急性中毒的血液净化技术优秀文档课件

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1、急性中毒的血液净化技术 文档ppt中毒分类中毒分类中毒有急性和慢性两大类急性中毒短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命慢性中毒长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴急性中毒的原因急性中毒的原因职业性中毒有毒原料、辅料、中间产物、成品保管、使用、运输生活性中毒误食、意外接触有毒物质用药过量、自杀或谋害毒物的代谢毒物的代谢毒物吸收呼吸道：烟、雾、蒸气、气体 一氧化碳消化道：各种毒物经口食入皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药代谢解毒主要在肝通过氧化、还原、水解、结合 毒性降低少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧

2、化成对氧磷）毒物排出大多数毒物由肾排出一部分经呼吸道排出经粪便从消化道排出经皮肤排出乳汁排出中 毒 机 理1.1.1.1.局部的刺激腐蚀作用局部的刺激腐蚀作用局部的刺激腐蚀作用局部的刺激腐蚀作用 2.2.缺氧缺氧缺氧缺氧 3.3.麻醉作用麻醉作用麻醉作用麻醉作用 4.4.4.4.抑制酶的活性抑制酶的活性抑制酶的活性抑制酶的活性 5.5.5.5.干扰细胞膜或细胞器的生理功能干扰细胞膜或细胞器的生理功能干扰细胞膜或细胞器的生理功能干扰细胞膜或细胞器的生理功能 6.6.6.6.受体的竞争结合受体的竞争结合受体的竞争结合受体的竞争结合 1234有生命危险有生命危险 病情严重程度评估严重且情况严重且情况

3、不稳定不稳定 有症状但有症状但尚稳定尚稳定 症状较轻症状较轻无症状无症状 中毒时期评估中毒前期中毒前期中毒期中毒期恢复期恢复期同种毒物中毒患者，入院时可能处于中毒不同时期急性中毒治疗中毒性脑水肿中毒性脑水肿中毒性肾功能衰竭中毒性肾功能衰竭中毒性肺水肿中毒性肺水肿急性中毒性肝炎急性中毒性肝炎血液净化血液净化治疗治疗脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺 皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液。解除血管痉挛，增加肾血流量必要时透析治法增加肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒

4、和保肝治疗2，以阳离子形式存在，常用剂型为20%水溶液维持性血液透析并发症，各种原因导致的肾功能衰竭（组合型人工肾，应用HA130树脂血液灌流器）；如尿毒症病人铝中毒或铅中毒。中毒领域常用的血液净化模式中毒领域常用的血液净化模式导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、苯妥因钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、非那根青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、氯霉素、万古霉素、磺胺类、多粘菌素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁体内与蛋白结合，以原型形式存在并发挥作用；严重的血小板减少（低于3050109/L）或者伴有严重的血细胞减少。如何打破急诊科向血透室输送病人的模式

5、，为患者的抢救争取时间、提高抢救成功率，实现最优化的资源配置？最好的办法就是在急诊科开展血液灌流技术，而传统的血液净化设备配套设施相当复杂或价格较为昂贵，如血液透析机需要水处理设备、CRRT机造价成本较高等等，这些都为在急诊科开展血液净化技术设置了障碍。血液灌流（HP）的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率MODS、急性重症胰腺炎及其它炎症性疾病等；阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）1 对某些中毒对某些中毒 有较好疗效有较好疗效2 简单、经济简单、经济3 特效解毒特效解毒 药物的应用药物的应用传统内科治疗优点传统内科治疗优点药物的毒副作用药物的毒副作用药物的毒副作用药物的毒副作用 绝大多数的毒绝大

6、多数的毒绝大多数的毒绝大多数的毒物没有特效解毒剂物没有特效解毒剂物没有特效解毒剂物没有特效解毒剂单纯药物治疗有时单纯药物治疗有时单纯药物治疗有时单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢疗效不佳，见效慢疗效不佳，见效慢疗效不佳，见效慢 未知或多种毒物混未知或多种毒物混未知或多种毒物混未知或多种毒物混和中毒，治疗难度大和中毒，治疗难度大和中毒，治疗难度大和中毒，治疗难度大 现场、转运过程现场、转运过程现场、转运过程现场、转运过程中无法积极有效治疗中无法积极有效治疗中无法积极有效治疗中无法积极有效治疗诊断明确前，无法针对诊断明确前，无法针对诊断明确前，无法针对诊断明确前，无法针对性用药性用药性用药性用药不足

