从2型糖尿病治疗指南的调整看二甲双胍的定位课件

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1、从2型糖尿病治疗指南的调整看二甲双胍的定位课件 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望v占DM患病人数的90%-95%左右。v定义不明确。v胰岛素抵抗及胰岛B细胞功能异常是T2DM发病基本 环节，贯穿疾病始终，为病程进展主要促动因素。v多有家族史，遗传因素复杂，尚待深入研究。v多成年起病，起病缓慢。v半数以上无任何症状。v无自发酮症倾向，诱因下可发生。2 2型糖尿病概况型糖尿病概况2型糖尿病自然病程050100150200250-10-5051015202

2、530糖尿病病史（年）糖尿病病史（年）糖尿病病史（年）糖尿病病史（年）血糖血糖(mg/dL)相对功能相对功能(%)胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素水平胰岛素水平-细胞衰竭细胞衰竭*IFG=impaired fasting glucose50100150200250300350空腹血糖空腹血糖餐后血糖餐后血糖Adapted from International Diabetes Center(IDC)Minneapolis,Minnesota肥胖肥胖肥胖肥胖 空腹葡萄糖异常空腹葡萄糖异常空腹葡萄糖异常空腹葡萄糖异常*糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病 未控制的高血糖未控制的高血糖未控制的高血糖未控制的高血糖 胰

3、岛素抵抗胰岛素抵抗肝脏葡萄糖肝脏葡萄糖胰岛素分泌胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖 IGT Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000Over diabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变糖尿病发生糖尿病发生NGTDiabeticRetinopathyLeadingcauseofblindnessinadults1,2DiabeticNephropathyLeadingcauseofend-stagerenaldisease3,4Cardiovas

4、cularDiseaseStroke2-to4-foldincreaseincardiovascularmortalityandstroke5DiabeticNeuropathyLeadingcauseofnon-traumaticlowerextremityamputations7,88/10individualswithdiabetesdiefromCVevents6Type 2 diabetes is associated with serious complications1UKProspectiveDiabetesStudyGroup.Diabetes Res1990;13:111.

5、2FongDS,et al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S99S102.3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup.J Hypertens1993;11:309317.4MolitchME,et al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S94S98.5KannelWB,et al.Am Heart J1990;120:672676.6GrayRP&YudkinJS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.InTextbook of Diabetes2ndEdition

6、,1997.BlackwellSciences.7KingsFund.Counting the cost.Therealimpactofnon-insulindependentdiabetes.London:BritishDiabeticAssociation,1996.8MayfieldJA,et al.Diabetes Care2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病的流行病学资料 危害巨大危害巨大危害巨大危害巨大 糖尿病死亡率增加的速度是最快的。糖尿病死亡率增加的速度是最快的。糖尿病死亡率增加的速度是最快的。糖尿病死亡率增加的速度是最快的。糖尿病可能是仅次于心血管疾病和癌糖

7、尿病可能是仅次于心血管疾病和癌糖尿病可能是仅次于心血管疾病和癌糖尿病可能是仅次于心血管疾病和癌症的第三位死亡原因。症的第三位死亡原因。症的第三位死亡原因。症的第三位死亡原因。每年有每年有每年有每年有300300万人死于糖尿病。每万人死于糖尿病。每万人死于糖尿病。每万人死于糖尿病。每1010秒秒秒秒钟有钟有钟有钟有2 2人死于糖尿病。人死于糖尿病。人死于糖尿病。人死于糖尿病。型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标2型糖尿病防治的核心问题：预防和减少心血管并发症心血管并发症的发生和发展，降低其致残和致死率。早期全面控制心血管危险因素。心血管疾病预防学。多种代谢异常控制的重要性多种代谢异常控制的重要性微血

8、管病变微血管病变:高血糖是必要条件,但不是充分条件血压*,血脂#,炎症#大血管病变大血管病变:高血糖不是必要条件,但可能促进因素#*:流行病学证据流行病学证据;#:临床试验证据临床试验证据血糖控制血糖控制英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）并发症和糖化血红蛋白发生率每增加1HbA1c10203040500所有糖尿病相关性终点事件心肌梗死卒中微血管并发症+21%+37%+12%+14%正常人血糖的波动RiddleMC.DiabetesCare1990;13:6766863002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl)06001200180024000600时间(小时)餐时血糖峰值空腹2 型糖尿病高

