朗格汉斯细胞增生症

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1、朗格汉斯细胞组织细胞增生症郎格罕细胞组织细胞增生症（Langenhans cell histiocytosis, LCH）,原称组织细胞增生 症，是一组原因未明的组织细胞增殖性疾患。传统分为三种临床类型：即莱特勒西韦综合征、 汉-薛-柯综合征及骨嗜酸肉芽肿，病因未明，近年来研究发现多与体内免疫调节紊乱有关。 本病发病率估计 1/20 万1/200 万。主要发生在婴儿和儿童，也见于成人甚至老人。不少报 告提到男性患者居多。一、朗格汉斯细胞组织细胞增生症的病因？病因尚不明确虽然其遗传特征尚不清楚但有一定的家族性在同胞兄弟姐妹中的发 病率比普通儿童高得多。（1）克隆增殖异常：LCH是一种前体细胞克隆

2、性增殖性疾病，是因骨髓基质环境局部失 衡致使组织细胞在1个或多个组织或器官中聚积。本病具有较高自限性，而且缺乏在体外异 常增生等恶性肿瘤所具备的特点。此外大部分患者病理细胞中DNA含量是正常的（2）细胞因子介导朗格汉斯细胞异常增殖：LCH患者的白细胞介素（IL-1、6），粒-巨噬 细胞集落刺激因子，肿瘤坏死因子-a等显著升高。Dina等对10名LCH患者的表皮生长因 子测定发现，在播散性的LCH患者中其水平明显升高。（3）病毒感染：有一些病毒如人疤疹病毒 6 型等能诱导细胞因子的产生和刺激受损 LC 生长，但对LCH超微结构的研究却未显示病毒颗粒和病毒特异性，因此迄今还未证实病毒 感染是 LC

3、H 的关键病因。（4）免疫紊乱：E-钙粘蛋白连接素是一种细胞粘附分子，可维持内皮细胞的完整性。LC 成熟需要从内皮环境中迁徙到淋巴结中，而E-钙粘蛋白连接素对LC与内皮细胞相互作用起 重要作用。E-钙粘蛋白连接素突变阻碍了 LC这条活化通路，导致了 LC的异常增殖。二、郎格罕细胞组织细胞增生症的分型及分度？郎格罕细胞组织细胞增生症分型：（1）急性播散型：几乎均于1 岁内发病，典型的皮损具诊断价值，主要分布于头皮、面、 颈、躯干和臀部。此外，皮肤尚可出现结节、溃疡、肉芽肿性增生等。全身症状可出现持续 发热、体重减轻、虚弱、广泛淋巴结肿大、贫血等。（2）慢性进行型：常于26岁内发病，也可见于婴儿和

4、成人，典型的三联征为颅骨缺损、 突眼和尿崩症。皮疹也具有一定的特征性，最常见的为浸润性斑块，可形成溃疡。（3）良性局限型：为三型中最轻型，多于25岁间发病，也可发生于较大儿童及青年人。 主要为人体中线部位的骨骼和颅骨、脊柱等受累，有时也可见于肢体近端的骨骼如股骨、肱 骨。本型皮疹少见，可有如前所见的丘疹、斑丘疹、脂溢性皮炎样损害等，全身症状轻微。1987年国际组织细胞协会的诊断标准LCH分为三度：（1）一度（初步诊断）：根据临床实验室检查、 X 线片（如骨骼、肺等改变）及普通病理 结果（病理切片中见到异常LC细胞）而定；（2）二度（诊断）：在初步诊断的基础上，有免疫组化S-100蛋白等阳性结果

5、；（3）三度（确诊）：在初步诊断的基础上经超微结构检查发现Birbeck颗粒或CDla阳性。三、朗格汉斯细胞组织细胞增生症的症状？本症起病情况不一，症状表现多样。皮肤单骨或多骨损害、伴或不伴有尿崩症者为局 限性；肝、脾、肺、造血系统等脏器损害，或伴有骨、皮肤病变者属广泛性。轻者为孤立的 无痛性骨病变重者为广泛的脏器浸润伴发热和体重减轻。（1）皮疹：皮肤病变常为变诊的首要症状，皮疹呈各种开头婴儿急性患者，皮疹主要分 布于躯干和头皮发际、耳后，开始为斑丘疹，很快发生渗出，可伴有出血，而后结痂、脱悄， 最后留有色素白斑，白斑长时不易消散。各期皮疹可同时存在或一批消退一批又起，在出疹时常有发热。(2)

6、 骨病变：骨病变几乎见于所有的LCH患者，单个的骨病变较多发性骨病变为多，主 要表现为溶骨性损害。以头颅骨病变最多见，下肢骨、肋骨、骨盆和脊柱次之，颌骨病变亦 相当多见。在X线平片上多表现为边缘不规则的骨溶解，颅骨破坏从虫蚀样改变直至巨大 缺损或呈穿凿样改变，形状不规则、呈圆形或椭圆形缺损。初发或进展病灶边界模糊，且常 见颅压增高，骨缝裂开或交通性脑积水，可伴有头痛。但于恢复期，骨质在于边缘逐渐清晰， 出现硬化带，骨质密度不均，骨缺损逐渐变小，最后完全修复不留痕迹。其他扁骨的 X 线 改变：可见肋骨肿胀、变粗、骨质稀巯或囊状改变，而后骨质吸收、萎缩、变细。椎体破坏 可变成扁平椎，但椎间隙不变窄

