2016护理文件书写规范ppt课件

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1、护理文书书写规范（新） 吴 媛 媛 什 么 是 护 理 文 书 ？ 是 护 士 对 患 者 的 病 情 变 化 、 治 疗 情 况 和 所 采 取 的 护 理 措施 等 护 理 工 作 的 全 面 记 录 。 护 理 文 书 的 意 义 是 患 者 诊 断 、 抢 救 、 治 疗 、 康 复 的 重 要 依 据 。 是 医 疗 文 件 的 重 要 组 成 部 分 。 是 护 患 纠 纷 判 定 法 律 责 任 的 重 要 佐 证 。 是 护 理 质 量 的 重 要 内 容 。 是 教 学 、 科 研 的 重 要 资 料 。 提 供 医 疗 护 理 行 为 的 法 律 凭 证 。 2002年国

2、务 院 颁 布 的 医 疗 事 故 处 理 条 例 及 卫 生部 和 国 家 中 医 药 管 理 局 联 合 印 发 的 病 历 书写 基 本 规 范 中 ， 进 一 步 明 确 了 临 床 护 理 文书 的 法 律 地 位 。护理文书的作用 护理文书的作用1.刑 事 或 者 民 事 伤 害 案 件 中 的 证 据2.商 业 保 险 理 赔 的 根 据3.医 保 付 费 凭 据4.医 疗 鉴 定 依 据5.医 疗 损 害 赔 偿 诉 讼 医 疗 举 证 的 重 要 证 护理文书的作用 根 据 医 疗 事 故 处 理 条 例 规 定 ， 体 温 单 、 医 嘱 单 、护 理 记 录 单 等 属

3、于 需 要 提 供 患 者 复 印 或 复 制 的 范 畴体 现 护 理 工 作 核 心 制 度 （ 护 理 工 作 管 理 规 范 ） ，护 理 文 书 管 理 相 关 制 度 （ 临 床 护 理 文 书 规 范 第二 章 ） 和 临 床 护 理 技 术 规 范 的 具 体 实 施 。 护理文书的作用 评 价 临 床 医 疗 护 理 质 量 的 依 据 ， 评 价 病 房护 理 管 理 质 量 的 依 据 ， 评 价 护 士 专 业 能 力的 依 据 。 反 映 患 者 病 情 发 展 和 动 态 变 化 反 映 患 者 住 院 期 间 的 医 疗 护 理 过 程 护理文书的作用 在 医 疗

4、 护 理 团 队 内 部 各 成 员 之 间 传 达 、 传 递 患 者的 重 要 信 息 ， 是 医 疗 护 理 诊 断 ， 判 断 病 情 变 化 、制 定 医 疗 护 理 方 案 的 重 要 依 据 。 反 映 护 士 的 依 法 执 业 行 为 ， 护 士 及 相 关 人 员 在 某个 时 间 地 点 上 为 患 者 提 供 的 护 理 技 术 、 服 务 和 实行 某 种 患 者 安 全 管 理 的 护 理 行 为 。 国 外 护 理 界 盛 行 一 句 话If something is recorded then is not happen。就 是 说 ： 如 果 某 事 没 有

5、被 记 录 即 视 作 没有 发 生 。提 示 了 护 理 文 书 的 重 要 性 。 基本原则 明 确 权 限 和 职 责 ， 谁 执 行 ， 谁 签 字 ， 谁负 责 掌 握 “ 做 什 么 写 什 么 ” 的 原 则 ！ 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 怎 样 书 写 护 理 文 书 1、 书 写 规 范 病 案 书 写 应 当 内 容 客 观 、 真 实 、 准 确 ； 表 述 通 顺 、 语 句 精 炼 ， 重 点 突 出 、层 次 分 明 ； 书 写 工 整 、 清 楚 、 不 超 过 格 线 ， 若 出 现 错 字 、 错 句 ， 应 在 错 字 、 错

6、句 上 用 双横 线 标 示 ， 不 得 采 用 刀 刮 、 胶 粘 、 涂 黑 、 剪 贴 等 方 法 抹 去 原 来 的 字 迹 ； 标 点 符 号 引 用 正确 。2、 记 录 及 时 因 抢 救 急 危 重 症 未 能 及 时 记 录 的 ， 当 班 护 士 应 在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 据实 补 记 ， 并 注 明 抢 救 完 成 时 间 和 补 记 时 间 。3、 内 容 、 格 式 正 确 记 录 应 用 中 文 和 医 学 术 语 ， 记 录 后 记 录 者 签 名 。 记 录 时 间 采 用 24小 时 制 和 国 际 记 录 方 式 。 每 项 记 录 字 、