9、血糖的构成RiddleMC.DiabetesCare1990;13:6766863002001000血浆葡萄糖浓度(mg/dl)06001200180024000600时间(小时)餐时血糖峰值空腹高血糖（肝糖输出）正常降糖药分类降糖药分类胰岛素促分泌剂胰岛素促分泌剂 磺酰脲类磺酰脲类 格列奈类格列奈类胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 双胍类双胍类 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂胰岛素胰岛素Sites of Action by Therapeutic OptionsSonnenberg,etal.Curr Opin Nephrol Hypertens1998;7(5):551-555

10、.GLUCOSEABSORPTIONMUSCLEPANCREASADIPOSE TISSUELIVERINTESTINEHYPERGLYCEMIADECREASED PERIPHERAL GLUCOSE UPTAKEINCREASED GLUCOSE PRODUCTIONDECREASED INSULIN SECRETIONTherapy:Thiazolidinediones(Biguanides)Therapy:InsulinSulfonylureasMetiglinidesTherapy:BiguanidesThiazolidinedionesTherapy:Alpha-glucosida

11、seinhibitorsOHA增加胰岛素分泌增加胰岛素分泌 磺脲类磺脲类(+-+);格列奈类格列奈类(+-+)减少胰岛素抵抗减少胰岛素抵抗 二甲双胍二甲双胍(+);格列酮类格列酮类(+)减少肝脏内源性葡萄糖输出减少肝脏内源性葡萄糖输出 二甲双胍二甲双胍(+);格列酮类格列酮类(+)减少肠道外源性葡萄糖的吸收速度减少肠道外源性葡萄糖的吸收速度 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂降糖药的选择:有效性=水平降低=水平升高=无明显作用胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂二甲双胍二甲双胍TZDs*FPG/HbA11血浆胰岛素水平血浆胰岛素水平1,2胰岛素抵抗胰岛素抵抗3胰岛素分泌胰岛素分泌4有效性有效性胰岛素胰岛素降糖药降

12、糖药-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂1DeFronzo RA.Ann Intern Med 1999;131:281303.2Lebovitz HE.Endocrinol Metab Clin North Am 2001;30:909933.3Matthaei S,et al.Endocrine Reviews 2000;21:585618.4Raptis SA&Dimitriadis GD.J Exp Clin Endocrinol;2001;109(Suppl.2):S265S287.*TZDs=噻唑烷二酮=单一治疗中不常见选用安全且耐受性好的降糖药=治疗相关的不良事件安全性和耐受性安全性和耐受

13、性低血糖的危险性低血糖的危险性1,2体重增加体重增加1,2胃肠道副作用胃肠道副作用1乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒1水肿水肿3降糖药降糖药-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂TZDs*胰岛素胰岛素1DeFronzo RA.Ann Intern Med 1999;131:281303.2UKPDS.Lancet 1998;352:837853.3Nesto RW,et al.Circulation 2003;108:29412948.*TZDs=噻唑烷二酮胰岛素促泌剂胰岛素促泌剂二甲双胍二甲双胍OHA益处益处降低血糖降低血糖,减少微血管病变减少微血管病变 所有所有减少大血管病变减少大血管病变 二甲双胍二甲双胍(

14、+);(+);糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂(););格列酮类格列酮类(););保护保护-细胞功能细胞功能,减慢疾病发展速度减慢疾病发展速度 格列酮类格列酮类(+);(+);二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类噻唑烷二酮噻唑烷二酮胰岛素胰岛素二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类噻唑烷二酮噻唑烷二酮胰岛素胰岛素二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类噻唑烷二酮噻唑烷二酮胰岛素胰岛素-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂速效胰岛素速效胰岛素格列奈类格列奈类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂速效胰岛素速效胰岛素格列奈类格列奈类-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂速效胰岛素速效胰岛素格列奈类格列奈类降糖药物改善总体血糖控制水平降糖药物改善总体血糖控制水平(HbA1