7、，很少发生角度畸形。(3) 淋巴结：单纯的淋巴结病变，即称为淋巴结原发性嗜酸细胞肉芽肿；为局限性 或局灶性LCH的伴随病变，常牵涉到溶骨性损害或皮肤病变；作为全身弥散性LCH的一 部分。常累及颈部或腹股沟部位的孤立淋巴结，多数患者无发热，少数仅有肿大淋巴结部位 疼痛。单纯淋巴结受累，预后多良好(4) 耳和乳突： LCH 的外耳炎症常为耳道软组织或骨组织郎格罕细胞增殖和浸润的结果， 有时很难与弥漫性细菌性耳部感染相区别。主要症状有外耳道溢脓，耳后肿胀和传导性耳聋 乳突病变可包扩乳突炎，慢性耳炎，胆脂瘤形成和听力丧失(5) 骨髓：正常情况下骨髓内一般没有LC,甚至侵犯多部位的LCH也难看到骨髓内有

8、 LC，而LC 一旦侵犯骨髓，病人可出现贫血、白细胞减低和血小板减低，但骨髓功能异常 的程度与骨髓内LC浸润的数量不成正比 仅凭骨髓内出现LC,不足以做为LCH的诊断依 据(6) 胸腺：胸腺是LCH常累及的器官之一(7) 肺： LCH 的肺部病变可做为全身病变的一部分，也可能单独存在，即所谓原发性肺 LCH。任何年龄都可出现肺部病变，但儿童期多见于婴儿，表现为轻重不等的呼吸困难，缺 氧和肺的顺应性变化。重者可出现气胸、皮下气肿、极易发生呼吸衰竭而死亡。肺功能检查 常表现限制性损害。(8) 肝脏：全身弥散性LCH常常侵犯肝脏，肝脏受累部位多在肝脏三角区，受累的程度 可从轻度的胆洒淤积到肝门严重的

9、组织浸润，出现肝细胞损伤和胆管受累，表现肝功能异常、 黄疸、低蛋白血症、腹水和凝血酶原时间延长等，进而可发展为硬化性胆管炎、肝纤维化和 肝功能衰竭。(9) 脾脏：弥散性LCH常有脾肘肿大，伴有外周血一系或多系血细胞减少，其原因可能 为脾脏的容积扩大，造成血小板和粒细胞的阻滞而并非破坏增多，受阴滞的血细胞与外周血 细胞仍可达到动态平衡，故出血症状并非常见。(10) 胃肠道病变：常见于全身弥散性LCH，症状多与受侵的部位有关，以小肠和回肠 最常受累，表现呕吐、腹泻和吸收不良，长时间可造成小儿生长停滞。(11) 中枢神经系统：最常见的受累部位是丘脑垂体后叶区。弥散性LCH可有脑实质性 病变。大多数患

10、者的神经症状出现在其他部位LCH的若干年后，常见有共济失调，构音障 碍，眼球震颤，反射亢进 轮替运动障碍，吞咽困难，视物模糊等。由丘脑和/或垂体娄肉 芽肿引起的尿崩症可先于脑症状或与脑症状同时或其后发生，也可为CNS唯一的表现。(12) Letterer-Siwe病：是最严重的一型朗格汉斯细胞组织细胞增生症。典型病例是年龄 不到 2岁婴儿，发生鳞屑脂溢性湿疹样皮疹，呈现紫癜皮疹，侵犯头皮，耳壳，腹部以及颈 与面部的皱褶区域。皮肤损伤可成为微生物入侵的门户，导致脓毒血症。常见耳溢脓，淋巴 腺病，肝脾肿大。重症患儿可出现肝功能紊乱伴低蛋白血症和凝血因子合成减少，厌食，急 躁，体重减轻。并有明显的呼

11、吸道症状，严重的贫血，有时发生中性粒细胞减少。血小板减 少常是死亡的先兆。由于这些表现，年轻患者往往被误诊或漏诊。四、朗格汉斯细胞组织细胞增生症检查？(1) 血象：全身弥散型LCH常有中度到重度以上的贫血、网织红细胞和白细胞可轻度升 高，血小板减低，少数病例可有白细胞减低。( 2)骨髓检查： LCH 患者大多数骨髓增生正常，少数可呈增生活跃或减低。少数 LCH 有骨髓的侵犯，表现贫血和血小板减低，故此项检查仅在发现有外周血象异常时再做。( 3)血沉：部分病例可见血沉增快。(4) 肝肾功能：部分病例有肝功能异常并提示预后不良。包括SGOT、SGPT、碱性磷酸 酶和胆红素增高、血浆蛋白减低、凝血酶