7、不足传统内科治疗的不足传统内科治疗的不足11血液净化血液净化定义：把患者血液引出体定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液（毒素），达到净化血液治疗疾病的目的。治疗疾病的目的。血液净化可有效清除血液血液净化可有效清除血液循环中大量毒物，显著降循环中大量毒物，显著降低血液内毒物的浓度，有低血液内毒物的浓度，有效防止溶血反应及肾小管效防止溶血反应及肾小管中血红蛋白形成。中血红蛋白形成。血液净化用于急性中毒血液净化用于急性中毒毒物动力学上有效：能显著增加毒物的排毒物动力学上有效：能显著增加毒物的排出；出；临床

8、上有效：能缩短中毒病人的病程和临床上有效：能缩短中毒病人的病程和/或或减轻严重程度；减轻严重程度；风险：对症和解毒治疗相比，具有较好的风险：对症和解毒治疗相比，具有较好的疗效和较小的风险（相对性）。疗效和较小的风险（相对性）。1213血液净化效果血液净化效果蛋白结合率：代表毒物与血浆蛋白的结合程度；蛋白结合率：代表毒物与血浆蛋白的结合程度；分布容积：代表毒物在机体内的分布情况，毒物的分布分布容积：代表毒物在机体内的分布情况，毒物的分布容积越小，血液净化对毒物的清除率就越高；容积越小，血液净化对毒物的清除率就越高；体内再分布：指毒物由组织液到血液的再分布；体内再分布：指毒物由组织液到血液的再分布

9、；内源性清除率：机体对毒物的清除能力，即指毒物的分内源性清除率：机体对毒物的清除能力，即指毒物的分解代谢和排泄。解代谢和排泄。血液净化技术：血液流量的限速、碳罐饱和、树脂特性、血液净化技术：血液流量的限速、碳罐饱和、树脂特性、血液和血浆置换量的限制等；血液和血浆置换量的限制等；蛋白结合与溶解蛋白结合与溶解蛋白结合率是毒物与各种血浆蛋白的结合蛋白结合率是毒物与各种血浆蛋白的结合能力；能力；毒物与蛋白结合后不易被机体本身、对流和毒物与蛋白结合后不易被机体本身、对流和弥散方式清除；弥散方式清除；蛋白结合率高的毒物应选择蛋白结合率高的毒物应选择HP、PE等方法清等方法清除。除。溶解性溶解性脂溶性高的毒

10、物蛋白结合率高；脂溶性高的毒物蛋白结合率高；水溶性高的毒物蛋白结合率低。水溶性高的毒物蛋白结合率低。14血液净化时机血液净化时机接触毒物接触毒物6小时内进行血液净化效果最佳；小时内进行血液净化效果最佳；实际应用中，中毒实际应用中，中毒24小时内若患者生命体小时内若患者生命体征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相当多的患者有及时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会。救治成功的机会。15目前在中毒领域常用血液净化模式1234血液透析（HD）血液滤过（HF）血液灌流/血液吸附（HP/HA）血浆置换（PE）中毒常用血液净化模式方法：H

11、P或HP+HD水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-早期反复多次HP结合常规治疗可提高重度AOPP患者的临床疗效，降低病死率。洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒毒性作用：主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强烈至惊厥作用；摄入未知成分和数量的药物或毒物毒性作用：主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强烈至惊厥作用；毒理机制：由于磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活性。并发中间综合征（IMS）、反跳现象、心律失常、多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率和病死率，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P0.水溶性

12、高的毒物蛋白结合率低。血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法分子量小（500道尔顿）、水溶性大、不与血浆蛋白结合或结合率低的毒物中毒敌敌畏（中国CDC）标准液1mg/ml，气相色谱仪，HA230 型树脂（丽珠）血液灌流/血液吸附（HP/HA）01日普陀区医院重度敌敌畏中毒41例，HP20例：未进行HP21例。急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴中毒领域常用的血液净化模式清除范围水溶性小分子物质和部分中分子量（分子量在500-1200D）的药物或毒物。临床应用甲醇、乙二醇、锂盐（