15、c)的途径的途径二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类噻唑烷二酮噻唑烷二酮胰岛素胰岛素口服药物单药治疗的疗效比较口服药物单药治疗的疗效比较Chiasson J-L et al.Ann Intern Med 1994;121:928-935Lee AJ.Pharmacotherapy 1996;16:327-351Garber AJ et al.Am J Med 1997;103:491-497Fchtenbusch M et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000;108:151-163二甲双胍二甲双胍瑞格列酮瑞格列酮纳格列酮纳格列酮阿卡波糖阿卡波糖罗格列酮罗格列酮/吡

16、格列酮吡格列酮磺脲类磺脲类1.52.059780.50.89210.51.02030糖化血红蛋白糖化血红蛋白(%)*空腹血糖空腹血糖(mg/dL)*0.81.038481.52.06070下降值下降值*与对照组比较的下降值与对照组比较的下降值理性治疗：针对 2型糖尿病自然病程中不同时期的病理生理变化特点选择用药 早期联合治疗方案如果如果3个月后个月后 HbA1 6.5%*饮食锻炼的同时应饮食锻炼的同时应用联合治疗用联合治疗/胰岛素胰岛素如果诊断时如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼的同时应饮食锻炼的同时应用联合治疗用联合治疗/胰岛素胰岛素0123456如果诊断时如果诊断时HbA1 9%饮食锻炼的同

17、时应饮食锻炼的同时应用单一药物治疗用单一药物治疗诊断后的月数诊断后的月数6个月内达到个月内达到 HbA1 6.5%的标准的标准*空腹/餐前血浆葡萄糖110mg/dL(6.0mmol/L)（如果没有条件检测HbA1c）联合治疗应选用作用机制互补的药物Del Prato S,et al.Int J Clin Pract 2005;59:13451355.Type 2 diabetes:Practical targets and treatments1st Ed:19962nd Ed:19993rd Ed:20024th Ed:2005Guidelinesweredevelopedinrecogni

18、tionofimportantdifferencesinAsiacomparedtoEuropeandNorthAmerica,togetherwithrapidlifestylechangesandurbanisationIDFWPR指南（指南（2002）；肥胖和超重）；肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序饮食饮食运动运动体重控制体重控制加双胍类、格列酮类或加双胍类、格列酮类或糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂合用或加用磺脲类、合用或加用磺脲类、格列奈类格列奈类加用或改用胰岛素加用或改用胰岛素失败失败失败失败失败失败*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗在饮食和

19、运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗Overweight or obese person with diabetesWhere possible,define obesity using regional or national criteriaIDFIDFWPRWPR指南（指南（20022002）:非肥胖非肥胖2 2型糖尿病患者的治疗程序型糖尿病患者的治疗程序饮食饮食运动运动体重控体重控制制加磺脲类加磺脲类/格列奈类、双胍类、格列奈类、双胍类、糖苷酶抑制剂或糖苷酶抑制剂或(磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类)(双胍类双胍类/糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂/格列酮类格列酮类)加用或改用胰岛素

20、加用或改用胰岛素失败失败失败失败失败失败*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗Non-obese person with diabetes 2型糖尿病口服降糖药药物的定位趋势型糖尿病口服降糖药药物的定位趋势 细胞细胞保护保护大血管大血管保护保护低血糖低血糖体重体重增加增加 早期，全程用药 阶段性用药二甲双胍Stumvolletal.Lancet2005葡萄糖合成葡萄糖合成胰岛素胰岛素糖摄取糖摄取脂肪分解脂肪分解脂肪酸脂肪酸血糖血糖二甲双胍二甲双胍 作用部位：作用弱主要作用作用弱AMP激活的蛋白激酶激活的蛋白激酶(AMP

21、K)二甲双胍的分子靶点二甲双胍的分子靶点?DGHardie.Endocrinology 2003葡萄糖转运体1(GLUT1)葡萄糖转运体4(GLUT4)胰岛素受体底物1（IRS1）磷酸烯醇丙酮酸（PEPCK）葡萄糖-6-磷酸酶（G6Pase）固醇调节元件结合蛋白1（SREBP1）-脂肪酸合酶（FAS）-乙酰辅酶A羧化酶(ACC)1 激素敏感性脂肪酶（HSL）脂肪酸脂肪酸葡萄糖葡萄糖二甲双胍二甲双胍AMPKAMPK活性活性甘油三酯甘油三酯二甲双胍抗高血糖效应二甲双胍抗高血糖效应 二甲双胍二甲双胍在在500mg-3000mg500mg-3000mg的剂量范围内有效的剂量范围内有效最小有效量：约最小

