护理重症查房

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1、SICU 吕楠护理查房的内容（七项内容）1患者的基本信息：床号，姓名，性别，年龄，主治医生2诊断：主要诊断，第一诊断3基本病情：住院（转院）的原因，现在患者的基本状态（病情，临床表现，肢体活动，心理，饮食，大小便等情况）4治疗原则（手术的名称与日期）与用药（药物的主要目的，药理作用，排泄与代谢途径，不良反应）5辅助检查（阳性体征）6护理问题与护理措施（现存的）7病情变化及观察要点（潜在的，预见性的）一患者的基本信息18床王家贵男53岁主治医生舒皎洁二：诊断主要诊断：重度颅脑损伤双侧硬膜下积液 外伤性蛛网膜下腔 出血第一诊断：车祸多发伤多发肋骨骨折硬膜下积液硬膜下积液又称硬膜下水瘤，多是外伤后硬

2、膜下腔出现的脑脊液积聚治疗治疗一非手术治疗：1、慎用或不用脱水剂，以免颅压过低导致积液增多。2、应用神经营养药、脑血管扩张剂、抑制脑脊液分泌的药物、高压氧治疗等，以期改善脑血循环和代谢，为脑组织的膨起复位，缩小硬膜下间隙提供可能。二手术治疗：原则：消除积液的脑受压；消除积液产生的原因；消除积液囊腔。形成原因：形成原因：脑的表面由三层被膜，由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜，对脑其支持作用。由于蛛网膜破孔恰似一个单向活瓣，脑脊液可以随着病人的挣扎、屏气、咳嗽等用力动作而不断流出，脑脊液进入硬膜下腔而不能回流，逐渐形成张力性液体潴留三：主要病情病人于2月10日走路时被汽车撞伤，伤后意识丧失，急诊入当

3、地医院（瓦房店第三医院）诊断为：重度颅脑损伤双侧硬膜下积液外伤性蛛网膜下腔出血，多发肋骨骨折，双侧胸腔积液。给予降颅压，抗炎，吸氧治疗后，患者的意识有所恢复，14日突然的呼吸困难，咳黄色粘痰，量多，经抗炎，吸痰后无缓解，为进一步治疗来我院就诊，于15日由急诊以“多发肋骨骨折”收入我科。现病人为入院后的第5天，今晨可自主睁眼，问话可正确示意双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反应迟钝，右上肢可遵嘱活动，肌力4级，其余肢体刺激未见活动，能全力1000mlQd鼻饲，留置导尿，入院后未排便，现在患者可见明显的左侧胸廓塌陷，有反常反常呼吸呼吸，示意无呼吸困难，略感双侧胸部疼痛，可耐受。病人心理是焦虑

4、，恐惧反常呼吸反常呼吸是一种病理的呼吸运动，是胸部外伤后至胸部多根多处肋骨骨折，使胸壁失去完整肋骨支撑而软化所致，正常人在吸气时胸廓抬起，呼气时胸壁下降;反常呼吸运动正好相反，在吸气时胸廓下降，呼气时胸壁抬起。又被称为连枷胸四：治疗措施抗炎抗炎（哌拉西林钠/他唑巴坦钠）化痰化痰（沐舒坦）脱水降颅压脱水降颅压（吡拉西坦）促醒促醒（醒脑静）营养神经营养神经（小牛血）防止脑血管痉挛防止脑血管痉挛（尼莫地平）脑保护脑保护（依达拉奉）纠正高血钠纠正高血钠，控制血糖控制血糖的治疗哌拉西林钠/他唑巴坦钠药理作用药理作用：哌拉西林和他唑巴坦钠组成的复方制剂。哌拉西林为广谱半合成青霉素类抗生素，他唑巴坦为内酰胺