7、行 之 间 不 得 留 有 空 格 。护 理 文 书 书 写 规 范 的 基 本 要 求 4、 记 录 者 的 合 法 身 份 实 习 生 及 试 用 期 的 护 士 书 写 的 护 理 病 历 ， 需 由 带 教老 师 审 阅 修 改 并 以 红 笔 分 子 形 式 签 名 ， 如 “ 老 师 名 学 生 名 ” ; 5、 规 定 笔 墨 记 录 病 案 应 用 蓝 黑 或 碳 素 墨 水 书 写 。 凡 药 物 过 敏 者 ， 应 在 病案 中 注 明 过 敏 药 物 的 名 称 。护 理 文 书 书 写 规 范 的 基 本 要 求 护 理 记 录 书 写 的 原 则 ：护 理 查 体 的

8、 客 观 性专 业 术 语 的 规 范 性 等书 写 时 间 的 及 时 性书 写 内 容 的 完 整 性文 字 表 述 的 准 确 性病 情 观 察 的 动 态 性护 护 、 医 护 书 写 的 一 致 性护 理 措 施 的 专 科 性 体 温 单体 温 单 项 目 分 为 :楣 栏一 般 项 目 栏生 命 体 征 绘 制 栏特 殊 项 目 栏 楣 栏 和 一 般 项 目 栏1、 用 蓝 黑 笔 填 写 姓 名 、 入 院 日 期 、 科 别 、 床 号 、 住 院 号 、 住 院 日 期 和 住 院 天 数 ， 住 院 日期 第 一 天 及 跨 年 第 一 天 需 写 年 、 月 、 日

9、；2、 手 术 后 天 数 ： 自 手 术 次 日 开 始 计 数 ， 连 续 书 写 14天 ， 若 在 14天 内 进 行 第 2次 手 术 ， 则 将第 1次 手 术 天 数 作 为 分 母 ， 第 2次 手 术 天 数 作 为 分 子 填 写 ， 第 三 次 手 术 以 此 类 推 ， 每 次 手 术填 满 14日 止 ；3、 用 红 色 笔 在 40 -42 之 间 ， 纵 向 填 写 患 者 入 院 、 转 入 、 分 娩 、 出 院 、 死 亡 等 ， 入 院 和死 亡 需 按 24小 时 制 ， 精 确 到 分 钟 ， 入 院 时 间 填 写 在 最 临 近 的 时 间 点 纵

10、 格 内 ， 死 亡 时 间 应 当以 “ 死 亡 某 事 某 分 ” 的 方 式 表 述 ， 转 入 或 转 床 后 ， 须 在 原 床 号 、 科 室 后 加 （ ） ， 并 注 明新 的 床 号 、 科 室 。 体 温 绘 制 原 则1、 新 入 院 体 温 正 常 的 患 者 每 天 测 量 T、 P、 R 2次 （ 7： 00,15:00） ， 连 续 3天 ， 体 温 正 常 的患 者 每 天 测 量 T、 P、 R 1次 （ 15:00） ；2、 体 温 到 达 37.5 及 以 上 者 、 大 手 术 、 病 重 患 者 每 日 测 T、 P、 R 3次 （ 7： 00,15:

11、00，19:00） ；3、 体 温 达 到 38.5 及 以 上 者 及 病 危 患 者 ， 每 4小 时 测 T、 P、 R 1次 （ 即 每 格 ） ， 至 体 温 降至 38.5 以 下 连 续 3天 者 每 日 测 T、 P、 R 3次 （ 7： 00,15:00， 19:00） ， 恢 复 正 常 3天 后 改为 每 日 1次 （ 15:00） ；4、 体 温 达 到 38.5 及 以 上 者 须 遵 医 嘱 行 物 理 降 温 或 药 物 降 温 ， 降 温 的 患 者 须 有 降 温 体 温 。 1、 体 温 符 号 ： 口 温 以 蓝 “ ” 表 示 ， 腋 温 以 蓝 “ ”