22、有效量：约500mg 500mg 最佳控制血糖效果：最佳控制血糖效果：2000mg2000mg对一些病例有额外益处：对一些病例有额外益处：3000mg 3000mg 体重正常和超重患者均有效体重正常和超重患者均有效二甲双胍剂量和糖尿病二甲双胍剂量和糖尿病严重性的关系严重性的关系Hermann.Diabetic Medicine 1994;11:953-960高血糖基础水平的影响高血糖基础水平的影响 1000mg2000mg轻度糖尿病轻度糖尿病空腹血糖空腹血糖(mmol/L)0 周数周数 12160140120100(mg/dl)1000mg2000mg3000mg严重糖尿病严重糖尿病空腹血糖空

23、腹血糖(mmol/L)0 周数周数 12220200180160(mg/dl)二甲双胍二甲双胍二甲双胍二甲双胍678910910111213胰岛素基础上加用二甲双胍治疗糖尿病胰岛素基础上加用二甲双胍治疗糖尿病 患者获益：患者获益：胰岛素用量胰岛素用量(15100%)高血糖高血糖(达达 30%)脂质异常脂质异常(10%)体重体重英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究 06789246810HbA1c(%)随机分组后年数正常上限=6.2%传统治疗传统治疗格列本脲格列本脲氯磺丙脲氯磺丙脲二甲双胍二甲双胍胰岛素胰岛素0UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group

24、.Lancet 1998;352:854865.UKPDS:临床结果临床结果12%16%25%21%P=0.029P=0.052P=0.0099P=0.015NS心血管和全因死亡率任一糖尿病终点事件心肌梗死微血管并发症12年时视网膜病强化策略7.0%HbA1c传统策略7.9%HbA1cvsUKPDS 34:二甲双胍和终点事件二甲双胍和终点事件(超重患者超重患者)传统治疗(C)强化治疗(I)二甲双胍(M)年数终点事件患者百分比UKPDSGroupLancet1998UKPDS 34:二甲双胍和终点事件二甲双胍和终点事件(超重患者超重患者)UKPDSGroupLancet1998糖尿病相关终点事件

25、32%0.00237%NS糖尿病相关死亡 42%0.01720%NS全因死亡 36%0.0118%NS心肌梗死 39%0.0121%NS中风41%NS14%NS微血管疾病 29%NS16%NS二甲双胍磺脲类/胰岛素 危险变化 p值 危险变化 p值UKPDS 34:二甲双胍和心肌梗死二甲双胍和心肌梗死(超重患者超重患者)aUKPDS341998;bStratton&HolmanADA2003心肌梗死心肌梗死危险性降低危险性降低 39%(致死性致死性/非致死性非致死性)危险性降低危险性降低50%(致死性致死性)危险性下降：危险性下降：n 血糖下降超过期望值血糖下降超过期望值5倍倍n 非剂量依赖性非

26、剂量依赖性:剂量剂量(mg/d)1700 相对危险性相对危险性 0.46 0.54事件患者的百分比传统治疗强化治疗二甲双胍年数心肌梗死05101520每1000病人年发病率冠心病死亡0246810二甲双胍50%p=0.0139%NSUKPDS:二甲双胍降低心血管事件每1000病人年发病率常规治疗胰岛素或磺脲类常规治疗二甲双胍p=0.02干预性研究降低干预性研究降低2型糖尿病并发症的危险性型糖尿病并发症的危险性临床结果临床结果糖尿病相关死亡糖尿病相关死亡全因死亡全因死亡心肌梗死心肌梗死(致死性致死性/非致死性非致死性)致死性心肌梗死致死性心肌梗死中风中风(致死性致死性/非致死性非致死性)致死性中