5、酶抑制剂，本品对哌拉西林敏感的细菌和因产内酰胺酶而耐哌拉西林的革兰氏阴性菌，革兰氏阳性菌，厌氧菌有抗菌作用。哌拉西林的血药浓度不受他唑巴坦同时给药的影响。但他唑巴坦却因哌拉西林的联用浓度明显升高。排泄：哌拉西林钠/他唑巴坦均主要由肾脏排泄，68的哌拉西林迅速以药物原形自尿中排出，也可分泌进入胆汁。80的他唑巴坦以药物原形自尿排出，其余以代谢物排出。不良反应：皮肤反应：如皮疹、瘙痒等。消化道反应：如腹泻、恶心、呕吐等。局部反应：注射部位刺激反应、疼痛、静脉炎、血栓性静脉炎和水肿等。其他反应其他反应：血小板减少、发热、发热伴嗜酸粒细胞增多、转氨酶升高等。这些反应发生在本品和氨基糖甙类联合治疗时。本

6、品偶然见下列不良临床现象：斑丘疹、疱疹、荨麻疹、湿疹等；烦燥、头晕、焦虑等。其他反应：鼻炎、呼吸困难等。沐舒坦药理作用药理作用：适用于伴有痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病。起到术后肺部并发症的预防性治疗。具有对粘液排除促进作用及溶解分泌物的特性它可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况应用沐舒坦治疗时，病人粘液的分泌可恢复至正常状况咳嗽及痰量通常显著减少，呼吸道粘膜的表面活性物质因而发挥其正常的保护功能代谢代谢：主要在肝脏代谢，大约90%由肾脏清除。不良反应不良反应：轻微的上消化道反应，主要为胃部灼热、消化不良和偶尔出现在的恶心、呕吐等。

7、过敏反应极少出现，主要为皮疹。吡拉西坦药理作用药理作用：是脑代谢的改善药，可促进脑内代谢，提高ATP/ADP比值，可促进乙酰胆碱合成并增强神经兴奋的传导，对物理和化学因素所致的脑损伤有保护作用。对缺氧所致的逆行健忘有改进作用。对颅脑损伤所致的颅内压增高有一定的降压作用代谢代谢：有95%-98%以原型药物从尿中排除，2%从粪便排除不良反应不良反应：1）中枢神经系统的不良反应包括易兴奋，头晕，头痛和睡眠障碍。2）轻度肝功能损害偶可见到。醒脑静 小牛去血清蛋白药理作用药理作用：醒脑静注射液是一种新型中药制剂，其功能为醒神止痉、清热凉血、行气活血、解毒止痛。对中枢神经系统的调节作用，有明显的苏醒作用。

8、能增加大脑对各种脑损伤因子的耐受性,促进大脑的修复。不良反应不良反应：偶见皮疹，恶心，面红，瘙痒药理作用药理作用：改善脑部血液循环和营养障碍性疾病(缺血性损害、颅脑外伤)所引起的神经功能缺损。末梢动脉、静脉循环障碍及其引起的动脉血管病。能促进细胞对葡萄糖和氧的摄取与利用。在低血氧以及能量需增加等情况下，本品可以促进能量代谢。增加供血量。不良反应不良反应：过敏反应如荨麻疹，皮肤潮红，药物热，休克等极为罕见尼莫地平药理作用药理作用：改善急性脑血管病恢复期的血液循环，预防和治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤。尼莫地平为钙通道拮抗剂，阻断中枢神经系统内细胞膜的钙通道，有效地调节

9、细胞内钙的水平，使之保持正常的生理功能。它能降低红细胞脆性及血液粘度，抑制血小板凝聚，抗血栓形成。本品对脑血管的作用尤为突出，可与中枢神经的特异受体相结合，该特异性使本品能有效地预防和治疗因蛛网膜下腔出血所引起的脑血管痉挛造成的脑组织缺血性损害，抑制血管平滑肌细胞外钙离子的内流，对离体或体内的脑动脉、正常或缺血的脑动脉均有扩张作用。对直径小于10m的小动脉作用最强，从而使脑组织缺血得以改善。在适宜剂量下选择性扩张脑血管，几乎不影响外周血管，但增加剂量对高血压也有较好的疗效。代谢代谢：主要在肝脏通过脱氢、氧合的方式代谢，代谢产物无活性，50%的代谢产物由肾脏排泄，30%从胆汁排泄。不良反应不良反