13、绝对适应症）；尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2-4双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）。弥 散血液透析（HD）血液透析（HD）中毒领域常用的血液净化模式清除范围一般分子量为小于30KD-50KD的中小分子毒素。临床应用较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等。血液滤过（HF）对 流血液滤过中毒领域常用的血液净化模式清除范围主要清除分子质量大，蛋白结合率高分布容积小的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物或毒物。适应症原则上对存在血浆中的任何药物或毒物均可使用。血浆置换（PE）补充液血浆置换血浆分离器废液抗凝剂中毒领域常用的血液净化模式清除范围中大分子脂溶性物

14、质、与蛋白结合的毒素健帆灌流器血流灌流（HP）血液灌流血液灌流吸附剂吸附剂种类种类活性炭和中性大孔树脂；活性炭和中性大孔树脂；活性炭：上世纪活性炭：上世纪80年代末年代末90年代初应用于临年代初应用于临床，最大缺点是吸附剂表面粗糙，对血小板床，最大缺点是吸附剂表面粗糙，对血小板有一定的吸附作用。有一定的吸附作用。中性大孔树脂：最近几年兴起的新型吸附剂，中性大孔树脂：最近几年兴起的新型吸附剂，其表面包被一层特殊包膜，表面光滑，具有其表面包被一层特殊包膜，表面光滑，具有临床应用并发症少的优势。临床应用并发症少的优势。21HA树脂吸附示意图树脂吸附示意图吸附（嵌顿）：筛孔大小的物质相对特异通过筛孔孔

15、道：筛孔大小的物质不吸附水及小分子物质掠过树脂：筛孔大小的物质不吸附蛋白及血液有型成分HP吸附剂特性吸附剂特性23中性大孔吸附树脂中性大孔吸附树脂活性炭活性炭表面积表面积900-1300m2/g600-100m2/g孔径孔径均一，均一，13-15nm分布不均分布不均吸附机理吸附机理物理吸附物理吸附物理吸附物理吸附吸附谱吸附谱相对特异性相对特异性无选择性无选择性吸附物质吸附物质中大分子、脂溶性高的物质中大分子、脂溶性高的物质中小分子、亲水物质中小分子、亲水物质应用范围应用范围解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒解毒副作用副作用小、对电解质无吸附、对血液小、对电解质无吸附、对血液有

16、形成份仅有微量吸附有形成份仅有微量吸附对血液有形成份有吸对血液有形成份有吸附作用附作用操作对比操作对比简单简单简单简单HP清除清除的的毒物毒物24巴比妥类巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥镇静催眠导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、苯妥因钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、非那根抗抑郁药丙咪嗪、氯丙咪嗪醇类甲醇、乙二醇、乙醇、异丙醇止痛药阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁抗生素青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、氯霉素、万古霉素、磺胺类、多粘菌素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁心血管药物洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁其它药物阿托品、酚类

17、、氯喹、四氯化碳、麦角胺、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤卤化物碘化物、氯化物、溴化物、氰化物体内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素农药乐果、对硫磷、含氯杀虫剂金属砷、铜、铅、汞等植物毒素木通、乌头生物毒素鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、HP指征指征5.血液净化清除率高于内源性清除者HP指征3.药物或毒物的血浓度已达致死剂量或虽未达到，但估计会继续吸收4.摄入未知成分和数量的药物或毒物7.药物、毒物对机体内环境有严重影响或有明显延迟效应6.中毒患者患有肝病或肾病，估计有解毒或排泄功能障碍2.服药剂量超过了自身清除能力的30%1.急性药物、毒素中毒，特别是无特效解毒剂的中毒HP相对禁忌症相对禁忌

18、症重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者。经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重的低血压状态。严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全，严重全身感染等情况。严重的血小板减少（低于3050109/L）或者伴有严重的血细胞减少。HP相对禁忌HA树脂吸附应用生物毒工业性毒物中毒毒品及体外循环戒毒疗法有机磷农药中毒除草剂中毒杀鼠剂中毒应用血液灌流（HP）的广泛应用大大提高了中毒的抢救成功率28HP+HDHP+HD单泵全血灌流治疗方式适用的范围均可采用单泵全血灌流治疗方式适用的范围均可采用HP+HD方式；方式；维持性血液透析并发症，各种原因导致的肾功维持性血液透析并发