27、风致死性中风随访随访(年年)UKPDS磺脲类磺脲类/胰岛素胰岛素n=386710%6%16%6%(+)11%(+)17%10.7UKPDS卡托普利卡托普利阿替洛尔阿替洛尔n=114832%18%21%28%44%58%8.4HOPE雷米普利雷米普利n=357737%24%22%-33%-4.5HOT非洛地平非洛地平阿司匹林阿司匹林n=150167%43%51%-30%-3.84S辛伐他丁辛伐他丁n=20236%43%55%-62%-5.4UKPDS二甲双胍二甲双胍n=75342%36%39%50%41%25%10.7UKPDS:低血糖和胰岛素低血糖和胰岛素(超重患者超重患者)UKPDSGrou

28、p.Lancet1998;352:854-865.血浆胰岛素血浆胰岛素0 2 4 6 8 10磺脲类磺脲类胰岛素胰岛素饮食饮食二甲双胍二甲双胍糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1C)二甲双胍二甲双胍磺脲类磺脲类饮食饮食胰岛素胰岛素67890246810随机分组后时间随机分组后时间(年年)中位中位%HbA1C-50-2502550随机分组后时间随机分组后时间(年年)中位变化中位变化(pmol/L)二甲双胍对血脂的影响二甲双胍对血脂的影响总胆固醇低密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇甘油三酯平均变化值%P0.05P0.05P0.05105-5-10-15-200DeFronzoetal.NEJM 19

29、95二甲双胍对二甲双胍对2型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂型糖尿病患者纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)水平的影响水平的影响NagiDK,YudkinJS.Diabetes Care.1993;16:621-629.基础对照组二甲双胍PAI-1活性(U/mL)12周结果35302520151050HbA1C=1.3%空腹血糖=55mg/dL*P0.001 与安慰剂比较.二甲双胍治疗二甲双胍治疗:体重组成的改变体重组成的改变KurukulasuriyaRetal.Diabetes.1999;48:A315(Abstract1399.5).数据为治疗6个月的平均值体重体重(kg)体重指数体重指

30、数(Kg/m2)总脂肪总脂肪(L)总皮下脂肪总皮下脂肪(L)腹部皮下脂肪腹部皮下脂肪(L)内脏脂肪内脏脂肪(L)瘦体重瘦体重 与基础比较与基础比较的改变值的改变值-3.3-1.2-2.8-2.1-1.2-0.6 0%下降值下降值 4%4%9%7%11%15%无变化无变化P 0.006 0.006 0.014 0.025 0.0130.01NS大于1000mg/天时胃肠道副作用无剂量依赖性关系二甲双胍剂量二甲双胍剂量(mg/day)%患者患者频率频率停药停药GarberAJ.AmJMed1997;102:491-7二甲双胍安全性与非降糖药比较二甲双胍安全性与非降糖药比较 药物药物二甲双胍二甲双胍

31、-乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒青霉素青霉素-过敏反应过敏反应口服避孕药口服避孕药-血栓形成血栓形成氯霉素氯霉素-再生障碍性贫血再生障碍性贫血异烟肼异烟肼-致死性肝炎致死性肝炎死亡危险死亡危险每每 1000 人年人年0.0150.020.01-0.030.0250.45-0.9二甲双胍禁忌症二甲双胍禁忌症肾功能不全肾功能不全严重肝病严重肝病使用静脉造影剂使用静脉造影剂外科大手术外科大手术充血性心力衰竭充血性心力衰竭急性心肌梗死急性心肌梗死乳酸性酸中毒病史乳酸性酸中毒病史酗酒病史酗酒病史二甲双胍二甲双胍 不良反应发生率不良反应发生率作者/时期患者数目国家全部禁忌症和风险的频率(%)肾功能损害频率(%)

32、肝脏疾病频率(%)心衰频率(%)CHD频率包括心肌梗死(%)乳酸酸中毒病例数Sulkinetal.103个月89英格兰南安普敦54222220Holsteinetal.113.5年308德国利帕74191.32.5510Emslie-Smithetal.123年1847苏格兰泰赛德区24.54.82.825.23.51Horlenetal.139个月100美国北卡罗莱纳州225未指出14未指出0Calabreseetal.146个月204美国匹兹堡6212未指出未指出未指出0KennedyandHerman364838美国未指出4.5未指出未指出未指出未指出Rakovacetal375年440