12、 表 示 ， 肛 温 以 蓝 “ ” 表 示 ； 2、 每 小 格 为 0.2 ， 按 实 际 测 量 度 数 ， 用 蓝 色 笔 绘 制 于 体 温 单 35 42 之 间 ， 相 邻 温 度用 蓝 直 线 相 连 。 新 入 院 患 者 体 温 超 过 40 ， 仍 画 在 相 应 位 置 ；3、 物 理 降 温 或 药 物 降 温 0.5h后 ， 所 测 的 体 温 画 在 物 理 降 温 前 的 同 一 纵 格 里 ， 以 红 “ ”表 示 ， 并 用 红 虚 线 相 连 ， 下 次 体 温 与 降 温 前 体 温 相 连 ； 降 温 后 若 体 温 不 降 或 上 升 者 ， 可 不

13、绘 制 降 温 体 温 ， 但 须 在 护 理 记 录 中 相 应 记 录 ；4、 体 温 不 升 、 低 于 35 者 ， 在 34 35 之 间 用 蓝 笔 写 “ 不 升 ” ；5、 患 者 外 出 或 拒 测 时 ， 在 35 以 下 相 应 时 间 栏 内 用 蓝 黑 笔 纵 向 填 写 “ 外 出 ” “ 拒 测 ” 等 ，前 后 2次 体 温 断 开 不 相 连 ， 每 天 最 多 写 2次 外 出 （ 7:00,15:00） 。体 温 的 绘 制 脉 搏 、 心 率 绘 制1、 脉 搏 短 绌 患 者 脉 搏 符 号 “ ” ， 心 率 符 号 “ ” ， 相 邻 脉 搏 或

14、心 率 之 间 用 红 线 连 接 ，在 心 率 和 脉 搏 曲 线 之 间 用 红 斜 线 填 满 ；2、 脉 搏 与 体 温 重 叠 ， 先 画 体 温 ， 在 将 脉 搏 用 红 圈 画 于 其 外 ；3、 使 用 心 脏 起 搏 器 患 者 ， 心 率 应 以 “ ”， 相 邻 心 率 用 红 线 相 连 。H 脉 搏 、 心 率 绘 制脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。 呼吸绘制1、 呼 吸 用 蓝 “ ” 表 示 ， 2次 呼 吸 之 间 用 蓝 直 线 相 连 ；2、 使 用 呼 吸 机 的 患 者 ， 呼 吸 应 以 “ ” 表 示 ， 相 邻 2次 呼

15、吸 用 蓝 线相 连 ；3、 如 呼 吸 与 体 温 重 叠 ， 则 先 画 体 温 ， 再 将 体 温 用 蓝 圈 画 于 其 外 ；R 疼痛的绘制1、疼痛评分用“P”表示，相邻的2次呼吸之间用蓝直线相连；2、入院后即刻评估，手术后即刻评估，术后6小时即刻复评，并在相应栏绘制；3、首次评估12分者，以后无特殊情况停止评估；4、34分，每日评估2次，在（7:00,15:00）绘制并完善疼痛护理记录；5、5分，每日评估3次，在（7:00,15:00,23:00）绘制并完善疼痛护理记录；6、爆发痛7分，镇痛处理后（口服1h，肌肉30min，静脉15min）须复评一次，分值以红“P”表示，与处理前的

16、疼痛用红虚线相连，下一次疼痛评分应与疼痛处理前的相连； 特 殊 项 目 栏 大 便 次 数 （ 次 ） 血 压 （ mmHg) 总 入 量 （ ml) 尿 量 （ ml) 体 重 (kg) 过 敏 药 物 空 白 项 1、 用 蓝 黑 笔 记 录 大 便 次 数 ； 记 录 患 者 24小 时 的 大 便 次 数 ， 于 当 日 下 午 测 体 温 时 询 问 ， 并计 入 当 日 的 大 便 栏 内 。 以 数 字 表 示 。2、 无 大 便 “ 0”， 灌 肠 后 大 便 “ /E”， 分 子 记 录 大 便 次 数 ,灌 肠 后 大 便 1次 “ 1E”,正 常 大 便 1次 ， 灌 肠

17、 后 又 排 便 2次 “ 1 2E；3、 大 便 失 禁 或 人 造 肛 门 用 “ ”；4、 导 尿 以 “C”表 示 。大 便 次 数 血压1、 单 位 : 毫 米 汞 柱 （ mmHg） ， 项 目 栏 已 注 明 计 量 单 位 的 只 需 要 填 写 数 字 ；2、 记 录 方 式 ： 收 缩 压 /舒 张 压 （ 例 如 ： 130/80） 新 入 院 患 者 常 规 测 量 ， 记 录 一 次 ， （ 12点 住 院 患 者 记 录 于 前 一 格 ， 12点 以 后 入 院 记 录 于 后 一 格 ） ， QD血 压 记 录 于 前 半 格 中 ， BID血 压 则 上 午