19、症，各种原因导致的肾功能衰竭（组合型人工肾，应用能衰竭（组合型人工肾，应用HA130树脂血液树脂血液灌流器）；灌流器）；优势：两种优势互补的血液净化方式联合应用，优势：两种优势互补的血液净化方式联合应用，全面清除患者体内的小分子、中分子毒素，可全面清除患者体内的小分子、中分子毒素，可以有效支持和替代肝脏、肾脏功能。以有效支持和替代肝脏、肾脏功能。HP+HDHP+HD两种以上毒物中毒者；未知毒物中毒者；两种以上毒物中毒者；未知毒物中毒者；肾、肝功能衰竭或伴有肾、肝功能衰竭或伴有MODS者；者；水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒者；水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒者；中草药、动植物中毒；中草药、

20、动植物中毒；重金属盐类或重金属与结合剂复合物，无法单独由重金属盐类或重金属与结合剂复合物，无法单独由HD或或HP去除。因此，需要结合去除。因此，需要结合HD和和HP才能清楚干净。如尿才能清楚干净。如尿毒症病人铝中毒或铅中毒。毒症病人铝中毒或铅中毒。汞或铊中毒的治疗等以汞或铊中毒的治疗等以HP效果好，以效果好，以acetylcysteine，cysteine结合的重金属以结合的重金属以HD清除为佳。清除为佳。2930HP+CRRTHP+CRRT范围：范围：各种药物及毒物中毒的危重期；各种药物及毒物中毒的危重期；MODS、急性重症胰腺炎及其它炎症性疾病等；、急性重症胰腺炎及其它炎症性疾病等；重症肝

21、功能衰竭、或伴有肝功能衰竭的重症肝功能衰竭、或伴有肝功能衰竭的MODS；优势：优势：CRRT提供了良好的血液动力学稳定性，特别适合血提供了良好的血液动力学稳定性，特别适合血液循环系统功能不稳定时。液循环系统功能不稳定时。在在CRRT长效、缓慢清除毒物的同时，长效、缓慢清除毒物的同时，HA树脂血液树脂血液灌流器高速率、大容量清除循环血液中的炎症介质，灌流器高速率、大容量清除循环血液中的炎症介质，快速控制炎症反应，阻断恶性进展，预防和治疗快速控制炎症反应，阻断恶性进展，预防和治疗MODS。血液透析（血液透析（HDHD）p分子量小（分子量小（500道尔顿）、水溶性大、不与血道尔顿）、水溶性大、不与血

22、浆蛋白结合或结合率低的毒物中毒浆蛋白结合或结合率低的毒物中毒p临床：甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症），尿临床：甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症），尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2，4双氯苯氧酸、双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症）；适应症）；p适用：高血浓度、病情危重、经一般解毒疗法无适用：高血浓度、病情危重、经一般解毒疗法无效或毒物已损伤肾脏导致效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的抢的急性中毒的抢救。救。31HDHD与与HPHP效果比较效果比较32HD活性炭活性炭HP树脂树脂HP笨巴比妥笨巴比妥0.

23、270.50.8-0.9异戊巴比妥异戊巴比妥0.260.30.9百草枯百草枯0.50.60.9二乙基溴化乙酰二乙基溴化乙酰脲脲0.25-0.40.5-0.61地高辛地高辛0.150.3-0.60.8导眠能导眠能0.160.6-0.70.8安眠酮安眠酮0.130.14-10.5-1表中数字为血浆清除率（PER）；PER=（流入浓度-流出浓度）/流入浓度。世界危重病医学杂志.2004;1(2):127-130血液净化方法的选择血液净化方法的选择33毒物特性毒物特性病人状况病人状况血液净化方式血液净化方式分布容积小分布容积小分子量小分子量小蛋白结合率低蛋白结合率低水溶性水溶性无脏器受累无脏器受累无内

24、环境紊乱无内环境紊乱合并合并MODS内环境紊乱内环境紊乱HD、HPHP+HDHP+CVVHDF分布容积小分布容积小分子量大分子量大蛋白结合率高蛋白结合率高脂溶性脂溶性无脏器受累无脏器受累无内环境紊乱无内环境紊乱合并合并MODS内环境紊乱内环境紊乱HP、PEHP+CVVHDF分布容积大分布容积大二次分布二次分布二次中毒二次中毒早期治疗、早期治疗、HP、HD持续治疗（重复或联合）持续治疗（重复或联合）急性有机磷中毒急性有机磷中毒特性：分子量特性：分子量584.6，大多数难溶于水，易溶于，大多数难溶于水，易溶于有机溶剂；有机溶剂；毒理机制：由于磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成毒理机制：由于磷酸酯基团与胆