33、1奥地利18.93.1未指出13.6未指出未指出Holstein and Stumvoll,Diabetologia 2005 “我们认为，二甲双胍的禁忌症标准应该放宽。事实上，对那些有我们认为，二甲双胍的禁忌症标准应该放宽。事实上，对那些有“禁禁忌症忌症”的糖尿病患者而言，使用的糖尿病患者而言，使用二甲双胍二甲双胍的益处远远大于潜在的危险性。的益处远远大于潜在的危险性。”。糖尿病预防项目糖尿病预防项目(DPP)糖尿病累计发病率糖尿病累计发病率(%)研究年份研究年份相对危险性相对危险性 58%安慰剂安慰剂二甲双胍二甲双胍生活方式生活方式40302010000.51.01.52.02.53.03

34、.54.0相对危险性相对危险性31%NEnglJMed2002;346:393-403不同治疗不同治疗3年疗效比较年疗效比较YangWenyingetal.ChinJEndocrinolMetab2001;17:131-136对照组对照组饮食饮食+运动运动阿卡波糖阿卡波糖 50mg tid二甲双胍二甲双胍 250mg tid糖耐量正常、异常、糖尿病采用糖耐量正常、异常、糖尿病采用1985 WHO诊断标准（诊断标准（75g OGGT）病例数病例数85608888糖耐量糖耐量正常正常%27.728.171.144,4糖耐量糖耐量异常异常%37.447.422.943.2糖尿病糖尿病%34.924.

35、66.012.4年糖尿病年糖尿病发生率发生率11.68.224.1剔除剔除2357二甲双胍二甲双胍有效的抗糖尿病药物有效的抗糖尿病药物与降低血糖无关的额外益处与降低血糖无关的额外益处降低心血管病的发病率和死亡率降低心血管病的发病率和死亡率安全性和耐受性好安全性和耐受性好主要禁忌症主要禁忌症:肾功能不全肾功能不全降低血糖的主要作用部位：肝脏降低血糖的主要作用部位：肝脏分子靶标分子靶标:AMP:AMP激活的蛋白激酶（激活的蛋白激酶（AMPK AMPK）有效预防糖尿病有效预防糖尿病 山姆士山姆士 盐酸二甲双胍缓释胶囊盐酸二甲双胍缓释胶囊倡导降糖人性化倡导降糖人性化造就药物与剂型的完美结合造就药物与剂

36、型的完美结合制备盐酸二甲双胍缓释胶囊的原因制备盐酸二甲双胍缓释胶囊的原因提高患者顺应性提高患者顺应性保证血药浓度符合本品治疗学要求保证血药浓度符合本品治疗学要求提高生物利用度，保证吸收均一与稳定性提高生物利用度，保证吸收均一与稳定性降低本品消化道不良反应降低本品消化道不良反应剂量剂量生物效应生物效应 剂量+剂型因素=生物效应口服制剂生物效应上四大要求口服制剂生物效应上四大要求 在同等剂量下应达到四最最大疗效：高效、速效最低不良反应：副反应轻，毒性低最长作用时间：长效最高依从性：保证治疗顺利进行口服药物制剂发展历程口服药物制剂发展历程第一代：常规制剂第二代：一般长效制剂或肠溶制剂第三代：控释或缓

37、释制剂或其它药物传送系统第四代：靶向药物制剂为什麽制成缓释或控释制剂？多次重复给药的问题短半衰期药物需频繁给药以维持稳定血药浓度血药浓度在某些时间不在治疗浓度范围内副作用或毒性？疗效？长期每日频繁给药,顺应性差，对慢性病疗效有不良影响缓释制剂的药时曲线非缓释制剂非缓释制剂时间(小时)血药浓度缓释制剂缓释制剂024681012141618202224毒作用阈值 治疗作用阈值山姆士的制剂特点山姆士的制剂特点由多元缓释单元组成由多元缓释单元组成,在胃内崩解释放多元缓释微丸在胃内崩解释放多元缓释微丸增加与胃肠道表面的接触面积增加与胃肠道表面的接触面积,生物利用度更高生物利用度更高相同剂量多元化微丸降低