18、血 压 写 在 前 半 格 ， 下 午 血 压 写 在 后 半 格 ， 多 次 测 量 血 压 者 其 余 记 录 在 一 般 护理 记 录 单 中 。 尿量、总入量、空白项目1、 单 位 ： 毫 升 （ ml） ；2、 记 录 ： 记 录 患 者 前 一 日 24小 时 的 总 入 量 /出 量 /引 流 量 ， 填 写 阿 拉 伯 数 字 在 相 应 栏 内 。总 入 量 /出 量 /引 流 量 每 24小 时 总 结 、 填 写 一 次 ， 不 足 24小 时 总 结 、 填 写 。 如 ： 12小 时 内总 入 量 800ml,记 为 “ 12h： 800” ；3、 总 入 量 ： 进

19、 食 、 饮 水 量 、 输 液 量 和 输 血 量 等 ；4、 总 出 量 ： 大 便 便 血 、 尿 量 、 痰 量 、 呕 吐 量 、 引 流 量 及 其 它 排 出 物 的 总 量 ；5、 引 流 量 ： 胸 水 、 腹 水 、 胃 液 和 伤 口 引 出 液 的 总 量 ;6、 无 总 出 量 和 引 流 量 可 在 空 白 项 手 工 填 写 。 体重及药物过敏1、体重单位：kg2、填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次，并记录；危重或卧床不能测量者，应在该项目栏填写“卧床”；3、手术当日或者因治疗疾病需要卧床的患者当日体重一栏填写“卧床”；4、药物过敏栏：入院首次询问

20、过敏药物填写于入院当日相应栏内（不需要填写：某药物），某日出现过敏药物于体温单某日填写过敏反应药物，并于每周更换体温单时进行转抄。 空白项目1、多种药物过敏时，纵向进行书写；2、医嘱下达接触隔离的患者，根据化验单进行填写（例如乙肝患者，于化验报告当日书写HBsAg）;3、医嘱要求记录负压量，药物过敏下填写负压引流量，同时在相应的日期内记录。 医嘱单的书写内容及要求1、 医 嘱 是 医 师 在 医 疗 活 动 中 下 达 的 医 学 指 令 。 护 士 必 须 及 时 、 正 确 的 执 行医 嘱 ， 对 有 疑 问 的 医 嘱 ， 护 士 应 与 主 管 医 师 沟 通 ， 确 认 无 误 后

21、 在 执 行 。2、 医 嘱 包 括 长 期 医 嘱 和 临 时 医 嘱 。 医 嘱 的 内 容 主 要 包 括 ： 护 理 常 规 、 护 理级 别 、 饮 食 、 体 位 、 活 动 范 围 、 隔 离 种 类 、 各 种 检 查 、 治 疗 、 以 及 药 物 的 名称 、 剂 量 、 用 法 等 。 医 嘱 内 容 及 起 始 、 停 止 应 当 由 有 资 质 的 医 师 书 写 在 医 嘱单 上 ， 医 师 下 达 医 嘱 时 “ 时 间 ” 要 具 体 到 分 钟 ， 并 在 “ 医 师 签 名 ” 栏 签 名 。护 士 须 签 执 行 时 间 和 全 名 ， 同 一 时 间 开

22、 具 的 医 嘱 头 尾 签 名 和 时 间 ， 中 间 可 以用 “ 、 ， ” ；3、 临 时 医 嘱 ： 急 查 项 目 每 格 签 字 ， 注 射 用 药 按 实 际 时 间 签 字 ， 输 血 、 皮 试双 人 签 字 护理记录单的书写内容及要求护理记录分为：一般患者护理记录和重症患者护理记录。 一般患者护理记录 一 般 患 者 护 理 记 录 是 指 护 士 根 据 医 嘱 和 病 情 对 一 般 患 者 护 理 过 程 的 客观 记 录 。 内 容 包 括 患 者 姓 名 、 性 别 、 年 龄 、 科 别 、 床 号 、 住 院 病 历 号（ 或 病 案 号 ） 、 记 录 日

