 给患 者 ， 不 可 相 互 依 赖 ， 麻 痹 大 意 。 o 5. 如 果 核 对 人 发 现 处 方 调 配 错 误 ， 应 将 药品 退 回 调 配 人 ， 并 提 醒 调 配 人 注 意 。 核 对 发 药o 1. 确 认 患 者 的 身 份 ， 采 取 叫 名 和 核 对 患 者红 色 收 据 并 盖 章 的 方 法 ， 以 确 保 药 品 发 给相 应 的 患 者 。o 2. 对 照 处 方 逐 一

10、 向 患 者 交 待 每 种 药 的 使 用方 法 ， 可 帮 助 发 现 并 纠 正 配 方 及 发 药 差 错 。 o 3. 对 理 解 服 药 标 签 有 困 难 的 患 者 或 老 年 人 ，需 耐 心 仔 细 地 说 明 用 法 并 辅 以 服 药 标 签 。o 4. 在 咨 询 服 务 中 确 认 患 者 家 属 已 了 解 用药 方 法 。 药 师 的 心 理 调 节 与 自 我 减 压o首 先 加 强 职 业 道 德 教 育 ， 增 强 自 豪 感 和 责任 感 。 o其 次 要 养 成 乐 观 积 极 的 人 生 态 度 ， 培 养 过硬 的 心 里 素 质 ， 要 自 强

11、乐 观 ， 精 力 充 沛 ，学 会 自 我 心 里 调 节 ， 平 衡 和 调 整 不 良 情 绪 ，使 自 己 在 任 何 情 况 下 都 以 轻 松 快 乐 的 心 态进 入 工 作 。o最 后 要 有 豁 达 的 胸 怀 ， 形 成 良 好 的 群 体 氛围 。 o在 今 后 的 工 作 中 ， 希 望 各 位 在 以 后 的工 作 中 能 ： 营 造 和 谐 团 结 的 工 作 氛 围 ，保 持 严 谨 负 责 的 工 作 作 风 ，拥 有 积 极 向 上 的 工 作 态 度 ， 建 立 轻 松 有 序 的 工 作 秩 序 ，形 成 一 个 优 秀 的 有 能 力 的 工 作 团 队 ，以 对 病 人 负 责 、 对 生 命 敬 畏 的 态 度 ，减 少 差 错 ， 努 力 工 作 。 谢 谢 ！ THANK YOU SUCCESS 2 0 2 1 -5 -2 6可编辑