高血压合并冠心病的药物治疗

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1、 Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270. 不 可 纠 正 的 年 龄 性 别 早 发 冠 心 病 的 家 族 史 0 1 2 3 4Relative risk of CHD mortality He J, et at. Am Heart J. 1999;138:211-219.11215198(lowest 10%) (highest 10%)SBP (mmHg)DBP (mmHg) 收 缩 压 (SBP)舒 张 压 (DBP) Age-adjusted annual incidence of CHD per 1000基 线 时 无

2、冠 心 病 者 随 访 30年 的 结 果 Framingham Heart Study收 缩 压 (mmHg) 舒 张 压 (mmHg)Framingham Heart Study, 30-year Follow-up. NHLBI, 1987.www.hypertensiononline.org 平 滑 肌 增 殖高 脂 血 症生 物 学 性OX-LDL 机 械 性 及 生 物 学 性AII内 皮 NOO2.-血 管 收 缩 单 核 细 胞 粘 附 血 管 炎 症 血 小 板 聚 集高 血 压病 理 生 理 机 制 Rosendorff C et al. Circulation 2007;

3、115:2761-88. 尚 在 探 索 中 改 善 症 状 中 华 心 血 管 病 杂 志 2007,35(3):193-206 中 华 心 血 管 病 杂 志 2007,35(3):193-206 中 华 心 血 管 病 杂 志 2007,35(3):193-206 ADP=adenosinediphosphate,TXA2=thromboxaneA2,COX=cyclooxygenase.SchaferAI. Am J Med. 1996;101:199-209. 胶 原凝 血 酶TXA2 ADP 磷 酸 二 酯 酶激 活COX氯 吡 格 雷盐 酸 噻 氯 匹 定阿 司 匹 林 双 嘧

4、达 莫cAMP AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86 冠 状 动 脉 疾 病 患 者 急 性 卒中 患 者既 往 卒 中 /TIA患 者 P0.001危 险 性 降 低阿 司 匹 林 对 心 脑 血 管 疾 病 二 级 预 防 的 作 用 阿 司 匹 林 减 少 心 血 管 事 件 发 生 的 风 险非 致 死 性 心 梗 非 致 死 性 心 梗 和 冠 心 病 死 亡 危 险 性 降 低 P0.001AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86 阿 司 匹

5、林 减 少 脑 血 管 事 件 发 生 的 风 险非 致 死 性 卒 中 致 死 和 非 致 死性 缺 血 性 卒 中 危 险 性 降 低 P0.001AntithromboticTrialistsCollaboration.BMJ2002;324:71-86 血 压 控 制 的 高 血 压 患 者 考 虑 使 用 阿 司 匹 林 。 （ JNC 7）小 剂 量 阿 司 匹 林 对 50岁 以 上 、 血 清 肌 酐 中 度 升 高 或 10年 总 心 血 管 风 险 大于 20%的 高 血 压 病 人 有 益 （ 中 国 高 血 压 防 治 指 南 2005）高 血 压 患 者 ， 血 压

6、控 制 稳 定 （ 150/90 mm Hg） ，合 并 一 项 高 危 因 素 应 该 使 用 阿 司 匹 林 （ 中 国 专 家 共 识 2005） 2007年 ESC NSTE-ACS指 南 对 阿 司 匹 林 的 建 议如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂量160-325 mg (非肠溶)，长期维持剂量为75100mgA 2007年 AHA/ACC NSTE-ACS指 南 对 阿 司 匹 林 的 建 议A患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用 2007年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III所有患者立即给予300mg负

7、荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能BAA 2007年 AHA/ACC NSTE-ACS 指 南 对 氯 吡 格 雷 的 建 议I IIa IIb III BAA如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GPIIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在

8、其入院后尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年A 平 滑 肌 细 胞有 机 硝 酸 盐 R-O-NO2R-O-N=OR-S-N=O L-精 氨 酸NO内 皮 舒 张 因 子 (EDRF=EDNO)NO 鸟 苷 酸环 化 酶Nitrosothiol(亚 硝 基 硫 醇 ) GTPcGMPR-SH 刺 激 内 皮 细 胞EurHeartJ.1991 NO 鸟 苷 酸环 化 酶 GTPcGMP 减 轻 心 脏 作 功 增 加 冠 状 血 流 灌 注 压 力扩 张 大 的 冠 状 动 脉扩 张 侧 支 循 环 增 加 血

9、供改 善 缺 血 面 积 的 血 液 分 布2供 给2需 求静 脉 扩 张降 低 前 负 荷动 脉 扩 张降 低 后 负 荷 静 脉 扩 张 前 负 荷 降 低动 脉 扩 张 后 负 荷 降 低硝酸酯类 心 脏 做 功心 肌 耗 氧 心 肌 缺 氧缓 解直 接 扩 冠预 防 痉 挛硝酸酯类 扩 张 较 大 的 心 外 膜 血 管扩 张 狭 窄 的 冠 状 血 管扩 张 侧 枝 循 环减 少 血 小 板 聚 集1 心 肌 供 O2 单 核 细 胞损 伤 的 内 皮macrophage 泡 沫 细 胞 脂 质血 小 板 斑 块 氧 化 应 激1 2 3平 滑 肌 细 胞 45 Gaviraghi