23、 期 和 时 间 、 病 情 观 察 情 况 、 护 理 措 施 和 效 果 、护 士 签 名 等 。 一般患者护理记录“一般护理记录单”是对患者病情观察和护理过程所进行的连续性记录。各种记录内容和时间相对应，能反应护理过程及护理效果，描述要重点突出、简明扼要。 一般患者护理记录 书 写 要 求 ： 1、 眉 栏 各 项 填 写 要 自 己 清 楚 、 内 容 真 实 、 不 空 项 。 2、 “ 日 期 ” 第 一 格 应 记 录 年 月 日 ， 以 下 只 写 月 日 ， 跨 年 的 应 加 记 年 份（ 正 确 ： 2012、 7、 5） 。 3、 “ 时 间 ” 应 填 写 记 录 时

24、 间 ， 具 体 到 分 钟 。 4、 “ 内 容 ” 记 录 患 者 病 情 、 重 要 的 治 疗 、 检 查 及 时 间 ， 所 给 予 的 护 理措 施 和 效 果 等 。 能 及 时 、 准 确 、 连 续 地 反 映 患 者 住 院 过 程 中 的 护 理 和 病情 变 化 。 一般患者护理记录 5、 新 入 院 /转 入 患 者 的 首 次 记 录 内 容 ： 入 院 /转 入 时 患 者 的 入 院 方 式 、 生 命 体 征 ； 护 理 级别 、 卧 位 ； 患 者 全 身 情 况 ； 特 殊 检 查 、 抢 救 等 情 况 ； 采 取 的 主 要 护 理 措 施 及 实 施

25、 后 的 效 果 ，与 疾 病 有 关 的 重 要 告 知 和 宣 教 内 容 。 6、 给 予 特 殊 药 物 要 写 明 给 药 时 间 、 原 因 、 剂 量 、 用 法 、 用 药 后 反 应 （ 特 殊 药 物 ： 白 蛋 白 、化 疗 药 物 、 血 制 品 、 降 压 类 药 物 、 自 备 药 物 ） ； 特 殊 检 查 要 记 录 检 查 名 称 、 检 查 前 准 备 、检 查 后 护 理 观 察 ； 特 殊 治 疗 、 操 作 要 记 录 实 施 的 时 间 、 结 果 和 患 者 反 应 。 7、 手 术 患 者 记 录 内 容 ： 术 前 一 日 应 记 录 生 命

26、体 征 、 术 前 准 备 （ 包 括 常 规 或 特 殊 的 健 康 宣教 内 容 以 及 患 者 心 理 反 应 ） ， 拟 行 手 术 时 间 、 麻 醉 方 式 、 手 术 名 称 ； 术 后 记 录 麻 醉 方 式 、手 术 名 称 、 返 回 病 房 时 间 、 术 后 生 命 体 征 、 意 识 状 态 以 及 伤 口 、 引 流 、 卧 位 等 情 况 ； 术 后三 日 内 应 记 录 患 者 伤 口 、 引 流 、 皮 肤 情 况 、 饮 食 、 二 便 、 特 殊 检 查 、 治 疗 、 护 理 以 及 康 复 、 心 理 状 态 等 内 容 。 一般患者护理记录 8、 全

27、 麻 术 后 、 连 硬 麻 醉 、 臂 丛 、 局 麻 +基 础 麻 醉 等 术 后 患 者 ， 术 后 每小 时 测 生 命 体 征 一 次 ， 6次 正 常 后 为 止 。 9、 出 院 /转 出 应 当 记 录 出 院 /转 出 时 间 、 目 前 状 况 、 与 疾 病 相 关 的 重要 告 知 内 容 。 出 院 记 录 ： 应 记 录 患 者 以 什 么 方 式 离 开 。 （ 如 ： 步 行 、轮 椅 、 平 车 ） 10、 患 者 死 亡 应 当 记 录 抢 救 时 间 、 抢 救 过 程 、 死 亡 时 间 等 。 11、 每 次 记 录 后 ， 记 录 者 在 “ 签 名 ” 栏 首 尾 签 全 名 。 一般患者护理记录记 录 出 入 量 的 患 者 ， 应 用 “ 重 症 记 录 单 ” 记 录 ， 白 天 用 蓝 黑 色 笔 画 一 道线 ， 夜 间 用 红 色 铅 笔 画 一 道 红 线 ， 并 总 结 出 入 量 的 总 数 。 重症患者护理记录 谢 谢