25、碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活性。的活性。AOPP早期早期HD联合联合HP是行之有效的办法，可清是行之有效的办法，可清除多余水分和小分子毒素、纠正电解质和酸碱平除多余水分和小分子毒素、纠正电解质和酸碱平衡紊乱，又可最大程度地清除特殊毒物，从而提衡紊乱，又可最大程度地清除特殊毒物，从而提高抢救成功率，降低病死率高抢救成功率，降低病死率34敌敌畏中毒血液灌流毒物的定量清除效率（体外）敌敌畏中毒血液灌流毒物的定量清除效率（体外）陈雁君，济宁医学院职业卫生与环境医学实验室，济宁医学院学报，陈雁君，济宁医学院职业卫生与环境医学实验室

26、，济宁医学院学报，20052005，2828（3 3）：）：1-2.1-2.国家国家“十五十五”攻关课题资助项目攻关课题资助项目 敌敌畏（中国敌敌畏（中国CDCCDC）标准液）标准液1mg/ml1mg/ml，气相色谱仪，气相色谱仪，HA230 HA230 型型树脂（丽珠）树脂（丽珠）人全血人全血1.0ml+1.0ml+敌敌畏标准液敌敌畏标准液 HA230 HA230 型树脂型树脂150mg150mg装入层析管装入层析管 2h2h后将灌流后血样进行气相色谱分析后将灌流后血样进行气相色谱分析血液灌流对有机磷农药清除的作用（狗）血液灌流对有机磷农药清除的作用（狗）于笑霞，河北省沧州中西医结合医院，中

27、华急诊医学杂志，于笑霞，河北省沧州中西医结合医院，中华急诊医学杂志，2005,142005,14（4 4）：）：282-285.282-285.沧州市重点攻关项目沧州市重点攻关项目 雄性狗雄性狗1010只，体重只，体重181820 kg20 kg，5050的对硝基苯基硫代磷酸酯的对硝基苯基硫代磷酸酯(E1605)(E1605)，瑞典，瑞典Gambm 150cGambm 150c炭肾和血液灌流机炭肾和血液灌流机 E1605 E1605 200200 mg mgkgkg注入胃内，注入胃内，20 min20 min后予以后予以5 000 rnl5 000 rnl清水洗清水洗胃胃 HP 2h HP 2

28、h，血流速度，血流速度175 ml175 mlminmin敌敌畏中毒血液灌流吸附作用的定量研究敌敌畏中毒血液灌流吸附作用的定量研究欧阳凌霞，普陀区人民医院肾内科，中华急诊医学欧阳凌霞，普陀区人民医院肾内科，中华急诊医学杂志，杂志，2021,172021,17（4 4）：）：420-421420-421舟山市卫生局立项课舟山市卫生局立项课 2002.01.01-2006.10.012002.01.01-2006.10.01日普陀区医院重度敌敌畏中毒日普陀区医院重度敌敌畏中毒4141例，例，HP20HP20例：未进行例：未进行HP21HP21例。采用例。采用Gambro 300cGambro 30

29、0c、150c150c或亚太或亚太250 g250 g、160 g160 g灌流器；灌流器；自自2004.01.012004.01.01起，起，HPHP开始前留取外周静脉血开始前留取外周静脉血5rnl5rnl、灌流、灌流1 1 h h、2 h2 h时分别留取灌流器人口和出口血标本各时分别留取灌流器人口和出口血标本各5 rnl5 rnl，HPHP结束后每结束后每6 h6 h留取外周静脉血标本共留取外周静脉血标本共5 5次，有次，有1212例检测了敌例检测了敌敌畏浓度；敌畏浓度；清除率清除率(rnl(rnlmin)=(Ci min)=(Ci Co)Co)CiCi血流量血流量(ml(mlmin)mi