10、et al., 1998 钙 拮 抗 剂 逆 转 IMT增 厚 的 临 床 试 验 MIDAS (JAMA 1996; 276: 785) VHAS (J Hypertens 1998; 16: 1667) PREVENT (Circulation 2000; 102: 1503) INSIGHT ( Circulation 2001; 103: 2949) ELSA ( 23th ESC Meeting, 2001) ARES(J Hypertens 2001;19(suppl 2):S104) 0.0430.0330.0230.0130.0030-0.0070 12 24 36 N=27,

11、478observations.AveragebaselineIMT=0.95mm.Dataonfile.PfizerInc. 与 安 慰 剂 相 比 ， 氨 氯 地 平 可 以 减 慢 颈 动 脉 粥样 硬 化 的 进 展 Means SE;Pvalue:adjustedforallbaselinedataandDBPchange;*0.01ascomparedtozeromm/年 -0.002000.00200.0040 0.00600.0080 * Nifedipine GITS (n=115)HCTZ/Amiloride(n=127)0.0077 0.0018 -0.0007 0.00

12、20P=0.003进 展消 退INSIGHT: 颈 动 脉 IMT进 展 速 度 PREVENT： 所 有 主 要 事 件 及 血 管 重建 术 的 发 生 率 Pitt et al. Circulation. 2000. In press.累计的事件/ 操作发 生率 (%) 随 访 月 数 氨 氯 地 平 (n=417)31%P=0.0130.025.020.015.010.05.00.0 0 6 12 18 24 30 36安 慰 剂 (n=408) 高 血 压 人 群 ： 52% 一 级 终 点 包 括 ： 全 因 死 亡 ， 心 梗 ， 心 衰 ， 致 残 性 卒 中 ， 顽 固 性

13、心 绞 痛 ， 外 周 血 管 重 建 术最 佳 治 疗17%最 佳 治 疗 13% P = 0.008P = 0.015 CV事 件一 级 终 点 血管直径的改变(%) 安 慰 剂 18.810.0P=0.0410200 硝 苯 地 平 累积事件，比例 月0 6 12 18 2400.250.200.150.100.5 安 慰 剂依 那 普 利络 活 喜No. at risk安 慰 剂 655 588 558 525488依 那 普 利 673 608 572 553529络 活 喜 663 623 599 574535 19% 31%15%P=0.16P=0.10 P=0.003 25 2

14、7 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 安 慰 剂 (n=95) 依 那 普 利 (n=88) 络 活 喜 (n=91) 基 线 随 访P=0.31P=0.001 P=0.08粥样硬化体积百分比 血 管 紧 张 素 II导 致 内 皮 功 能 紊 乱 的 机 制氧 化 应 激内 皮 功 能 紊 乱内 皮 素 儿 茶 酚 胺 NO 局 部 介 质 生 长 因 子细 胞 因 子基 质蛋 白 质 水 解 炎 症VCAM/ICAM细 胞 因 子PAI-1,血 小 板 聚 集 ,组 织 因 子血 管 收 缩 血 栓 形 成 斑 块 破 裂 血 管 损 伤 与 重 塑临 床

15、事 件 Dzau VJ. Hypertension. 2001;37:1047-1052. 组 织 ACE, Ang II Ferrario CM, Strawn WB. Am J Cardiol 2006;98:121-128 Angiotensin Converting Enzyme 2 NO合 酶 受 损 JacobyDS,RaderDJ.ArchInternMed.2003;163:1155-64. IL-6MCP-1PDGF LOX-1PAI-1TF TGF- VCAMICAM脂 质 氧 化血 栓 形 成 炎 症增 殖 纤 维 化 黏 附内 皮 功 能 紊 乱 Ang II ACEI

16、 Ang II 减 少缓 激 肽 增 加Ang-(1-7)增 加 NO 增 加ACEI改 善 内 皮 功 能 及抗 动 脉 粥 样 硬 化 作 用 VSMC 收 缩 VSMC 生 长 VSMC 移 动 血 小 板 聚 集 PAI-1 基 质 合 成t-PA炎 症 单 核 细 胞 粘 附VSMC=血 管 平 滑 肌 细 胞 Adapted from, Dzau VJ. et al. Drugs. 1994; 47 (suppt 4):1-13 危 险 因 素糖 尿 病高 血 压动 脉 粥 样 硬 化与 左 室 肥 厚心 肌 梗 死 重 塑心 室 扩 张 充 血 性 心 力 衰 竭终 末 期 心