38、了局部药物浓度相同剂量多元化微丸降低了局部药物浓度,减轻对胃的刺激减轻对胃的刺激,副副作用更小作用更小微丸密度小于胃液密度微丸密度小于胃液密度,在胃中保持漂浮状态在胃中保持漂浮状态,不致在胃排空时不致在胃排空时与胃内食物一同被排出与胃内食物一同被排出.口服定位给药效果好口服定位给药效果好,吸收更完全吸收更完全盐酸二甲双胍口服吸收特点（一）盐酸二甲双胍口服吸收特点（一）常规速释制剂常规速释制剂生物利用度仅为生物利用度仅为50-60%，Tmax1-3小时，且剂量增加吸收减少，小时，且剂量增加吸收减少，剂量与血浓无线性关系，临床难以掌握剂量与效应剂量与血浓无线性关系，临床难以掌握剂量与效应进食降低吸

39、收量与推迟达峰时间，血清峰浓度降低进食降低吸收量与推迟达峰时间，血清峰浓度降低40%，必须空腹，必须空腹服用服用峰浓变化较大峰浓变化较大肾功正常肾功正常II型糖尿病者与肾功异常可相差型糖尿病者与肾功异常可相差1倍，前者倍，前者2ug/ml，后者，后者可达可达4ug/ml以以850mg/次，次，3次次/日，与食物同服连续给药日，与食物同服连续给药5天血药浓度变化大，天血药浓度变化大，首剂后首剂后0.212ug/ml，第，第4天天0.346ug/ml，第，第5天天0.314ug/ml因此常规速释制剂难以掌握剂量与效应因此常规速释制剂难以掌握剂量与效应盐酸二甲双胍口服吸收特点（二）盐酸二甲双胍口服吸

40、收特点（二）缓释制剂缓释制剂释放缓慢，吸收恒定，剂量血浓相关性好，临床易于释放缓慢，吸收恒定，剂量血浓相关性好，临床易于掌握剂量与效应关系，掌握剂量与效应关系，Tmax为为7小时（小时（4-8小时）小时）进食增加生物利用度可增加吸收量进食增加生物利用度可增加吸收量50%，可在第一口，可在第一口进食时服用，便于患者应用进食时服用，便于患者应用峰浓变化小峰浓变化小盐酸二甲双胍治疗血浓度要求盐酸二甲双胍治疗血浓度要求有效血浓：有效血浓：0.1ug1ug/ml （100ng1000ng/ml）格华止单次给药后药时曲线图格华止单次给药后药时曲线图格华止稳态后药时曲线图格华止稳态后药时曲线图山姆士与格华止

41、血浆浓度山姆士与格华止血浆浓度-时间曲线对比时间曲线对比盐酸二甲双胍缓释胶囊可控制心血管多重危险因素盐酸二甲双胍缓释胶囊可控制心血管多重危险因素血糖血糖 20%-30%LDL胆固醇胆固醇 0%-10%甘油三酯甘油三酯 20%-30%胰岛素胰岛素 5%-10%PAI-1活性活性 20%-25%纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板释放血小板释放 全面降糖作用（项研究汇总分析）二甲双胍普通片体外释放曲线二甲双胍普通片体外释放曲线缓释剂型与普通片不良反应比较不伤肠胃、更加安全不伤肠胃、更加安全提高服药依从性提高服药依从性山姆士简明处方资料适应症用法用量禁忌症 单纯饮食控制和运动治疗不满意的2型糖尿病患者。尤其是肥胖者，还可能有减轻体重的作用。对某些磺酰脲类疗效差的患者可奏效。可与磺酰脲类,格列奈类,噻唑烷二酮类药物,-糖苷酶抑制剂或胰岛素合用以改善血糖控制。初始剂量为一次500mg(2片)，每日一次，晚饭时与食物同服，以后根据病情逐渐加量。其有效用量必须由医生根据患者个体的病情、血糖和尿糖的检查结果来决定。每日最大剂量不超过8粒(2000mg)。2型糖尿病伴有酮症酸中毒,肝及肾功能不全(血清肌酐超过1.5mg/dl)、心衰、严重贫血、缺氧状态时禁用,糖尿病合并严重的慢性并发症。规格：0.25g120.25g12片片2板板价格：30.00元/盒谢谢 谢谢