30、n)，注：注：CiCi和和CoCo分别为灌流器人口处和出口处血清敌敌畏浓度。下分别为灌流器人口处和出口处血清敌敌畏浓度。下降率降率()=)=灌流前后的浓度差灌流前浓度灌流前后的浓度差灌流前浓度100100。敌敌畏中毒血液灌流吸附作用的定量研究敌敌畏中毒血液灌流吸附作用的定量研究欧阳凌霞，普陀区人民医院肾内科，中华急诊医学欧阳凌霞，普陀区人民医院肾内科，中华急诊医学杂志，杂志，2021,172021,17（4 4）：）：420-421420-421舟山市卫生局立项课舟山市卫生局立项课 HP 2 hHP 2 h敌敌畏的下降率为敌敌畏的下降率为敌敌畏的下降率为敌敌畏的下降率为(5911)(5911)

31、、血流量取、血流量取、血流量取、血流量取150 150 mlmlminmin时清除率为时清除率为时清除率为时清除率为(8215)ml(8215)mlmin min 血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响四川大学华西第四医院试验结论：早期反复多次HP结合常规治疗可提高重度AOPP患者的临床疗效，降低病死率。阿托品总用量、氯解磷定总用量、入院48h APACHE评分，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P0.05杜宇,牟奕,赵立强.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响J.中国中西医结合急救杂志,20

32、21,20(5):289-292.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响四川大学华西第四医院试验结论：ChE活性恢复时间、恢复清醒时间、住院时间、机械通气时间，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P0.05杜宇,牟奕,赵立强.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响J.中国中西医结合急救杂志,2021,20(5):289-292.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响四川大学华西第四医院试验结论：并发中间综合征（IMS）、反跳现象、心律失常、多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率

33、和病死率，HP1组、HP2组与非HP组比较更少，差异明显，P0.05；HP2组与HP1组比较更少，差异明显，P0.05杜宇,牟奕,赵立强.血液灌流治疗次数对重度急性有机磷农药中毒疗效和预后的影响J.中国中西医结合急救杂志,2021,20(5):289-292.毒鼠强毒鼠强剧毒类，小分子，环状有机氮化合物，化学性质稳剧毒类，小分子，环状有机氮化合物，化学性质稳定，微溶于水；定，微溶于水；体内与蛋白结合，以原型形式存在并发挥作用；排体内与蛋白结合，以原型形式存在并发挥作用；排除缓慢；大鼠除缓慢；大鼠LD50为为0.1-0.3mg/kg，人致死剂量，人致死剂量0.012g.毒性作用：主要表现为兴奋中

34、枢神经系统，具有强毒性作用：主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强烈至惊厥作用；烈至惊厥作用；至今无特效解毒药。至今无特效解毒药。反复多次反复多次HP，有效降低血药浓度，缓解症状，降低，有效降低血药浓度，缓解症状，降低病死率。病死率。42相对分子量257.2，以阳离子形式存在，常用剂型为20%水溶液百草枯中毒毒性作用主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化C12H14Cl2N2 324有机杂环类除草剂，易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解；成人致死量为20水溶液515mL(2040 mgkg)左右无特效解毒剂1百草枯中毒是最常见的农药中毒之一，在有些医院急诊科已

35、成为继有机磷农药中毒之后第2位、死亡绝对数第1位的农药中毒类型尽早、积极采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基础1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）立即洗胃清水、肥皂水或1%2%碳酸氢钠溶液，5L吸附剂灌胃15%漂白土溶液（成人1000mL，儿童15mL/kg）活性炭（成人100g，儿童2g/kg）导泻20%甘露醇250mL，硫酸镁60g等后续吸附及导泻治疗后续口服漂白土中药导泻（大黄、芒硝、甘草）药物防治肺损伤糖皮质激素联合环磷酰胺原则：早期、适量、适当疗程参考方案：甲泼尼龙15mg/(kgd)环磷酰胺1015mg/(kgd)酌情调整疗程抗氧化剂其他药物 支持对症处理疼痛

36、症状明显者镇痛限制氧疗给氧指征：PaO240mmHg或ARDS机械通气：为肺移植前患者延长生命消化道烧伤严重禁食者，营养支持防治感染：使用肾毒性小的抗生素 促进毒物排出血液净化方法：HP或HP+HD时机：尽早，中毒24h开始进行疗程：反复补液利尿适当补液联合速尿静脉注射维持尿量12mL/(kgh)1.阻断毒物吸收（催吐、洗胃、导泻）百草枯中毒后续吸附及导泻治疗2.促进毒物排出3.药物防治肺损伤4.支持对症处理病情监测（并发症、每日评估脏器功能、评估肺部影像）疗效评估 调整方案百草枯中毒HP在血中百草枯浓度低于0.2mg/l时仍有清除作用H P+H D联 合 使 用 可 增 加 百 草 枯 的