17、脏 病 与死 亡 死 亡DzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:1244-1263GISSI-3ISIS-4 AIRESAVESOLVD-预 防 组TRACESOLVD-治 疗 组CONSENSUSHOPEEUROPAPEACEQUIET ALLHATANBP2INVESTACEI全 面 干 预 心 血 管 事 件 链LVD 试 验HOPEEUROPAPEACEOverall(95%CI) 0.75 (0.65,0.87)0.86 (0.72,1.03)0.97 (0.77,1.21)0.83 (0.75,0.92)0.641.001.54 LonnE.RegionalAdj

18、unctFacultyMeeting， Philadelphia,Pennsylvania， Dec.11,2004 HOPE,EUROPA,PEACE荟 萃 分 析 48.532.119.4100 危 险 度 试 验HOPEEUROPAPEACEOverall (95% CI) 0.85 (0.76,0.95)0.89 (0.78,1.02)0.90 (0.77,1.04)0.87 (0.81,0.94)0.75 1.00 1.32 危 险 度LonnE.RegionalAdjunctFacultyMeeting， Philadelphia,Pennsylvania， Dec.11,2004

19、 HOPE,EUROPA,PEACE荟 萃 分 析 43.131.825.1100 心 梗中 风全 因 死 亡 事 件 率 (%) 支 持 ACEIACEI血 运 重 建 支 持 安 慰 剂安 慰 剂7.56.42.115.5 8.97.72.716.3 0.860.860.77 0.93 0.00040.00040.00040.0250.5 0.75 1.251.0危 险 比 P PepineCJ,ProbstfieldJL.VascBioClinPract.CMEMonograph;UFCollegeofMedicine.2004;6(3). HOPE,EUROPA,PEACE荟 萃 分

20、析 全 因 死 亡 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188.0.5 1.0 2.0 OR(95%CI) 安 慰 剂 %ACE-I%EUROPAPEACEHOPE总 计SOLVD-PAIRESAVESOLVD-TTRACE总 计 6.1 6.97.2 8.110.4 12.27.8 8.914.8 15.816.9 22.620.4 24.635.2 39.734.7 42.323.0 26.80.86(0.79-0.94)0.80(0.74-0.87) P009790.12610.00470391000015001780017300

21、011000010.0004 Gilles R Dagenais. et al. Lancet. 2006; 368: 58188. 非 致 命 性 心 肌 梗 死 EUROPAPEACEHOPE总 计SOLVD-PAIRESAVESOLVD-TTRACE 总 计 OR(95%CI) ACE-I% 安 慰 剂 %4.8 6.25.3 5.35.9 7.55.3 6.44.9 6.96.8 7.29.1 11.45.1 6.57.5 9.96.3 8.10.82(0.75-0.97)0.77(0.67-0.88)0.5 1.0 2.0 P0.00100.00130.97610.00010.004

22、40.68970.08550.07030.14990.0001 主 要 复 合 终 点CV死 亡 /MI/卒 中（ HOPE研 究 复 合终 点 ） 替 米 沙 坦 更 优 雷 米 普 利 更 优非劣性界限 累积危害比（% ） 替 米 沙 坦雷 米 普 利 随 访 时 间 （ 年 ） *危 险 因 素 包 括 :男 性 、 吸 烟 、 低 HDL-C、 肥 胖*急 性 冠 脉 综 合 征 、 冠 心 病 合 并 糖 尿 病 为 极 高 危 JAMA.2005;294:2437-2445NEnglJMed2005;352:1425-35. 文 献0.07-11%冠 脉 死 亡 ， 非 致命 心

23、梗 ， 心 肺 复苏阿 托 伐 他 汀 ： 81mg/dl辛 伐 他 汀 ： 104mg/dlIDEAL(稳 定 性CHD)阿 托 伐 他 汀/辛 伐 他 汀 -22%相 对风 险下 降 0.001P值CHD死 亡 ， 非 致命 心 梗 ， 心 肺 复苏 ， 致 命 或 非 致命 中 风阿 托 伐 80mg:63mg/dl阿 托 伐 10mg:98mg/dl:TNT(稳 定 性CHD) 主 要 终 点LDL-C研 究他 汀 MIRACL:AcuteStatinRxCumulative Events 5%10%15% Time Since Randomization (weeks)4 8 12

24、16RR=0.84P=0.04817.4%14.8%PlaceboHigh-dose statin Adapted with permission from Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;285:1711-1718. Copyright 200

25、1, American Medical Association. All rights reserved. % with Event Months of Follow-up Courtesy of and reproduced with permission from C.P. Cannon. ATOZ： 辛 伐 他 汀 20mg、 40mg、 80mg都 能 显 著 降 低 LDL-C的 水 平 deLemosJA,BlazingMA,WiviottSD,etalJAMA.2004;292:1307-1316. 0.5 1 1.5辛 伐 他 汀 40/80mg/d更 好 安 慰 剂 辛 伐 他 汀20mg/d更 好deLemosJA,etal.JAMA.2004;292:1307-1316