10、应：消化系统：恶心，胃肠道不适，少数病例出现肠梗阻（肠麻痹导致的肠运送障碍）。神经系统：头晕，头痛，嗜睡。心血管系统：血压明显下降（尤其对于基础血压增高的患者）、潮红、出汗、热感；心率减慢（心动过缓）或较罕见的心率加快（心动过速）、期外收缩。血液系统：极个别患者出现血小板减少症。对实验室参数的影响：可有转氨酶、碱性磷酸酶以及GT升高，血清尿素氮和/或肌酐升高。局部反应：静脉炎。依达拉奉药理作用药理作用：是一种脑保护剂（自由基清除剂）。临床研究提示N-乙酰门冬氨酸（NAA）是特异性的存活神经细胞的标志，脑梗塞发病初期含量急剧减少。脑梗塞急性期患者给予依达拉奉，可抑制梗塞周围局部脑血流量的减少，可

11、阻止脑水肿和脑梗塞的进展，并缓解所伴随的神经症状，抑制迟发性神经元死亡。机理研究提示，依达拉奉可清除自由基，抑制脂质过氧化，从而抑制脑细胞、血管内皮细胞、神经细胞的氧化损伤。代谢代谢：在健康成年男性受试者和健康老年受试者中的研究结果表明：依达拉奉在血浆中的代谢物为硫酸络合物、葡萄糖醛酸络合物。在尿中主要代谢物为葡萄糖醛酸络合物、硫酸络合物。排泄排泄：健康成年男性受试者和健康老年受试者使用本品1日2次，每次0.5mg/kg，30分钟内静滴，连续2天给药，每次给药至12小时排泄尿液中含0.70.9原药，71.079.9代谢物。不良反应不良反应：严重不良反应有急性肾功能衰竭，肝功能异常、黄疸，血小板

12、减少，弥漫性血管内凝血（DIC），其他不良反应：皮疹、潮红、红细胞减少，白细胞增多注射部位皮疹、红肿五：辅助检查2月16日CT示蛛网膜下腔出血，双侧硬膜下积液，多发肋骨骨折，双侧胸腔积液2月17日超声示左侧胸腔内可见液性暗区约4.8cm2月19日凝血纤维蛋白原8.39g/l生化门冬氨酸氨基转移酶48u/l碱性磷酸酶131u/lr-谷氨酰基转移酶526u/l血常规白细胞计数17.38六护理问题（现存的）与护理措施1气体交换受损：与肋骨骨折导致的疼痛，胸廓运动受限，反常呼吸有关2清理呼吸道低效：与肋骨骨折，疼痛，咳嗽无力有关3疼痛：与胸部组织损伤有关4体温过高：与肺部感染，胸腔感染及脑出血，高血钠

13、，导管感染有关5离子紊乱：与颅脑损伤有关措施1气体交换受损维持有效的气体交换。予呼吸机辅助通气：保持呼吸机管路的通畅反常呼吸用厚棉布加压包扎减轻或消除胸壁的反常呼吸运动，促进患侧的肺复张随时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅密切观察生命体征，神志，胸壁的活动以及有无气促，发绀，呼吸困难等2清理呼吸道低效保持呼吸道通畅维持有效的气体交换，随时清理呼吸道分泌物有效地排痰雾化吸入3疼痛减轻疼痛胸带的有效固定分散患者注意力必要时应用止疼药4体温过高预防感染观察体温的变化有效地吸痰应用抗生素5离子紊乱观察神志，监测血气，定时打水，减少钠的摄入七：病情变化及观察要点（潜在，预见性护理问题）1呼吸窘迫的可能2高渗昏迷的可能3脱管的可能胃管，尿管，气管套管（气切第4天）4双下肢静脉血栓形成的可能5皮肤完整性受损的可能长期卧床，体温过高6预见性护理问题脑疝的可能肋骨断段移位继发内脏损伤的可能