37、清 除 率血液与肝、肾、心脏中的交换平衡快速血 液 与 肺 的 交 换 平 衡缓慢u血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法u理论上，百草枯属水溶性、小分子物质，更适合于行HD，但由于百草枯自身肾脏清除率(170 mL/min)远大于HD的毒物清除作用，建议HD只用于合并肾功能损伤的百草枯中毒患者。uHP，虽尚缺乏循证医学证据，但其清除百草枯的作用已基本达成共识，推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP，24 h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。u由于血浆置换（PE）只对血浆蛋白结合率大于

38、80、分布容积小于0.2 L/kg的毒物有清除作用，而百草枯在血浆中几乎呈游离状态，不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除,而CVVH的作用尚需更多的临床资料加以验证 给 予H P或 H P+H D，随 着 血 中 百 草 枯 的 下 降，器 官 中 的 百 草 枯 将 部 分 释 放，即 使 是 较 少 的 量通过循证医学方法，对1990年至2021年合乎标准的“百草枯+血液灌流/血液透析”相关文献进行Meta分析，显示常规治疗加用血液灌流（HP）治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率。百草枯中毒加用血液灌流治疗百草枯中毒有效，能降低死亡率涂燕红,秦晓新.血液灌流治疗百草枯中毒的Meta分析J中国工

39、业医学杂志,2021,22(3):231-233.蜂毒中毒蜂毒中毒蜂毒成份：生物胺：组胺、乙酰胆碱、儿茶酚胺等；肽类：神经毒素，溶血毒素，肥大细胞脱粒等；酶类：磷脂酶A、透明质酸酶等。47蜂毒中毒机理蜂毒中毒机理影响细胞间、细胞内信号传导；诱导细胞凋亡；血管内溶血；神经毒素作用；致局部或全身过敏反应；降低动脉血压；肌溶解租用抑制Na-K-ATP酶活性，包括神经突触、肾脏、腺体及心肌线粒体。48蜂毒中毒蜂毒中毒HDHPHD+HP：前者清除体内多余水分和中、小分子毒素，纠正酸碱失衡及电解质紊乱；后者强力吸附与血浆蛋白结合的毒素。49急性中毒血液净化救治现状急性中毒血液净化救治现状急诊科与血透室：急

40、诊科与血透室：科室间合作的不足科室间合作的不足目前，急性中毒患者的血液净化治疗普遍由急诊目前，急性中毒患者的血液净化治疗普遍由急诊科向血液净化中心输送病人，血液灌流完毕后转科向血液净化中心输送病人，血液灌流完毕后转回急诊科或病房继续接受综合治疗。这种模式在回急诊科或病房继续接受综合治疗。这种模式在一定程度上延误了急性中毒患者的系统救治，从一定程度上延误了急性中毒患者的系统救治，从而出现血液灌流治疗不及时、毒物清除不彻底、而出现血液灌流治疗不及时、毒物清除不彻底、灌流中综合救治以及病情观察不到位等不足，这灌流中综合救治以及病情观察不到位等不足，这种模式有待于进一步改进。种模式有待于进一步改进。急

41、性中毒救治亟需改变的现状急性中毒救治亟需改变的现状如何打破急诊科向血透室输送病人的模式，为患如何打破急诊科向血透室输送病人的模式，为患者的抢救争取时间、提高抢救成功率，实现最优者的抢救争取时间、提高抢救成功率，实现最优化的资源配置？最好的办法就是在急诊科开展血化的资源配置？最好的办法就是在急诊科开展血液灌流技术，而传统的血液净化设备配套设施相液灌流技术，而传统的血液净化设备配套设施相当复杂或价格较为昂贵，如血液透析机需要水处当复杂或价格较为昂贵，如血液透析机需要水处理设备、理设备、CRRTCRRT机造价成本较高等等，这些都为在机造价成本较高等等，这些都为在急诊科开展血液净化技术设置了障碍。相对而言，急诊科开展血液净化技术设置了障碍。相对而言，采用单泵和血液灌流机在急诊科开展血液灌流，采用单泵和血液灌流机在急诊科开展血液灌流，操作比较简单，易以施行，且价格经济、实惠。操作比较简单，易以施行，且价格经济、实惠。谢谢观看谢谢观看