12、原时间延长、纤维蛋白原含量和部分凝血活酶生成 试验减低等。肾功能包括尿渗透压，有尿崩症者应测尿比重和做限水试验。( 5) X 线检查：肺部 X 线检查多为肺纹理呈网状或网点状阴影，颗粒边缘模糊，不按气 管分支排列。有的肺野呈毛玻璃状，但多数病例肺透光度增加，常见小囊状气肿，重者呈峰 窝肺样。可伴间质气肿、纵隔气肿、皮下气肿或气胸，不少患者可合并肺炎，此时更易发生 肺囊性改变，肺炎消退后，囊性变可消失，但网粒状改变更为明显。(6) 血气分析：如出现明显的低氧血症提示有肺功能受损。(7) 肺功能检查：肺部病变严重者可出现不同程度的肺功能不全，多提示预后不良。(8) 免疫学检查：表现T淋巴细胞亚群数

13、量异常和T辅助与T抑制细胞的比率失常，故 有条件单位应进行T亚群的表型分析，淋巴母细胞转换试验和血清免疫球蛋白定量等。(9) 有新出现的皮疹者应做皮疹压片，如能做皮疹部位的皮肤活检则更为可靠；有淋巴 结肿大者，可做淋巴结活检，有骨质破坏者，可做肿物刮除，同时将刮除物送病理，或在骨 质破坏处用粗针作穿刺抽液，涂片送检。(10) 免疫组织化学染色：近年发现郎格罕细胞具有CDla的免疫表型 以抗CDla单抗作 免疫组化染色呈特异性阳性反应此外对以下四种酶也可呈阳性反应即S-100神经蛋白 aD-甘露糖酶ATP酶和花生凝集素五、朗格汉斯细胞组织细胞增生症鉴别诊断？(1) 脂溢性皮炎：郎格罕细胞增生症的

14、皮损有时表现似脂溢性皮炎，但婴儿期脂溢性皮 炎不会有全身症状和肝脾肿大。(2) 黄色瘤：郎格罕细胞增生症有黄色瘤表现时应与其他可能发生黄色瘤损害的疾病鉴 别 后者可能有咼脂蛋白血症及其他基础疾病表现 一般无明显全身症状及骨损 必要时应 做骨髓组织病理等检查六、朗格汉斯细胞组织细胞增生症并发症？(1)慢性中耳炎和外耳炎：颞骨乳突和岩状部位受累所引起。( 2)眼眶部位肿块可引起突眼，视神经或眼球肌受侵犯导致视力减退或斜视。(3) 骨质侵犯：最常见的部位是扁骨(如颅，肋，骨盆和肩胛骨)，长骨、腰椎和骶骨较 少受累。腕，头，膝，足或颈椎骨侵犯属罕见。常有患儿家长陈述患儿早熟性出牙，实际上 这是由于牙龈

15、退缩，未成熟牙质暴露的缘故。(4) 胃肠道症状 尿崩症及甲状腺增大。七、朗格汉斯细胞组织细胞增生症预防？在全身性朗格汉斯细胞组织细胞增生症患者，对疾病和治疗中可能引起的慢性伤残，如 整容的或功能性矫形的及皮肤的病损害和神经毒性，以及情绪波动均应加以监察。八、朗格汉斯细胞组织细胞增生症治疗？患者应住院并予最大剂量抗生素，保持气道通畅，营养支持(包括咼能营养)，血制品， 皮肤护理，理疗以及必要的医护关怀。严格的卫生措施可有效地减少听道，皮肤和牙龈损害。 施行清创术，甚至可切除严重受损的牙龈组织，以限制口腔病变。头皮脂溢性样皮炎可使用 含硒质洗发液。若洗发液无效，可局部少量使用皮质类固醇药剂，以在短

16、期内控制小的病灶。 对尿崩症或有其他的垂体功能减退症状的患者大多需补充激素治疗。 局部治疗：在完整评估后，单个骨受侵犯的患者和在某些情况下有多部位受损的患者， 可使用局部疗法。患者的病损浅表，在容易接近的及非危险的部位，可施行手术刮除。但术 中要避免过大的矫形与整形手术，和损伤功能。局部放疗（使用高电压装置）常给予骨骼畸 形，眼球突出所致的视力丧失，病理性骨折，脊柱压缩和脊髓损伤或有严重疼痛，或全身淋 巴结肿大的患者。化疗：低危患儿2岁，伴单一系统疾病，或一个部位骨质或多部位骨质损害，常给予 局部治疗，不需全身性治疗。然而，治疗无效或血沉持续升高可能表明有严重的全身性疾病 存在。低危患者2岁伴多系统疾病，但未侵犯血液系统，肝，肺或脾，可给予化疗，常有 持续的疗效，然而大多V2岁，前述器官系统受侵犯，特别有功能紊乱的患儿，尽管给予化 疗但仍死亡。预后极差的患者在诊断时应作HLA配型，考虑进行骨髓移植，环抱菌素或实验性免疫 抑制或其他免疫调节治疗。